Уважаемая редакция!
Ваша газета неоднократно поднимала вопрос о различных аспектах (нравственных, этических, финансовых и других) отношений врачей к своим пациентам. И это правильно, поскольку в нынешних условиях медицина отгородилась от населения высокими барьерами, по одну сторону которых находится население с его проблемами в здоровье, потребностями в медицинской помощи, надеждами и ожиданиями, а по другую- медицинские учреждения с их собственными проблемами, недофинансированием и, во многих случаях, нарастающим равнодушием и меркантилизмом. Возникновению барьеров способствует также постепенное разрушение гуманистических основ медицины, нарастающая коммерциализация здравоохранения, губительная автономность медицинских учреждений, рост доли как легальных, так и нелегальных платных услуг, ускоренное развитие частной медицины. Все это порождает заметно растущее в стране недоверие к медицине. Среди многих причин такого положения весомое место занимают кажущиеся на первый взгляд обоснованными принципы "оплата за пролеченного больного" и "деньги следуют за пациентом", предложенные в связи с введением системы обязательного медицинского так называемого страхования (ОМС), ничего общего со страховыми принципами не имеющего и служащего еще одним источником финансирования здравоохранения посредством собираемого налога. Первый из этих принципов способствует тому, что медицинские учреждения становятся экономически заинтересованными в росте числа больных (а не здоровых), поскольку чем будет больше больных, тем больше средств получат амбулаторные и стационарные медицинские учреждения. Особенно это относится к тяжелым больным, которые длительное время будут лечиться, а, значит, больше средств принесут здравоохранению. В такой ситуации заинтересована и вся фармацевтическая сеть, т.к. с увеличением числа хронически больных ее оборот будет постоянно возрастать. Отсюда следует, что и профилактика, и раннее выявление заболеваний становятся экономически невыгодными медицинским учреждениям, и эти виды деятельности полностью выпали из системы ОМС , хотя страховщики должны быть заинтересованными в увеличении числа здоровых людей. Совершенно очевидно, что такой вектор развития здравоохранения изначале является вредным и это обусловлено тем, что сейчас здравоохранение рассматривается с позиции экономической с ее рыночными отношениями (об этом отдельный разговор) , а не преимущественно социальной системы, хотя деньги были и остаются важным условием, но никак не целью, и фактически подменяют собой гуманистические основы отечественной медицины. Второй принцип порочен потому, что каждое медицинское учреждение становится экономически заинтересованным не только в росте числа пациентов, но и в том, чтобы их оставить лечиться у себя, даже при отсутствии для этого показаний и возможностей. Этому способствует то обстоятельство, что уже более 30 лет Минздрав никак не может разработать "маршруты" движения пациентов, т.е. показания для их направления в медицинские учреждения разного уровня. В результате, например, больные с воспалением легких могут лечиться от сельской участковой до областной клинической больницы. Этим самым нарушаются постулаты об этапности оказания медицинской помощи и преемственности в ведении пациентов, выведенные еще Н.И.Пироговым во время Крымской компании 1854-55 г.г. и нашедшие достойное место в военно-медицинской доктрине, показавшей в годы Великой Отечественной войны свою высокую результативность. Наша позиция такова, что между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Поэтому в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) нужно вообще отказаться от платных услуг, которые хотя и были разрешены правительством, но полностью противоречат Конституции РФ. Дело еще и в том, что платные услуги через кассу во многих случаях легко замещаются нелегальной (непосредственной из рук в руки) оплатой, поскольку это выгодно и пациенту (который меньше заплатит), и врачу (который больше получит). Важно подчеркнуть, что во многих странах мира подразделяют не виды медицинской помощи на платные и бесплатные, что фактически подразумевается в российской программе государственных гарантий по оказанию медицинской помощи и в других документах, а делят население по видам занятий (как в Великобритании на 6 групп, в Австрии- на белые и синие воротнички и другие группы) или по связанным с ними финансовым возможностям людей (как в Голландии на 2 группы). В Великобритании, где ведется тщательный учет населения по 6 группам занятий (от неквалифицированного труда до управленцев высокого класса), четко показали, что эти люди, а также их дети, принадлежащие как бы к разным социальным группам, имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности, а, значит, требуют разных подходов и разных объемов медицинской помощи, т.е. совсем не так, как это предусмотрено в российской программе государственных гарантий. Отметим, что такой принцип наилучшим образом подходит и для нашей страны, где наблюдается неестественно высокая и потенциально опасная нарастающая дифференциация населения по доходам, которая полностью противоречит заложенным в программе государственных гарантий единым для всех подходам к финансовому обеспечению оказываемой медицинской помощи. На самом деле в зависимости от доходов и занятости одни люди должны получать помощь, финансируемую из бюджета, другие- за счет средств ОМС, третьи- только за счет платных услуг или по линии добровольного (частного) медицинского страхования (ДМС), а четвертые- в частных клиниках, которые, как и любая другая сфера коммерческой деятельности, нацелены прежде всего на получение прибыли (которая легко измеряется) при некотором сдерживающем влиянии врачебной этики (которую измерить достаточно сложно). Но при этом всё должно осуществляться при единых стандартах оказания медицинской помощи, независимо от источников финансирования и возможностей людей. И тогда сложная и не всегда обеспеченная финансовыми средствами программа государственных гарантий, как наше собственное изобретение, просто отомрет, а социальная справедливость, которая никак не тождественна одинаковому ко всем подходу, будет восстановлена. О том, что нельзя к разным по финансовым возможностям людям подходить с одними и теми же мерками, свидетельствует также опыт развитых стран. Когда в 90-х годах в США, Канаде (провинция Манитоба), Франции и Японии попытались для всех ввести соплатежи населения за медицинскую помощь, то многие люди там отказались лечиться вообще, значительно снизилась доступность и произошло резкое сокращение объемов медицинской помощи, особенно среди относительно бедного населения, и эксперимент был похоронен. Есть, правда, и другой вариант справедливого отчисления средств на здравоохранение- введение прогрессивного налога на доходы индивидов и корпораций, но на это можно рассчитывать только в условиях демократии, развитого гражданского общества, верховенства законов для всех, социальной ответственности бизнеса.
Факт о том, что не все врачи одинаково относятся к своим пациентам, и что среди врачей есть немало и случайных людей, уже ни у кого не вызывает сомнения. Сейчас особенно много нареканий ( в связи с врачебными ошибками) возникает к работе стоматологов, косметологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов и других. В то же время подавляющее большинство врачей, особенно, педиатров и хирургов, оперирующих пациентов в неотложных состояниях, демонстрируют не только высокий профессионализм, но и заслуживают памятника при жизни. Что же нужно делать для ликвидации упомянутых барьеров, особенно в рамках будущей десятилетней стратегии развития здравоохранения в стране? Во-первых, необходимо акцентировать внимание на медицинских кадрах: врачах и медсестрах. Имеется глубокая убежденность в том, что не из каждого человека может получиться настоящий медработник и что вступительные экзамены по физике или химии ( предметы, которые могут вообще не понадобиться практическому врачу) не могут служить критерием отбора к медицинской профессии. Если, к примеру, человек в детстве издевался над кошками, то из него хороший врач не получится, в лучшем случае- патологоанатом. Значит нужна система отбора и тестовых проверок на те качества, которыми должен обладать врач, для чего необходимо разработать профессиограмму или условный "портрет" врача (и медсестры). Еще Герман Нотнагель высказал мысль о том, что "хорошим врачом может быть только хороший человек". Врач не должен быть черствым по натуре и равнодушным, он должен чувствовать пациента, сопереживать ему, стараться найти к нему подход, сделать так, чтобы пациент ему доверял. Не случайно во многих странах при подготовке врачей большое число часов отводится на психологию, например, инвалид и его психология, больной с язвенной болезнью и его психология и т.д. Необходимо также внести изменения в додипломное образование врачей и вместо попредметного обучения ввести проблемно-предметное, вместо преподнесения таких знаний, которые быстро устаревают, развивать у будущих врачей клиническое мышление, а на последипломном уровне целесообразно полностью восстановить систему непрерывного медицинского образования. И тогда равнодушных врачей станет меньше, а уровень их квалификации повысится. Необходимо изменить перепутанную у нас в стране систему лицензирования и аккредитации. Лицензию, т.е. разрешение на деятельность, должен как и во всем мире получать врач, а не ЛПУ, как у нас. Например, ЛПУ получило лицензию на производство операции по удалению аппендицита, хирург, который ее делал, уволился, а пациентов в эту больницу продолжают доставлять. Кто за это ответит? Поэтому ЛПУ должны пройти аккредитацию- проверку условий, т.е. доказать, что они располагают всеми необходимыми условиями для того, чтобы врачи, имеющие лицензию, могли нормально работать. Далее, необходимо всячески поощрять морально и материально тех врачей, которые обеспечивают должный уровень качества медицинской помощи, что также позволит снизить частоту врачебных ошибок. Врач, как и всякий человек, может заблуждаться, но мы убеждены в том, что любой врач не может намеренно, нанести вред своему пациенту и поэтому врачебные ошибки, разные по характеру и последствиям, являются результатом целого ряда факторов: усталости, семейно-бытовых проблем, равнодушия, недобросовестности, расхлябанности, безответственности, халатности, отсутствия необходимых знаний и навыков, применения устаревших методик и т.д., но никак не преднамеренного умысла. Кстати, один из принципов Питера гласит: "чтобы избежать ошибок, надо набираться опыта; чтобы набираться опыта, надо делать ошибки". В США по данным Института медицины (1999) в результате врачебных ошибок ежегодно погибало от 44 тыс. до 98 тыс. пациентов, что представляло собой 8-ую причину в структуре всей смертности, т.е. гораздо больше, чем в дорожных катастрофах, от СПИДа, от рака груди и т.д. В США осознали, что врачебные ошибки- это не ведомственная, т.е. здравоохраненческая, а национальная проблема, которая потребовала комплексного межсекторального подхода к её решению с периодическим заслушиванием и Президента, и министра здравоохранения на Конгрессе. Все это позволило за пять лет снизить частоту врачебных ошибок на 50%. В Канаде из-за врачебных ошибок (2004-06 гг.) и их осложнений дополнительно требуется 1.1 млн. койко-дней, а 24 тыс. пациентов ежегодно погибает из-за неэффективного лечения. В Британии и Финляндии врачи назначали препараты со множеством противопоказаний. В Италии ведется следствие против 4 тыс. врачей. Имеются и другие примеры. В России, где эта проблема практически не изучена и, значит, причины её не известны, действия или бездействия врача в зависимости от тяжести ошибки можно расценивать в качестве гражданских (по ГК), дисциплинарных (по КоАП) или уголовных (по УК) правонарушений. Например, врача можно привлечь к уголовной ответственности по следующим статьям уголовного кодекса :109- причинение смерти по неосторожности, 118, 122 ч.1., 122 ч. 4, 123, 124- неоказание помощи больному, 233, 235, 236, 237, 293- халатность. В действительности получается, что ни пациент, ни врач практически законодательно не защищены, хотя уже много лет в Государственной Думе лежат законопроекты о правах и ответственности пациентов и о страховании риска профессиональной врачебной деятельности.
Следующая группа проблем, требующая своего решения, состоит в правильном выборе приоритетов в здоровье населения. К их числу должны относиться вопросы здоровья детей и подростков и репродуктивное здоровье в целом, потеснив собой все проблемы кардиологии. Дело в том, что средний возраст умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в стране составляет у мужчин- 66.7 лет, у женщин-77.1, что значительно выше средней продолжительности жизни у них, которая существенно выросла бы, если б у нас умирали все люди только от этой причины. Многие не "успевают" дожить до вероятности умереть от этих болезней и умирают гораздо раньше от других причин (новообразования, болезни органов дыхания, инфекции, дорожные катастрофы и др.), приводя к огромным потерям в потенциальных годах жизни, что наносит обществу значительный урон. Что касается болезней сердца и сосудов, то необходимо средствами профилактики "отодвинуть" пик смертности от них на более пожилые возраста, как в других странах- на 10 лет позже.
Другая группа проблем, решение которых также должно быть предусмотрено в перспективной стратегии развития здравоохранения, обусловлена необходимостью постепенного перераспределения средств в здравоохранении с тем, чтобы не менее 70% всех расходов приходилось бы на профилактику и возможно раннее выявление заболеваний, что в значительной степени снизит потребность в дорогостоящем лечении и уменьшит нагрузку на специализированную медицинскую помощь и высокие технологии. Соответственно должна значительно измениться и роль первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care) именно как первичной заботы о здоровье, а не как у нас нередко понимается только с позиции еще одного врача (общей практики), ведущего прием пациентов. Необходимо также восстановить и развить школьную медицину с ее профилактикой, периодическими обследованиями физического и психического здоровья, стоматологическими обследованиями и последующим оздоровлением школьников. Кроме того, требует своего восстановления вся профилактическая, оздоровительная и лечебно-реабилитационная работа на производстве (медико-санитарные части, врачебные здравпункты, цеховые врачи и т.д.).
Особое внимание должно быть уделено информационному обеспечению санитарно- просветительской работы с населением, что позволит повысить уровень санитарной культуры и санитарного образования людей, научить их простейшим методам самопрофилактики, самообследования и самопомощи в необходимых случаях, для чего потребуется организация групп здоровых пациентов и выпуск специальной литературы. Люди должны правильно понимать высказывание Леонардо да Винчи о том, что "здоровье есть дар, величайший дар, и кто его не ценит, тот его не заслуживает". Необходимо также расширить работу с населением, от которого нынешнее здравоохранение отграничилось высоким забором, что позволит повысить степень доверия людей к медицине и ее представителям. Сюда можно отнести создание при каждом медицинском учреждении попечительского или наблюдательного совета, создание групп по работе с пациентами (школы здоровых, школы по диабету, гипертензии, бронхиальной астме, остеохондрозу, по преодолению зависимостей и т.д.), организацию массовых дней здоровья и т.п. Все изложенное будет, несомненно, способствовать ликвидации упомянутых ранее барьеров, сделает более публичными и понятными и для населения, и для медицинской общественности действия властей в отношении здравоохранения, значительно повысит доверие пациентов и населения в целом к отечественной медицине. Конечно, взаимоотношением пациентов и врачей исчерпываются далеко не все проблемы медицины, но, ведь, нужно начинать совершенствование с принципиальных моментов, поскольку в основе здравоохранения находятся именно эти взаимоотношения, а все остальное является пусть важной, но все-таки надстройкой.
Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл.деят. науки РФ
www.viperson.ru
05.03.2010
viperson.ru
Док. 621735
Перв. публик.: 05.03.10
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0
Комаров Юрий Михайлович
|
