Возможные перспективы развития здравоохраненияНазад
Возможные перспективы развития здравоохранения
Цели первого уровня:
1.Повысить уровень здоровья новорожденных, доведя количество здоровых среди них до 70%( сейчас только 15-25% рождаются здоровыми).
2.Повысить уровень здоровья детей 1-4 лет путем массовой профилактики, оздоровления и диспансеризации, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%.
3.Повысить уровень здоровья детей 5-14 лет путем массовой профилактики, оздоровления и диспансеризации, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%.
4.Улучшить здоровье подростков и молодежи в возрасте 15-24 лет путем специальной профилактики заболеваний и состояний, ограничивающих их репродуктивную функцию (а сейчас 80% девочек и 40% мальчиков-подростков имеют болезни, которые могут помешать им иметь здоровых детей), и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%.
5.Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, в том числе путем активной профилактики железодефицитных анемий у беременных (а сейчас более 60% беременных страдают анемиями, что существенно отражается на здоровье новорожденных), резко снизив частоту абортов (сейчас только 38%беременностей заканчиваются родами, а почти 52% всех абортов приходится на 20-29 лет) и нежелательных беременностей на 24%, снизить материнскую смертность не менее, чем на 18%.
Цели второго уровня:
6.Снизить младенческую смертность на 25% со среднегодовым темпом снижения до 4.5%.
7.Улучшить здоровье взрослого населения 25-59 лет, путем активной профилактики и диспансеризации с 25 до 34 лет и оздоровления и лечения в возрасте 35-59 лет (в трудоспособном возрасте сейчас умирают 46..2% мужчин и 14% женщин) и снизить смертность в этой возрастной группе за счет предотвратимых причин на 12%.
8.Улучшить здоровье пожилых людей (60 лет и старше), способствуя продлению у них трудоспособности, и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.
9.Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения (сейчас СПЖ-66 лет, как и 50 лет назад, а по переписи 1968-69 гг. она была 70 лет): при рождении- на 4 года , в возрасте 15 лет- на 5 лет, в возрасте 45 лет- на 2.5 года, в возрасте 60 лет- на 3.5 года так, чтобы 90% жизни приходились бы на годы без болезни, и уменьшить различия в средней продолжительности жизни у мужчин и женщин до 8 лет.
Снижение смертности в приведенных целях неслучайно, т.к. процесс депопуляции в стране на 62% зависит от чрезмерно высокой смертности и только на 38% от низкой рождаемости. Депопуляцию можно остановить преимущественно снижением смертности. Если бы сейчас умирало столько же, сколько в 80-ые годы, то естественная убыль в стране сменилась бы приростом населения. Смертность в 1,6 раза превосходит рождаемость, а в 24 регионах- в 2-2.8 раза. Предотвратимые причины смерти составляют не менее 40%, в трудоспособных возрастах 70%, а до 19 лет-76%.
Для достижения обозначенных целей необходимо:
1.Из системного кризиса, в котором оказалось здравоохранение, выходить системно, обоснованно и без поспешных решений. Фактически здравоохранение развернуто "спиной" к массовому пациенту, когда наибольшая часть ресурсов сосредоточена в "тыловой" медицине. Идет борьба не с причинами, а со следствиями, нередко далеко зашедшими.
2.Премущественное развитие профилактики заболеваний, что означает массовое оздоровление, активную работу медицинских учреждений с населением, пропаганду здорового образа жизни, обучение населения средствам профилактики, оказания первичной домедицинской помощи и частично самообследованию (например, женщин- как ежедневно пальпировать грудную железу, не дожидаясь маммографии 1 раз в 2 года), укрепление Первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care), как первичной заботы о здоровье, а не просто для оказания еще одного вида помощи врачом общей практики. Еще Н.И.Пирогов говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. И далее.. "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось научить этому".
3.Преимущественная нацеленность здравоохранения на возможно раннее выявление заболеваний, когда их еще можно эффективно лечить, что значительно снизит потребность в дорогостоящих высоких технологиях и узкоспециализированной помощи. Сейчас рак в 35-40% случаев выявляется на 3-4 стадиях, и если этот процесс будет продолжаться, то бесполезность третичного здравоохранения станет очевидной для всех. Используемый принцип "оплаты за пролеченного больного" ведет к тому, что и медицинские учреждения, и фармацевтическая сеть становятся заинтересованными в увеличении числа больных (чем будет больше больных, тем больше денег поступит в ЛПУ и тем больше лекарств им понадобится), особенно тяжелых больных, которые больше дней проведут в ЛПУ и из которых большая часть попадет на третичный уровень.
В связи с этим, профилактика и раннее выявление заболеваний экономически не выгодно здравоохранению, т.е. вектор развития выбран неверно.
4.Активно развивать достаточно результативные, но менее затратные виды помощи- дневную хирургию, дневные стационары (а в больницы должны направляться только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении), интегрированный медицинский уход, медсестринское дело, которое должно быть нацелено на массовые виды помощи. Число больничных коек при правильной организации всей работы можно постепенно сокращать (25% всех коек пустует и почти 40% госпитализированных пациентов не имели показания к стационарному лечению), но повышая эффективность их работы.
5.Разработать "маршруты" движения пациентов, на чем была основана отечественная военно-медицинская доктрина. Сейчас же больной с пневмонией может лежать как в сельской участковой, так и в областной клинической больнице, поскольку до сих пор не разработаны соответствующие показания. Необходимо выстроить эшелонированную многоуровневую систему оказания медицинской помощи с их взаимодействием. Это не сложно сделать.
6.Значительно упростить чрезмерно громоздкую систему здравоохранения (у нас 137 типов медицинских учреждений, в других странах их 4-11, у нас более 100 врачебных специальностей, в других странах их 22-28)
7.Ввести систему отбора будущих врачей по специальным критериям (не каждый может быть врачом) и в обучении больше акцент делать не на усвоении знаний, а на развитии клинического мышления.
8.Разработать и широко внедрить, в том числе посредством обучения, систему обеспечения качества медицинской помощи путем использования Доказательной медицины (и золотого стандарта клинических рекомендаций) и международных стандартов ИСО серии 9000. Все это позволит значительно снизить число врачебных ошибок, соответственно судебных исков и повысит удовлетворенность пациентов.
9.Четко и, главное, обоснованно выделить приоритеты на ближайшие годы и перспективу, нацелив на них основные усилия. Мы считаем, что первыми приоритетами могут быть улучшение репродуктивного здоровья, начиная с детских возрастов, и снижение преждевременной и предотвратимой смертности.
10. Прекратить все возможные платные услуги, поскольку между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Для этого есть средства бюджетов, ОМС и ДМС.
ОМС не стала национальной системой, представляет собой дополнительный налог и ничего общего со страхованием не имеет. Страхование- это возмещение возможных потерь (а не произведенных затрат медицинским учреждением) и потому носит не ретроспективный, а проспективный, упредительный и профилактический характер. К сожалению, понимания этого пока нет и с ОМС нужно отдельно разбираться. Проведенные в ряде стран (Япония, Канада-провинция Монитоба, Франция, США) эксперименты по соплатежам населения оказались неудачными, поскольку там пациенты отказались лечиться вообще.
11.Не делить виды помощи на платные и бесплатные, что ведет к резко выраженному неравенству, а нужно, как это делается во многих странах, делить население по доходам и соответственно определять для этих групп источники финансирования при одинаковых медицинских стандартах.
12.Развивать отечественную медицинскую промышленность, биотехнологии, генную инженерию либо как самостоятельную отрасль либо в составе других министерств.
13.Перейти на международные критерии в области медицинской и демографической статистики, в области лицензирования, аккредитации и сертификации и т.п., ибо у нас это создано все наоборот.
14.Шире развивать передвижные на колесах телемедицинские технологии, в первую очередь в сельской местности и в отдаленных районах
15.Разделить нынешнее министерство, выделив отдельно Минздрав и министром назначить профессионала, но не клинициста даже самого высокого уровня, а организатора здравоохранения.
16.Создать при Президенте РФ Консультативный совет по здоровью и здравоохранению с включением в него социально ориентированных представителей крупного бизнеса и профессионалов врачей и юристов.
17..Внести изменения в закон об автономных учреждениях, убрав оттуда ссылки на здравоохранение по следующим причинам:
а)автономным признается некоммерческая организация, а, как известно, целью некоммерческих организаций является извлечение прибыли, а не оздоровление пациентов. Сложилось так, что в нашей стране грань между коммерческими и некоммерческими организациями весьма условна.
б)в некоммерческие организации должны преобразовываться государственные и муниципальные учреждения, что автоматически выводит их из-под юрисдикции Конституции РФ, гарантом которой является Президент.
в)принцип автономности фактически разрушит систему здравоохранения (каждый театр, например, может существовать независимо), этапность медицинской помощи и взаимодействие учреждений. Имеющийся в ряде мест опыт показывает, что при таком подходе пациентов просто перестают направлять в другие учреждения только потому, чтобы оставить у себя деньги, следующие за пациентом.
г)за автономностью и некоммерческой организационно-правовой формой четко прослеживается путь к приватизации государственных медицинских учреждений, чего не было никогда ни в одной стране мира, где общественное здравоохранение сосуществует с небольшой долей частных учреждений
д)значительно вырастет конкуренция на рынке медицинских услуг и объем платных медицинских услуг, что существенно отразится на подавляющей части населения страны.
От автономизации выиграют только руководители здравоохранения, на первых порах лечащие врачи, но значительный ущерб будет нанесен населению.
18.Законодательным путем повысить ответственность местных органов власти за здоровье и здравоохранение, передав им для этого не только функции, но и соответствующие средства. Развить, наконец, каждую статью Основ законодательства об охране здоровья граждан в законы прямого действия. Принять закон о правах и ответственности пациента и закон о страховании риска профессиональной врачебной деятельности.
19.Усилить роль общественных организаций, в том числе в контроле за деятельностью Минздрава. При каждом медицинском учреждении и органе здравоохранения целесообразно создать Попечительский (а не наблюдательный) совет из представителей общественности и местных органов власти. Связь с населением исключительно важна, поскольку здравоохранение отгородилось от населения "китайской" стеной, а население с большим недоверием относится к здравоохранению.
Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл.деят. науки РФ
www.viperson.ru
05.03.2010
