Здравоохранение как национальный приоритет: что это даст врачам и пациентамНазад
Здравоохранение как национальный приоритет: что это даст врачам и пациентам
Состояние здоровья населения нашей страны настолько плохое, что уже давно вызывает глубокую озабоченность у медицинской общественности и специалистов. Но, видимо, должного понимания глубины и возможных последствий этой проблемы во властных структурах пока еще нет. Оттуда периодически в хаотичном порядке раздаются ничем не подкрепленные разрозненные призывы то снизить сиротство и беспризорность, то ликвидировать бедность, то повысить рождаемость, снизить инвалидность, то приостановить нарастающую снежным комом депопуляцию или решить проблемы с миграцией и т.д. Однако обоснованной, продуманной и просчитанной демографической и медико-социальной политики в этом отношении пока нет. Нет и видимого беспокойства в связи с тем, что в процессе депопуляции ежегодно страна теряет 700-800 тысяч человек, что равноценно исчезновению с карты страны каждый год двух таких городов, как Курск и Кострома. Подумать только, за последние 13 лет Россия потеряла 11 тысяч сел, 290 городов (а самая большая часть горожан, почти 40%, проживает в малых городах) и еще 13 тысяч сел близки к полному вымиранию. Не случайно в американском докладе "Обезлюдившая Россия" указывается со ссылкой на ООН, что Россия находится на краю демографической гибели. По имеющимся прогнозам к 2050 году население страны может составить менее 94-95 млн человек со всеми вытекающими последствиями для безопасности страны, но пока это особенно властные структуры не беспокоит. Очень скоро самым дефицитным ресурсом станет ни нефть или газ, а квалифицированная рабочая сила. Согласно прогнозам к 2016 году число 17-летних подростков уменьшится вдвое, что отразится не только на системе образования и ее кадрах, при том, что будет возрастать число лиц пенсионного возраста и к указанному периоду на 100 работающих будет приходиться 52-62 пенсионера со всеми соответствующими для общества проблемами. А известная газета TIMES одну из своих статей назвала "Россия обречена быть инвалидом Европы". И что же, все, в том числе и высшее руководство, в последние годы не очень внятно стали говорить о необходимости повышения рождаемости в стране. Но простейший анализ показывает, что в естественной убыли населения на 62% виновна чрезмерная смертность и только на 38%- низкая рождаемость, хотя в отдельных регионах страны эти показатели составляют соответственно 70% и 30%. Поэтому прежде всего следовало бы озаботиться проблемой снижения смертности (выше уровень только в Эфиопии, Танзании и Анголе), в первую очередь, преждевременной смертности от предотвратимых причин. В этой части дерево целей выстраивается достаточно легко. Фактически чрезвычайно высокая смертность лежит в основе крайне низкой средней продолжительности жизни (у мужчин как в Папуа Новой Гвинеи, у женщин как в Ливане), по которой мы отброшены почти на 50 лет назад. Сейчас мальчики, которым исполнилось 16 лет, проживут меньше, чем в 1897 году. Имеющиеся успехи в снижении младенческой смертности на величину средней продолжительности жизни практически не влияют. Исходя из изложенного, главным приоритетом должно быть снижение преждевременной (и потенциально предотвратимой) смертности в детских, молодых и трудоспособных возрастах от тех причин, по которым общество несет наибольшие потери.
А что касается рождаемости, то для начала необходимо решить проблему нездоровых новорожденных (а таких по официальным данным 70%, а по результатам исследований- 80-85%), иначе при стимулировании рождаемости абсолютное число больных детей только возрастет и они лягут тяжким дополнительным бременем на медицинские и социальные службы. А что Вы хотите, если среди беременных 80% страдают какими-либо заболеваниями, существенно влияющими на здоровье будущих новорожденных. И, как показывают многочисленные исследования, состояние репродуктивного здоровья у нынешних подростков таково, что они в своем большинстве не смогут воспроизвести здоровое потомство. Иначе говоря, пока главной в рождаемости проблемой остается не столько количество, сколько качество рождений. Но такого понимания у властей пока нет. Поэтому в стимулировании рождаемости также возникают свои приоритеты. И только снизив с помощью не очень сложных и дорогостоящих мероприятий долю нездоровых новорожденных необходимо решать проблему численности рождений, поскольку сейчас почти 50% семей в России имеют одного ребенка, а двоих детей- лишь 15-16% семей, хотя для простого воспроизводства населения необходимо, чтобы суммарный коэффициент рождаемости, т.е. число рождений в расчете на детородный период каждой женщины, составлял бы 2.15. Необходимо отметить, что официально регистрируемая миграция (а нелегально в стране находится почти 4 млн человек) никакой роли в динамике численности населения пока не играет. Здесь нужна особая политика заинтересованного привлечения нужных специалистов.
Тут показан лишь только самый верхний тонккий слой действий в рациональной демографической политике, которой, к сожалению, как уже отмечалось, пока в стране нет. А это очень важно и даже с позиции рассмотрения многих вопросов на сегодняшнем круглом столе, так как медицинской и профсоюзной общественности хотелось бы понять, каким образом приоритетные направления национального проекта в здравоохранении увязаны с проблемами здоровья населения и как они на эти проблемы могут повлиять.
Вызывает серьезные нарекания и существующее здравоохранение, которое практически полностью неэффективно и в нынешнем варианте никак не влияет на здоровье населения в целом. Фактически медицина превратилась из массовой оздоровительной в индивидуальную целительную при фактически полном отсутствии профилактических мероприятий, которые никем не оплачиваются и не входят в программы ОМС. В то же самое время принцип оплаты, принятый в системе ОМС, "за пролеченного больного" глубоко порочен, поскольку здравоохранение становится материально заинтересованным в существенном увеличении числа больных, и даже тяжелых больных, которые больше требуют и сроков лечения, и ресурсов, и специализированной помощи. Кроме того, система ОМС не является истинно страховой и в нынешнем и даже планируемом виде противоречит действующему законодательству по социальному страхованию. В последнее время отмечается резко усилившееся неравенство в здоровье и в возможностях получения медицинской помощи, налицо попытка полностью переложить ответственность за здоровье на само население, значительная доля которого является социально незащищенной.
Кроме того, имеется выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей- люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных людей в высокотехнологичных клиниках и в руководстве здравоохранения.
В полном виде проявляется незаинтересованность на деле, а не на словах в научно обоснованном реформировании здравоохранения и его демократизации путем вовлечения медицинской общественности, профсоюзов и населения в решение текущих и перспективных задач здравоохранения.
Парадокс заключается в том, что в нынешних условиях здравоохранению выгодно, чтобы не было профилактики и чтобы люди больше болели, ибо тогда больше денег поступит в систему. По законам рынка различные профилактические и оздоровительные мероприятия и компании по большому счету являются абсолютно невыгодными производителям медицинских услуг. В каком времени по отношению к Н.И.Пирогову мы сейчас живем, если он 150 лет тому назад говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. В связи с отмеченным парадоксом основные силы и средства здравоохранения оказались сосредоточенными в "тыловой" медицине, а "линия фронта", где здравоохранение имеет дело с массовым пациентом, оказалась резко ослабленной. В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый патологический круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в третичное здравоохранение, т.е. в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медико-санитарную помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, к хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение. На самом деле это даже не круг, а некая сдавливающая здравоохранение спираль, так как получается, что чем хуже сработает профилактика и первичная медико-санитарная помощь, тем больше средств поступит в лечебную медицину и тем меньше средств будет выделено на профилактику и ПМСП, которые, соответственно, будут работать еще хуже.
До сих пор не разработаны маршруты движения пациентов, т.е. фактически отсутствуют объективные показания к этапному получению помощи на разных уровнях системы, в результате чего пациенты, например, с пневмонией могут лечиться от сельской участковой до республиканской больницы. Неэффективность также состоит и в том, что у нас создана самая сложная система в мире, включающая согласно номенклатуре 137 типов учреждений (в других странах- от 4 до 11) и более 100 врачебных специальностей (в других странах- менее 30). Практически полностью искажены действия по лицензированию, аккредитации и сертификации. Во всем мире лицензируется врач, т.е. получает разрешение на деятельность, а учреждения аккредитуются, т.е. доказывают, что они обладают всеми необходимыми условиями для того, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. У нас же врач имеет диплом, т.е. документ, только подтверждающий его образование, и сертификат, т.е. документ, подтверждающий его прохождение специализации или усовершенствования, но не являющиеся разрешением на деятельность. А лицензируются у нас медицинские учреждения, что является полной нелепостью. Например, учреждение имеет разрешение на производство какой-либо операции, врач, умеющий ее делать, уволился, а больных туда продолжают доставлять. Кто будет за это отвечать? Такое же недопонимание происходит и с медицинскими стандартами лечения, которые не должны быть обязательными и утверждаться приказами Минздрава, а во всем мире они носят рекомендательный характер, и по целому ряду других проблем. Стихийное развитие получила платность, когда пациенты фактически оплачивают медицинскую помощь троекратно, платя налоги, отчисления на ОМС и еще к тому же из своего кармана.
Вместе с тем и у медицинских работников, и у многих врачей (а их свыше 600 тысяч) вызывают серьезные опасения намерения Минздравсоцразвития по ускоренным преобразованиям в здравоохранении. Это обусловлено тем, что врачи, не говоря уже о населении, которое является конечным потребителем лечебно-профилактической помощи и в интересах которого должно это все осуществляться, практически находятся в неизвестности и не вполне информированы о намечаемых преобразованиях, хотя должны быть их соучастниками. Почему-то с мнением врачей и медицинской общественности вообще не считаются. Кстати сказать, во многих странах мира прежде, чем начинать реформы в такой важной и касающейся всех сфере, как здравоохранение, проводятся широкие обсуждения среди врачей, медицинской общественности и пациентов. Так было в Англии (реформа Бевериджа), в Голландии (реформа Деккера) и в других нормальных странах. И такая подготовительная работа нередко занимает много лет. При этом обычно просчитываются возможные последствия преобразований и оценивается, как они отразятся на пациентах и врачах.
В связи с этим возникают следующие вопросы:
1. При определении направлений в национальном проекте были ли каким-либо образом учтены потребности населения в здоровье (или это делалось эмпирическим или волюнтаристским путем), были ли выделены приоритетные проблемы в систематически ухудшающемся здоровье населения (имеется в виду высокая заболеваемость и инвалидность, позднее выявление дегенеративных заболеваний, беспрецедентный уровень смертности, низкий уровень СПЖ, существенное ухудшение репродуктивного здоровья и т.д.) и обоснованно вытекающие отсюда приоритетные направления для здравоохранения.
2.У многих врачей не складывается впечатление о серьезной и глубокой подготовке намечаемых преобразований, а ведь им это реализовывать на практике. Им представляется, что основной принцип Минздравсоцразвития таков: важно начать и ввязаться в процесс, а там по ходу дела можно будет вносить коррективы. Так было со 122 ФЗ, который затронул только часть населения, а реформа здравоохранения коснется буквально всех и такой путь её реализации может оказаться более болезненным и для властей, и для населения. Отсюда вопрос: так ли это будет осуществляться и оценивалось ли, будет ли в результате лучше (в чем это выразится) для пациентов и врачей.
3. Мы понимаем так, что подготовленные ранее Минздравсоцразвития законопроекты несколько отложены во времени, но все равно все они в соответствие с проектом правительственной программы будут реализовываться. В связи с этим возникают вопросы:
-не считаете ли Вы, что изменение организационно- правовых форм деятельности медицинских учреждений (вместо государственных и муниципальных- автономные некоммерческие):
а) нарушают статью 41 Конституции, гарантом которой является Президент, поскольку выводит эти учреждения из-под юрисдикции Конституции
б) ведут к выраженной коммерциализации здравоохранения, поскольку основной целью некоммерческих организаций является извлечение прибыли, а грань между некоммерческими и коммерческими организациями в нашей стране весьма условна
в) сделают медицину узаконено по большей части платной, хотя 70% населения не является платежеспособным. К тому же между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений (такова позиция РМА и ФНПР) и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, поскольку на этом медицина со всеми её традициями и постулатами заканчивается и начинается бизнес.
г) нарушают как общественный характер здравоохранения, так и права граждан. В большинстве нормальных стран все здравоохранение находится под протекцией государства и является общественным достоянием.
д) ведут в конечном итоге к неизбежному изменению форм собственности (видимо, для этого все и делается, но о чем сейчас в силу ряда причин стыдливо замалчивается, хотя вектор реформ направлен именно туда), т.е. к приватизации, и наша страна тогда будет первой, где додумались приватизировать государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.
Понятно, что это лишь один из аспектов проводимой государством политики "сбрасывания" с себя ответственности и перекладывания её либо на плечи местных властей без адекватной финансовой поддержки, либо на плечи самого населения.
-не считаете ли Вы, что подготовленный законопроект об ОМС лучше не выпускать в таком виде вообще, поскольку он не решает большинство проблем, накопившихся в ОМС, в том числе отсутствие национальной системы страхования. Непонятно, для кого он подготовлен и к тому же он вступает в противоречие с действующим законом о социальном страховании.
-не считаете ли Вы целесообразным делить не виды помощи на платные и бесплатные в соответствии с госгарантиями, а разделить население по доходам на несколько групп, в том числе на тех, кто может платить, но только цивилизованным путем по линии ДМС, и тех, кто не может при одних и тех же объемах и стандартах медицинской помощи. В этом и будет реализовываться Конституционный принцип социального государства тем более, что подобный опыт в мировой практике имеется.
4.Интересно бы знать, как Вы видите роль Российской медицинской ассоциации и профсоюза медицинских работников в намечаемых преобразованиях.
5.В советское время в здравоохранении было много плохого, но и много хорошего. Нужно было бы сохранить все хорошее, а все плохое изменить, но мы, как всегда, разрушили почти все: и профилактику, и раннее выявление заболеваний, и многое другое. Не считаете ли Вы целесообразным восстановление с учетом новых условий таких эффективных форм, как целевые и периодические медицинские осмотры, двух- и трехзвеньевую систему работы врачей, диспансеризацию подлежащих контингентов и хронически больных, создание резерва руководящих кадров, контроль за письмами и обращениями граждан, этапность в оказании медицинской помощи, систему непрерывного медицинского образования, организацию консультативно-методической работы с верхних уровней на нижние и другой позитивный опыт. Кстати, во многих странах мира вопросы, связанные с профессиональной подготовкой врачей (не студентов) решают не администраторы, а медицинские ассоциации, а в Норвегии, например, правительство выделяет ассоциации специальные для этого средства и ассоциация решает сама, кого и куда направить на переподготовку, усовершенствование и специализацию.
6.Не считаете ли Вы, что в области законодательства настало время принять закон о правах и ответственности пациентов (которые лишь в малой степени защищены законом о правах потребителей) одновременно с законом о защите прав врачей и страховании риска профессиональной врачебной деятельности, а также развить многие статьи Основ законодательства об охране здоровья граждан в законы прямого действия, что позволит создать устойчивую правовую базу для дальнейшего развития здравоохранения?
7.Теперь, что касается нынешних преобразований в виде приоритетного национального проекта, прекрасная идея которого предложена Президентом. У врачей и медицинской общественности возникают вопросы, связанные с намерениями Минздравсоцразвития по реализации проекта, самым простым из них является такой- имеется ли устойчивое понимание различий в терминах первичная помощь, первичная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, поскольку в разных местах материалов коллегии от 14.10.05 она называется по разному.
7.1. Самым больным вопросом для врачей является зарплата. Предполагается существенное ее повышение (но не просто так, а с учетом объема и качества) для медработников, занятых в первичном звене здравоохранения, а как быть с другими, рядом работающими врачами. Нам говорят- пусть они переходят в первичное звено. Но это не так просто и не очень разумно, поскольку, например, на подготовку хирурга или, скажем, эндокринолога эатрачено много средств и времени, он стал хорошим, уважаемым и нужным специалистом и зачем ему переходить в первичное звено и заново этому обучаться на сертификационных циклах. Отсутствие системного видения, т.е. попытка решить один вопрос, вырванный из контекста проблем, в данном случае очевидно. Мы знаем, что сейчас рассматриваются вопросы, связанные с оплатой труда работников скорой медицинской помощи, которые всегда относились к первичному звену, но почему-то выпали из первоначальных намерений, и ряда других специалистов, но эти вопросы нужно было бы решать в комплексе, не внося раскол во врачебное сообщество.
7.2.Определенное внимание в проекте уделено частичной профилактике (в комплексе этот вопрос не рассматривался), в том числе формированию у населения культуры здоровья, повышению мотивации к сохранению здоровья, формированию паспорта здоровья, и это правильно, но под эти благие пожелания, судя по таблице выделяемых под отдельные направления средств, деньги не выделены. Как же это будет осуществляться?
7.3.Президент РФ подчеркивал необходимость проведения диспансеризации населения, но в проекте имеется запись лишь о дополнительной (непонятно к чему, поскольку эта работа всерьез не ведется уже 15 лет) только работающего населения. А где же дети (и подростки), тем более, что первый этап диспансеризации, как системы постоянного слежения за здоровьем и оздоровления, т.е. однократный осмотр всех детей был с большими усилиями проведен. Теперь по его результатам всех детей целесообразно было бы распределить по группам здоровья, организовать за их здоровьем перманентное слежение, проводить комплекс профилактических, оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако, судя по проекту, это к приоритетным направлениям не относится. Почему?
7.4.Из системного кризиса может быть только системный выход и любой вопрос в здравоохранении должен решаться с системных позиций.
Например, 7.5 млрд рублей выделяется на приобретение автомобилей, которые в наших условиях уже через пару лет придут в полную негодность. Предусмотрено ли выделение средств на создание или расширение для них ремонтной базы, на создание дополнительных рабочих мест (водителей, механиков, слесарей и т.д.), на формирование дополнительных выездных медицинских бригад, на оснащение этих автомобилей и т.п. Если же речь идет о замене существующего автопарка, то так и надо записать, и тогда многие вопросы просто исчезнут.
7.5.Наибольшее недоумение вызывает направление, связанное с обследованием новорожденных на галактоземию и адреногенитальный синдром, которые на практике встречаются исключительно редко, например, галактоземия в 1 случае на 10. 000-100.000 новорожденных, а многие педиатры с большим стажем ее даже не видели. Отсюда возникают вопросы:
-что, это самая главная проблема, с помощью которой можно значительно снизить долю нездоровых новорожденных, о чем говорилось в самом начале?
-почему и каким образом столь редкие и практически не влияющие в целом на здоровье новорожденных проблемы попали в число приоритетных, не скрываются ли за этим чьи-то личные интересы?
-почему такие главные проблемы улучшения здоровья новорожденных, как снижение уровня железодефицитных анемий у беременных с 50% хотя бы в 2 раза, снижение уровня абортов на 30-40%, улучшение здоровья беременных, их питания, улучшение наблюдения за ними, снижение частоты распространения вредных привычек у беременных (а употребление алкоголя помимо алкогольной фетопатии плода, т.е. врожденной алкогольной зависимости и возможных дефектов развития, приводит к его меньшей жизнеспособности и меньшему весу при рождении на 250-350 г, а курение во время беременности- на 150-200 г. в среднем) и подростков- будущих матерей и отцов и многие другие не попали в число приоритетных, хотя именно они определяют будущее нашей страны?
7.6. Вторым приоритетом является строительство (почему 15?) центров высоких технологий и увеличение объемов высокотехнологической помощи, под что выделены немалые средства- 48.1 млрд рублей. Но при нормальной организации функционирования здравоохранения все 100% пациентов должны пройти через уровень ПМСП, на консультацию к врачам- специалистам попасть из них 20%, не более 12-15% быть госпитализированы (сейчас-24%), не более 5% попасть на специализированную помощь и порядка 0.05%- на высокие технологии. Иначе говоря, мы сейчас, как и прежде укрепляем тыловую медицину, никак не влияющую на здоровье населения в целом, но если все правильно организовать, то даже имеющиеся в наличии возможности для высокотехнологической медицинской помощи окажутся чрезмерно избыточными. Например, большинство компьютерных томографов сейчас используется не более, чем на 20-25%, а теми, что есть в Москве, можно было бы оснастить пол-Европы. Их в Ярославле непонятно зачем аж 9, а в соседней Костроме, например, ни одного нет. Видимо, этот приоритет по новым центрам также кто-то очень весомо лоббирует.
7.7. Предполагается ли проведение открытого конкурса на осуществление информационной поддержки и управление проектом? Если да, то как это будет организовано?
7.8. Имеются и другие вопросы, но они могут возникнуть в процессе проведения круглого стола.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф.
wwww.viperson.ru
05.03.2010
