Национальный проект `Здоровье`: достижения и проблемы (2007)Назад
Национальный проект `Здоровье`: достижения и проблемы (2007)
Как в нашей практике нередко бывает, в силу многих причин из хороших намерений не всегда вытекают столь же хорошие результаты, в связи с чем проблем становится не меньше, а, напротив, даже больше. Это относится и к национальному проекту "Здоровье", сама идея которого носит безусловно позитивный характер. Положительными сторонами проекта являются следующие:
- привлечение внимания органов власти к вопросам здравоохранения;
- существенное увеличение расходов на нужды здравоохранения;
- высокий уровень курации проекта;
- акцент на развитии первичной медико-санитарной помощи (ПСМП);
- повышение размеров оплаты труда медицинским работникам первичного звена здравоохранения;
- проведение массовой иммунизации, т.е. профилактики ряда инфекционных заболеваний;
- существенные сдвиги в оснащении медицинских учреждений средствами автотранспорта и медицинской техники;
- проведение медицинских осмотров отдельных категорий работающих граждан;
-выполнение в течение 2006 года 306 запланированных мероприятия.
Несмотря на это, в процессе реализации проекта было допущено значительное число ошибок, что обусловлено чрезмерной поспешностью в подготовке нормативных документов (основные документы принимались в спешке буквально накануне Нового Года), отсутствием системности в выборе главных направлений проекта и ожидаемых результатов, не использованием методов проектного анализа, практически отсутствием конечных целей и задач проекта, кулуарностью (без широкого обсуждения и привлечения экспертов) в принятии решений по содержанию и выполнению проекта. Все это породило множество проблем, которых можно было бы избежать, и некоторые из них уже решены благодаря именно высокого уровня курации проекта. К их числу относятся вопросы, связанные с материально-технической поддержкой проекта и использованием выделенных средств, поскольку на первых этапах его реализации отмечались дефекты в поставках медицинской техники и автотранспорта, в их комплектациях и т.д.
О методике выполнения и ходе реализации говорилось на прошедших 21 ноября 2006 г. парламентских слушаниях. Там наряду с позитивными результатами по повышению оплаты труда отдельным категориям медицинских работников, по оснащению медицинских учреждений изделиями медицинской техники и автотранспортом, по иммунизации населения и проведению профосмотров были высвечены многочисленные недостатки, свидетельствующие как раз о чрезмерной поспешности и непродуманности многих вопросов. Так, имели случаи поставки оборудования в те учреждения, которые его не заказывали, поставки некомплектного оборудования (например, рентгенологических аппаратов - РА без проявочных возможностей и т.д.), поставки РА и другой техники в неподготовленные учреждения в плане неготовности помещений и кадров и, где даже при наличии площадей, необходимо было время для демонтажа старого оборудования и подготовки помещения для нового, поставки аппаратуры в детские учреждения с датчиками для взрослых, поставки на автомобили скорой помощи электрокардиографов, которые могут работать только в условиях стационаров и т.д. Гарантийный срок эксплуатации автомобилей для скорой медицинской помощи был крайне низким, не предусмотрено было выделение запчастей, ремонтной базы, кадров водителей и т.д. Стоимость реанимобилей оказалась завышенной. В автомобилях не было предусмотрено сидение для транспортировки сидячих больных. Имелись и другие упущения. Это все, в принципе, устранимо. Но самые главные недостатки проекта заключаются в его содержании, которое по ряду позиций не является системным с расчетом всех этапов и возможных результатов, поскольку определялось чиновниками без привлечения экспертов-специалистов.
1. Одним из существенных недостатков проекта является попытка раскола медицинского сообщества путем повышения зарплаты отдельным категориям медицинских работников.
Повышение уровня оплаты труда отдельным категориям (муниципальным) врачам первичной медико-санитарной помощи хотя и явилось оправданным, но в действительности внесло раскол во врачебное сообщество, что свидетельствует о непродуманности данного вопроса. Так, только спустя некоторое время сообразили, что к этой же категории относятся и врачи скорой помощи, а об участковых терапевтах, работающих на местах в учреждениях федерального подчинения напрочь забыли, что такие есть. Не продумали сразу, а как быть с другими врачами-специалистами. Не предусмотрели к отпускному периоду, как рассчитывать отпускные деньги, исходя из новых окладов. Многие участковые педиатры, работающие на селе в труднейших условиях, до сих пор не получают доплаты из-за некорректного расчета Минздравсоцразвития необходимой численности обслуживаемых детей на участке. Численность детей в стране в целом, и особенно на селе уменьшается. Но даже в этих условиях участковый педиатр передвигается по всем обслуживаемым сельским населенным пунктам, оказывая помощь детям, независимо от их количества. До сих пор Министерством не разработаны критерии качества работы врачей и маршруты движения пациентов, вследствие чего больных, например, с пневмонией можно встретить от сельской участковой до областной клинической больницы.
Исходя из изложенного, необходимо:
- включить в перечень на аналогичную оплату труда участковых терапевтов в учреждениях федерального подчинения и участковых педиатров, независимо от числа обслуживаемых детей;
- определить сроки и порядок повышения оплаты труда врачам-специалистам и другим категориям медработников и его объявить;
- разработать научно обоснованные критерии для оплаты труда и маршруты этапности оказания медицинской помощи, т.е. соответствующие медицинские показания.
2. Проект имеет слабое влияние на здоровье населения, поэтому его вернее было бы назвать проект "Здравоохранение", поскольку в большей своей части по объему и средствам он относится именно к ведомственным задачам.
Так, повышение оплаты труда не имеет как прямого, так и косвенного отношения к здоровью населения. Создание новых центров высоких технологий в небольшой степени отразится на лечении менее 1% больных и т.д. Иначе говоря, в целом проект больше носит ведомственный характер. Кстати, это хорошо, что насущным проблемам ведомства придан национальный характер.
3. Многие приоритеты недостаточно аргументированы и потому вызывают множество вопросов.
Видимо, разработчики проекта исходили не из научно обоснованной методологии выбора приоритетов, а руководствовались совершенно другими соображениями.
Вопрос 1. Каким образом к приоритетам отнесены скрининги новорожденных на галактоземию и адреногенитальный синдром?
Ведь если обследовать 1 млн новорожденных, то будет выявлено не более 170-200 таких случаев, что конечно же не может служить задачей для на национального проекта. Гораздо эффективнее было бы направить эти средства на предупреждение железодефицитных анемий у беременных (а их более 60% и профилактика их проста), которые существенно влияют на здоровье новорожденных, или на оздоровление тех нездоровых детей, которые были выявлены в процессе недавно прошедшей массовой компании по поголовному осмотру детей.
Вопрос 2. Что это за дополнительная (к чему?) диспансеризация отдельных категорий работающих в возрасте 35-55 лет?
Во- первых, диспансеризация или диспансерное наблюдение является наиболее весомым механизмом реализации профилактической направленности. Это не разовая компания (как осмотры), а система наблюдения путем периодических и целевых осмотров, скринингов и т.д. и систематического оздоровления как декретированных контингентов (детей, школьников, ведущих профессиональных групп) с целью предупреждения у них заболеваний или возможно раннего их выявления, так и страдающих целым рядом хронических болезней с целью предупреждения их обострений, перехода в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание. Для дополнительной диспансеризации в рамках проекта отобраны работающие в возрасте 35-55 лет видимо потому, что треть всех случаев смерти (у мужчин - 46,2%, у женщин - 14%) приходится на трудоспособный возраст, а средний возраст умерших от внешних причин составляет 44-45 лет. Но отсюда следует совсем иной вывод, т.к. в этом возрастном интервале нужно не "диспансеризовать" или "профилактировать", а активно лечить, оказывая своевременную и качественную медицинскую помощь, не допуская летальных исходов. А "диспансеризовать" целесообразно работающих до 35 лет с тем, чтобы у них в последующих трудоспособных возрастах не возникли заболевания и условия, приводящие к инвалидности и смертности.
Вопрос 3. Насколько актуально и эффективно создание новых центров высоких технологий, которые будут предназначены для лечения отдельных пациентов и практически никак не повлияют на здоровье населения в целом?
Действительно число пациентов, нуждающихся в высокотехнологической помощи растет, но это обусловлено разрушением практически всей профилактической работы и системы раннего выявления заболеваний. Все это ведет к тому, что число тяжелых больных, пропущенных и запущенных случаев заболеваний возрастает. Соответственно растет и потребность в сложном, длительном и дорогостоящем лечении. Поэтому с точки зрения эффективности, т.е. соотношения результатов (в виде показателей здоровья) и затрат ресурсов, гораздо более целесообразно развивать массовую и оздоровительную профилактику и стараться выявлять болезни как можно раньше, когда их и легче, и дешевле лечить.
Оптимальной структурой здравоохранения была бы такая, при которой все 100% пациентов проходили через ПМСП, на амбулаторную специализированную помощь направлялись бы 20% всех пациентов, на стационарную помощь общего типа - 15%, стационарную специализированную помощь - 5%, высокотехнологическую дорогостоящую помощь - 0,01-0,05%, на реабилитацию и интегральный медицинский уход - 10%.
Вопрос 4. Если принято окончательное решение о центрах высоких технологиях, то не лучше было бы в ряде случаев расширить возможности уже существующих центров?
Дело в том, что при создании новых центров значительные средства будут потрачены на строительство и базовое оснащение, т.е. не на сами высокие технологии - как бы нецелевое использование средств.
Да, к тому же и кадров для новых центров в достаточном количестве нет, поскольку, например, на подготовку хорошего кардиохирурга может уйти до 10 лет. Поэтому в тех случаях, когда это возможно, было бы более целесообразным развивать и расширять возможности действующих авторитетных в своей области центров, нежели строительство новых.
Вопрос 5. Насколько приоритетной является необходимость существенного усиления кардиологической службы?
Специалисты-кардиологи справедливо утверждают, что в структуре причин смерти на долю болезней системы кровообращения приходится больше всего - 56,6% случаев (от новообразований умирают 13,1%, от внешних причин - 12,5%). Однако, случаи смерти от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) и церебро-васкулярных болезней (ЦВБ) - это удел, главным образом, пожилых возрастов, а в трудоспособном возрасте чаще всего (34,3%) умирают от внешних причин. Ниже приведены в табличном виде данные о среднем возрасте умерших от различных причин.
Таблица
Средний возраст умерших от различных причин
Причины Мужчины Женщины
От всех причин 58,9 72,4
Внешние причины 43,3 49,5
Инфекции 44,6 42,6
Болезни органов пищеварения 54,5 62,0
Болезни органов дыхания 59,0 64,8
Болезни мочеполовой системы 60,9 62,9
Новообразования 64,1 66,7
БСК, в т.ч. 66,7 77,1
- ИБС 66,7 77,3
- ЦВБ 70,6 78,1
Отсюда можно сделать вывод о том, что если бы все люди в стране умирали бы только от болезней системы кровообращения, то средняя продолжительность ожидаемой жизни существенно бы возросла. Для многих вероятность умереть от этих болезней просто нереальна, т.е. они не доживают до среднего возраста умерших и умирают, как следует из таблицы, гораздо раньше от других причин. Если число умерших от травм и отравлений или инфекций или ряда других причин умножить на число не дожитых лет хотя бы до величины средней продолжительности жизни, то окажется, что по каждой из упомянутых причин общество несет несоизмеримо огромные потери. Поэтому приоритетными можно считать такие причины смерти, которые приводят к наибольшим потерям, а затем из них нужно выделить предотвратимые случаи. Что касается сердечно-сосудистых болезней, то средствами профилактики нужно отодвинуть средний возраст умерших от них на более пожилые возраста, на 10-12 лет, как в развитых странах.
Вопрос 6. Почему органы и учреждения здравоохранения занимаются на местах практически только национальным проектом, хотя его средства составляют всего 12% от всех средств здравоохранения?
Ответ простой - из-за плохой проработанности проекта, сложной и постоянно меняющейся документации и жестко контролируемой операвтивной отчетности.
Вопрос 7. Правильно ли, что все усилия по борьбе с процессом депопуляции населения сводится к стимулированию рождаемости, которая как будто благодаря этим мерам растет?
Действительно, в 2006 г. число рождений выросло на 19 тысяч, т.е. на 1,3%, и составило 1.476.2 тысячи человек, что соответствует показателю рождаемости 10,4 на 1000 населения. Особенно выросло это число в возрасте матерей 22-25 лет, и этот рост полностью обусловлен тем, что в детородный возраст вступило поколение девочек, родившихся в 80-ые годы, когда наблюдался незначительный подъем рождаемости. Соответственно на 0,3% выросла за год брачность и разводимость. Тем не менее, средний возраст женщин, родивших ребенка достаточно высок - 26,6 года. Безусловно, резервы в повышении рождаемости в стране имеются и они значительные. Так, почти 50% семей имеют только одного ребенка, а двоих детей - всего 16% семей. Только треть беременностей завершается родами. Почти половина всех абортов (49,7%) приходится на женщин в возрасте 20-29 лет; проблема бесплодия, характерная для 17,5% супружеских пар, во многом обусловлена тем, что первая беременность заканчивалась абортом, т.е. представляет собой вторичное бесплодие. Казалось, целесообразно стимулировать рождение вторых и третьих детей, тем более, что они почти всегда здоровее первенцев, а также последующих детей. Однако, стимулировать рост рождаемости сейчас нельзя, пока не решена проблема нездоровых новорожденных, т.е речь должна идти сейчас не о количестве, а о качестве рождений. Дело в том, что по официальным данным рождается только треть новорожденных здоровыми, а результаты исследований показывают, что их число составляет не более 15-25%. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, это относится к здоровью детей и подростков. Так, доля здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась до 6,3%, а общая заболеваемость в возрасте 15-17 лет выросла на 32,2%, в т.ч. возросла частота отклонений в формировании репродуктивной системы. Анализ выполненных в последнее десятилетие диссертационных работ показывает, что нынешние подростки в своем большинстве не смогут воспроизвести здоровое поколение, а по данным Баранова А.А. (2006) 80% девочек и 40% мальчиков-подростков имеют болезни, которые могут помешать им иметь детей.
Во-вторых, это обусловлено тем, что почти 90% беременных женщин имеют какое-либо заболевание, а свыше 60% - железодефицитные анемии, которые легко могут быть предупреждены. Имеются и другие причины.
Отсюда следует, что если рождаемость будет расти, то существенно вырастет число больных детей, что ляжет тяжелым бременем на медицинские и социальные службы. Кроме того, вырастет число детей из маргинальных семей, что вызовет рост беспризорности, сиротства и преступности. Одновременно, существенно вырастет и демографическая нагрузка, т.е. отношение неработающих и работающих граждан, что может негативно сказаться на экономическом потенциале страны. Поэтому, наряду со стимулированием рождаемости, которому должно предшествовать решение проблемы нездоровых новорожденных, необходимо вести систематическую работу по улучшению здоровья детей и подростков, по борьбе с бедностью, по повышению производительности труда и вовлечению в производство товаров и услуг большего числа работников.
В то же время процесс депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% - с высокой смертностью. Поэтому меры по стимулированию рождаемости, хотя и являются простыми и понятными, но в тоже время они популистские, поскольку на процессе депопуляции мало отразятся. Как считают специалисты, материнский капитал не спасет от демографического кризиса. Депопуляцию можно остановить преимущественно снижением смертности, главным образом ее преждевременных и предотвратимых случаев. Если бы сейчас умирало столько же людей, сколько в 80-ые годы, то естественная убыль в стране сменилась бы приростом населения. Естественная убыль, т.е. превышение числа умерших над родившимися в 2006 г. составила 690 тысяч человек. Правда, в 2006 г. произошло снижение числа умерших на 138,2 тысячи из 2165,7 тысяч, т.е. на 6,4%, больше всего от внешних причин - на 13,6% и во втором полугодии, что, в основном, было обусловлено резким снижением в продаже крепкого алкоголя, а по данным А. Немцова с ним напрямую связано 20% всех летальных исходов от разных причин смерти. Поскольку в России каждые 21 секунду один человек рождается и каждые 15 секунд один человек умирает, то каждые сутки страна в следствие естественной убыли теряет 1646 человек. В США, напротив, естественным путем ежесуточно число жителей возрастает на 3600 человек, к тому же туда каждые 27 секунд прибывает один мигрант.
В результате высокой смертности по средней продолжительности жизни Россия оказалась отброшенной на 50 лет назад, а в последние годы в 73 регионах из 79 снижение средней продолжительности жизни на 60% было обусловлено ростом смертности в самых продуктивных возрастах. Самые низкие коэффициенты смертности характерны для территорий, где преимущественно проживают коренные жители, а самые высокие - в Северо-Западных и Центральных областях России.
Главное в решении медико-демографических проблем - это кардинальное изменение отношения государства к человеку. Нужно наконец осознать, что власть - для народа, коммунальное хозяйство- для жильцов, здравоохранение - для пациентов, транспорт - для пассажиров и т.д., а не наоборот, и действовать в этом направлении.
Соответственно, должна развиваться и законодательная поддержка этих действий, когда права граждан являются основой всего. Можно также взять на "вооружение" приоритеты Евросоюза: здоровье, зарплаты, пенсии. И тогда наступит полное соответствие со статьей 7 Конституции РФ, где записано, что "Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека".
Таким образом, в настоящей работе изложены только некоторые проблемы, в той или иной мере связанные с национальным проектом "Здоровье", решение которых может содействовать улучшению результатов проекта.
Комаров Ю.М., д.м.н., проф., засл. деят. науки РФ
www.viperson.ru
05.03.2010
