Замечания (предложения) к проекту федерального закона `Об обязательном медицинском страховании`Назад
Замечания (предложения) к проекту федерального закона `Об обязательном медицинском страховании`
1. Необоснованное снижение ставки ЕСН (для эффективного решения поставленных задач легализации оплаты труда надо снижать НДС при одновременном повышении ЕСН) приводит к почти двукратному уменьшению средств ОМС, направляемых на места непосредственного оказания медицинской помощи гражданам.
Различия в финансово-экономическом положении в регионах, недостаток средств вероятно должен пополняться за счет резервов страховой системы или бюджетных ассигнований.
Положение усугубляется ростом задолженности по сбору ЕСН, которая, по данным Счетной палаты, в настоящее время составляет 142 млрд. рублей и продолжает расти из-за отсроченных и несвоевременных платежей, различных схем ухода от уплаты этого вида платежей.
Соответственно, будут существенно сокращаться или не выполняться объемы помощи по программам ОМС, будет занижаться зарплата и сокращаться значительное число врачей и другого медперсонала, особенно там, где их сейчас катастрофически не хватает - в первичном звене и в сельской местности.
Поэтому тезис о финансовой сбалансированности следует однозначно понимать, как курс на сокращение расходов.
2. Законопроект об ОМС не корреспондируется в полной мере с основами обязательного социального страхования (165-ФЗ). Он не выполняет главную функцию социального страхования по компенсации затрат из заработка застрахованного при изменении его материального и (или) социального положения.
Проект не способствует развитию страховых принципов и, на наш взгляд, не способен улучшить существующую ситуацию.
3. В статье 2 законопроекта записано, что ОМС - это конституционная гарантия бесплатной медицинской помощи, но не указано, что она бесплатна только в пределах минимальных объемов. В Конституции однозначно определено, что бесплатно помощь оказывается в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. А если они становятся автономными некоммерческими, то автоматически выбывают из-под юрисдикции 41 статьи Конституции РФ.
Вывод: либо авторы реформы должны к тому же менять Конституцию, либо они не должны менять организационно-правовые формы соответствующих медицинских учреждений.
4. В статье 8 указано, что страховым случаем является заболевание, что неверно с точки зрения основ соцстраха. В этом случае медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, будут, как и прежде, заинтересованы в росте числа случаев заболеваний и, напротив, не заинтересованы в профилактике, о которой речи не ведется вообще. Все деньги по ОМС будут уходить на лечение и никак не будут отражаться на состоянии здоровья населения, хотя издревле известно, что болезнь легче и менее затратно предупредить, чем потом лечить.
Целесообразно рассмотреть вопрос о социальном страховании здоровья, как это делается во многих странах с системой социального страхования.
Требуется корректировка определения предмета закона об ОМС, которым должен являться порядок формирования страховых средств ОМС, предназначенных для оплаты за застрахованных стоимости оказанных им медицинских услуг.
5. В законопроекте ничто не говорит о единой национальной системе ОМС и что полученный страховой полис является гарантом получения необходимой медицинской помощи в любом месте.
Тем самым дублируется нынешняя система ОМС с дроблением на множество мелких моделей. Права застрахованных - минимальны, как и ответственность страховщиков. Они фактически не несут никакой ответственности перед застрахованными или их представителями, не обязаны перед ними отчитываться, как это имеет место в других странах.
ВОЗ как раньше, так и сейчас предостерегает нас от передачи общественных средств в руки частных страховых организаций, тем более без обеспечения жесткого государственного и общественного контроля.
6. Многие положения законопроекта представлены в инверсионном виде. Например, вначале создается некий перечень услуг, который страховая организация должна приобрести для своих застрахованных, не интересуясь их мнением.
Должно быть наоборот, вначале надо определить потребности населения в различных видах медицинской помощи, а затем под них формировать перечень услуг, которые потом оцениваются в стоимостном выражении и только после этого определяется, сколько денег необходимо. То есть должна решаться задача экономического обоснования замещения потерь человека.
7. Учитывая, что предполагаемая реформа здравоохранения ориентирована на значительное расширение амбулаторной помощи, становится крайне необходимым распространить право обеспечения медикаментами за счет страховых средств на все категории застрахованных. В законопроекте следует предусмотреть обеспечение застрахованных граждан медикаментами, в том числе при амбулаторном лечении, так как это определено 4 статьей Конвенции МОТ N 24 1927 года.
8. В законопроекте необходимо четко определить, будет тариф единым или дифференцированным по различным признакам (село, город, работающие, неработающие). Работающий, как правило, тратит меньше средств, чем не работающий.
В статье 7 предполагается, что расчет страховых взносов будет определяться по специальной методике, которая когда-то будет разработана ("кот в мешке").
Целесообразен раздельный учет источников финансирования ОМС работающих и неработающих граждан. Установленная с 2005 года тарифная ставка 2.8% рассчитана на потребности только работающего населения. При распространении страхования на все население, доля платежей на неработающее население не может быть ниже, чем для работающих. Видимо, целесообразно, не создавать сложную систему, разделяя многочисленные виды медицинской помощи на платные и бесплатные, как предлагается, а разделить население на тех, кто может платить (полностью или частично) и тех, кто не может (их 70%), что в условиях выраженного неравенства в доходах будет справедливым. Например, в Голландии если на человека приходится доход больше установленной суммы, то он, платя все налоги, медицинскую помощь получает по полису частного добровольного медицинского страхования.
В Англии застрахованные (включая их детей), относятся к разным шести группам по видам занятий, имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности, они требуют разных объемов медицинской помощи и, соответственно, разных затрат, а не одинаковых для всех.
9. Установление объемов медицинской помощи по ОМС должно быть предметом договорных отношений с участием профсоюзов, как представителей застрахованных работников, медицинской общественности и представителей пациентов (неработающего населения). Финансовые потоки должны оставаться за пределами этих переговоров, а обсуждаться должны лишь объемы помощи застрахованным и приоритеты.
Договорные вопросы, касающиеся установления программ, норм, тарифной политики ОМС, должны обсуждаться и утверждаться сторонами социального партнерства, как на федеральном, так и на региональном уровне. Однако в законопроектах эти вопросы четко не прописаны.
10. В законопроект включены не относящиеся к его предмету положения, а некоторые необходимые - отсутствуют.
Например, дополнительное медицинское страхование не является обязательным и из закона должно быть исключено, т.к. требует отдельных нормативных актов. Также и система добровольного медстрахования (ДМС), которая является индивидуальной и частной, практически не имеет отношения к общественной и солидарной системе ОМС. ДМС также требует отдельных нормативных актов и более подробной регламентации в замещающей, добавочной и дополнительной частях. Для более активного развития ДМС надо законодательно устанавливать некоторые (возможно временные) налоговые льготы для страховых организаций.
С другой стороны, в законопроекте не дано понятие о страховом риске, как о предмете страхования и вероятности больших финансовых затрат застрахованного лица за получаемые им медицинские услуги, которые должны компенсироваться за счет средств ОМС. Нет четкого определения страховщиков, которыми должны быть фонды ОМС или уполномоченные ими страховые медицинские организации. Из числа застрахованного по ОМС неработающего населения выпали некоторые категории граждан (например, домохозяйки). Не нашлось места для представления управления всей системой и механизмов управления. Нет ответа на вопросы, как и в каких случаях включаются выравнивающие механизмы (возможно, при более высокой цене за услугу или по иному), какой будет подотчетность и подконтрольность и т.д.
Международное сообщество, МВФ, Всемирный банк и инвесторы практически полностью несут ответственность за реализацию экономических преобразований, повергших население России, да и других стран Центральной и Восточной Европы в хаос. Многие оказались безработными, другие просто утратили желание работать и были вытолкнуты с официального рынка труда.
Несмотря на то, что в последние годы возможности профсоюзов добиться уступок в социальной политике и политике занятости оказались в значительной степени подорванными из-за нежелания правительства, международных финансовых организаций и, особенно, новых владельцев бывшей государственной собственности вести диалог с профсоюзами, роль профсоюзов в нынешних условиях неизмеримо возрастает, ибо трудящимся сейчас, как никогда ранее, необходимы гарантии представительства их интересов. Это же в полной мере относится и к медицинским работникам, которые при условии изменения организационно-правовых форм медицинских учреждений могут стать полностью беззащитными перед лицом частных нанимателей и оказаться не у дел.
Предлагая фактически путь, ведущий к платной медицине и приватизации медицинских учреждений, реформаторы не отдают себе отчет в том, имеется существенное несовпадение между временем, когда отдельные люди могут себе позволить оплатить полностью или частично услуги здравоохранения (в зрелом возрасте- отдельные категории работающих, их 20-30%) и когда они в них в наибольшей степени нуждаются- в начале и конце жизни. Отдельно можно рассматривать вопросы оказания медицинской помощи состоятельным людям, нетрудоспособным и неработающим. Поэтому принципы общественной солидарности должны реализовываться в здравоохранении не только с этических позиций, но и в качестве единственного рационального способа как оказания медицинской помощи, так и ее оплаты.
Комаров Ю.М. докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ
www.viperson.ru
05.03.2010
