Турция меняет Конституцию: итоги референдума Эрдогана
Новости
Бегущая строка института
Бегущая строка VIP
Объявления VIP справа-вверху
Новости института
Юрий Комаров: Кризис, здоровье и здравоохранение (вторая редакция)
Юрий Комаров: Кризис, здоровье и здравоохранение (вторая редакция)

Для достижения успеха надо ставить цели несколько выше,

чем те, которые в настоящее время могут быть достигнуты.

Макс Планк



Содержание

1.Кризис, как явление, и его проявления.

2.Кризис, люди и здоровье.

3.Кризис и здравоохранение.


1. Кризис, как явление, и его проявления


Non fructificat autumno arbor, quae vere non floruit (не приносит осенью плодов то дерево, которое не цвело весной)


Этот раздел необходим для понимания той ситуации, в которой оказалась страна, и что из нее следует для улучшения здоровья нации и здравоохранения. И если каждый камень в пирамиде ничего не значит, то вместе они составляют одно из чудес света. Еще Роберт Энтони говорил, что, не определив положение корабля, нельзя взять правильный курс (one cannot take a right course without determining the boat`s current location, R. Antony). Собранные и обобщенные в статье факты и аргументы (facta loquanter, т.е. пусть говорят факты) по сути своей являются симптомами и синдромами, позволяющими поставить диагноз нынешней ситуации с тем, чтобы, определив проблемно-болевые точки, наметить пути и средства обоснованного комплексного, комбинированного и системного лечения.

Экономический кризис, симптомы которого накапливались постепенно, проявился в 2008 г. и, как считают специалисты, продлится еще 3-4 года, а с учетом его последствий даже дольше. Если в странах Запада - это кризис рыночной экономики, то в России - кризис псевдо рыночной экономики, ее имитации. Как полагают, этот кризис возник из-за значительного роста объема ценных бумаг, не обеспеченных товарами, временными высокими ценами на энергоносители и металлы, невозврата кредитов, финансовых пирамид и зародился он в США вследствие раздутости ничем не подкрепленных кредитов по ипотеке, а затем охватил все финансовые сферы, поразил производство, вызвал ликвидацию многих рабочих мест. Казалось бы, США оплошали, захотели жить лучше, чем позволяли их возможности, надули затем лопнувший финансовый пузырь при том, что финансовые структуры захотели получить дополнительную прибыль, но причем здесь остальной мир? А дело все в том, что на мировую экономику очень сильное влияние оказывают США, где производится свыше 20% и потребляется почти 40% мирового ВВП, а доллар, в соответствии с Бреттон-Вудским соглашением 1944 г., является пока мировой валютной системой, причем большинство стран, включая Россию и Китай, держат свои валютные резервы в основном в долларах и акциях американских компаний, что делает многие страны в определенной мере зависимыми от состояния американской экономики. Известно, что в 2009 г. 64% мировых валютных запасов содержались в долларах США, 27% - в евро, 5% - в английских фунтах, 3% - в японских йенах, 1% - в швейцарских франках. Нужно заметить, что только к началу 2008 г. Россия вложила в американскую ипотеку не менее 100 млрд. долл. Самым крупным кредитором США является Китай - 776,4 млрд. долл., затем Япония (711,8), Великобритания (214), а Россия - 119,9 млрд. долл., лишь немного в этом списке опережая Люксембург. Все прежние колебания курса доллара регулировались Федеральной резервной системой (ФРС) США (ФРС была создана в 1913 г., сейчас представляет собой объединение 12 федеральных резервных банков и свыше 6000 коммерческих банков - членов ФРС; ФРС управляет денежным обращением в США), и, естественно, были выгодны только США, т.к. с помощью этих колебаний либо изыскивались дополнительные вливания в экономику США (за счет других государств), либо продвигались американские товары на мировые рынки, либо ставились финансовые барьеры на пути более дешевых и массовых товаров в США и т.д. Сейчас недавно переназначенный глава ФРС Бен Бернанке заявил, что потребление в США не скоро восстановится в прежнем объеме, и потому другим странам следует искать иных потребителей на их продукцию. И это несмотря на довольно значительные денежные вложения в экономику США с тем, чтобы не допустить дефляции.

В 2009 г. доля США, Канады и Западной Европы в глобальном мировом ВВП может снизиться до 49,5% поскольку развивающиеся страны и Китай, на долю которого пока приходится 6% мирового ВВП и 3,5 тыс. долл. на душу населения, демонстрируют рост экономики. Если по объему ВВП еще недавно Китай занимал 3 место, оттеснив Германию, то в 2010 г. перейдет на 2 место, оттеснив Японию, поскольку экономика Китая и в 2009 г. продолжила рост, который составит более 6%. В 2009 г. ВВП в млрд. долл. составлял: в США - 14 003, Японии - 4 993, Китае - 4 883, Германии - 3 060, Франции - 2 499, Великобритании - 2 007, Канаде - 1 229, России - 1 164, а золотовалютные резервы на 2010 г. самые большие были в Китае - 2400, в Японии- 1049, в России- 441.

Кстати, мировые цены на нефть также зависели от США, от их огромного рынка внутреннего потребления при том, что добычу собственной нефти они законсервировали и отложили до худших времен. В ближайшее время нефть начнет дешеветь, т.к. США накопили достаточные ее запасы, и это может отразиться на мировой цене на нефть, на доходной части нашего бюджета, поскольку у нас из нефтяной сферы в налоги уходят 70-80% доходов, а из газовой - всего 14,7%.

Вот почему российская экономика зависела от экономики США и ряда других стран вопреки произносимым словам о независимости в этом отношении РФ, именно поэтому кризис в немалой степени затронул и Россию. Даже появившиеся признаки стабилизации экономики США, которые могут повлечь за собой увеличение потребления нефти, не повлияют на рост доходов РФ, поскольку вскоре в США вступит в действие закон, регулирующий потребление нефти и нефтепродуктов. О причинах экономического кризиса в России в 2008 г. опубликовано достаточно много работ, одна из них- статья С. Кимельмана (сайт viperson.ru).

Серьезность и глубина кризиса у нас обусловлена полностью однобоким развитием страны за последние 20 лет, связанным с добычей и продажей нефти и газа и выжиманием максимума, эксплуатируя производства еще с советских времен и ныне устаревшие. Даже такое социальное государство с развитым гражданским обществом и современной экономикой, как Германия, в кризисный период допустило некоторый экономический спад при том, что ее продукция, особенно мощное машиностроение, конкурентоспособна на мировом рынке, а экспорт разнообразен (от автомашин до медикаментов).

Нужно сказать, что нефть, например, это кончаемый продукт и она перестанет добываться не тогда, как считают некоторые наши специалисты, когда истощатся ее запасы, а тогда, когда её невыгодно будет добывать, т.е. когда затраты на добычу сравняются или превысят доходы от ее продажи. Пока себестоимость добычи одного барреля нефти составляет 15 долл., а рыночная цена - свыше 70 долл. Но при ее добыче на континентальном шельфе затраты возрастут при той же рыночной цене. Если цена нефти будет существенно возрастать, то, как считает большинство опрошенных, лучше от этого мы жить не станем, а лишь наши олигархи вернутся в список Forbes и расслоение общества усилится.

И обвинять другие страны в сырьевой ориентации российской экономики (хотя им это и выгодно), когда почти 85% в структуре экспорта составляли природные ресурсы и продукты их первичной переработки, а оборудование, механизмы и машины составляли менее 5% экспорта, не приходится. Иначе говоря, кризис носит всеобщий характер, но со значительной спецификой для России. По сути, все развитие в постсоветский период на основе так называемой либеральной экономики и с опорой на олигархов показало свою полную несостоятельность, бесперспективность и тупиковость. И это было ясно изначале, достаточно было ознакомиться с опытом Древнего Рима и Древней Греции, когда философы подробно разобрали каждую систему власти с ее достоинствами и недостатками: монархическую, олигархическую и демократическую. Складывается впечатление, что власть у нас заботилась не о большинстве граждан, а о четвертой части достаточно состоятельных людей, ошибочно полагая, что именно они и будут являться главным движителем экономики и общественной жизни. Ошибочно потому, что как раз в этой четвертой части процветают коррупция и другие экономические преступления, там думают, главным образом, о личной выгоде, о том, как можно больше утилизировать государственных средств. Именно они и привнесли специфику в разразившийся кризис. Многие наши коррумпированные чиновники, отдельные представители правящих кругов, крупные бизнесмены, не только олигархи, не связывают свое будущее с Россией и, как предполагается, готовы вспорхнуть и приземлиться на заранее подготовленные "аэродромы" в других странах, а некоторые из них уже давно вывели свои капиталы за рубеж, имеют там недвижимость и движимость и находятся поближе к ним. По этому поводу Збигнев Бжезинский высказался примерно так, что Россия может иметь сколько угодно ядерных чемоданчиков и ядерных кнопок, но как минимум 500 млрд. долл. российской элиты (вывезенных из страны только за последний квартал 2008 г.) лежат в наших банках, к тому же неизвестно, чья эта элита: ваша или уже наша? Отток капитала из страны при полном попустительстве властей продолжился и в 2009 г., и по заниженным данным Л. Кудрина, который может только констатировать, в чистом виде он составил 52 млрд. долл. Скорее всего, это бюджетные средства, которые направлялись вроде бы на поддержку экономики и банковской сферы.

Хорошие возможности в 1995-2005 г.г. для перевооружения производства, развития малого бизнеса, который в других странах является основным локомотивом экономики и который своим трудом, а не с помощью криминальной приватизации, реприватизации или рейдерства создает производство товаров и услуг (в США в нем заняты 73% трудоспособного населения и он дает 57% ВВП, примерно такая же картина в Германии, Франции, Италии, Японии, Польше, Китае и в других странах), были упущены. Дело в том, что экономика такой большой страны, как Россия, должна ориентироваться, в первую очередь, на внутренний рынок, но отсутствие какой-либо политики в этом деле не позволило переориентировать экономику с внешнего на внутреннего потребителя. А вот это совершенно непонятно, т.к. в нашей стране искусственно созданы все необходимые условия в сравнении с другими странами: низкие издержки производства, в первую очередь, за счет крайне низкой заработной платы, налоговые послабления, позволяющее законодательство, доступные ресурсы и т.д. Не случайно А. Кудрин заявил, что таких благоприятных условий, как в 2000-2004 гг., у нас не будет в течение ближайших нескольких десятков лет. Интересно, а где в тот благоприятный период, когда можно было переориентировать нашу экономику, были все наши выдающиеся политики и экономисты? И при этом число чиновников с 1999 г. увеличилось почти вдвое (причем, их расходы во много раз превышают их официальные доходы), а число специалистов (физиков, химиков, математиков, программистов, изобретателей и др.), уехавших из России за тот же период, превысило 1 млн. человек. В последние годы в поисках некриминальной, более спокойной, устойчивой и более дешевой жизни стал постепенно покидать Россию даже средний (по нашим меркам) класс, организуя легальный бизнес за рубежом без махинаций и поборов. За рубежом, в разных странах Латинской Америки, Западной и Центральной Европы, а также в США можно встретить огромное число наших соотечественников (в том числе молодых людей) на разных работах и не только в экономическом бизнесе, уехавших из страны за последние 10-15 лет.

В развитых странах сложился достаточно тесный альянс крупного и малого бизнеса, который основан не на акционерных отношениях с переплетением собственности и директоров, как это имеет место в России, а на договорных, законодательно закрепленных отношениях, когда крупный бизнес не имеет возможности использовать льготы, предоставляемые малому бизнесу. Малый бизнес у нас нужен крупному лишь как звено в уводе денежных средств, а в самостоятельном виде он олигархам не нужен вообще, и они его будут уничтожать или поглощать. Сейчас, по оценкам, наиболее конкурентоспособным считается бизнес в Финляндии, где благодаря прозрачности и честности бизнеса государство оказывает ему всяческую поддержку. Видимо, у нас по каким-то причинам не могут добиться такой прозрачности от бизнеса и банковской сферы. Основу малого бизнеса составляет везде средний класс (в США это имеющие месячный доход на члена семьи от 3470 до 8000 долл.), к которому в развитых странах относится больше половины населения и который является главной опорой демократии. Отсюда видно, как достаточно четко легальный и поощряемый бизнес (в основном малый) тесно связан с демократическим началом. У нас же в стране складывается впечатление, что средний класс представляет собой угрозу и олигархам, и власти и его задавливают всеми возможными средствами. Кстати сказать, главными факторами демократии являются не свобода прессы, а свобода личности, не выборы отдельных ветвей власти, т.е. как бы прямая связь, а их постоянная зависимость от избирателей, т.е. обратная связь (feedback). Но эта обратная связь у нас не работает, а как проводились выборы в годы советской власти и после нее - хорошо известно. Подтверждением "суверенной демократии" являются последние выборы в местные органы власти, которые показали свою "объективность", довели идею демократии до абсурда и цинизма, дискредитировали Россию в глазах мирового сообщества и нанесли серьезный удар по имиджу верхней власти. А на прошедшем съезде Единой России Президент, вместо коренных изменений в избирательной системе, слегка попенял правящей партии за использование административного ресурса. На этом все и закончилось и получается, что наши выборы самые демократичные в мире. Недавним примером этому стала также история с повышением транспортного налога, который Государственная Дума в трех (!) чтениях вначале приняла, а потом по команде из испугавшегося волнений Кремля его отменила и приняла в итоге в измененном виде, что еще раз подтвердило фиктивность "суверенной демократии". Наша Дума является полностью управляемой, и две трети ее голосов, принадлежащих Единой России, отдаются по указанию сверху. Но управляется сверху не только Государственная Дума. Помимо "демократических" выборов, как бы многопартийной системы, еще одним кремлевским проектом "суверенной демократии" явилось создание в стране видимости гражданского общества в виде жестко контролируемого процесса формирования Общественной палаты фактически из назначаемых ее основных членов, которые затем выбирают остальных, опять же по согласованию. Можно сказать, что создан еще один свисток для выпуска пара, накапливаемого в обществе, для чего используют целый ряд уважаемых и незаурядных людей. Короче говоря, возле рыночных отношений и демократии мы еще не стояли и их запахов пока страна не ощущает. Напротив, первая волна "демократов" их полностью дискредитировала в глазах людей. А если сюда добавить и другие видимости, то получается, что наша страна состоит из сплошных химер. Известный писатель Ю.М. Поляков считает, что в последний период существования СССР общество было более гражданским, чем сейчас, когда оказались подорванными почти все сферы деятельности. И это ради чего, задает вопрос писатель, ради того, чтобы олигархи (в условиях псевдо рыночной экономики) приобрели еще по несколько яхт и замков? Нет, отвечает он, такая (суверенная) демократия нам не нужна.

Как известно, экономический расцвет Китая, Индии, Бразилии, Ю. Кореи, Сингапура, Малайзии на 80-90% обусловлен интенсивным развитием именно малого бизнеса. Кстати, в связи с уменьшением спроса во многих странах в условиях общего кризиса на китайские товары в Китае смогли, увеличив платежеспособность своих граждан, развернуть экономику в сторону внутреннего рынка, чего мы сделать никак не можем, т.к. наша экономика, в основном, ориентирована не на внутренний, а на внешний спрос и мы экспортируем не готовую продукцию, а сырьё.

Наиболее актуальными рисками и угрозами для малого бизнеса у нас в стране (по результатам обследований) являются повышение налогов- 63%, рост арендной платы - 61%, ухудшение ситуации в экономике - 57%, повышение тарифов 40%, приход конкурентов 31%, отказ в продлении аренды 23%, необоснованное ужесточение контроля 22%, вымогательства властей 16%, отмена льгот 8%, незаконный силовой захват (рейдерство) 6%. Но особое беспокойство у специалистов вызывают условия и охрана труда на малых предприятиях. Для значительной части работников малого бизнеса (из почти 10 млн. чел.) характерны повышенная тяжесть труда вследствие низкой механизации, нерациональные режимы труда и отдыха, отсутствие медосмотров и диспансеризации. О том, в каком удушающем положении находится малый бизнес, смог в 2009 г. в Звенигороде убедиться Президент РФ Д.А. Медведев. Получается, что все меры, предпринимаемые правительством в поддержку малого бизнеса, намеренно вязнут в чиновничьей трясине. Именно поэтому большинство опрошенных (30,5%) являются выраженными пессимистами и считают, что малому бизнесу уже ничего не поможет. Однако остальные опрошенные предлагают свои разные, но, в то же время, вполне разумные меры: 29%- субсидировать начинающих предпринимателей, 23%- снизить процентную ставку по кредитам, 16.6%- снизить налоги для малого бизнеса. При этом только подавляющее меньшинство (0,9%) считают, что в малом бизнесе не нужно ничего менять.

Вопреки общемировым тенденциям Россия пока остается страной крупных компаний. На 100 тыс. человек в стране зарегистрировано всего 612 малых предприятий (в т.ч. 40-45% составляют "мертвые" фирмы, создаваемые для обналичивания средств и других криминально-теневых целей), главным образом, в торговле, сфере услуг, в гостиничном бизнесе. При этом численность индивидуальных предпринимателей постоянно сокращается. По официальным данным, в РФ в малом бизнесе занято 17% работоспособного населения, и он дает всего 6,5% ВВП. Между прочим, ВВП, как известно, выражается в общей стоимости товаров и услуг, произведенных внутри страны, в рыночных ценах. Поэтому для роста ВВП совсем не обязательно расширять производство, достаточно, чтобы выросли цены. На конец 2008 г. ВВП в России составил 41 трлн. 668 млрд. руб.

В странах ЕС малых предприятий, в том числе в производственном секторе, в 5-6 раз больше, чем в РФ.

Кстати сказать, западные страны могут быть подразделены на 2 группы: более социализированные и менее социализированные. К первой группе относятся Швеция, Франция, Германия, Италия и другие, где на оплату труда уходит до 60% ВВП, а объем чистой зарплаты за вычетом налогов составляет 35-40% ВВП, при этом 18-25% ВВП отводится на социальные программы для населения. Типичными представителями второй группы являются США и Великобритания, где большая часть-55-65% ВВП идет на оплату труда и соответственно доля чистой зарплаты выше (40-45% ВВП), а доля социальных трат значительно меньше (12-15% ВВП). Соответственно сами работники там должны оплачивать значительную часть социальных расходов. Правда, в Великобритании бесплатная медицинская помощь, а в США медицинское страхование охватывает далеко не всех, и потому там развивается ДМС и, в небольшой степени, платные услуги. Таким образом, первая группа стран - социализированных - меньшую долю ВВП тратит на зарплату, но большую - на социальную поддержку, а в другой группе стран ситуация прямо противоположная. В самом конце 2009 г. журнал International Living опубликовал свой индекс уровня жизни в разных странах. Индекс "International Living" учитывает стоимость проживания, инфраструктуру, состояние окружающей среды, здравоохранение, уровень культуры, экономические показатели, свободу слова, риск и безопасность, а также климатические условия. Максимальный балл по каждому критерию - 100. Франция набрала средний балл 82. Первая десятка стран выглядит так: Франция, Австралия, Швейцария, Германия, Новая Зеландия, Люксембург, США, Бельгия, Канада и Италия. Как видно, более социализированные страны характеризуются и более высоким индексом уровня жизни.

Так до сих пор, с 2001 г. и не ясно, какая государственная (вроде бы демократия) и экономическая (вроде бы рыночные отношения) системы будут созданы у нас в стране, т.к. их вариантов есть множество, хотя хорошо известно только, от какой системы мы ушли. Вместе с тем, основное правило системных действий состоит в том, что перед началом создания любой системы (или проекта) нужно определиться, что мы хотим получить в результате всех последующих действий, какой должна быть конечная (или хотя бы промежуточная, этапная) модель создаваемой системы с тем, чтобы правильно наметить направления движения, этапы, мероприятия, средства, сроки и критерии. Но по какой-то причине (возможно намеренно) это не сделано.

В нашей стране затраты на социальные нужды пока намного меньше рекомендуемых и ниже возможностей экономики даже в условиях кризиса (ВВП на душу населения у нас в 3-3,5 раза меньше, чем в развитых странах), потому по данным ООН по этому показателю мы занимаем 73 место (первое - Люксембург - 35,5 тыс. долл. на человека в год, 9 место - Австрия - 17,7 тыс., на 10-м месте Франция - 17,3 тыс., США - на 36 месте - 8,9 тыс.). В структуре доходов консолидированного бюджета в РФ удивляет крайне низкая доля отчислений на социальное страхование (всего около 13%, а во Франции и Германии - около 40%). Основные расходы государственного консолидированного бюджета (в %) в докризисный период представлены в таблице 1.

Таблица 1

Структура бюджетных расходов в некоторых странах (в %)

СтраныГосуправлениеОбороназдоровьеОбразованиеСоциальные
РФ14,616,412,212,826,0
Германия13,65,914,09,145,7
Франция13,35,813,711,242,4
США13,517,321,116,918,6
Италия18,66,914,49,737,6
Канада12,57,819,015,030,1
Япония12,96,519,610,733,9

 

Как видно из таблицы 1, развитые страны (кроме США, о чем упоминалось ранее) значительные средства консолидированного бюджета (и, особенно, федерального бюджета) тратят на социальное обеспечение. Кроме того, во всех развитых странах расходы на здравоохранение существенно превосходят затраты бюджета на оборону и безопасность, а также на образование. И в этом заключен особый смысл. Если на образование затраты в РФ составили 4% ВВП, то на здравоохранение - 3,7% ВВП.

Одной из основных забот наших финансистов является инфляция. Инфляция-это опережающий рост количества денег по сравнению с общей массой товаров и услуг, что ведет к обесцениванию денег и к росту цен для потребителей. Однако, если рост денежной массы превышает рост товарного производства, то за инфляцию должно нести ответственность правительство, ибо кто деньги дополнительно печатает, тот и отвечает за инфляцию. А власти думают, как им в этих условиях сократить расходы, т.е. переложить бремя инфляции на плечи потребителей. За первое полугодие 2009 г. все цены выросли на 7,4%, а на продукты питания - на 6,9%, на лекарства - на 18,3% без каких-либо объективных причин при том, что в странах ЕС все цены остались практически на прежнем уровне, а в последнее время там даже наметилась тенденция к снижению потребительских цен. За первое полугодие 2009 г. продовольственные товары в России дорожали в 23 раза быстрее, чем в Европе. Особенно существенно выросли в России цены на овощи, фрукты, сахар, рыбу и рыбопродукты. В результате реальные денежные доходы (доходы за вычетом обязательных платежей) у россиян значительно снизились. В связи с уменьшением доходов люди перешли на дешевое и не всегда качественное питание, что может нанести ущерб их здоровью. По этим причинам за 2009 г. снизился спрос на качественные молочные и колбасные изделия, на рыбу, а также на потребление мяса и мясопродуктов на 15-17%. Кстати, из всей выловленной рыбы и изготовленных морепродуктов до 85-90% уйдет на экспорт по более высоким ценам, чем на отечественном рынке, где рыба может исчезнуть вообще. Как говорят (Б.Крутиер), только начинаешь привыкать к плохому, как жизнь становится еще хуже и многие хотели бы жить сегодняшним днем, но по вчерашним ценам. В этот кризисный период меняется не только качество, но и структура питания, в которой стали преобладать продукты, не восполняющие потребности организма в необходимых ингредиентах и приводящие к нездоровому ожирению. Мало того, что россияне не всегда потребляют качественные и полноценные продукты питания, в которые что только сейчас не добавляется (по данным Центра контроля качества в конце 2009 г. 71% мяса и мясных изделий вызывали нарекания, а 60% молочных изделий и 36% рыбных были негодны к потреблению), так с 15 февраля 2010 г. государство вообще отменило обязательную сертификацию не только косметических товаров, но и продуктов питания, что фактически означает бесконтрольность их производства. В сертификацию входил не только контроль за соблюдением технологий и состава ингредиентов, но и контроль качества, и инфекционный контроль. Теперь можно будет значительно уменьшить натуральную часть в продуктах питания, добавлять туда ранее запрещенные консерванты, стабилизаторы, красители, пищевые добавки, заменители, наполнители вплоть до переработанной туалетной бумаги и тряпок. Исчезнет и обязательный санитарно-инфекционный контроль. Можно себе представить, с какой скоростью увеличится частота отравлений, заболеваемости и смертности граждан. И это все разве во благо жителям России? Кому это на руку и очень выгодно, т.е. кто выиграет от принятого решения? Вообще, касательно многих действий руководства страны можно поставить извечный вопрос еще из римского права: qui prodest? Возникает также вопрос, возможно ли что-то подобное в какой-либо развитой стране? А в США, где Food and Drug Administration осуществляет жесточайший контроль за качеством лекарств и продуктов питания? Вот такая забота государства о здоровье народа. Было бы неплохо заодно отменить контроль качества за продуктами, поставляемыми в наши органы власти, но это, естественно, не будет сделано.

Вместе с тем происходящий в настоящее время рост денежной массы (за первое полугодие 2009 г. - свыше 10%) может только усилить инфляционное давление. На конец августа 2009 г. денежная база составила 4,077 трлн. руб. Не придает оптимизма и снижение урожая в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом по целому ряду сельхозкультур. По итогам 9 месяцев 2009 г. самые высокие показатели инфляции в Европе отмечены в Украине - 8,2% и в России - 8,1%.

Теперь говорят, что из кризиса Россия должна выйти обновленной. Но как это сделать и, вообще, возможно ли это? Существуют прямо противоположные точки зрения на так называемые антикризисные меры. Одна, оптимистическая, состоит в том, что в последнее время удалось на какой-то срок предотвратить банковский кризис, поддержать отдельные отрасли промышленности и выполнить взятые социальные обязательства. Другая позиция, и её по данным Фонда общественного мнения, разделяют 88% опрошенных, оценивших нынешнюю ситуацию в экономике как плохую или посредственную, отражает прямо противоположные суждения. Она предполагает, что все антикризисные меры с их шараханьями направлены на удержание отдельных, в том числе неэффективных отраслей, на латание накопленных и обострившихся "дыр" в экономике. И дело тут не просто в антикризисных мерах, а в отсутствии обоснованной стратегической политики в различных сферах деятельности. Так, Председатель комитета Госдумы по международным делам К. Косачев признал, что в России фактически отсутствует хорошо проработанная, устойчивая и долгосрочная международная политика. В принципе, то же самое можно пока сказать и в отношении экономики, сельского хозяйства, здравоохранения, культуры, образования и т.д. Правда, есть несколько концепций и стратегий (Концепция демографического развития РФ до 2025 г., Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ, Стратегия развития фарминдустрии "Фарма-2020" и др.), но все они носят скорее утопический характер, не реальны и неосуществимы. Получается, что живем сегодняшним днем, реагируя запоздало на уже появившиеся вызовы. Разработку продуманной, обоснованной и просчитанной стратегической политики нельзя откладывать в долгий ящик, на потом, поскольку Россия от этого многое теряет, как внутри, так и вне страны. Наши руководители стали много перемещаться по стране, обещая закрыть отдельные финансовые бреши, но их так много, что, видимо, полезней было бы централизованно контролировать программу выхода из кризиса. Эти поездки отдаленно напоминают советские времена с их призрачными рекордами, урожаями, надоями, когда руководители посещали единственное в области показательное хозяйство или передовое предприятие, навещали специально подготовленного обалдевшего новосела и т.д. Не случайно, одним из любимых фильмов И.Сталина был "Кубанские казаки", после просмотра показушной и радостной жизни в котором так и хотелось ввести еще какой-либо дополнительный налог на этих зажиточных, веселых и поющих людей.

Финансовая помощь богатейшим корпорациям расценивается людьми негативно, и не только вследствие процветающих коррупции и воровства, но и потому, что эти корпорации, набравшие непосильные долги, предпочитают устранять свои ошибки, огрехи в своем бюджете и выплату долгов за счет государственных средств, а не за счет своих немалых возможностей. Мало того, многие владельцы предприятий вывели из них свои деньги (а вместе это триллионы рублей), лишив предприятия оборотных средств, а затем стали в очередь, рассчитывая на помощь государства. А власти вместо принятия адекватных мер перекладывают проблемы дефицита бюджета на плечи простых граждан. При этом многие корпорации зарегистрированы, скажем, на Кипре, где по коррупционному соглашению с Кипром в 1998 г. не предусмотрено двойное налогообложение, а на Кипре налог на прибыль составляет 5%, у нас - в три раза выше. Хотя это является одной из причин дефицита бюджета, но экономическим преступлением у нас почему-то не считается. И в таком же духе (уход от налогов) стараются действовать большинство средних и крупных предпринимателей, что свидетельствует о слабости государственного управления. Еще Наполеон Бонапарт с горечью заметил, что "деньги не имеют родины; финансисты не обладают ни патриотизмом, ни честностью; их единственная цель - нажива". В 2009 г. правительство намеревалось погасить задолженность компании АЛРОСА, добывающей алмазы, перед иностранными и российскими кредиторами и увеличить у нее государственные закупки алмазов, без которых нам жить сейчас ну никак нельзя. А Газпром просит правительство установить ему налоговые послабления и передать в пользование 4 новых газовых месторождений в Якутии. В общем, многие ранее успешные компании выстроились в очередь за государственной поддержкой, за деньгами налогоплательщиков, у которых, естественно, никто не спросил, а как они к этому относятся.

Деньги, выделенные государством банкам, поддержали их на плаву, но до конкретных инвестиций, до реальной экономики они так и дошли, а были отправлены за рубеж и частично на выплаты бонусов топменеджерам. Через некоторое время они опять запросят дополнительных вливаний, и если к этому добавить нарастающую волну невозвращенных кредитов, то можно согласиться с теми специалистами, которые считают, что нас ожидают не самые лучшие перспективы в самый ближайший период. Кризис- это не время для экономических экспериментов и для внедрения новых технологий, кризис- это пожар в доме, при котором нужно не только гасить огонь, но и выводить людей. И тут можно в порядке исключения согласиться с Е. Гайдаром, который незадолго перед своим преждевременным уходом из жизни сказал, что во время кризиса нужно не стратегические задачи решать, а думать, что будет после него. Кстати, кризис для России с ее перекосами в экономике, массовой утечкой спекулятивного капитала с финансового рынка страны и резким подорожанием многих товаров и услуг был прогнозируемым, а, значит, мог быть значительно смягчен. Кроме того, было очевидно, что скупая за бесценок предприятия (и этот процесс всячески поощрялся), многие их новые владельцы и не думали налаживать на них производство, просто нужны были земли и сооружения, что стало особенно заметно во время кризиса в виде закрытия этих производств и увольнения работников.

Распадом Советского Союза воспользовалась кучка временщиков, выскочек, горлопанов и старших научных сотрудников, которые по образному выражению Е. Гайдара "ничем, кроме письменного стола не заведовали", не имели управленческого опыта, не знали ни страну, ни жизнь в ней, ни народ, не понимали, что такое экономические прогнозы и бюджет и как он составляется, но случайно, и по счастью ненадолго, оказались у власти. Буквально за несколько лет они успели сделать то, чего не удавалось многочисленным недругам на протяжении тысячелетия, и такого шквала авантюрных и антинародных реформ, расхищения и унижения страна не испытывала даже в Смутное время. За первый год гайдаровских реформ за рубеж в разных видах "уплыли" 17 млрд. долл., а за три года реформ потери экономики составили 3.5 трлн. долл. В результате либерализации цен только за один месяц цены выросли на 352%, а к концу 1992 г. цены выросли в среднем на 2600%, и подавляющая часть общества, потерявшая мгновенно свои небольшие сбережения, сразу же оказалась за чертой бедности. Что толку, что в тот период в магазинах и на рынках (по спекулятивным ценам) появились товары, исчезли очереди, т.к. это произошло потому, что на их приобретение у большинства людей не было средств. Ведь производство товаров не выросло, просто они благодаря высоким ценам вкупе с поступающими из-за рубежа перестали раскупаться. Иначе говоря, вместо того, чтобы воздействовать на предложение, т.е. вместо увеличения производства товаров, были полностью отпущены цены, что в сотни раз снизило на них спрос и, хотя они появились на прилавках, но стали во многом недоступными. Еще одна химера изобилия, как в 50-ые годы, когда в магазинах вроде все было, включая полные лотки черной и красной икры, натуральные колбасы многих сортов, пахнущие еще с улицы, а денег у людей не было. Это уже в поздний советский период произошло все наоборот: средства появились, потребность возросла, а производство товаров не выросло, отсюда и возникли дефицит и очереди. Реформаторы добились того, что интенсивно стала сокращаться численность населения (меньше людей - меньше проблем), а смертность стала такой же, как в 1926 г. после войн, революций, разрухи и массового голода. Пик смертности пришелся на 1994 г. Да, Е. Гайдар в отличие от других наглецов от власти, лично не обогатился, но это его не оправдывает, ибо всё можно было осуществить иначе, менее болезненно, как, например, это было сделано в одной Москве. Для реформаторов умирающие в результате их преобразований люди были пустым звуком, естественными отходами производства их больших замыслов. Отсюда возникает резонный вопрос: для кого и для чего это все в виде потрясений всей страны и шока для людей делалось? Видимо, для удовлетворения некоторых амбиций и быстрого обогащения, а люди- это муравьи и букашки, которые со своими проблемами и заботами лишь путались под ногами и мешали работать. В результате махинаций с облигациями внутреннего валютного государственного займа коммерческие банки скупали их по 10-30% от номинала, а казна тут же принимала их по полной стоимости. Огромные кредиты в миллиарды долларов, выделенные России Всемирным банком и Международным валютным фондом растворились без следа, а затем осели на многих личных зарубежных счетах. В стране кризис, работники бюджетной сферы не получают зарплату, а при ремонте московского Кремля только на кресла затрачены миллионы долл., при том, что часть денег, выделенных из бюджета на ремонт, осела в швейцарских банках на личных счетах членов "семьи". Еще одна афера с Государственными казначейскими обязательствами привела к существенному обогащению кучки олигархов и почти 800 высокопоставленных деятелей, опять же близких к "семье". В результате страна погрузилась в дефолт, миллионы людей разорились, обанкротились тысячи предприятий. И тут с подачи Б. Березовского принимается высочайшее решение о том, что всем награбленным и наворованным капиталам объявляется как бы амнистия, т.е. они становятся легальными и незыблемыми. В США за такие преступления перед страной можно было схлопотать пожизненное заключение. Лауреат Нобелевской премии Дж. Стиглиц говорил, что Россия обрела самое худшее из всех возможных состояний общества- колоссальный упадок, сопровождаемый столь же огромным ростом неравенства. И далее..."прогноз на будущее мрачен: крайнее неравенство препятствует росту, особенно когда оно ведет к социальной и политической нестабильности". И тогда, и теперь многие олигархи и очень богатые люди рассматривают Россию как место, где до сих пор можно делать большие деньги, относясь к ней крайне неуважительно. По свидетельству А. Хинштейна, бывший тогда министром Альфред Кох (и не только он один) в интервью американской радиостанции крайне негативно и даже пренебрежительно отзывался о России, о ее истории, потенциале и народе. Поэтому неудивительно, что в начале 90-х годов проводилась четко выраженная антинациональная политика, ориентированная на расчленение страны и превращение её в придаток Запада. Кстати, если бы СССР изначале создавался бы не по ленинскому национальному принципу (как бы с правом нации на самоопределение), а, как, например, США, по территориальному, то никакого распада страны не было бы, ни болезненного, как в Югославии, ни безболезненного, как в Чехословакии. При этом Россия считалась империей (империей зла), хотя никакими имперскими признаками, какие всегда присущи взаимоотношениям между метрополиями и колониями, не характеризовалась, а, напротив, была создана и объединена на основе комплиментарности населяющих её народов. Не выдерживает критики и выдвигаемая связь общественной системы с массовыми репрессиями (включая голодомор), которые, как учит история, на самом деле всегда связаны с конкретными личностями и были проявлением низкой культуры, подозрительности, мстительности в сочетании с низменными и деспотическо-жестокими человеческими качествами у власть предержащих людей, обусловленных в том числе отсутствием гуманизма, боязнью своего народа или отдельных сословий, недоверием к нему или полным им пренебрежением, когда цена человеческой жизни была близка к нулю и незаменимых не было, а, как известно, хорошо скрываемая трусость и выраженная подозрительность очень часто порождают агрессию, жестокость и насилие. Это в значительной мере проявлялось ранее в древних Афинах, где после заложивших основы демократии реформ Солона и Клисфена в 1V в. до н.э. и расцвета афинской демократии в сочетании с автократией при Перикле к власти в начале V в. до н.э. пришли 30 тиранов, казнившие множество людей, в т.ч. 70-летнего Сократа и его сторонников, в Римской империи (в т.ч. во времена Тиберия, Калигулы, Веспасиана, Адриана, Нерона, Максимина, Деция, Диоклетиана вплоть до 313 г. при Константине Хлоре), Древнем Китае, практически во всей Средневековой Европе, в Британии (в т.ч. в период захвата острова германскими племенами и во времена Кромвеля), в России во времена Ивана Грозного и даже при Петре1, когда движение вперед переплеталось с подавлением свободы и гибелью многих людей, на костях которых строилось государство, во Франции в период якобинской диктатуры и массового террора, а также позднее во времена Пол Пота и других диктаторов. Характерными качествами таких правителей помимо отмеченных ранее были также жажда власти любой ценой, желание повелевать и вершить судьбы, себялюбие, зазнайство и всезнайство. Далеко не лучшими качествами обладали и наши вожди в переходном периоде. Так, в документально-аналитической книге А. Хинштейна "Ельцин. Кремль. История болезни" Б. Ельцин показан властолюбивым, тщеславным с манией величия (mania grandiosa), грубым, малокультурным, хамовитым, жестоким, злопамятным и мстительным самодуром, с двойным лицом, с чередованием агрессивности, активности, депрессии и эйфории, с импульсивно-агрессивными психопатическими наклонностями, с признаками неврастении и выраженного алкоголизма, с нарастающей деградацией личности, с настойчивым и упрямым характером, позерством, эмоциональным, непоследовательным и непредсказуемым поведением. Основным побудительным мотивом практически всей его деятельности было безумное желание властвовать любой ценой. Не лучше в книге выглядит и М. Горбачев: амбициозный, малопонятный и не очень грамотный говорун и демагог, обладающий страстью к пустословию (aucupia verborum), не умеющий правильно оценивать ситуацию и предвидеть ее последствия, наделавший огромное число весьма серьезных ошибок. И если эти оценки в книге верны, то как можно было доверить руководство страной таким людям? Фактически они оба были могильщиками большой страны, которую похоронили далеко не лучшим и подобающим образом.

Одной из многих авантюр тогдашней власти у нас в стране была приватизация, осуществляемая под флагом разгосударствления (поскольку государство как бы не эффективно управляло экономикой) собственности. О том, что приватизация была проведена нелицеприятными методами в угоду небольшой группы внезапно разбогатевших людей, говорит тот факт, что за приватизацию (1992-99 гг.). 132,2 тыс. предприятий и объектов со средней стоимостью 69 444 долл., в т.ч. (в тыс. долл.) в промышленности - 15,5, строительстве - 7, транспорте и связи - 15,5, общепите и бытовом обслуживании - 10,4, страна получила только 9 млрд. 250 млн. долл. (сейчас столько же наши туристы оставляют каждый год за рубежом), что составило всего 0,15% всех бюджетных поступлений, хотя была продана основная индустриальная база страны. Имеются данные о том, как крепко стоящие на ногах и валютоемкие флагманы промышленности продавались за бесценок, по цене металлолома. Одновременно с приватизацией тогдашнее руководство страны заключило договор с иностранными компаниями, которые помогли разработать месторождения полезных ископаемых, и за это до сих пор получают практически даром большую часть добытой из наших скважин нефти. Фактически за 5 лет почти вся конкурентоспособная экономика разошлась за бесценок по новым хозяевам, а в залоговых аукционах (которые, как и тендеры, в наших условиях являются одним из скрытых механизмов коррупции) промышленные гиганты были проданы в сотни раз дешевле их оценочной стоимости. Это была умело составленная программа разорения страны и обогащения реформаторов. Россия, которая приватизировала больше всех собственности, заняла по доходам от приватизации только 20 место. За этот же период от приватизации получили (в млрд. долл.): Венгрия - 11,3, Япония - 46,7, Австралия - 48, Франция - 48,5, Италия - 63,5, Великобритания - 66, Бразилия - 66,7, Боливия - 90. А на душу населения: Россия - 55 долл., Италия и Великобритания - 1100, Венгрия - 1252, Португалия - 2108, Австралия - 2560. При этом с приватизаторов в России снимались все социальные обязательства, в результате закрылись МСЧ, профилактории, санатории, детские сады, клубы, дома молодежи, а ведомственные дома и общежития продавались, даже невзирая на проживающих там людей. Большие капиталы тогда наживались в подавляющем большинстве случаев криминальным способом путем воровства государственной собственности, о чем говорят вывезенные за рубеж и проданные там нефть (танкерами), мазут (составами), лес и пиломатериалы, сырье, цветные и редкие металлы, торговые и военные корабли, вертолеты, порты и пароходства по цене ржавой баржи, вооружения, земельные участки, дворцы, лесные массивы, предприятия за сумму их месячной прибыли и т.д., т.е. всё, что имело какую-то цену. Деньги приобрели запах того, чем их отмывали. В то время Эстония была главным экспортером цветных и черных металлов, поскольку через нее шел транзитом поток грузов в Западную Европу. И никто из этих махинаторов, воров и бандитов не был наказан (или публично осуждён), даже до сих пор, правда, они сами в какой-то мере наказывали друг друга. Ну, если не наказания, то хотя бы надо было дать официальную оценку происходящих в то время событий (беспределу), однако и это не сделано в силу множества известных причин. Но, в конце концов, кто-то должен ответить за то, что спросить не с кого. Сейчас опять как из табакерки возник длительно молчавший главный приватизатор А. Чубайс с альтернативой: "инновации или деградация", но чем могут завершиться его инновации можно себе представить. Следующий передел собственности был связан с так называемыми залоговыми аукционами, когда за новые куски государственной собственности практически не нужно было ничего платить, а средства для этого олигархи как бы получали в долг из бюджета. Но никто, естественно, этот долг не вернул. А сейчас, когда эти предприятия становятся убыточными (после того, как из них выжат максимум возможного) олигархи норовят их национализировать, т.е. продать государству по рыночной цене. Открытый, государством тогда поощряемый грабеж под маркой демократии, разгосударствления и перехода к капиталистическим отношениям разрушил почти полностью морально-нравственные и этические основы общества, способствовал становлению психологии стяжательства любой ценой, развитию криминогенной обстановки, дискредитировал в глазах многих людей идеи демократии и рыночных отношений, повлиял на изменение политической системы, способствовал появлению выгодного олигархам законодательства, привел к зависимости многих средств массовой информации от олигархического капитала, вызвал недоверие к власти и у части населения (почти треть) ностальгию по советскому прошлому и по жесткой руке. Эти люди считают, что раньше все было лучше, даже обещания, которыми нас тогда регулярно кормили. Справедливость в конце концов победит, но мы пока еще в самом начале (Б.Крутиер, 2006).

В последние годы кое-что делается для выправления этой ситуации, но психологию большинства собственников изменить не удалось. Прибыль, в основном не учтенная, остается главной мотивацией бизнеса, несмотря на введенные льготы и мягкую разъяснительную работу властей. И последствия всех процессов в намеренно затянутом переходном периоде (откуда-понятно, а вот куда - неясно до сих пор) отчетливо проявились в кризисный период. Что говорить, если еще в Древнем Риме более 2000 лет тому назад поняли простые истины: нужно строить хорошие дороги, многие из которых сохранились до наших дней (а у нас в первую очередь сократили средства на дорожное строительство), и целесообразно проводить не разгосударствление собственности, т.е. передачу собственности от государства в частные руки, а предоставление этой собственности в аренду, в т.ч. долгосрочную. Вообще кризис в древнегреческом смысле переводится как поворотный момент, а в экономике он означает спад производства, нарушение сложившихся производственных связей и отношений, банкротство предприятий, рост безработицы, что значительно уменьшает реальный ВВП, снижает доходы и уровень жизни граждан. Ввергают в кризис жадные финансисты, недальновидные политики, неумелые предприниматели и управленцы, а расплачиваться за все это должны простые люди. Еще один аналогичный пример оставила нам Великая американская депрессия, спровоцированная жадными олигархами и коррумпированными чиновниками и приведшая к массовой безработице, голоду, высокой смертности, разгулу организованной преступности и бандитизма. Тогдашний Президент США Франклин Д. Рузвельт, избиравшийся рекордное число раз, отлично понимал, что страну из кризиса могут вывести не богатые люди, а интеллектуалы, и потому он создал творческую команду и провозгласил девизом : "Делайте что-нибудь полезное для страны". Вначале они полностью прекратили утечку денег из страны. Затем существенно увеличили до 50-60% налоги на доходы богатых людей, чем вызвали сильное недовольство олигархов и сопротивление с их стороны. Далее они установили минимальный уровень заработков, ниже которого никто не получал, а государство начало активно вмешиваться в вопросы экономики и взяло на себя социальную ответственность за пожилых людей и детей. Одновременно решался вопрос, чем занять 17 млн. безработных и как поддержать членов их семей. Так началась обширная программа общественных работ, финансируемая из бюджетных средств государства и продолжающаяся 6 лет вплоть до 1937 г. В процессе этих работ было высажено 20 млн. деревьев, проведена широкая ирригация, построено 300 аэропортов, 70 тыс. мостов, множество тоннелей, школ, больниц, электростанций, заводов, проложены прекрасные автодорожные магистрали. Тогда же были построены 60% нынешних муниципальных зданий, большое число жилых домов, а созданная индустриальная база позволила в годы войны выпустить 300 тыс. самолетов и 100 тыс. танков. Сейчас у нас в стране насчитывается порядка 10 млн. зарегистрированных и незарегистрированных безработных, но почему-то никто и не думает привлекать их к общественно полезным работам. Проявленная инициатива губернатора Кировской области Н. Белых в области занятости безработных служит скорее исключением, чем правилом. Правда, особенность современной России состоит и в том, что некоторые наши безработные ездят на новых Мерседесах. Именно на период депрессии при поддержке государства приходится в США расцвет кино, джаза, книгоиздательства, а также создание музеев, упорядочение архивов, детальное изучение своей истории. Иначе говоря, из кризиса в США тогда извлекли и некоторую пользу, рассматривая его как встряску и накопление позитивного опыта с тем, чтобы двигаться дальше. Именно в это время и были заложены основы будущего могущества США. Достаточно подробно проанализирована анатомия Великой депрессии в новой книге А. Хинштейна и В. Мединского "К.Р.И.З.И.С.". Как видно, уроки истории остались для наших властей, начиная с 1991 г., либо не известными, либо не пошедшими впрок, хотя между событиями, происходившими в разное историческое время, можно в большой степени обнаружить сходные черты. Здесь уместно напомнить слова Цицерона о том, что история это учительница жизни (historia - magistra vitae), и В.О.Ключевского о том, что история сурово наказывает за незнание ее уроков.

Особую социальную опасность представляет потеря рабочих мест в градообразующих предприятиях (это сейчас отчетливо проявляется) и беспрецедентное расслоение граждан по доходам. Так, в Англии в 1870-ые годы, когда доходы богатых (у них СПЖ была 73 года) превышали доходы бедных (у них СПЖ - 44 года) в 25 раз (в России сейчас в 40 раз), произошел резкий экономический спад при том, что 25% англичан жили на уровне хронического голода. Все это вместе взятое привело к краху викторианскую эпоху и поставило значение денег выше национальных традиций. А армия ослабела настолько, что Бисмарк пренебрежительно заявил, что если британская армия вступит в войну (на стороне Франции), то он пошлет туда полицейского, который арестует всю армию. Правда, еще вначале ХХ века Британия все еще оставалась крупнейшей индустриальной державой с 412 млн. подданных (в России в то время было в 2 раза меньше, а в США - всего 76 млн.). Но уже тогда (в 1908 г.) У.Черчиль сожалел, что железные дороги Англии не взяты в государственные руки и считал, что государство должно взять на себя полностью заботу о детях, пожилых и больных. 21 марта 1942 г., когда Англия еще находилась в блокаде, в самый разгар Второй мировой войны, У.Черчиль выступил со своим видением послевоенного устройства страны и предвидел создание национальной и бесплатной для всех службы здоровья, социального страхования от рождения до смерти, широкую для всех доступность к образованию, укрепление государственной собственности и развитие свободного предпринимательства. В этом же году лорд Беверидж выпустил книгу "Государство всеобщего благосостояния", где изложил основы национальной системы охраны здоровья, реализованной в Англии в 1948 г. Это означает, что даже в кризисный (поворотный) период следует думать не только о том, как выжить, но и о том, какой должна быть страна (ее люди, экономика, здравоохранение, образование, наука, культура и т.д.) после него. Такие примеры есть в истории Франции, России, США и они, казалось, для того и существуют, чтобы извлекать из них правильные уроки с пользой для всех жителей страны, а не только для их незначительной богатой части. До сих пор непонятно, как можно было в одночасье все существовавшее до 1991 г. разрушить. Тут уж очень постаралась первая волна "демократов" и приватизаторов. Даже после низвержения величайшего полководца всемирной истории Наполеона Бонапарта вернувшаяся династия Бурбонов (король Людовик ХV111, его брат Карл Артуа и все семейство) убедилась в том, что император не только воевал, выиграв 60 сражений, но и создал прочную инфраструктуру страны, и они оставили всё без изменений: префектов в провинциях, организацию и структуру министерств, полицию, основы финансового обложения, кодекс Наполеона (административный, гражданский, уголовный, торговый, бюджетный, военный), суд, весь уклад бюрократического аппарата, устройство армии, созданные университеты, высшую и среднюю школы, орден Почетного легиона; он ввел в армии понятие чести, в то время как в России тогда армия была полностью крепостной с наказаниями плетьми и шпицрутерами и т.п. И в советское время у нас было много плохого, но и много хорошего, полезного. Плохое нужно было искоренять или исправлять, а хорошее - сохранять и развивать. У нас же все поначалу разрушили и только теперь мы кое-что намереваемся восстановить. Как говорят юмористы, прошлое не вернуть, но верните хотя бы веру в будущее.

Многие считают, что основная наша беда сейчас состоит в слабой управленческой команде, в отсутствии эффективных менеджеров. Как полагает телеведущий А. Пушков, кадровый застой, клановые интересы и колоссальная коррупция не способствуют переменам. Власть не должна шарахаться от либерализации к ужесточению, а быть по-настоящему эффективной. Однако руководящая команда, представляющая собой по утверждению бывшего пресс-секретаря Б.Ельцина и посла в Ватикане В. Костикова (2009) верхушку финансово-бюрократической элиты ("правящая, пилящая, надзирающая, дающая и берущая") и выросшая на распределении нефте - и газо -долларов, к выходу из кризиса и развитию не готова и не способна. Доступ на капитанский мостик, к штурвалам власти получили далеко не лучшие, а скорее случайные люди. Среди них, как в карточной колоде, нет тузов и королей, в лучшем случае - валеты (поскольку все они не генераторы, а исполнители), и их постоянно тасуют, безрезультатно перемещая с места на место, целиком игнорируя подготовленных профессионалов и специалистов. Получается, что власть, начиная с 1991 г., полностью отказалась от союза с активной, наиболее профессиональной частью населения; в результате мы, как говорится, имеем, то, что имеем. У директора Института экономики РАН Р.Гринберга, сторонника социально ориентированной рыночной экономики, спросили о том, воспользуется ли власть советами ученых, собравшихся на Российский экономический конгресс- 2009, на что он, по вполне понятным причинам, ответил весьма уклончиво. А это означает, что номенклатура как бы сама знает, что нужно стране без всяких научных изысков. Сам процесс тасования означает возврат к советской номенклатурной системе, когда попавшему в номенклатуру (а это был тогда далеко не простой процесс) было трудно оттуда выпасть и было все равно, чем руководить: любой отраслью, территориальной администрацией, посольством в ближнем и дальнем зарубежье, предприятием любого профиля, банком и т.д. или перейти в парламент. По В.Костикову (АиФ N51 за 2009 г.), тасуются также и политические карты, то "суверенная демократия", то "управляемая демократия", то "социальное государство". При этом скептики этой демократии дают другие эпитеты: административная, бюрократическая, теневая, силовая, а народ выводит свои названия: бандитская, коррумпированная, лакейская. Очень неубедительно выглядят импровизированные решения власти, указания, поручения, взятие под контроль, бесконечная череда селекторных совещаний, государственных советов, круглых и квадратных столов, форумов, выездных сессий, за которыми ничего не следует. Складывается впечатление, что на заседаниях правительства и на встречах с отдельными министрами не министры докладывают премьеру ситуацию, а он им. По крайней мере, так показывает телевидение. Сравнение властей с другими странами выглядит совсем не в нашу пользу. Почему, к примеру, мы отдаем предпочтение дорогим видам транспорта, а в европейских городах, включая столицы, наиболее развито дешевое, современное, скоростное и бесшумное трамвайное сообщение, причем трамвайная сеть опутывает весь город, а дорогое метро служит дополнительным видом общественного транспорта, при том, что автобусы обслуживают периферию городов? Почему в Санкт-Петербурге, типичном имперском городе, неубираемые на тротуарах сугробы снега напоминают коренным ленинградцам период блокады, с крыш свисают огромные травмоопасные сосульки, за обновленными фасадами зданий скрывается замусоренность проходных дворов и подъездов с жуткими запахами, а Невский проспект не очень ровно выложен скользкими гранитными плитами (складывается впечатление отмывания немалых денег)? И такого рода вопросов можно задавать огромное множество. Возникает также вопрос, почему наша власть всех уровней ездит в бронированных автомобилях и с приличной охраной, когда перекрывается все движение, а, скажем, руководство Чехии, включая президента- на шкоде-суперб, которая доступна также и отдельным гражданам, почему премьер-министр Канады не боится своего народа и ездит на работу на велосипеде, а в Австрии и канцлер, и президент, на удивление нашим туристам, ходят на работу пешком? Во многих странах и президенты, и члены правительства равны перед законом, и потому недавно были оштрафованы президенты Сербии и Тайваня. Что-нибудь подобное могло ли у нас случиться? Конечно же, нет. У нас, например, президент Дагестана (и он, видимо, не один такой) может выстроить себе дом за миллионы долларов, позаимствованные из бюджета, губернатор Самарской области может купить себе за бюджетные деньги бронированный Мерседес и т.д. С другой стороны, еще Л.Н. Гумилев писал, что главное, не каков царь, а каково его окружение, и если оно пассионарно и патриотично, то царь может быть даже далеко не самым умным. Именно таким считали первого Романова- царя Михаила Федоровича при мудром наставнике и отце патриархе Филарете. Как известно, сам Президент Р.Рейган был больше актером, чем политиком или экономистом, в чем неоднократно прилюдно признавался. Он исходил из древнего принципа, что никто не может знать всё (nemo omnia potest scire). Но ему удалось собрать такую команду из одаренных и творческих специалистов, которой он гордился и которая существенно повлияла на экономическое положение США путем отхода от некоторых довлеющих в ту пору кейнсианских догм в макроэкономике, значительных изменений в экономической политике (в частности, в налоговой системе), что вошло в историю под названием "рейганомики". У нас же некоторые политики отсутствие "просвещенной демократии" и многие другие проблемы связывают не с властью, а с тем, что, мол, общество еще не готово. Но ведь общество и не будет готово до тех пор, пока власть не станет пассионарной, т.к. для развития нужна пассионарная команда объединенных одной идеей специалистов (пассионарии- люди, обладающие избыточным энергетическим импульсом, повышенной тягой к активным действиям и которые становятся организующим началом преобразований), а не, как сейчас, простыми и нередко плохими исполнителями принятых иногда единоличных решений. Такие команды не формируются по принципу преданности или по принадлежности к какому-либо одному географическому пункту. Мир поистине тесен, особенно у нас в коридорах власти. В результате получается, что, имея множество разнообразных ресурсов, ничуть не хуже образование (главным образом, школьное в прошлом), 9% мировой пашни (правда, сейчас 20 млн. га пашни не обрабатывается), 52% чернозема, 20% мировых запасов пресных вод, главным образом в Байкале, 25% древесины при том, что на каждого россиянина приходится 11,7 га земли, 5,9 га леса, 1,45 га воды, 1,5 га сельхозугодий, на каждого добывается в год по 2,1 тонны нефти и 4,1 тонны газа, большинство наших людей живут намного хуже, чем в развитых странах. Кстати, о таких возможностях в других государствах можно только мечтать. Во Франции, где пахотной земли на каждого человека приходится в 10 раз меньше, потребление овощей каждым человеком в год на 60 кг больше, а мяса - на 40 кг больше и т.д. В Норвегии, экспортирующей столько же нефти, уровень жизни никак не сравнить с нашим. В большинстве бывших соцстран Восточной Европы, не имеющих ни газа, ни нефти, зарплаты и пенсии намного выше, чем у нас, при более низких ценах, особенно на жизненно важные товары и услуги. А как живут люди в Арабских Эмиратах, имеющих только нефть? Как говорится, кому жить надоело, живите как мы. И как тут не вспомнить графа А.К. Толстого, который в своей истории государства Российского, начиная от новгородского князя Гостомысла, подчеркивал, что всегда страна была богата, а порядка не было и нет. О какой эффективности руководящей элиты может идти речь, если она допустила, что за последние 20 лет в оффшоры, т.е. в безналоговую зону (Кипр, Виргинские острова и др.) выведено 2 трлн. долл., а только в 2008 г. - почти две трети бюджета страны. В оффшорах зарегистрировано 90% крупного российского бизнеса, 85% морских судов (почти все наши торговые суда плавают под другими флагами) и там совершается почти 80% всех сделок по продаже российских ценных бумаг. Оффшорные зоны позволяют нашим бизнесменам не только уводить деньги из страны, уходить от налогов, распоряжаться по своему разумению средствами российских предприятий, например, перепродавая акции своим же дочерним компаниям, но и с помощью ряда дочерних оффшорных компаний завозить товары в Россию по завышенной цене и не всегда качественные. В результате бюджет страны не пополняется, а граждане страдают дважды - из-за высоких цен и вследствие попыток государства с их помощью ликвидировать дефицит бюджета. Если люди во власти имеют немалые финансовые возможности и, пожалуй, там преобладают далеко не бедные представители, то как тут не вспомнить четверостишие И. А. Крылова "И будет вечно, как бывало с тех пор как существует свет, где много денег- мыслей мало, где много мыслей- денег нет". Президент США Б. Обама подписал закон, запрещающий американским бизнесменам переводить деньги в оффшорные зоны, с достаточно весомыми карательными мерами. В развитых странах платить налоги всех и, особенно, высокодоходных граждан заставляет государство, и если руководители во власти не могут этого добиться, то это еще раз подчеркивает их несостоятельность или заинтересованность. И поскольку так жить дальше нельзя (а по другому мы пока не умеем), видимо, подходит время, как считает В. Костиков (АиФ N34, 2009), для обновления правящей элиты. Вполне возможно, что все члены этой элиты приличные и умные люди, послушные исполнители, но они не вполне справляются с руководством такой большой и многомерной страны. Именно они в свое время выступили против или не поддержали идеи А.Д.Сахарова о необходимости истинной демократизации, не поняв, что именно он и был предтечей гражданского общества, от которого мы так же сегодня далеки. Согласно учению Л.Н.Гумилева можно считать, что пока еще страна находится в фазе обскурации при крайне низком уровне пассионарности. А это означает, что этнос существует за счет материальных ценностей и навыков, накопленных в предыдущей фазе этногенеза, а расплодившиеся субпассионарии затрудняют любую конструктивную деятельность. При этом на первый план выходит удовлетворение субпассионариями ненасытных потребностей, расцветает коррупция, распространяется преступность, наступает депопуляция, а этническая система утрачивает свою устойчивость и резистентность и может перейти в состояние этнического гомеостаза или даже стать добычей пассионарных соседей. Отсюда может следовать только то, что необходимо серьезно менять сложившуюся систему управления страной и экономикой с ее структурой, функциями, взаимоотношениями, руководящей командой. Сделать это можно только за счет сохранившейся пассионарности, и тогда может наступить фаза регенерации, т.е. восстановления этнической системы. Говоря медицинским языком, организм болен, и достаточно серьезно, с нагноениями и некротическими участками, потому попытка его лечить пилюлями и отхаркивающими средствами бригадой, состоящей из нескольких терапевтов и подчиненных им несамостоятельных медсестер, может быть бесполезной. В связи с такой болезнью, видимо, нужна другая, хирургическая бригада, которая произведет вскрытие всех гнойников, а уж затем следует проводить системное лечение.

Свои претензии к правящим чиновникам высказал и Президент Д. Медведев, считая, что они недооценили масштабы и глубину кризиса, а это значит, что выход из него будет непростым и длительным. Но этим дело и ограничилось. Стали даже говорить о том, что, мол, коней на переправе не меняют. Во-первых, переправа означает возможность перемещения с одного берега на другой, а мы опять же хотим вернуться к докризисной ситуации, поскольку руководящая команда совсем не готова к переходу на другой берег. К тому же, и кони совсем не те, т.к. сейчас нужны не резвые рысаки, а тяжеловозы, вытаскивающие за уши страну из экономической, социальной и структурной пропасти. И это понятно многим. Непонятно другое - чрезмерный и мало чем подкрепленный оптимизм целого ряда членов правительства, заявляющих наперегонки о том, что для России кризис закончился и что этому способствовали мудрые антикризисные меры и дополнительные средства в размере 40% ВВП, из которых, кстати, 85% ушли на спасение олигархов и поддержку финансовой системы и лишь 15% - на борьбу с безработицей и поддержку реальной экономики, да и то в неперспективных сферах. Кстати, ничто так не портит будущее, как оптимистические прогнозы. Ушат холодной воды на головы оптимистов из власти, как ни странно, вылил Росстат, показавший, что за 8 месяцев 2009 г. по сравнению с тем же периодом 2008 г. производство всех видов продукции значительно снижено: легковых автомобилей - на 62,6%, грузовых машин - на 71,6%, кирпича - 29,9%, порошкового молока - на 47,3%, рыбных изделий - на 17,8% и т.д. А ведь 2008 г. - не лучший год для сравнения, это уже начало кризиса. Не подтвердила заявление правительства о появившихся признаках восстановления экономики и Федеральная налоговая служба (ФНС). Она показала, что практически поступления от всех налогов остаются на крайне низких уровнях, еще больше снизились налоги с зарплат (это может говорить об уменьшении зарплат и об их уводе в "тень"), но выросли лишь налоги с продажи нефти, просто потому, что её цена на мировом рынке возросла. Кстати, сейчас появилось много противоречащих друг другу заявлений. Одни говорят, что мы дошли до дна кризиса, другие - что мы долго будем по нему ползать, третьи - что начался период рецессии, четвертые - что рецессия вовсе не означает выход из кризиса. АиФ (N44 за 2009 г.) привел множество высказываний экономических руководителей страны и данные о том, что они фактически не подтвердились. Отсюда и возникают сомнения и элементы недоверия к такого рода заявителям. К сожалению, приукрашивать тут просто нечего, т.к. произошло некоторое оживление в связи с ростом мировых цен на нефть, но пока не видно никаких серьезных действий, структурных преобразований, смены команды и потому о выходе из кризиса говорить, естественно, преждевременно. В целом, по оценкам Минэкономразвития, падение промышленного производства за 2009 г. составит 11,4%, а в обрабатывающей промышленности - 15,5%, спад ВВП - 8,5%, спад инвестиций - 20%, но при этом текущий внешний долг уменьшится на 4% до 39 млрд. долл., т.е. 2,4% ВВП.

Из изложенного следует, что в период кризиса не следует распылять средства, тем более что деньги все равно исчезнут при видимости борьбы с коррупцией и воровством (по данным Европейского банка реконструкции и развития доля "отката" в стоимости государственных контрактов в России составляет от 13 до 45%), а заняться подготовкой эффективных и честных государственных управленцев- специалистов во всех отраслях народного хозяйства и управления (вопрос только в том, кто будет их учителями и чему они будут их учить), а также восстановить систему резерва руководящих кадров. Иначе могут повторяться примеры, когда лечащий врач губернатора может быть назначен руководителем территориального здравоохранения или хороший клиницист (или экономист) стать работником Минздрава, хотя это далеко не близкие занятия, требующие специального обучения и опыта, специальных способностей и широкого спектра разнообразных знаний, понимания здравоохранения как большой общественной динамической системы, а также организационных особенностей взаимодействия на уровне "пациент-врач". Замена специалистов на менеджеров, умеющих разруливать финансовые потоки, управлять акциями и т.п., привела к тому, что они, становясь руководителями многих производств и отраслей, своей некомпетентностью наносят как уже очевидный, так и пока еще скрытый урон стране. Сейчас во многих отраслях у нас руководители не являются специалистами отрасли, государственными корпорациями нередко управляют люди, весьма смутно представляющие себе специфику производства, но получающие за это огромные деньги. Так, из 15 членов правления бывшего РАО ЕЭС 14 ничего не понимали в энергетике, в правлении ОАО "РусГидро" 75% не имеют квалификации в сфере гидроэнергетики, некоторые пройдохи являются одновременно членами множества (до 25) советов директоров с приличными доходами, и этот список можно продолжить от целых отраслей до отдельных предприятий (например, до Саяно-Шушенской ГЭС). А кто и как принимал решение без каких-либо конкурсов о приобретении у фирмы "Сименс" не до конца приспособленным к нашим условиям 8 поездов "Сапсан" по цене в 7.3 раза дороже, чем их приобрел Китай при том, что эта сделка парализует более надежное и безопасное, хотя и менее комфортабельное отечественное производство скоростного железнодорожного транспорта, а выгода во времени между двумя столицами по сравнению с "Невским экспрессом", "Соколом" и даже устаревшим ЭР-200 составляет всего от 10 до 30 минут? Нужно заметить, что, например, в Германии сейчас, именно в период кризиса, министром здравоохранения назначен врач Филипп Рёслер, имеющий опыт в области организации здравоохранения, экономики и управления, и ему предстоит решение непростых задач в пятиугольнике: пациенты, врачи, больницы, страховые кассы, фармацевты. Исходя из изложенного, видимо, настольной книгой для высших эшелонов власти должна стать работа Эдвардса Деминга "Выход из кризиса" с подзаголовком "Новая парадигма управления людьми, системами и процессами", особенно, если учесть, что мы делаем почти все не так в сравнении с его 12 постулатами, превратившими Японию из полностью разрушенной страны в послевоенный период в процветающую высокоразвитую державу с передовыми технологиями и почти нулевой инфляцией.

Складывающийся своеобразный капитализм в России имеет перекос в сторону подавляющего влияния узкой группы банковско-промышленных монополистических группировок, что влечет за собой преобладание в экономике топливных и сырьевых отраслей, ориентированных на внешний рынок и приносящих высокую прибыль, перекос в распределении национального дохода в ущерб оплате труда и в пользу валовой прибыли со всеми вытекающими последствиями для экономики, населения и страны в целом. В кризисный период следует проработать пути выхода из фундаментальных диспропорций в доходах людей (индекс Джинни в РФ при неполной регистрации доходов - 42,3%, в Японии - всего 24,9%, в Германии - 28,3%), выраженных диспропорций по регионам и т.д. Согласно официальным статистическим и далеко не полным данным в 2009 г. на 10% богатых людей приходилось 30.4% всех доходов, а на долю 10% бедных- всего 1.9%, т.е. вроде бы соотношение было 1 к 16, но на самом деле с учетом того, что богатые показывают лишь малую (видимую) часть своих доходов, это соотношение в 2.5-3.5 раза больше. Не дала ожидаемых результатов и замороженность ставки налога на доходы на уровне 13% (одинаково для уборщицы и олигарха), которая явилась следствием полной несостоятельности полицейской функции государства по сбору налогов и которая сделала, и это ж надо было так придумать, богатых еще богаче, а бедных- еще бедней. Все продвинутые экономисты (кроме бухгалтеров) уже давно ставят вопрос о введении прогрессивного налога на доходы (при нормальной и честной работе налоговой полиции и не послабляющем, как у нас, законодательстве), как это имеет место во всех развитых странах. Например, в Германии месячный доход до 24 тыс. руб. не облагается налогом, от 24 тыс. до 162 тыс. руб. - 15%, 162-775 тыс. руб. - 42%; в Англии: до 8,6 тыс. руб. - 10%, 8,6-133,7 тыс. руб. - 22%, 133,7 тыс. руб. и выше - 40%, а для тех, кто получает свыше 220 тыс. долл. в год (таких всего 1% налогоплательщиков) сейчас введен 50% налог; во Франции: до 13,2 тыс. руб. - 0%, 13,2-25,9 тыс. руб. - 6,83%, 25,9-45,7 тыс. руб. - 19,14%, 45,7-73,9 тыс. руб. - 28,26%, 73,9-120,3 тыс. руб. - 37,36%. Такие же прогрессивные шкалы налогов на доходы существуют в США, где доход до 1200 долл. в месяц не облагается налогом, а из платящих налоги 90% граждан выплачивает 25% своих доходов, а 10% платят 50% и более в виде налогов на доходы и фактически 80% федерального бюджета обеспечивается налогами, взимаемыми с 20% высокодоходных граждан, в Китае месячный доход до 1250 долл. не облагается налогом, прогрессивный налог действует в Швеции и в других странах, что дает возможность не допускать резкой дифференциации населения по доходам, поддерживая определенные группы, и выполнять социальные программы и обязательства. В этом и состоит одна из главнейших задач социализированного государства - собирать средства у богатых фирм и предпринимателей и направлять их на поддержку тех, кого в данной стране относят к социально уязвимым группам населения (студенты, дети, пенсионеры, малоимущие, инвалиды, безработные, больные и.д.), осуществляя тем самым относительное социальное равенство и предупреждая возможные социальные взрывы. Кроме того, с помощью достаточно гибкой и продуманной налоговой политики можно также стимулировать развитие бизнеса, управлять инвестициями и направлять их в наиболее важные проекты, реализовывать приоритетные задачи и т.д. Возникает вопрос, почему в США, использующих привозную нефть, стоимость бензина ниже, чем в России, где используется своя нефть, а вслед за значительным удешевлением нефти розничные цены на бензин в США снизились в 2 раза до 13 руб. за литр? Или, почему в Японии, везущей танкерами нефть через пол-мира, уровень инфляции почти нулевой? Оказывается, все дело в проводимой внутри страны политике. Так, в США в цену на бензин включены всего 23% налогов, а в России в стоимость бензина Аи-95 - 60% налогов. То есть, у нас в стране повышенные налоги вроде бы платит предприниматель, а в действительности расплачиваются водители. И так почти во всем. Любой вид страхования у нас на самом деле ничего общего со страхованием, как это принято в мире, не имеет и представляет собой очередную для кого грабительскую, а для кого высоко прибыльную систему. В конечном итоге за все расплачиваются простые граждане. Вообще, законы рыночной экономики таковы, что прямые налоги (к ним относятся налоги на доходы лиц, фирм и предприятий) должны носить прогрессивный, т.е. повышающий характер, а косвенные налоги (НДС, которого, кстати, в ряде стран нет, акцизы, налог с продаж и другие), тормозящие развитие бизнеса и влияющие на цены, должны носить регрессивный, понижающий характер. Поэтому, снижать нужно было ставку НДС, введенного у нас в стране в 1992 г. правительством Е. Гайдара, а ЕСН увеличивать, и тогда красивые слова о социальной ответственности бизнеса могли бы перерасти в дела в полном соответствии со статьей 7 Конституции РФ. Вообще, налоговая политика должна быть не закостенелой, как у нас, а достаточно гибкой, о чем свидетельствует кривая Лаффера, представляющая собой графическую зависимость объема государственных доходов от среднего уровня налоговых ставок по стране, что показывает в каждый временной период оптимальный уровень налогообложения, когда государственные доходы максимальны. Взимание налогов сверх этого уровня ведет к снижению доходов государства, т.к. при этом становится невыгодным производство, оно сворачивается и в итоге уменьшается налогооблагаемая база. Но у нас налоги установлены для удобства богатых, жилищный кодекс - для удобства риэлтеров, автострахование - для очень высоких доходов страховщиков за счет владельцев дешевых автомобилей, закон о наказании за нарушение правил дорожного движения - для поборов работниками ГАИ, биржи - для "отмывания" и увода денег через дочерние компании, доходы корпораций формируются за счет потребителей, проблемы пенсионного фонда решаются за счет пенсионеров и т.д. Все эти налоги и поступления в конечном итоге трансформируются в цены, и идет процесс удушения ценами большинства населения, который, судя по прогнозам, продлится и в ближайшие годы. Это все должно быть искоренено.

В 2007-2008 гг. бюджет страны пополнялся на 37% за счет НДС, на 30% за счет налога на добычу полезных ископаемых, на 17% за счет налога на доходы, на 11% за счет ЕСН, на 3% за счет акцизов и на 2% за счет прочих мелких налогов. За прошедший период 2009 г. бюджет страны формировался за счет НДС (40%), налога на добычу полезных ископаемых (30%), ЕСН (18%), налога на прибыль (7%). Как видно, в динамике произошло существенное снижение долевого влияния на бюджет налога на прибыль, что свидетельствует о снижении рентабельности производств и уводе прибыли в тень.

Сейчас по закону ЕСН будет заменен на страховые взносы, объем которых вырастет с 26% до 34% (при этом высокие доходы таким налогом не облагаются), и по сути своей такая реформа означает лишь сбор дополнительных налогов с малых и средних зарплат и доходов в период кризиса. Также планируется в 2010 г. повысить в 3 раза ставку акциза на пиво, что сократит его продажу на 40-50%, вырастут акцизы и на табачные изделия, повысится транспортный налог и некоторые другие. Судя по всему, Минфин ищет возможности для покрытия дефицита бюджета. Видимо, пора уже ввести прогрессивный налог на доходы (об этом многократно выступали Д.С. Львов, к сожалению, ныне покойный, С.Ю. Глазьев и другие), можно и нужно постепенно повышать налоги на табачные изделия и некоторые виды алкоголя, как это делается, например, в Канаде, направляющей полученные средства на развитие здравоохранения, а также на достаточно дорогую и множественную недвижимость, в т.ч. находящуюся за рубежом, на дорогие и множественные разнообразные средства передвижения, на предметы роскоши, некоторые дорогостоящие товары и деликатесы. Все слова о том, что введение плоской шкалы подоходного налога, позволило многим приоткрыть свои доходы и пополнить бюджет, характеризуют только несостоятельность полицейской функции государства. Характерно, что у нас значительная часть собираемых налогов уходит в федеральный бюджет, а на местах, где создаются все условия жизни людей, остается малая, крайне недостаточная часть налогов. И здесь, казалось бы, должна бы проявиться выравнивающая роль центра по отношению к дотационным (а их большинство) регионам, но пока это не вошло в систему и решается спонтанно. В США не существует НДС (VAT), который дает возможность для создания множества незаконных схем, т.к. взимается с добавленной стоимости на каждом этапе производства вплоть до потребителя, а используется налог с продаж, который берется однократно в момент реализации конечного продукта. У нас в стране социальный налог, в том числе на обязательное медицинское страхование, уплачивается из фонда оплаты труда, что фактически означает недоплату заработной платы работникам, а в развитых странах он уплачивается из прибыли предприятий. В России, видимо намеренно, с участием заинтересованных лиц, были приняты достаточно мягкие по сравнению с США и Европой законы, карающие за уклонение от налогов, организацию оффшорных схем увода средств, создание разнообразных схем для сокрытия прибыли, строительство грабительских финансовых пирамид и т.д., что делает возможным организацию бизнеса и жизни не по законам, а по понятиям. А это все как раз и послужило плодородной почвой для махрового расцвета монополизма, коррупции и преступности. Неплохо бы уяснить, что патриотизм кончается там, где начинается криминальный бизнес, а это означает, что идет процесс выхолащивания патриотизма из сознания многих людей. Если в развитых странах косвенные налоги оплачивают предприниматели, то они у нас эти налоги, кроме налога на экспорт, включают в цену товаров и получается, что эти налоги (и другие затраты предпринимателей) на самом деле оплачивают покупатели. А это означает, что налоговое бремя переложено на простых граждан, которые формируют бюджет страны. Получается, что в среднем каждый работающий возвращает в бюджет с учетом прямых и косвенных налогов треть своего заработка. А граждане, как бы через выборную систему, доверяют правительству использовать эти средства во благо всех, но не в ущерб населению. Однако властям (и не только в нашей стране) иногда кажется, что бюджетом они вправе распоряжаться по своему разумению, забывая о том, что это средства налогоплательщиков.

Если во время кризиса думать о будущем, то необходимо кардинально пересмотреть отношение государства к науке, которая в лучшем ее виде является основным носителем и двигателем прогресса. На одного ученого в РФ расходуется в 20 раз меньше средств, чем в США и в 10 раз меньше, чем в Европе, и это одна из причин утечки "мозгов". В результате в стране регистрируется патентов в 10 раз меньше, чем в Японии и в 6 раз меньше, чем в США. К тому же у нас из всех изобретений внедряется лишь 0,5%. Большая группа российских ученых, работающих за пределами страны в американских, английских и французских университетах и исследовательских центрах, в своем недавнем письме обратила внимание руководство России на катастрофическое состояние фундаментальной науки в стране, что также является причиной массового оттока ученых. Этот процесс может продолжиться, т.к. в бюджете на 2010 г. запланировано снижение расходов на научные исследования на 13 млрд. руб., а также снижение расходов на образование и здравоохранение при значительном росте расходов на органы безопасности и правопорядка (на 26.7 млрд. руб.) и одновременном совершенствовании системы подавления возможного недовольства населения, в частности, пенсионеров. За период с 2003 по 2008 г. в стране были закрыты 4500 сельских школ, что наряду с низкими зарплатами сельских учителей и крайне недостаточным компьютерным оснащением негативно влияет на уровень школьного образования на селе. И на этом фоне для дальнейшего развития страны необходимо существенно улучшить качество образования. Меня всегда удивляло то обстоятельство, что, например, для США при достаточно низком среднем уровне школьного образования характерно высококачественное высшее образование. А дело всё в том, что в университетах США на 1 студента приходится до 8 преподавателей, а у нас на 1 преподавателя приходится 10 студентов (в МГУ- 4), т.е. у нас высшее образование продолжает оставаться массовым (что было хорошо в довоенные годы, когда нужно было готовить смену выбывшим по разным причинам кадрам), а у них - "штучным". В результате в недавно опубликованном в авторитетном британском журнале Times Higher Education мировом рейтинге университетов наши престижные МГУ и ЛГУ смогли занять только 155 и 168 места соответственно. Бальные оценки экспертов и работодателей выпускников университетов основывались на 6 группах объективных критериев, причем вклад каждой группы в конечную оценку был неодинаковым. Среди этих критериев был индекс цитируемости (Science Citation Indexes, предложенный в свою время Гарфилдом), а не количество опубликованных тезисов в мало читаемых сборниках, вклад в мировую науку, соотношение преподавателей и студентов, рейтинг и востребованность выпускников и т.д. Ретрограды утверждают, что индекс цитирования, мол, для нас не подходит, т.к. наши работы издаются на русском языке, который, кстати, является одним из принятых международных языков. А как тогда оценивать китайские, японские, голландские, шведские и другие работы, малая часть которых издается на английском языке. Наши лучшие в стране университеты оказались в соседстве с университетом острова Кюсю (префектура Фукуока, Япония) и с мало известным голландским университетом г. Вагенингена, где проживает всего 32 тыс. чел., а в первую десятку попали 6 высших школ США (Гарвардский, Йельский, Пристонский, Чикагский университеты, Массачусетский и Калифорнийский технологические институты) и 4 из Великобритании, в т.ч. Кембриджский и Оксфордский университеты и 2 лондонских колледжа- университетский и имперский. Они же оказались впереди всех и согласно академического рейтинга 500 университетов мира (ARWU), составленного Шанхайским университетом, в котором МГУ занял 77 место, а ЛГУ оказался в четвертой сотне. Но, как говорится, куда их институтам до нашей школы жизни. Что здесь удивительного, так это то, что средне-школьное образование у нас раньше было не на среднем, а на достаточно высоком уровне, и этот уровень следовало бы сохранить, а не понижать его с помощью примитивных и отупляющих (а местами просто дебильных) тестов в рамках ЕГЭ. Например, вопрос из химии: водород-это а)газ, б)твердое тело, в)жидкость. Полный маразм! Может быть школьникам какие-либо знания потом и не пригодятся, но, как известно, только системные знания, а не отрывочные и поверхностные, формируют системное мышление. В США не все достойно для подражания, а особенно их тестовая система в общеобразовательной школе, когда на один вопрос существует несколько вариантов ответов. В результате многие американцы не знают элементарных вещей (при какой температуре кипит и замерзает вода, сколько планет в солнечной системе и т.д.), имеют примитивные познания в географии, истории, литературе и т.п. Такая система уничтожает знания целиком. Но наши деятели додумались пересадить ее на нашу почву и уже до конца разрушить бывшее ранее неплохим школьное образование. Понятно, что с введением единого государственного экзамена хотели дать возможность выпускникам школ из глубинки попасть в престижные вузы и, заодно, ликвидировать возможность коррупции при поступлении в вуз, но способствовали всплеску коррупции на местах, где проводятся тесты и выдаются необходимые справки. Сейчас во многих вузах не знают, что делать с полностью безграмотными студентами, получившими самые высокие баллы по ЕГЭ, который, по мнению многих специалистов, фактически подрывает основы хорошего образования. О том, что уровень школьной подготовки с введением ЕГЭ значительно понизился, заявил ректор МГУ В. Садовничий по результатом контрольных работ по всем предметам, с которыми справились менее половины первокурсников. А нам власть говорит, что ЕГЭ должен быть основным способом проверки качества образования. Но на самом деле главное - не просто сдать ЕГЭ, а продемонстрировать знания, ибо еще Гарвей, описавший систему кровообращения, говорил, что жизнь без знания- это смерть (Vita sine litteris - mors est, Harvey). Отсюда следует, что тестовую систему можно оставить для предварительного отбора с последующей проверкой знаний. Или, еще лучше и верней, тесты использовать для проверки соответствия персональных качеств абитуриента выбранной для обучения специальности или группы специальностей. Это очень серьезный вопрос, особенно значимый в связи с необходимостью модернизации страны, для чего потребуются подготовленные профессионалы с выраженной гражданской позицией. Нельзя забывать о том, что наука и образование тесно связаны между собой и подпитывают друг друга, что собственно и создает интеллектуальный потенциал страны.

Высокие зарплаты у нас в последние годы увеличивались значительно быстрее низких и 10% обеспеченных получали 37% всех прибавок к зарплате, а 10% самых низко оплачиваемых - получали всего 1,5% всех прибавок. Надежда правительства, что экономический рост в 2005-2007 гг. приведет к снижению бедности, не оправдался, т.к. в наших условиях экономический рост только углубляет неравенство и бедность. Как показывают расчеты, если, например, ВВП вырастет на 100 руб., то доходы бедных увеличатся на 5 руб., а богатых - на 200 руб., т.е. разница между ними составляет 40 раз. Кстати, в 2007 г. инфляция для богатых была 11,6%, а для бедных - 14,5%, еда для богатых подорожала на 15,8%, для бедных - на 17,8%. За 2007 г. образование стало на 15% дороже, медицина - на 13,9%, занятия физкультурой - на 17,5%. По имеющимся данным работающий средний россиянин зарабатывает меньше, чем получает американский нищий, находящийся на социальной поддержке (Welfare). По данным ВЦИОМ в 2007 г. самыми главными 79% опрошенных считали значительные различия между бедными, средними и богатыми, а на второе место (71%) опрошенные ставили существенные различия между народом и властью, о чем пойдет речь дальше. Однако в России резко выраженная диспропорция существует еще и по регионам. Так по доходам различия по регионам в 2007 г. составляли 11 раз (в 2006 г. - 9,4 раза), по зарплате - в 6 раз, по доходам бюджета на душу населения - в 10 раз, по уровню безработицы - в 13 раз, по финансовой помощи из федерального бюджета в расчете на душу населения- в 396 раз, существенными были различия и в уровне бедности. Бедность - это потеря завтрашнего дня, это когда руки уже опустились (маргинализация), это когда потухшие глаза от безысходности и ни во что не веришь. Для того, чтобы скатиться на самое дно (отверженных у нас 15-17%), необходимо пребывание в бедности пару лет. Остальные бедные в России - это нормальные, семейные и образованные люди, имеющие постоянную или временную работу (а это никак не могут понять в других странах, т.к. работающий там просто не может быть бедным), т.е. до поры до времени никакие не маргиналы. Вот на этих гражданах и должна быть сфокусирована, в первую очередь, социальная активность государства. Пассивное недовольство выражают даже те люди, у которых материальное положение вроде бы улучшилось за постсоветский период, однако вследствие глубокого неравенства они оказались на социальной обочине общества. А теперь еще вдобавок и кризис. В Европе бедным считается тот, кто получает меньше 60% среднегодового дохода в своей стране. Если это пересчитать на Россию, то получается, что бедных у нас в 2,2 раза больше, чем по официальным данным. Кстати, на период кризиса во многих странах установлены минимальные размеры оплаты труда, которые для стран Западной Европы составили 1100-1700 евро, для стран Восточной Европы - 200-700 евро, а для России на 2009 г. - 104,5 евро, в 2008 г. - 97 евро (в Москве - 195 евро, в 2008 г. - 170 евро, ). Даже в Москве минимальная заработная плата ниже, чем в прибалтийских республиках. В Бельгии, к примеру, чертой бедности является месячный доход в 878 евро (т.е. более 38 тыс. руб.), и 15% жителей страны, особенно в сельскохозяйственных районах франкоязычной Валлонии, живут ниже этого уровня.

Как считает С. Меньшиков (2007), в том виде, в каком наш капитализм сложился в последние годы, он не мог не стать олигархическим, т.е. перекошенным в сторону подавляющего господства узкой группы банковско-промышленных монополистических группировок. Отсюда неизбежно следуют две другие фундаментальные диспропорции: перекос экономики в сторону сырьевых и топливных отраслей, ориентированных на внешний рынок и приносящих особо высокую сверхприбыль; непомерный перекос в распределении национального дохода в пользу валовой прибыли и в ущерб оплате труда, а это предполагает заведомую узость внутреннего рынка, нищету значительной части населения, имманентную неспособность экономики расти достаточно высокими темпами без специальных подпорок в виде благоприятных условий на внешнем рынке. Такая экономика находится в ловушке, выход из которой возможен только посредством коренной ломки ее олигархической структуры при активной роли государства. Вот к чему нужно стремиться.

Каковы же размеры кризиса в нашей стране? Следует отметить, что даже в докризисные годы мы не смогли выйти по многим позициям на уровень 1990 г. Так, рентабельность производства упала в 3,7 раза, а доля убыточных хозяйств возросла более, чем в 10 раз, что говорит о неэффективности новых менеджеров и проводимой ими политики, посевные площади уменьшились в 2,7 раза, поголовье крупного рогатого скота - в 3,4 раза, свиней - в 2,9 раза, коз и овец - почти в 12 раз, существенно уменьшилось производство сельхозпродуктов всех категорий. Вместо того, чтобы стимулировать развитие фермерства, их душат запретами и всеми возможными средствами. Не лучше обстоит дело и в промышленности, где, в основном, по полной программе эксплуатировались производственные мощности, оставшиеся с советских времен, и потому коэффициент износа оборудования составил от 45 до 75%. А свыше половины гидротурбин, установленных на ГЭС, имеют износ более 95%. В АиФ N44 за 2009 г. представлены данные о том, что было создано в стране за 17 лет до 1991 г. и за 17 лет после него, из чего видно, что после 1991 г. не было построено ни одного предприятия "советского масштаба". В металлургии, черной и цветной промышленности предприятия были построены в период индустриализации, в военный и послевоенный периоды, а в нефтехимии и нефтепереработке последние заводы были построены в конце 1960-х годов. И тут, скорее всего, основные причины кроются не в нынешних предпринимателях, а в созданных для препятствия развития бизнеса искусственных условиях (высокие ставки кредитов, бюрократия, взятки и коррупция, несовершенные законы и т.п.). В результате того, что основные фонды довольно долго не обновлялись (а новые хозяева в это не желают вкладывать средства), нас ожидают как мелкие, локальные, так и более крупные катастрофы. Принципиально неверным в наших условиях было решение передать жизнеобеспечивающие страну сферы деятельности в частные руки, даже при активном участии в этом процессе государства (железные дороги, энергетика, уголь на Севере и т.д.), когда главным побудительным мотивом является погоня за прибылью любой ценой. При этом специалисты не доминируют в этих компаниях, а всем заправляют финансисты, бухгалтеры, политологи, которые, видимо, никогда до конца не поймут особенности руководимого ими дела. Убедительных примеров изложенному можно привести немало, в т.ч. происшедшую катастрофу на Саяно-Шушенской ГЭС, значительные средства на ремонт которой затем были украдены. Все это относится к проблемам управления и квалификации управленческих кадров.

По данным Минэкономразвития за первую половину 2009 г сокращение составило: ВВП на 10,1%, инвестиций на 18,2%, промышленного производства на 14,8%, импорта на 40%, прибыли компаний на 50%. Вклад граждан в падение ВВП не столь значителен и основными факторами снижения потребительского спроса явились падение доходов и рост числа безработных, превысивший 7 млн. чел. Это составляет 9,5 % экономически активного населения, и, что особенно важно, треть которых приходится на молодежь от 15 до 29 лет, правда, по последним официальным данным безработица составила 8,3%. Свыше 1,3 млн. трудящихся переведены на работу по неполному графику, а 738 тыс. получили уведомление о предстоящем увольнении. По данным М.Шмакова свыше 400 тыс. россиян могут потерять работу в ближайшее время. Уже известно об остановке многих крупных предприятий и переводе их части на неполный рабочий день с минимальной зарплатой. Аналитики МОТ считают, что кризис в отношении рабочих мест, а значит, и уровня доходов и жизни граждан может у нас продлиться еще 6-8 лет. Как сообщило руководство, в 2009 г. на борьбу с безработицей выделено из федерального бюджета 120,6 млрд. руб., из которых 76,9 млрд. руб. выплачены в качестве пособий по безработице, стипендий и зарплаты, занятым на общественных работах, а 43,7 млрд. руб. - на дополнительные региональные программы. Планировалось создание свыше 1 млн. временных рабочих мест, более 216,5 тыс. человек должны были пройти переподготовку, 52 тыс. человек получить материальную поддержку на открытие собственного бизнеса, 16 тыс. граждан переехать в другую местность для работы. Но в последующие годы, как было принято решение, пособия по безработице расти не будут, несмотря на инфляцию. Кстати, сейчас они составляют всего 47 долл., а в Польше - 170, США - 520, Испании - 1250, Канаде - 1350, Японии - 1530 долл. в месяц. Инфляция за полугодие, как отмечалось, составила 7,4% (в странах Евросоюза - 0,6%), хотя цены на многие товары и услуги первой необходимости выросли значительно. По имеющимся оценкам и данным А. Кудрина этот процесс спада будет продолжаться и дефицит бюджета за весь 2009 г. вырастет до 10 % ВВП (в США - 13,5% ВВП), что означает 15% сокращение номинального ВВП. На устранение дефицита в 2009 г. будет истрачена половина Резервного фонда. На 2010 г. дефицит бюджета может составить 3,19 трлн. руб. (7,2% ВВП), т.е. 48% от ожидаемых доходов (доходы - 6,64 трлн. руб., расходы - 9,82 трлн. руб.). В.В. Путин поставил задачу не допустить дефицит бюджета в 2010 г. выше 7,5% ВВП (по скорректированным данным он составит 6,8%), и стоимость кв. м жилья выше 30 тыс. руб. На покрытие этого дефицита будет полностью исчерпан Резервный фонд (сейчас в нем 1,55 трлн. руб.) и еще будут частично использованы средства ФНБ - Фонда национального благосостояния (больше нельзя, т.к. там находятся средства для уже обещанного повышения размеров пенсии), а остальные недостающие средства могут быть заняты на внешнем рынке (напомним, что в 2008-2009 гг. было роздано немало кредитов за рубеж). Правительство рассматривает вариант акционирования государственной собственности, чтобы частично покрыть дефицит бюджета. Доля государства в нашей экономике достигает 50%, в то время как в мире в среднем - 30%. В 2010 г. планируется выделить Южной Осетии и Абхазии 13 млрд. руб. и еще 10.5 млрд. потратить там на обустройство военных баз для миротворцев. В 2010 г. вырастут расходы на модернизацию внутренних войск и правоохранительных органов на 173,1%, на прочие вопросы национальной безопасности- на 36.6%, на содержание органов безопасности- на 15%, внутренних войск- на 12%, а в целом на систему безопасности- на 5.6%, в то время как расходы на национальную экономику снизятся на 27%. Кстати, обсуждаемый в 2008 г. 4 млрд. долл. кредит в помощь исландским банкам был обусловлен тем, что в них, как оказалось, хранились деньги нашего бизнеса, и некоторых госслужащих. На 2011 г. планируется дефицит бюджета в 4% ВВП, а на 2012 г. - 3% ВВП. Однако эти показатели могут оказаться недостижимыми вследствие чрезвычайно слабой фискальной функции государства, в результате чего, по данным Росстата и Федеральной налоговой службы, наметилась четкая тенденция роста теневой экономики, когда предприятия и предприниматели переходят на серые схемы, существенно занижая доходы и уходя от налогов, формирующих бюджет страны. При пассивности властей в период кризиса возросло число рейдерских захватов, выросло число незаконных кредитов, финансовых и страховых мошенничеств, число которых превысило 55 тыс., возросло число подделок и контрафактных товаров. Выросло мошенничество с кредитами, особенно, с автокредитами, когда получают кредит, приобретают автомобиль, а затем его продают, что возможно вследствие отсутствия системы регистрации залогов автотранспорта. В 2008 г. автокредиты были выданы на сумму в 420 млрд. руб., а задолженность по таким же кредитам составила свыше 700 млрд. руб., что внесет свою лепту в предстоящие финансовые диспропорции. Вскоре наступит время возврата долгов и кредитов. По оценкам международного агентства Moody`s объем так называемых проблемных кредитов российских банков к началу 2010 г. составит 110 млрд. долл. Это необходимо учитывать и принимать соответствующие меры. Кстати, люди набрали кредитов на 3.7 трлн. руб., что составляет 21% всех банковских кредитных возможностей. А тут еще появилась лазейка в виде возможности отсрочить на 5 лет выплату долгов, правда с немалыми процентами. Этим могут воспользоваться нечестные и состоятельные люди, которых через 5 лет перед выплатой долгов будет трудно отыскать, также как и тех чиновников, вина которых в хищениях не вызывает сомнения. Неполный возврат кредитов - бич многих стран. Например, в США только от крупных ссуд убытки банков в 2009 г. составили 53,3 млрд. долл., что почти в 3 раза больше, чем в 2002 г.

Сейчас в ФНБ содержится 2,8 трлн. руб., в 2010 г. там останется 2,3 трлн., в 2011 г. - 1,6 трлн., в 2012 г. - меньше 1 трлн. руб. Золотовалютные резервы РФ за первое полугодие 2009 г. снизились на 22,9 млрд. (на 5,36%) и составили 404,171 млрд. долл., в том числе 87,5% в виде иностранной валюты, 4,2% в золоте, остальные - в других резервных активах. Кстати, с 1881 по 1903 г финансовую стабильность России обеспечили 3 министра: профессор Харьковского университета Н.Х.Бунге, академик И.А.Вышеградский, накопившие золотой запас в 895 млн.руб., и бывший билетный кассир и начальник службы движения частной Ю-З железной дороги С.Ю.Витте, обменявший старые бумажные ассигнации один к одному на новые "золотые", т.е. имеющие золотой паритет. Никогда больше ни до, ни после в России не проводилась подобная неконфискационная денежная реформа. В результате к 1914 г. золотой запас России вырос более, чем в 5 раз, и являлся самым крупным в Европе- 1 млрд.695 млн. золотых рублей. Такая реформа позволила привлечь в страну иностранный капитал, в частности, золотые франки, на которые покупались облигации как государственных, так и частных компаний. Бурный экономический рост сопровождался интенсивным развитием сельского хозяйства, промышленного производства, увеличением численности народонаселения (за 10 лет с 1894 г.- на 60 млн. и к 1914 г. в России проживало 182 млн. чел.), и по данным группы зарубежных экспертов во главе с проф. Аухагеном, прибывшей специально с этой целью в Россию в 1912 г., к 1925 г. наша страна должна была выйти в мировые лидеры по всем показателям, что, возможно, и послужило одной из действительных причин начала Первой мировой войны (а не убийство эрцгерцога Франца Фердинанда в Сараево Гавриилом Принципом), т.к. Россию нужно было остановить. Ведь у России не было серьезных причин для той войны, тогда как Франция боролась за Эльзас и Лотарингию, Англия - за свои владения и т.д., а были лишь союзнические обязательства, необоснованно взятые на себя при Александре Третьем. Где сейчас у нас можно найти Столыпиных, Витте, а также Морозовых, Мамонтовых, Бахрушиных, Солдатенковых, Третьяковых и других радетелей России?

По данным Международного валютного фонда на антикризисные меры во всем мире уже истрачено около 11 трлн. долл. государственных средств.

В ближайший год в нашей стране может прийти новая волна кризиса, которая также обусловлена финансовыми коллизиями, в данном случае банковским сектором и резким падением кредитования, что приведет в том числе к значительному снижению налоговых доходов. Во-первых, вырастет число просроченных банковских кредитов до 130 млрд. долл., что значительно снизит прибыль банков. А, во-вторых, у банков не останется свободных средств для кредитования и перекредитования, что будет еще в большей степени способствовать снижению промышленного производства.

В связи с этим правительство планирует оказать банкам необходимую помощь. Но опыт последней государственной поддержки банков (950 млрд. руб.) показывает, что основные деньги были направлены на валютный рынок и лишь малая часть выделенных средств была использована по назначению и фактически на положении в экономике не отразилась. Известно, что в кризисный 2008 г. каждый член правления Сбербанка получил в среднем по 41 млн. руб., а только за 9 месяцев 2009 г. на вознаграждение членам правления Сбербанка потрачено 207.8 млн. руб. То же самое можно сказать и об огромных средствах, выделенных государством на поддержку крупных компаний (при их достаточно высоких дивидендах), которые льготные кредиты потратили на приобретение акций зарубежных фирм, недвижимости и движимости за рубежом, выплату себе бонусов, а своими средствами расплачиваться за кризис не хотели. Так, "Роснефть" и "Транснефть" в условиях кризиса выплатили своим работникам бонусы за 2008 г. первая - по 1 млн. руб., а вторая - по 750 тыс. руб., Газпром на фоне кризиса выплачивает миллионные бонусы своим работникам и т.п. Значительные средства были выделены на поддержание Внешэкономбанка, который почему-то считается еще и развития, однако эти деньги куда-то исчезли, и банк представил данные о своих миллиардных убытках. Наша страна занимает 4 место по антикризисному расходованию государственных средств, но пока они в основном шли на поддержку очень богатых людей. Недавно правительство в очередной раз отчиталось по антикризисным мерам и отчет был направлен в Государственную Думу. Оказалось, что по состоянию на 1 октября 2009 г. больше всех государственных средств досталось группе ВТБ- 221,4 млрд. руб., империи Дерипаски (группы ГАЗ, РусАл- 4.5 млрд. долл.) и Внешэкономбанку- 100 млрд. руб., компании Телеком- 2 млрд. долл., затем ОАО "РЖД", "Газпромнефти" и т.д. на общую сумму в 1,4 трлн. руб.

На 2009 г. совокупный внешний долг составлял более 470 млрд. долл., из которых на государственные корпорации и государственные банки приходилось 35%, а на долю олигархических компаний - 65%, т.е. их долг равен 306 млрд. долл., который выплачивать они либо не могут, либо не хотят тратить собственные средства, а уповают на государство. Фактически такого контроля за работой банков, который сейчас осуществляется в США и Европе, вплоть до обмена кредитов на акции банков и требований раскрытия владельцев подозрительных счетов, у нас нет. Это также говорит не в пользу правящей элиты. Сейчас уже закончились дискуссии о том, будет ли дефолт или нет, т.к. это маловероятно и не принципиально. Просто сейчас кризис остро вскрыл все нарывы нашей экономики и управления ею. Так что, говорить о том, что "дно" кризиса пройдено и скоро наступит восстановление, как обнадеживают правительственные чиновники, пока не приходится. Непонятно также, за счет каких действий может наступить ожидаемое восстановление, поскольку почти все наше производство устарело и его продукция не является конкурентоспособной. Возможно, мы опять надеемся на рост мировых цен на наши природные ресурсы? Может быть только благодаря кризису у многих раскрылись глаза на то, какой суверенный капитализм мы строим с 1991 г., кому это выгодно, кто такие наши новоявленные капиталисты и какой срок большинство из них получило бы в любой цивилизованной стране. Несмотря на четко выраженную сырьевую ориентацию нашей экономики (62% в структуре экспорта приходится на газ, нефть и нефтепродукты), по добыче нефти и газового конденсата мы только сейчас вышли на уровень 30-летней давности. А производство машиностроения составляет менее 75% от уровня 1990 г. Правительство решило отказаться от ранее задуманной масштабной антикризисной программы на 2010 г. Если в 2009 г. антикризисные меры направлялись на поддержку банковской системы и реального сектора (в т.ч. не конкурентного производства), что никак не отразилось на простых людях, то в 2010 г. приоритет будет отдан выполнению социальных обязательств, на что будет выделено впервые 40% средств бюджета (ранее эти расходы не превышали 0,5% ВВП). И хотя все остальные социальные программы могут быть свернуты, обещание правительства повысить в 2009 г. пенсии на 46% будут выполнены, для чего изыскано 144,4 млрд. руб. Однако это не сможет компенсировать начавшийся необоснованно существенный рост квартплаты, коммунальных услуг и т.д., в несколько раз превышающий предполагаемую инфляцию, а также общий стихийный рост стоимости жизни. Так, за период 2001-2010 г.г. уровень инфляции вырос на 115%, а стоимость электроэнергии и газа- на 400%, холодной воды- на 500%, отопления- на 600%, горячей воды- на 800%, и все это при попустительстве антимонопольной службы и правительства в целом поскольку рост цен должен быть не только обоснованным, но и контролируемым. Получается, что государство, повышая пенсии, на самом деле повышает доходы менеджеров многих компаний. Понятно, что обозначенные траты на пенсии возможны лишь на коротком временном интервале. Скорее всего, это не означает переход от олигархической к социальной модели, поскольку вместо строительства новых дорог, как в годы Великой депрессии в США, что могло бы повлиять на инфраструктурную отсталость, создания новых производств и развития инновационной экономики, что могло способствовать массовой занятости и развитию страны, речь постоянно идет о строительстве газо- и нефтепроводов, разработке новых сырьевых месторождений и т.д., что усиливает сырьевую специализацию страны, делает её еще больше зависимой от мировой конъюнктуры и способствует дальнейшему технико-экономическому отставанию. Прибыль компаний от продажи сырья на внешнем рынке не может компенсировать все это. Согласно проекту федерального бюджета на 2010 г. разница между расходами и доходами составит 7,7% ВВП, при этом будет увеличена поддержка банков при сокращении расходов на субсидии малоимущим, в первую очередь, на поддержку населения по оплате услуг ЖКХ. На местах эту политику поняли, и в ряде территорий сокращают различные виды социальной поддержки: проезд пенсионеров и инвалидов на транспорте, сокращение расходов на медикаменты для пенсионеров и т.д.

В связи с предстоящим дефицитом бюджета правительство готовит, как отмечалось, новый этап приватизации государственной собственности, что в нынешних условиях возможно только с проигрышем в деньгах.

На пути выполнения социальных обязательств ожидаются некоторые дополнительные сложности. Так, в 2010 г. дефицит Пенсионного фонда может составить 1,166 трлн. руб., для покрытия которого возможно и проведена реформа ЕСН, а дефицит Фонда социального страхования уже сейчас составляет 41,1 млрд. руб. Он может еще больше вырасти в связи с хищением пенсионных средств. Повышение отчислений в ПФР с 20 до 26% не сделает, как считают специалисты, федеральный бюджет более сбалансированным. Увеличение пенсии на несколько сотен рублей для каждого человека выглядит неубедительно, но для бюджета страны в целом это весьма обременительно, и в ближайшее время дефицит бюджета может быть связан именно с этим, т.к. на пенсии будет уходить четверть всего бюджета. Поэтому опять начал обсуждаться вопрос (с подачи Всемирного банка) о перспективном уменьшении численности пенсионеров путем повышения возраста выхода на пенсию при низкой средней продолжительности жизни. Наряду с этим обсуждаются альтернативы в виде повышения налогов и модернизации экономики, что вызовет приток средств в бюджет и Пенсионный фонд, но они, естественно, более сложные в реализации. На наш взгляд, необходимо в первую очередь изменить и упорядочить налоговую политику, навести порядок в самом ПФР, прекратить нецелевое использование средств, продать дворцы, построенные за пенсионные деньги в регионах, прекратить утечку и хищения пенсионных средств. А затем уже использовать выше обозначенные варианты действий с учетом передового опыта других стран, в т.ч. Японии, о чем пойдет речь ниже. Опережая рост инфляции, вырастут и цены на многие виды товаров. В 2009 г. из-за кризиса в стране будет построено жилья на 27,4% меньше, чем было запланировано, и этот процесс продолжится и в последующие годы, что ставит новые вопросы к правительственной программе доступного жилья. Добавит сложностей и неурожай, т.к., по оценкам специалистов, погибнет от 3 до 3,5 млн. га посевов. Наше руководство почти постоянно находится в разъездах, стараясь найти островки промышленного роста, распыляя средства на производство и не вкладывая их в повышение потребительского спроса на наши товары как внутри, так и вне страны. Государственная поддержка АвтоВАЗа в размере 25 млрд. руб. его не спасает, т.к. за 2008 г. убытки там составили 25 млрд. руб. и выделенные средства ушли на частичное погашение долгов и выплату зарплаты, а в 2009 г. убытки составят 35 млрд. руб. Поэтому правительство планирует дополнительно выделить АвтоВАЗу 54.8 млрд. руб. Все это говорит об отсутствии спроса на такого рода продукцию вследствие несоответствия между ценой и качеством (высокая цена и низкое качество), что особенно проявилось в сравнении с другими марками автомашин. Государственная помощь автопрому была осуществлена и в США, но только с той разницей, что эта помощь предоставлялась не просто так на поддержание предприятия и работающих, а при условии полной модернизации производства, замены неэффективных менеджеров и перенастройки производства на выпуск нового поколения автомобилей. А чтобы стимулировать внутренний спрос на автомобили помимо выдачи премии в размере 3,5 тыс. долл. за сданный в утиль автомобиль, его владельцу предоставлялся льготный кредит на приобретение машины, но только американского производства. Несмотря на некоторый рост производства в России, падение покупательского спроса и невозможность оплатить заказы привели к тому, что склады российских компаний забиты товарами (именно поэтому не следует давать средства предприятиям, а нужно стимулировать спрос), объемы транспортировки грузов упали на 17,5%, а по железной дороге - на 21%. В качестве компенсации за это (а грузоперевозки всегда были прибыльными, пассажирские перевозки - убыточны) ОАО РЖД в 2010 г. получит от государства 50 млрд. руб. Кстати, еще до 1917 г. в России было построено 164 тыс. км железных дорог, которые эксплуатируются до сих пор. Вот, что значит оставить наследие для будущих поколений. На 18,8% снизились объемы всех инвестиций, добыча природного газа - на 20,8%, добыча строительных материалов - на 45,1%, товарооборот сократился на 5,6% при том, что еще до недавнего времени из-за рубежа завозилось 70% лекарств, 75% продовольствия, 90% обуви и т.д. Только за полугодие иностранные инвестиции в РФ упали на 31% и составили всего 32 млрд. долл. Иностранные инвесторы перестали считать нашу страну привлекательной для инвестиций вследствие высокого уровня коррупции. Развитию кредитования, а без этого производство остановится, не способствует достаточно высокая ставка рефинансирования - 10,75%, в то время как в США она всего 0,25%, в Японии - 0,1%, в Великобритании - 0,5%. Вследствие роста таможенных пошлин на импортные медикаменты и субстанции следует ожидать повышения цен на медикаменты на внутреннем рынке.

Анатомия и стратегия кризиса представлены в работах многих отечественных и зарубежных специалистов, но наиболее выпукло - в аналитическом докладе группы экспертов под рук. А. Нещадина (сайт viperson.ru).

Сильнее всего кризис ударил по бедным людям за счет потери заработка и роста цен, а их у нас почти 70%, из которых третья часть- это неимущие и просто нищие, а среди достаточно богатых людей, которых у нас порядка 20% (бизнесмены, банкиры, чиновники высокого и среднего ранга, представители шоу-бизнеса, судебных и правоохранительных органов и др.), в наибольшей степени кризис отразился на олигархах (накопления - свыше 1 млрд. долл.) и сверх богатых людях (накопления - свыше 500 млн. долл.), которые набрали значительные объемы зарубежных кредитов и продолжают усиленно набирать, т.к. эти кредиты выдаются там под 5% годовых, а наши банки - под 20%. А на остальных состоятельных людях, имеющий годовой доход свыше 1 млн. долл., а таких у нас свыше 1 млн. чел., т.е. больше, чем 200 тыс. семей, кризис практически никак не повлиял, они его не заметили и даже смогли увеличить свои доходы. Когда деньги достаются легко, они так же легко и спускаются. Так, итальянская газета Corriere della Sera (2009) сообщила о том, что в одном из ресторанов города Чинкуале русские клиенты оставили на чай 6300 долл., на которые российский пенсионер мог бы жить почти 2 года. И это были далеко не олигархи. Именно поэтому состоятельных людей следует, как это сделано в большинстве развитых стран, отключить от любой социальной поддержки, которая им не нужна, начиная от пособий на детей вплоть до обязательного медицинского и социального страхования, а сэкономленные средства добавить тем, кто в этом нуждается. Пора уже понять, что нужен не единый подход ко всем, а дифференцированный, в зависимости от доходов. Кстати, именно так и поступают во многих развитых странах. Это важно еще и потому, что, видимо, уже в 2010 г. субсидии из федерального бюджета в регионы для поддержки семей с детьми, ветеранов труда, тружеников тыла перестанут поступать и региональные власти окажутся в сложном положении. В 2010 г. совершенно необоснованно существенно вырастет цена практически всех услуг жилищно-коммунального хозяйства, опережая почти в 3 раза прогнозируемую инфляцию. Такого не может быть ни в одной цивилизованной стране, где экономическая обоснованность тарифов тщательно проверяется. Нас же ставят перед фактом, и мы все это стерпим. Поэтому все возможные повышения зарплаты и усилия правительства по росту пенсий уйдут в песок и никак не повысят уровень жизни.

Число лиц с доходом ниже прожиточного минимума (т.е. безусловно нищих), на который, как известно, прожить нельзя, уже достигло по официальным данным 24,5 млн. чел. или 17,4% от всего населения. Средний прожиточный минимум в 2009 г. вырос на 400 руб. и составил 5083 руб., в том числе 6,6% на обязательные платежи и сборы и 93,4% на потребительскую корзину, из них 42,9% на продукты питания, 16,7% на непродовольственные товары и 40,4% на различного рода услуги. Если минимальная оплата труда, на которую также прожить невозможно, составляет 157 долл., то прожиточный минимум для работающих составил 174,5 долл., а для пенсионеров - 134 долл. Получается, что минимальная зарплата не дотягивает даже до прожиточного минимума, не говоря уже о пенсиях. Вместе с тем, четкого плана по борьбе с бедностью в России не существует до сих пор. По данным Gallop Institute в настоящее время треть населения России голодает. Недавно подписанная доктрина продовольственной безопасности может остаться только на бумаге, т.к. нужно создавать производственную базу, инфраструктуру и соответствующие условия под развитие отечественного сельского хозяйства, животноводства, птицеводства и пищевой промышленности.

И как на этом фоне выглядит продолжающийся рост средних зарплат чиновников всех уровней (на 15-30%, что значительно перекрывает инфляцию) и вместо 15-20% сокращения аппарата увеличение числа чиновников на 20 тыс. чел.? Мало того, в соответствии с ФЗ о госслужбе с 2009 г. чиновникам выделяются государственные средства на приобретение квартир, независимо от того, сколькими квартирами они уже владеют, что приведет к спекуляциям квартирами и еще большему неравенству в доходах. Вот и получается, что власть, в основном, заботится о себе. А сколько у нас в стране ничего не производящих охранников и сторожей? Получается, что одна часть населения что-то и кого-то охраняет от другой.

Каковы же действия властей в этих условиях и каковы антикризисные меры? На оздоровление экономики в 2009 г. выделено 2,9 трлн. руб., из которых 46,2% будут направлены на поддержку финансовой системы, 26,5% на сохранение промышленного потенциала, 15,8% на сохранение рабочих мест и социальную защиту, 10,2% на помощь регионам, 1,3% на поддержку малого и среднего бизнеса. Экспертная оценка антикризисной эффективности, опубликованная в феврале 2009 г. по данным 8 стран (Великобритания, Канада, США, Германия, Франция, Россия, Украина и Казахстан), показала, что с учетом показателей по ВВП, промышленному производству, торговле, инвестициям, резервам, фондовым индексам, уровню безработицы, реальной заработной плате, Россия оказалась на последнем 8 месте. В России отмечалось самое значительное сокращение объемов экспорта и внешней торговли в целом, т.к. в структуре экспорта значительную долю занимали природные ресурсы и минимальную - изделия промышленного назначения, самые быстрые темпы роста цен, что нивелировало рост зарплат и в любом случае ведет к снижению качества жизни для большинства граждан, и высокие к тому времени темпы сокращения золотовалютных резервов. Если выход из кризиса затянется, то в 2011 г. придется либо значительно, до 20% сокращать расходы, либо искать возможности пополнения бюджета за счет немалых внешних займов или за счет продажи государственных акций в крупных компаниях.

Исследования, проведенные Всемирной независимой сетью в 2009 г., показали, что 43% россиян прогнозируют падение своих доходов в 2010 г. (осенью 2008 г. таковых было 28%). Это, как считают опрошенные, связано с недоверием к проводимой в стране финансовой политике, с низкой социальной защищенностью, с недоверием к будущему российской экономики. В то же время 27% не верят в ухудшение их экономической ситуации и только 14% уверены в улучшении своего семейного бюджета. По оценкам Всемирного банка в России в 2009 г. экономический кризис проявился достаточно значимо: снижение экономики на 8%, рост безработицы- до 9%, рост бедности- на 13%, что свидетельствует о недостатках правительственной антикризисной программы, разработанной под руководством И. Шувалова. По данным фирмы Bauman Innovation (2009) 70,4% россиян считают, что действия правительства по борьбе с кризисом оцениваются с нулевым эффектом, 11,4% - с отрицательным эффектом, 3,8% ничего не знают об антикризисных мерах и только 14,4% оценивают действия властей позитивно. Опубликованный доклад World Public Opinion показал, что граждане большинства стран (кроме Китая и Индии) не считают антикризисные меры своих властей правильными (опрос проводился в июне 2009 г.). В России только 21% опрошенных одобрили меры, предпринимаемые правительством, а 66% (в других странах - 56%) их не одобряют полностью или частично. Как видно, результаты разных опросов практически совпадают. Но оптимистов в нашей стране больше, чем в других странах, и 58% опрошенных по данным ВЦИОМ уверены, что антикризисные меры скоро подействуют (в других странах таких от 46 до 54%), хотя 64% считают, что кризис- это надолго, а главной национальной угрозой, стоящей перед нашей страной, россияне считают кризис экономики, слабость промышленности и сельского хозяйства. Вместе с тем, как правило, период рецессии, т.е. восстановления, всегда длится дольше, чем период регрессии, т.е. падения, и это также необходимо учитывать. О том, что мировой кризис пока не закончился свидетельствует тот факт, что в достаточно благополучной Германии впервые за послевоенный период в 2009 г. ВВП сократился на 5% по сравнению с предшествующим годом. Да и мировые автопроизводители полагают, что автомобильный рынок если и будет восстанавливаться, то очень медленными темпами.

Сейчас определены пять приоритетных направлений развития страны (и это в кризисный период): энергетика, ядерные, космические, медицинские и информационные технологии, включая производство суперкомпьютеров, в чем очень заметно наше отставание. Но только ли в этом мы отстаем? Эти направления являются перспективными, но не для условий кризиса. Хорошо известно, что все новое, в т.ч. новые технологии всегда дороже предыдущих и требуют значительных затрат, которые могут окупиться только спустя длительное время. Значит, это все может пока обернуться ростом цен на товары и услуги. А вложение значительных средств именно сейчас в нанотехнологии выглядит как увод денег из бюджета на сторону. И, конечно же, при этом общественным мнением, как всегда, не поинтересовались. В то же время главными критериями любых преобразований являются - хорошо ли от этого будет людям, какая будет для них реальная польза, улучшат ли они жизнь людей. Раньше мы заблуждались, что идем правильным путем, теперь- что особенным. В своей программной статье "Россия, вперед!" Президент Д. Медведев поставил исключительно верный, хотя и неполный диагноз нынешней ситуации в стране и обозначил как бы целевые перспективы, достаточно обобщенные, но, по его словам, реалистичные. Фактически эта статья дает представление о видении Д.А. Медведевым будущего России, можно сказать, его концептуальную модель. Статья честная, откровенная, отражает боль автора, который пока еще не полностью ознакомился с реальной жизнью страны, жизнью проблемами и повседневными заботами ее простых людей. Пожелания, содержащиеся в статье, очень общие, например "Россия должна быть хорошо вооружена", "Политическая система в России будет открытой и гибкой" и т.д., но ничего не сказано, что это на деле означает и каким путем, какими средствами это можно сделать. Мало обозначить, что у нас есть влиятельные группы продажных чиновников и ничего не предпринимающих "предпринимателей" (это все и так знают), что будущее не за ними, а хотелось бы от первого лица страны услышать, что с этим всем будем делать. А также, что нужно делать, чтобы страна стала богаче, сильней, авторитетней, чтобы (хотя бы постепенно) ликвидировать всю накопленную ржавчину, чтобы люди в стране чувствовали бы себя комфортно. Если о том, какой должна быть страна, говорится в статье много, то о том, как должны жить её граждане, ничего нет. А люди- это главное богатство страны. И еще одно соображение. Представляется, что этой статьей Президент пытается, минуя многоуровневый слой чиновников, в котором, как в трясине, вязнут все благие начинания, достучаться до сознания именно простых граждан, призывая их действовать совместно. И это правильно. Многие положения этой статьи нашли свое подтверждение и развитие в Послании Президента членам Федерального собрания РФ, в котором представлен широкий круг вопросов и ключевым словом являлась модернизация. Опять же ничего не было сказано о том, как это все будет выполняться и кем, но, видимо, для этого будут сделаны отдельные поручения. Судя по всему, кардинальных изменений в кадровой политике, правоохранительной и судебной системах, во внутренней и внешней политике и т.д. пока ожидать не приходится. Однако инновация как раз непосредственно связана с такого рода изменениями. А кто будет заниматься модернизацией, неужели те же самые чиновники? Как подчеркивает А.Минкин в своем очередном письме Президенту (МК N 255), призывы к срочному и кардинальному изменению всей жизни выслушивали состоявшиеся и весьма состоятельные люди, которым ничего не надо, у которых все уже есть и которых не волнуют их личные пенсии, и потому попытки заставить их поработать на благо родины бесперспективны. Однако они с большим вниманием выслушали тезис о том, что государство будет избавляться от части своей собственности, куда входит довольно большое число разных предприятий, в т.ч. получавших ранее государственную поддержку. А это означает, что "продажные чиновники и ничего не предпринимающие предприниматели" смогут задешево и без всякой конкуренции с помощью срочно созданных для этого финансовых групп и корпораций заполучить еще одну часть собственности государства. И, можно не сомневаться, они с удовольствием возьмутся за решение одного из жизненно важных вопросов для страны, связанного со сменой часовых поясов. Достаточно своеобразный анализ послания Президента провел А.Бунич в своей статье "Весь пар ушел в свисток". Мы считает, что в послании не должны быть обозначены сроки в 10-15 лет (как в истории с Насреддином), а на то оно и есть ежегодное послание, чтобы, обрисовав перспективы, наметить конкретные действия на ближайший год, до следующего послания. Тогда это было бы все конкретно, а не абстрактно, все проверяемое, а не условное, и было бы с кого спросить. А так, через 15 лет, как и за прошедшие почти 20 лет, спросить будет не с кого.

Достаточно интересные предложения по восстановлению экономики в виде 13 теорем высказаны также Р. и Б. Нигматулиными (МК, N190, 2009).

Недавно Институт современного развития, в котором насчитывается 12 попечителей во главе с Президентом РФ, 16 членов правления и 637 экспертов, представил доклад "Россия ХХ1 века: образ желаемого завтра", в котором впервые была сделана попытка создать будущую желаемую модель страны. От какой модели мы ушли- всем хорошо известно, а вот какую страну мы хотим создать- это замалчивалось намеренно (чтобы нельзя было проверить, туда ли мы идем) или не намеренно (по незнанию и непониманию). Общие фразы о том, что мы идем к демократии и рыночным отношениям были пустым звуком, т.к., во-первых, первая волна наших демократов и приватизаторов полностью эти понятия дискредитировали, а во-вторых, потому, что вариантов построения такой системы в мире существует множество, и какой из них будет выбран- доселе было не ясно. Вот, наконец-то стали говорить о перспективной модели. Мы многократно в своих работах на протяжении последних 20 лет писали о том, что вначале нужно создать образ желаемой модели, а уж затем намечать цели, направления, этапы, последовательность, сроки, ресурсы, критерии и т.д. Это все азбука проектного (системного) анализа. Правда, предлагал я это делать на примере здравоохранения, системы, анализом и синтезом которой занимаюсь всю жизнь. Не вдаваясь в детали упомянутого доклада, который сейчас широко обсуждается, обоснованно и необоснованно критикуется, отметим только 2 обстоятельства. Авторы доклада не предлагают вернуться в 90-ые годы, что многими уже осуждается, а вернуться к хорошо проработанному основному закону- Конституции РФ, большинство статей которой так и не были реализованы за эти годы. И это, на наш взгляд, абсолютно правильно, т.к. от чего-то надо отталкиваться, чтобы двигаться дальше. Однако, возникает естественный вопрос, на кого ориентирован этот доклад. Если только на Президента, тогда все правильно, т.к. в своем большинстве правящая команда, и об этом говорилось выше, не пассионарна и не способна к развитию, тем более инновационному. Поэтому нужна смена команды. Отрасли и предприятия должны возглавляться специалистами, а не менеджерами, умеющими разруливать финансовые потоки. Вряд ли доклад рассчитан на олигархов и очень богатых людей, которым в подавляющем большинстве уже ничего не нужно, у которых всё есть, которые не хотят перемен и не отличаются особым патриотизмов. Не может доклад ориентироваться и на средний класс, который должен являться опорой демократии, но которого в действительности (и в международном понимании) у нас нет. Не рассчитан доклад и на очень бедных (нищих) людей, которые живут, а точнее существуют, одним днем, и их к полноценной нормальной жизни вернуть будет трудно. Отсюда следует, что доклад обращен к относительно небогатым людям (а их не менее 55%), которые заняты в бюджетной сфере, малом бизнесе или являются работающими пенсионерами. Именно они и должны быть проводниками модернизации страны. Но сейчас слепая вера в светлое завтра уже не действует, не те времена, не тот климат и не те люди; это означает, что люди на деле должны не только поверить, но и убедиться в серьезности намерения властей. А для этого должны быть предприняты предварительные, но очень значимые меры. Как нам представляется, для этого власть должна полностью отделиться от капитала (как в других странах) и достоверно заявить о своих доходах и доходах членов семьи. Если власть не будет прозрачной, то и доверия к ней не будет. Далее, нужно сделать так, чтобы в соответствии с Конституцией РФ в центре всех преобразований находился человек, чтобы все было направлено на улучшение его жизни и безопасности. Для этого, в первую очередь, необходимо ликвидировать угрозу социального напряжения (накапливаемого взрыва), т.е. колоссальное неравенство людей по доходам и возможностям. К этим мерам относятся: прекращение оттока средств за рубеж, усиление фискальной роли государства с разработкой соответствующих законов, введение прогрессивного налога на доходы, выявление криминальных капиталов и обложение их дополнительными налогами, борьба не на словах (как сейчас), а на деле с криминальным миром, коррупцией, взяточничеством с очисткой властного и чиновничьего аппарата, правоохранительных и судебных органов, введение контроля за ценообразованием, снижение необоснованных налогов на коммунальные и другие услуги, введение контроля за прибылью компаний, снижение налогов, тормозящих бизнес, и увеличение социальных налогов, создание гибкой налоговой системы управления экономикой. Возможны и другие меры, ущемляющие интересы меньшинства граждан, но совершенно необходимые в цивилизованном, а не диком обществе. Полученные в результате этих мер дополнительны средства необходимо направить на общественно полезные нужды: строительство дорог, развитие общественного транспорта, строительство доступного жилья, создание достойных условий для матерей и детей, на реформу здравоохранения и образования и т.д. И только тогда основная часть наших граждан будет с энтузиазмом работать над модернизацией страны. Так что, можно только поблагодарить авторов доклада за поднятые ими вопросы и проблемы и за то, что они еще раз заставили задуматься о будущем нашей страны.

2. Кризис, люди и здоровье

"Здоровье народа - высший закон, Salus populi suprema lex, Cicero"

На Руси понятия государства и Родины никогда не были идентичными. Государство (часто отождествляется с властью) и Родина (часто носит локальный характер) - разные вещи, и когда первое важнее второго, то, как показывает история, порядочность заменяется законопослушанием, нравственность - установленными властями правилами и моральными принципами, спекуляцию называют бизнесом, ценятся не таланты, а ловкачи и т.д. Не вдаваясь в подробности, отметим, что практически вся история России, за редким исключением (это были периоды расцвета), состоит из внешних и внутренних войн, из противодействия народа и власти, причем власть почти всегда в той или иной форме вела истребительную войну с народом (на что народ отвечал бунтами, протестами и восстаниями), что вызвало крушение Киевской Руси, Московской Руси, Российской империи и СССР. Кстати, по оценкам специалистов к 1960 г. в СССР должно было быть почти 300 млн. жителей, а в действительности было на 85 млн. меньше. Интересы государства и его граждан, как правило, не совпадают, и то, что хорошо для укрепления государства, может быть плохим для большинства людей. Как писал сатирик М.Н. Задорнов, государство - это опасная неожиданность, подстерегающая тебя на Родине на каждом шагу. К сожалению, таких неожиданностей встречается немало. Одна из последних состоит в отказе государства на перспективу индексировать в связи с ростом цен зарплату занятым в бюджетной сфере и стипендии студентам. При намеченном на 2010 г. снижении доходов бюджета до 15,7% ВВП и инфляции в 10% Минфин каким-то образом планирует уменьшение реальных доходов россиян всего на 0,7%, чего никак не может быть даже без индексации заработной платы. Решение правительства было полностью поддержано нашими либеральными экономистами, которые считают, что у государства есть только одна главная задача - развивать экономику и снижать инфляцию даже в ущерб тем, ради кого это государство существует. На фоне такого решения, которое приведет к росту числа семей с низким доходом, к ухудшению здоровья членов этих семей, особенно контрастно выглядит увеличение бонусов банковским служащим до 1-2 млн. руб. в месяц. Отсюда следует, что проблемы дефицита бюджета будут как всегда решаться за счет простых людей, поскольку богатые у нас - это священные коровы, которых, кстати, доят даже там, где коров особо почитают. Кроме того, расходы на содержание федеральных служб и правоохранительных органов у нас не только не уменьшаются, но даже в условиях кризиса систематически возрастают, что само по себе достаточно сиптоматично.

Одной из причин нынешнего состояния экономики Президент РФ Д.А. Медведев назвал технологическое отставание, которое, по мнению специалистов, было неизбежным при сложившейся олигархической экономике и неэффективности управления и управленцев.

Если сразу же в постсоветский период государство и его собственность растащили по кускам, то в последнее десятилетие у нас наблюдался процесс укрепления государства, хотя до бывшей ранее государственности еще далеко. В какой-то момент этот вялотекущий, с завихрениями процесс начинает учитывать интересы отдельных категорий граждан, но не они являются преобладающими. У правящей весьма состоятельной элиты, видимо, пока еще не сложилось глубокое понимание того, что основу и силу государства составляют люди. Не политики и бизнесмены двигают историю, а те, кем они руководят, те, которые созидают. Логика власти, видимо, такова: мол, будет сильное государство, будет хорошо и людям. Но уровень развития государства в конечном итоге определяют его граждане, т.к. именно от них зависит и экономика, и энергетика, и многое другое. Ощущается, что общество начинает уставать от всех обещаний, от нарочитых демонстраций тусовок и "рублевской" жизни, от криминальной хроники, от большинства телепередач и представлений и т.д. С другой стороны рейтинг доверия руководящему тандему достаточно высок, но уже многие понимают, что их намерения вязнут и не доходят до реальной жизни, если это не выгодно чиновникам. Главное в решении многочисленных проблем экономики и народонаселения - это кардинальное изменение отношения государства к человеку. Нужно наконец осознать, что государство и власть, его представляющая на всех уровнях, существуют для народа, коммунальное хозяйство - для жильцов, здравоохранение - для пациентов, транспорт - для пассажиров и т.д., а не наоборот, и действовать в этом направлении. Но, видимо, до этого еще далеко, что подтверждает телеобщение главы правительства с россиянами, когда было видно, что за решением простых вопросов местного уровня гражданам приходится обращаться на самый верх. А сколько людей не имеют такой возможности? Как известно, чиновники ничего не производят и неплохо бы им напомнить, что существуют они за счет налогоплательщиков, причем каждый россиянин расходует порядка 100 долл. в год на их содержание.

Необходимо реализовывать правильные слова В.В. Путина: "Власть обязана действовать в интересах простого человека". Соответственно, должна развиваться и законодательная поддержка этих действий, когда права граждан являются основой всего. Законы ведь определяют рамки, ограничения, разрешения и правила, направленные на улучшение жизни людей, а не против них. Можно также взять на "вооружение" приоритеты Евросоюза: здоровье, зарплаты, пенсии. И тогда наступит полное соответствие со статьей 7 Конституции РФ, где записано, что "Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека". Именно поэтому всегда, а в условиях кризиса особенно, средства нужно вкладывать не в производство тракторов, неконкурентоспособных автомашин или даже в технологии, а в людей, в их здоровье, образование, воспитание, культуру, гражданственность, качество их жизни. Только здоровые, образованные и заинтересованные люди могут на высоком уровне созидать, выращивать, производить, восстанавливать, строить, защищать, укреплять, развивать, совершенствовать, обучать и обучаться. Не случайно А. Меркель, глава правительства ФРГ, заявила, что мировая экономика должна быть организована так, чтобы она служила интересам людей. Это вовсе не противоречит основам рыночной экономики, т.е. балансу между спросом и предложением, который поддерживается соответствующими рыночными механизмами: конкуренцией, торгом, ценой, рынком труда, стоимостью денег, возможностью выбора.

Многие страны вынуждены сокращать бюджет, уменьшая траты. Например, во Франции государственный дефицит составляет 3,5% ВВП, но в связи с экономической рецессией он может вырасти до 7-7,5%. Именно поэтому Европейский банк призвал Францию ограничить траты и сократить дефицит бюджета. В Англии правительством подготовлен новый бюджет, в котором предусмотрен рост государственного долга до 7,9% ВВП к 2013 г. В Японии, несмотря на выделенные 150 млрд. долл. на спасение экономики, ВВП за 2009 г. будет снижен на 15,2% и государственный долг там сейчас составляет 9 трлн. долл., т.е. 70 тыс. долл. на душу населения. Правда, в последние месяцы в этих странах появились слабые признаки оживления экономики. В Европе кризис начинает сказываться на рынке труда и 52% шведов, 58% датчан, 74% литовцев, 76% эстонцев, 82% латышей (в целом по Европе - 61%) ожидают дальнейших увольнений. Что касается рынка труда в РФ, то его развитие в наших условиях значительно затруднено (кроме безработицы), т.к. люди в основном "привязаны" к месту жительства, а не к месту работы, как во многих странах, что обусловлено целым рядом накопленных привходящих факторов. Рынок денег и ценных бумаг также не является ведущим в рыночной экономике, хотя их цена во времени, котировка и количество являются необходимыми атрибутами. Значит, остается влияние либо на спрос, либо на предложение. В некоторых странах видят выход из кризиса в развитии предложений, т.е. в производстве товаров и услуг, поддерживая товаропроизводителей, например, автомобильные гиганты, заводы, сельское хозяйство и т.д. Но даже при условии кредитования в приобретении населением этих товаров и услуг (и как в наших монополистических условиях при минимальных возможностях выбора) наступят затоваривание и кризис производства с его еще более значительными последствиями, чем сегодня. Отсюда следует, что средства нужно вкладывать в повышение потребительского спроса, т.е. в людей, в их потребности, т.к. именно они могут стимулировать развитие предложений. Понятно, что нездоровые, малообразованные, безразличные и безынициативные люди в своем большинстве не могут содействовать общественному развитию, укреплению и модернизации государства, а лишь процветанию вредных пороков, преступности и деградации. Однако, доля лиц трудоспособного возраста, занятых тяжелым физическим трудом у нас постоянно растет, растет и доля лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда, прежде всего, при добыче полезных ископаемых, в обрабатывающем производстве, в производстве электроэнергии и газа, на транспорте и в строительстве. Наверное правы те, кто полагает, что люди должны получать доходы от производственной деятельности, а не из социальных пособий, в т.ч. по безработице.

По данным Росстата (2009 г.) численность экономически активного населения в РФ ежегодно сокращается на 1 млн. чел. И если раньше это сокращение частично восполнялось за счет миграции, то теперь мигранты уходят из российской экономики. Сейчас коэффициент миграционного прироста (на 1000 человек населения) в РФ в 5 раз меньше, чем в Италии, в 4 раза меньше, чем в Канаде, в 2,5 раза меньше, чем в США. В Германию поток мигрантов в последние годы был особенно значителен в 2001-2002 гг., а потом иссяк, хотя во многих отраслях промышленности работают, в основном, выходцы из Турции под контролем немецких инженеров и мастеров. Франция по известным причинам выдвинула существенные ограничения для мигрантов, в Японии мигрантов нет вообще. Анализируя проблемы иммиграции нужно четко взвешивать ее негативные и позитивные аспекты. В Европе, где проживает 54 млн. мусульман, растет число районов, где коренным жителям и даже полицейским появляться небезопасно. Уже через 10-12 лет число мусульман в Западной Европе составит свыше 25% населения, и они не желают интегрироваться в сложившееся сообщество, приобщаться к национальной культуре, следовать установившимся законам, правилам поведения и морали или ассимилироваться. Во Франции лояльность к исламу они ставят выше уважения к Конституции и законам страны, куда приехали. В Нидерландах 60% местных жителей рассматривают массовую иммиграцию мусульман, как угрозу обществу. В Швейцарии на референдуме подавляющее большинство опрошенных жителей высказались против распространения мечетей. Нужно сказать, что Европа пока еще недооценивает многоаспектность миграционных процессов, не понимает, что, за редким исключением, мигранты переезжают ради значительных пособий и на эти пособия потом перевозят многочисленную родню, не знает, какую краевую патологию и какой генетический груз они с собой несут, не представляет скорость их воспроизводства. Например, в Швейцарии в 2005 г. 26.3% всех рождений приходилось на иммигранток, в Англии и Уэльсе-22%, в Германии-18%, в Швеции-19.5%, в то время как рождаемость там коренных жителей (равно как в Италии, Испании и др.) уже давно находится на критически низком уровне. Интересно то, что после переезда в более благоприятные условия жизни на Западе, у иммигрантов сразу же выросли коэффициенты рождаемости в 6 раз. Только недавно страны Запада прочувствовали всю взрывоопасность сложившейся ситуации в полном смысле этого слова, к которой привели "игры в демократию". Они напрочь забыли известное высказывание У. Черчиля о том, что демократия- это не самое хорошее изобретение человечества, но лучшего не дано, и потому перегибы демократии в ту или иную сторону к добру не приводят. Опасность со стороны агрессивного и быстро распространяющегося ислама в Европе поняли еще в 800 г., и потому христианский мир тогда объединился под началом императора Карла Великого и понтифика Льва 111 и вытеснил мусульман с территории нынешней Испании. А в Х1 веке, несмотря на образовавшуюся глубокую пропасть между западной и восточной ветвями христианства, западноевропейские католики во времена понтификов Григория V11 и Урбана 11, прочувствовав свою ответственность за судьбы всего христианства, двинулись на помощь ослабевающей под ударами турок-сельджуков и сарацинов Византийской империи в виде крестовых походов к Гробу Господня. Именно в это время, ощутив надвигающуюся опасность, стали интенсивно образовываться объединения христиан в виде самоотрекающихся монашеских орденов: бенедиктианцев, основанных в 530 г. Бенедиктом Нурсийским, цистерианцев- бернардинцев, основанный в 1058 г. и к концу Х11 века было 1200 их монастырей, Клюнийское братство, Молезмское братство, сестринские монашеские общины и т.д., а также для защиты безоружных паломников на Святую Землю в виде орденов рыцарей или военно-христианских братств: храмовники-тамплиеры в честь храма Соломона, ограбленные, упраздненные и уничтоженные в 1304 г. при Филиппе 1V Красивом, который в сравнении со своим знаменитым дедом Людовиком 1X Святым был агрессивной и мстительной личностью и костоломы которого отличались такой же жестокостью и изощренностью пыток как следователи НКВД или гестапо, меченосцы в честь святого Иакова Меченосца, иоанниты, возникшие в Х1 ст. в Иерусалиме, затем их стали называть родоскими и мальтийскими рыцарями и др., призванных, с одной стороны, соблюдать обет бедности, воздержания и послушания в соответствии с монашеским кодексом, а с другой- защищать вооруженным путем христианских паломников от мусульман, бандитов и насильников. Гораздо позднее возникли ордена норбертинцев (1121), картезианцев (1170), тевтонцев (1196), францисканцев-миноритов (1207), доминиканцев (1216), августинцев (1244), капуцинов (1525), иезуитов (1534) и т.п. Их задачами были воспитание воинов Христовых, спасение душ, жестокая борьба с ересью, противодействие наступающему исламу. Да и все понтифики в средние века, начиная с папы Урбана Второго, были сторонниками войны с исламом, организовывали крестовые походы и всячески поддерживали в этом крестоносцев и Реконкисту. Если Иисус проповедовал любовь, ненасилие, терпение страданий и единобрачие, то Мухаммед (570-632) призывал укреплять мусульманство с мечом в руках вне мусульманского мира, обещал мусульманам новую добычу и рабов, разрешал иметь много, до 4-х жен (у самого их было 9) и наложниц. И в то же время ему приписывали честность и скромность, он заботился о малообеспеченных и слабых, особенно о вдовах и сиротах, укрепил систему общественной безопасности, которая сплотила кочевые арабские племена в единый народ. Из изложенного следует, что в любой стране миграционная политика должна быть взвешенной и тщательно продуманной, в том числе с учетом религиозной и национальной составляющей, но не дискриминационной и стихийной. Примерно такая же ситуация с миграцией, как на Западе, характерна и для России, хотя религиозная принадлежность при этом не играет особой роли, поскольку исторически Россия является многонациональным и мультиконфессиональным государством с равноправием религиозных воззрений и обрядов, кроме религиозного экстремизма. В России за последние годы наибольший коэффициент миграции приходился на 2000 г., а затем он был сведен к минимальным значениям, а это свидетельствует не столько об отсутствии резерва миграции в других странах, в том числе сопредельных, сколько об утрате привлекательности переезда к нам. Тем не менее, мигранты дают 8% всех первых рождений в стране, более 10% вторых и 13% третьих рождений. Страна становится в последнее время непривлекательной не только для иностранных граждан, зарубежных соотечественников, но и для многих россиян. В дополнение к уже уехавшим из страны еще 13% хотели бы эмигрировать, а 35% родителей, опасаясь за своих детей, хотели бы, чтоб они учились за границей и остались там работать. Необходимо отметить и качественную неравноценность приехавших в Россию и уехавших из нее. В результате после выхода из кризиса в РФ будет выраженный дефицит рабочей силы, а в истории нет примеров экономического роста при сокращении трудовых ресурсов. Вместе с тем, сравнительный анализ возрастной структуры населения показывает, что в крупных европейских странах, США, Канаде и, особенно, в Японии демографическая нагрузка (суммарное число детей и пожилых приходящихся на 1000 лиц трудоспособного возраста) значительно выше, чем в России, а это означает, что и социальная ответственность государства там выше, особенно в связи с ростом числа пенсионеров и инвалидов. Стоит задуматься и над тем, что во Франции, Италии, Германии, США, Великобритании и в ряде других развитых стран доля экономически активных людей в общей численности населения значительно ниже, чем в России. В РФ по прогнозу на 2026 г. демографическая нагрузка может достичь 978, в т.ч. 52,2% за счет пенсионеров и на 47.8% за счет детей, а по прогнозу ООН к 2025 г. в России будет проживать на 11 млн. чел. меньше, а к 2050 г. на 33 млн. чел. меньше, чем сейчас, и мы откатимся с 9 на 15 место в мире, поскольку нас обгонят еще и Эфиопия, и Египет, и Вьетнам. И это почему-то не вызывает у властей особого беспокойства.

Сейчас больше людей живет только в Китае, Индии, США, Индонезии, Пакистане, Нигерии, Бразилии и Бангладеш.

Как известно, величина ВВП зависит от численности занятых в экономике и от производительности труда. Для того, чтобы при уменьшении численности трудовых ресурсов добиться экономического восстановления, а затем и роста, необходимо существенно повысить производительность труда, провести модернизацию производства, перейти на более современные технологии, не стесняясь закупать их извне, правда, затраты на импорт технологий постоянно растут и в 2,3 раза превышают их экспорт. Нужно отметить, что, Германия, например, тратит на импорт технологий почти в 30 раз больше средств, чем Россия, а США продают технологии на сумму в 120 раз превышающую стоимость экспортируемых из РФ технологий. Однако вместо высокотехнологичной продукции мы закупаем ширпотреб и продукты питания, которые при правильной организации работы можем производить сами. Эти данные лишь подтверждают общее технологическое отставание нашей страны и недостатки управления. Судя по всему, Минэкономразвития так и не смогло собой полностью заменить бывший ранее Госплан, который, к примеру, знал, сколько в стране выпущено патефонов, и планировал выпуск иголок к ним с учетом коэффициента износа и потерь. Анализ показывает, что в производстве ряда товаров и услуг мы не существенно отстаем в количестве, но значительно проигрываем в качестве. Для примера приведем данные по картофелю и зерновым культурам, в производстве объемов которых мы незначительно уступаем, а вот урожайность крайне низкая (по картофелю в 3,3 раза ниже, чем в США и Германии, а по зерновым - во столько же раз ниже, чем в Великобритании и США), ниже и сохранность урожая. Средняя урожайность пшеницы в центнерах с гектара в России- 20, Белоруссии-40, Франции-69, Германии-74, Бельгии-83. И проблема здесь заключается не в рискованном земледелии, а в качестве и технологиях. Значительно от других развитых стран мы отстаем в производстве мяса, рыбы, молока (надои у нас на одну корову в 3 раза меньше, чем в США и в Европе, при этом у наших коров ниже жирность молока и меньшее содержание белка), производстве плодов и ягод, в парке сельскохозяйственной техники (тракторов у нас меньше, чем в Японии и Италии почти в 5 раз, не говоря уже о США - в 12 раз). Бесхозяйственность (нехватка вагонов для транспортировки, недостача перерабатывающих мощностей и т.д.) привела к тому, что значительный улов рыбы в этом году так и не дойдет до отечественных прилавков. Заметно отставание России в производстве электроэнергии: из угля и нефте-газопродуктов в США в 4,5 раза больше, больше и в Японии, атомной электроэнергетики производится значительно больше во Франции, Японии и США, гидроэнергетики - больше в Канаде и США, в Германии при относительно непродолжительной береговой линии широко используется энергия приливов, волн и ветра (у нас - нет), в Германии, США и Японии электроэнергия добывается из отходов (у нас - нет), в пассажирообороте транспорта, в протяженности, густоте и качестве автомобильных дорог, в обеспеченности персональными компьютерами (в 4,4 раза отстаем от Канады), в числе телефонных аппаратов (на 100 человек), в числе пользователей Интернет (на 1000 человек) и т.д. А о социальных условиях жизни и говорить не приходится. У нас есть целые области и края без газа, с недостаточным обеспечением теплом (от 40 до 54%), водой (от 35 до 50%), системой канализации (от 27 до 49%). При этом у нас самые большие в мире запасы многих полезных ископаемых, древесины, пресной воды, самые большие протяженность и грузооборот магистральных нефте- и газопроводов. Но, поскольку мы живем не в рабовладельческом строе и не в условиях тоталитарного режима (а лучший строй тот, при котором не нужно ходить строем), то улучшения можно добиться только, как отмечалось, с помощью здоровых, образованных и заинтересованных (материально и морально) людей. Все разговоры властей о том, что не может быть роста зарплаты без увеличения производительности труда, не соответствуют принципам Э.Деминга, поскольку без материального и морального стимулирования, обучения основным принципам обеспечения качества и коллективного творчества говорить о росте производительности труда не приходится. Как показывают расчеты ряда экономистов, в 2007-2008 гг. в РФ заработную плату можно было увеличить в 2 раза. Россия отстает от США по производительности труда в 5-6 раз, а по средней зарплате - в 10-12 раз. Средняя зарплата в США при 1920 часах работы составляет в месяц 4200 долл., а в Европе самыми высокооплачиваемыми являются датчане, норвежцы и швейцарцы - в среднем 3400 евро в месяц. В России в среднем работают 1700 часов в год при среднемесячной зарплате в 420- 430 долл. Кстати, средний заработок попрошаек в московском метро составляет свыше 1000 долл. в месяц и вокруг них вращаются огромные суммы денег для хозяев, для "крыш" и т.д. Получается, что с учетом такого низкого уровня оплаты труда работающих среднестатистический отечественный работник производит на 1 доллар зарплаты в 3 раза больше продукции, чем на Западе. Имеются данные о том, что в 2008 г. средняя зарплата в сопоставимых ценах составляла 75% от 1991 года. За последние годы (до начала кризиса) бюджет страны вырос в 15 раз, однако граждане не стали в 15 раз жить лучше. Поэтому нельзя все проблемы сводить только к необходимости увеличения производительности труда, хотя она очень тесно увязана с заработками и числом работающих. Минимальный уровень замещения заработной платы (при полном трудовом стаже) в соответствии со 102 Конвенцией МОТ, принятой много лет тому назад, должен составлять не менее 40% (в развитых странах сейчас - 70-80%), правда, у наших депутатов пенсия утверждена в размере 70% от их зарплаты. Именно депутаты являются истинными льготниками, поскольку для всех в 2008 г. средний размер пенсии составил только 24,45% от заработка. Доля средней пенсии от средней зарплаты по стране составляла: в Греции-95%, Италии и Испании - 90%, Люксембурге - 88%, Нидерландах - 81%, Германии и Швеции - 65%, Франции, Японии и США-50%. Кроме того, по логике уровень трудовой пенсии по старости должен быть выше прожиточного минимума пенсионера, а сейчас он у нас составляет только 72% от прожиточного минимума. Даже к 2010 г., когда пенсии вырастут, то их соотношение к зарплате в 24-26% останется неизменным. По имеющимся оценкам лишь к 2036 г. средняя пенсия достигнет 40% среднего заработка, хотя еще в 1990 г. она составляла 41%, т.е. в отдаленном будущем мы наконец-то достигнем уровня минувшего прошлого и будем соответствовать рекомендациям МОТ 1952 г. Вот почему правительство взялось за решение пенсионных проблем. Это важно еще и потому, что действующая потребительская корзина, устанавливающая прожиточный минимум, никак не сообразуется с физиологическими нормами и не способствует элементарному выживанию. Кстати, по недавно опубликованным данным Forbes наилучшие условия для жизни пенсионеров в настоящее время созданы в Австралии, Австрии, Ирландии, Испании, Италии, Канаде, Франции и в некоторых других странах; в Дании на протяжении многих лет функционируют "детские ясли" для пожилых людей, в Швейцарии и США- прекрасно оснащенные дома для престарелых и дома сестринского ухода и т.д.

Другой крупной проблемой, легко решаемой, является упорядочение ценообразования. Власти считают, что государственное регулирование цен неизбежно ведет к дефициту товаров, объясняя ничем не обоснованный рост цен тем, что, мол, это рынок. Но рынок никогда и нигде не был стихией. В социализированных странах Запада государство устанавливает жесткие правила игры на этом рыночном поле. Даже в США и Японии законодательно регулируются цены на социально значимые товары и услуги (включая медикаменты), а, в ряде случаев, и на другие товары повседневного спроса. Поэтому там торговая наценка не превышает 8-10%, а у нас, при попустительстве властей, она доходит до 300 % и более. В Швейцарии, например, государство регулирует до 50% всех цен, включая услуги ЖКХ и электроэнергетику. Этот опыт не мешало бы использовать и у нас, особенно в связи со значительным ростом цен на коммунальные услуги в ближайшие годы, который приведет к росту цен и на другие товары и услуги. В Германии антимонопольное ведомство имеет право при подозрительных колебаниях цен сначала возвращать их на место, а затем уже проводить расследование. В США межштатные комиссии имеют право потребовать от любой компании весомых доказательств необходимости повышения цен. Практически во всех развитых странах процесс ценообразования контролируется и регулируется. А у нас такие механизмы пока не эффективны и получается, что, к примеру, платя за электроэнергию, мы оплачиваем не столько ее стоимость, сколько все возрастающее содержание топменеджеров энергокомпаний. Кстати, из значительных средств, выделенных для инвестиционных программ при реформировании РАО ЕЭС, по данным Счетной палаты, 36% использовано не по назначению и на них были куплены акции непрофильных компаний. В Китае за 2007 г. цены выросли на 4,5% (в России - как минимум на 12%) и с 15.01.08 г. введено госрегулирование цен на главные продукты: зерно, растительное масло, мясо и мясопродукты, яйца, молоко, сжиженный газ. Там в тюрьму сажают (или даже расстреливают) за экономические преступления абсолютно всех, а не выборочно, независимо от материального состояния и доходов, занимаемой должности, имущественного и общественного положения. Законы для всех в Китае едины, а не как у нас, для разных людей трактуются по-разному (хотя в статье 19 Конституции РФ указано, что все равны перед законом, независимо от имущественного и должностного положения), и потому там "чудес" роста цен за пару недель, как это у нас случается, не бывает. В США экономические преступления наказываются не менее сурово, вплоть до пожизненного заключения.

Сама идея равенства, как наиболее характерная черта демократии, была заимствована из религии, когда считалось, что все люди равны как дети Бога. Стержнем демократии являются моральные устои (у нас мораль упала ниже прожиточного минимума), а не государственные учреждения, и потому говорить о демократии в нашей стране несколько преждевременно.

Дело дошло до того, что вице-премьер А. Кудрин в росте цен в 2007-2008 г.г. обвинил народ, дескать средние доходы населения выросли на 10%, а рост производства товаров - всего на 2-3%, т.е. увеличение платежеспособного спроса как минимум (по его мнению) на 40% определило рост цен. Но молоко, например, жирностью 3,8-4,2% закупалось по цене 6,5 руб. за литр, а потом разводилось до 3,2% и продавалось за 35-40 рублей. Кто тут виноват? Сейчас производить молоко не выгодно, т.к. закупочная цена составляет 9 руб. за литр, а порог рентабельности - 11 руб. И государство вместо влияния на посреднические цены просто душит фермеров, отказавшись дотировать производство молока. Все это в сочетании с низким уровнем механизации и ухода привело к тому, что у нас средний удой на корову в 2-2.5 раза меньше, чем в развитых странах. В целом в конечной цене на продукты питания (и не только) значительно завышены доходы посредников и продавцов, а это все может и должно регулироваться государством. Более того, во многих странах и цены производителей сельхозпродукции являются низкими, т.к. государство компенсирует им до 40% затрат. Целевая направленность должна заключаться не в сдерживании расходов и в сокращении денежной "накачки", а в создании благоприятного инвестиционного климата, в развитии предпринимательства и конкуренции, в регулирующей и контролирующей роли государства.

Данные Кудрина - это средние цифры, поскольку скорость роста доходов у состоятельных людей значительно выше, чем у остальных, т.к. государство непрерывно повышало зарплаты и без того высокодоходным чиновникам. Как раз поэтому в нашей стране безнравственно пользоваться усредненными статистическими показателями.

Для развития страны необходимы отечественные технологии и товары, которые ориентированы на основную массу общества, а не на самые обеспеченные его слои. Как справедливо заметил А.В. Смирнов (2009), если бы Генри Форд продавал свои автомобили по максимальной цене, он бы не стал великим промышленником. Людям необходимо массовое производство дешевых товаров и услуг, дешевого жилья и т.п. Известно, что именно умеренные цены ведут к росту занятости, спроса и предложения, а высокие - к экономической деградации. Для установления такого рода цен необходимы развитая конкуренция и регулирующие действия государства. Следует напомнить, что в программе немецкого экономического чуда в 1947-49 гг., созданной под руководством Людвига Эрхарда и Альфреда Мюллера-Армак при поддержке канцлера ФРГ Конрада Аденауэра, содержались меры не только способствовавшие массовому развитию предпринимательства, но и ограничивающие произвольное повышение цен. Это они ввели понятие о социальной рыночной экономике, пришедшей на смену государственному регулированию хозяйственной деятельности.

Именно в условиях кризиса можно проявить решительность в борьбе со всеми видами преступлений, в первую очередь, с коррупцией, реализуя крайне робкие намерения властей и значительно усилив откровенно слабое и расплывчатое нынешнее законодательство с последующим его претворением всеми возможными методами. Но во многих случаях даже это откровенно слабое законодательство не выполняется, т.к. только у нас законы принимаются не для всех, и избранных это не касается. Как говорится, наши писаные законы тем и хороши, что позволяют жить по неписаным. По этому поводу еще в 1921 г. В.И. Ленин в письме Цурюпе отмечал, что центр тяжести с писания декретов и приказов надо перенести на выбор людей и проверку исполнения. Перед законом, каким бы он ни был, все должны быть равны.

Интересно отметить, что каждый кризис (1992, 1998, 2008) сопровождался массовым отъёмом и переделом собственности, хотя и в межкризисные годы эти процессы имели место, правда, в меньших масштабах. Из нынешнего кризиса следует выйти очищенными и обновленными, иначе нас не ожидает ничего хорошего в посткризисный период, а антикризисные средства как всегда могут не дойти до назначения. Преступность, как злостный сорняк, нужно вырвать с корнем, буквально хирургическим путем, невзирая на личности (а не стричь ее в чьих-то интересах, сохраняя ее основы и возможности полного восстановления для последующей стрижки), что может спасти общество от загнивания и даже от разрушения. Но как это сделать, если Президент РФ на словах объявил войну с коррупцией и в то же самое время переназначает губернаторов, погрязших в коррупции. По данным Transperancy International за неполный 2009 г. и по далеко не полным сведениям в мире на взятки потрачено 40 млрд. долл., что за 2008-09 гг. превысило себестоимость произведенной продукции на 10%. Представители крупного бизнеса, и Россия тут не является исключением, спешат получить финансовую помощь от государства и при этом обе стороны соглашаются взаимодействовать на откатах. Получается, что у нас власть не только оберегает крупный бизнес, большей частью криминальный, но и в действительности срослась с ним. Подтверждением этому служит тот факт, что Российский союз промышленников и предпринимателей добился участия на постоянной основе в работе правительства представителей крупного бизнеса. А это означает интеграцию олигархов в структуры власти, а также то, что там они будут отстаивать свои собственные меркантильные интересы в ущерб малому и среднему бизнесу и всему населению страны. Фактически власть в регионах и в центре по доходам приближается к олигархам и практически срастается с ними. Об этом говорят и самые последние сведения о том, что теперь олигархи будут принимать участие в заседаниях правительства, о запуске целлюлозного комбината, загрязняющего Байкал, продукция которого прямиком пойдет в Китай, а доходы достанутся олигарху Дерипаске и т.п. И как тут не вспомнить произнесенные 10 лет назад вроде бы правильные слова о необходимости дистанцирования власти от олигархов. Действительно разные вещи: цена слова и цена дела. К сожалению, по многим параметрам они у нашей власти, как и за весь советский и постсоветский период очень часто не совпадают.

Установлено, что самый низкий в мире уровень коррупции отмечается в Дании, Новой Зеландии и Швеции. Хорошо известно, что даже советские руководители не имели такой собственности, как нынешние олигархи, а временно пользовались предоставленными им по должности возможностями. Например, у Н.С. Хрущева была квартира в Староконюшенном переулке, двухэтажная типовая казенная дача, повар, горничная и охрана. А М. Горбачев и Е. Лигачев, как пишет А. Хинштейн, не имели и сотой доли той роскоши, которая окружает нынешних власть предержащих. Все поместья и капиталы мафиозных кланов в Италии (к примеру, Дон Карлеоне), в США (к примеру, Аль Капоне) выглядят детскими яслями по сравнению с нашими мафиозно-экономическими группировками и их семьями. Правда, сейчас преступность уже не та, какой она была в 90-ые годы, когда преобладали убийства, бандитизм, грабежи. В настоящее время в преступности преобладают экономические и мошеннические методы, подкуп покровителей и т.д., а преступные деньги вложены в бизнес (торговый, гостиничный, спортивный, строительный, туристический, ресторанный, игорный, страховой, банковский, нефтяной и т.д.), в недвижимость как в стране, так и за ее пределами, в предметы роскоши и др., а сами преступники приобрели внешне респектабельный вид (а внутри - гнилушка) и отпрысков своих отправляют учиться за рубеж, но с их стяжательской психологией пользы для страны от этого не будет. За внешним лоском они скрывают характеры хищников, наглецов и циников и передают эти качества своим детям, которые с малых лет ощущают вседозволенность, понимают, что за деньги можно купить всё и всех, что люди делятся на 2 категории: им подобных и им прислуживающих. И что из них в своем большинстве может потом получиться? В последние годы наблюдается перенос вседозволенности "денежных мешков" из России в другие страны. Так, в ноябре 2009 г. четверо 20-летних юнцов на чрезмерно престижных и очень дорогих автомобилях (Ломборджини, Порше, Мерседес, Бугатти) устроили скоростные гонки (свыше 200 км в час при максимально разрешенной скорости в 120 км в час) по дорогам Швейцарии. В результате серьезно пострадал пожилой гражданин Швейцарии, Ломборджини врезалась в забор, а россияне скрылись с места происшествия, не оказав нужную помощь, и были найдены полицией. Оказалось, что у виновника ДТП превышена в 2.2 раза норма содержания алкоголя в крови, да к тому же его права были не действительны в Швейцарии. Такие факты в сочетании с поведением наших богатеев в Куршевеле и на других курортах не способствуют росту престижа России в глазах ошалевших швейцарцев (да и в других странах тоже), привыкших к тихой, спокойной, размеренной и законопослушной жизни. В прессе промелькнуло сообщение, что недавно в Куршевеле Ксюши с сотоварищи в очередной раз дискредитировали страну, устроив танцы на столах и пьяные драки, которые пришлось разнимать охранникам с помощью газовых баллончиков. Интересно, куда бы из Куршевеля они переехали в советское время. Сейчас же эта вседозволенность считается нормой жизни, что еще раз свидетельствует о расползающейся аморальности. О том, что при этом произошло с Древним Римом, мы уже писали. Судя по всему, столь длинные зимние каникулы устроены специально для любителей Куршевеля и подобных мест, а для простых людей они накладны и неудобны для дачников. Кстати за эти "каникулы" простои в экономике исчисляются сотнями миллиардов рублей. Сомнительное и скоротечное происхождение большей части незаработанных крупных состояний, постоянные опасения их перезахвата конкурентами, чиновниками, бандитами, силовыми структурами, необходимость постоянного лавирования и дележа с властью- вот основные причины утечки денег из страны и безмерного необузданного мотовства.

Немалую выручку от завышенных объемов строительных работ сейчас получают в Сочи, т.к. строительство там 1 км дорог обходится в 20 раз дороже, чем в США и намного дороже, чем в горных районах Германии, Австрии и Швейцарии. Наконец-то различием в ценах на строительство км дороги заинтересовался Президент РФ. Частные строительные компании при попустительстве властей (мол, это же рынок) не только продают квартиры (в т.ч. ипотечные) по завышенным в сотни раз ценам, но и в сговоре с банками и страховыми организациями, с которыми входят в альянс, дополнительно обдирают граждан. Ну, чем не мафиозная структура. Взятки чиновникам составляют почти 40% от рыночной стоимости 1 кв. м жилья. А мы удивляемся, почему так дорого стоит жильё. К тому же акции наших строительных организаций (например, ПИК, ДСК-1 и др.) принадлежат фирмам, зарегистрированным в оффшорах или в других странах. А что это означает, хорошо известно: вывод капитала, уход от налогов и т.д. Характерно, что каждая преступная группировка имеет не только свою сферу деятельности, но и свой район действий. Например, по данным газеты "Комсомольская правда" (2009), в Москве солнцевская группировка контролирует всю западную часть города, север - гольяновская группировка, восток - азербайджанская, центр города делят между собой славянская и тбилисская группировки и т.д. На похороны криминального авторитета В. Иванькова (Япончика), проходившими под государственным флагом страны и под охраной многочисленных спецслужб, на Ваганьковское кладбище, как на какой-то научный симпозиум, совершенно открыто съехались представители почти всех криминальных структур России и ближнего зарубежья. Это говорит о том, что власти не только признают реальность существования криминального мира, живущего по понятиям, но и уважают права этого мира на особенную жизнь и особенную смерть. Не случайно в 2009 г. 56% россиян (62% мужчин и 48% женщин) считали допустимой смертную казнь и предлагали усилить наказания за экономические преступления. Преступная мораль стяжательства является главным коррозийным фактором неустойчивости и разъедания всего общества (включая здравоохранение), и помимо всего прочего, она способствует быстрому и незаконному расслоению людей по экономическому и имущественному положению, что достаточно чревато само по себе. По оценкам аналитиков 70% власти в стране принадлежит коррупционно-преступной системе и 30% президентско-премьерскому окружению. По данным ИНДЕМ уровень коррупции в России составляет ежегодно, как минимум, 7% от всего оборота компаний, т.е. 316 млрд. долл. Это означает, что на Россию приходится почти треть всей мировой "взяткоёмкости". Эта сумма сопоставима с годовым оборотом наркотиков во всем мире и на эти деньги можно было бы кормить всех детей нашей планеты в течение 6 лет. Кстати, столько же средств в США тратится на благотворительность. Только налоги с этих незаконных доходов могли бы покрыть половину годового дефицита нашего бюджета. По данным ЕБРР доля "отката" в стоимости государственных контрактов в России и за принятие нужных решений составляет, как отмечалось, от 13 до 45%, причем наибольшее число взяток получают налоговики, милицейские чины и чиновники. Международные оценки показывают, что по уровню коррупции Россия находится почти в самом конце списка и занимает 146 место из 180 стран. По мнению руководителя Следственного комитета при прокуратуре РФ А. Бастрыкина, ущерб от коррупции чиновников, милиционеров, таможенников и прокуроров составляет 1 трлн. руб., но эксперты считают эту цифру заниженной в 9-10 раз. Только по доказанным фактам за получение госзаказа на строительство в Москве всего за 1 год сумма взяток чиновникам составила 8 млрд. руб. Известная фирма ИКЕА прекратила расширение своей сети в России из-за необходимости за все давать взятки. Аналогично поступила немецкая фирма Симменс, т.к. только с помощью взяток к нам в страну было направлено 80% медицинского оборудования. Все это не способствует авторитету страны, инвестиционному притоку капитала и модернизации экономики. Во многих органах массовой информации появилось в последнее время большое число разоблачающих материалов о том, что чиновников низшего и среднего звена поймали на взятках, однако эти случаи являются единичными, а коррупция носит массовый характер и начинается сверху, где устанавливаются определенные правила и законы со многими лазейками и возможностями для коррупции. Взятки и откаты дают за получение лицензий, отзыв лицензий у конкурентов, за получение госзаказа, за снижение таможенной пошлины, за списанную недоимку, за занижение прибыли и налогов, за место в партийном списке, за вынесение законопроекта, за устройство на работу и т.д. и т.п. Поэтому только повышением зарплаты чиновникам, многие из которых носят часы стоимостью от 10 тыс. долл. до 1 млн. долл., проблему коррупции не решить, и взятки все равно они будут брать в размерах, не сопоставимых ни с их зарплатой, ни с их будущей государственной пенсией. Нужна эффективная система контроля и адекватные меры наказания. Правда, рассчитывать на такие действия властей не приходится, т.к. некоторые эшелоны власти и правоохранительные органы должны начать эту работу с себя и потому, скорее всего, будет создана иллюзия борьбы с коррупцией, взятками, откатами и "крышеванием". С учетом того, что власть поощряет участие госчиновников в работе коммерческих структур, неравенство в доходах систематически увеличивается. Специалисты Всемирного банка считают, что по масштабам коррупции Россия опережает Европу и США в 5-6 раз. Поражают не только размеры, масштабы и даже глубина коррупции, сколько ее вседозволенность, заинтересованность в ней и ее широкая известность. Газета "Известия" от 14.12.09 г. сообщает о судилище над преступной группировкой в Хабаровском крае, состоящей из воров в законе, негласных лидеров всего края и криминального бизнеса в нем, действовавших под действенным многолетним прикрытием официальных властных структур, в т.ч. губернатора, что подтверждает процесс слияния криминала и власти. Автор статьи депутат ГД РФ Б.Резник даже сам не верил в то, что их можно разоблачить и осудить. Но нити, а вместе с ними и большие деньги, тянутся оттуда в Москву, что говорит в пользу народной истины о гниющей рыбе. Однако правовой оценки всех этих событий со стороны руководящей юридической команды так и не последовало. Во многих территориальных образованиях крупный бизнес контролируется губернаторами, мэрами или их приближенными, создавая тем самым не только вертикаль власти, но и вертикаль коррупции. Преступления в сфере экономики превратились в повседневное явление и складывается впечатление, что мошенников, наживающих свои капиталы обманным путем, у нас больше, чем честных граждан. К тому же правосудие намеренно устроено так, что оно способствует воровству, коррупции, мошенничеству, обману в особо крупных размерах, ибо сложившаяся судебная практика показывает, что чем больше средств было украдено, тем меньший срок ожидает жуликов без конфискации награбленного. Конкретные примеры этому приведены в МК (N3 за 2010 г.). Имеются данные о том, что отдельные правоохранительные органы обладают всей информацией о преступниках (в РФ на учете состоит 249 организованных преступных формирований, в состав которых входит 11.6 тыс. чел., а также 149 воров в законе), коррупционерах и взяточниках, но то ли власть проявляет нерешительность, то ли заинтересованность, то ли власти надо, как отмечалось, начинать эту работу с себя. И, действительно, откуда у чиновника, работника правоохранительных органов или администратора, получающего не более 50 тыс. руб. в месяц, в собственности находятся особняк за миллионы долл. и несколько престижных машин? В принципе за выплачиваемую зарплату (без взяток и воровства) сейчас практически невозможно построить дом или квартиру, купить машину среднего класса, дать образование детям, покупать хорошие лекарства и т.д. Из доклада Президента РФ следует, что за первое полугодие 2009 г. рассмотрено свыше 4,5 тыс. коррупционных дел, а среди осужденных 532 представителя органов государственной власти и местного самоуправления, свыше 700 работников правоохранительных органов. Но ведь это малозаметная капля в море. К тому же осужденными явились далеко не высокопоставленные работники, от которых преступные связи нередко тянутся выше. Для демонстрации борьбы с коррупцией иногда выявляются жареные факты, когда отдельные чиновники в администрациях ворочали и миллионами, и гектарами, а на самом деле этим занимаются почти все они. Поразительные данные представил Росстат за первое полугодие 2009 г. Оказывается, среднемесячная зарплата работников территориальных органов власти составила 23,7 тыс. руб., а в органах местного самоуправления - 22,8 тыс. руб. В любой цивилизованной стране все эти данные послужили бы давно сигналом для высшей власти и правоохранительных органов для того, чтобы разобраться, как при такой зарплате многие чиновники владеют шикарными особняками, престижными машинами, множеством квартир и т.д. А какие дома у нас строят работники правоохранительных органов, получающие фиксированную зарплату? Официальная зарплата старшего оперуполномоченного РОВД составляет 17 тыс. руб. в месяц (в США американский полицейский в аналогичной должности получает 6400 долл.), а сколько получается на самом деле? Это все у нас теперь считается в порядке вещей. Недаром в народе шутят, что работник ГИБДД получает в рублях 17 тыс. в месяц и 20 тыс. в день, правда в каждой шутке есть, как всегда, доля шутки. У заместителя прокурора одного из районов Москвы угоняют Мерседес-Геландваген, стоимостью 4.5 млн. руб., только что получивший звание капитана работник ГИБДД разбивается на своем джипе Мицубиси, капитаны из отдела налоговых преступлений не только имеют шикарные автомобили, но и часы, стоимостью в 70 тыс. евро и такого рода сообщений в прессе множество. А многие главы регионов и их заместители имеют еще более дорогие часы, большое количество престижных автомашин и многое другое. Причем, это все не прячется, не скрывается, и об этом сообщают средства массовой информации без всяких опровержений. Такого показного богатства на Западе не позволяют себе даже самые состоятельные люди. А как простому человеку понравятся не только шикарные автомашины отечественных богатеев, но и их украшения рисунками из страз Сваровски? Просто деньги некуда девать: все куплено, все схвачено, пришло время украшательствам. И это на глазах у власти, которая считает, что в России согласно Конституции создается социальное государство. Интересно было бы провести анализ, кто и что выиграл с 1991 г., а кто и что потерял. Мне довелось несколько раз встречаться с одним американским мультимиллионером, владельцем большой сети домов сестринского ухода. Так он ездил сам за рулем, без охраны, был одет без какого-либо выпендрёжа и просто так деньги не тратил, считая каждый доллар. Процесс разложения, к сожалению, у нас не ослабевает и уже имеет свой специфический запах. О бессилии власти говорит тот факт, что Минюст объявило открытый конкурс на создание механизма борьбы с коррупцией за 1,6 млн. руб. Исторический опыт показывает, что только уговорами вернуть незаконно полученные средства проблему не решить. Нужны адекватные и жесткие меры, вплоть до публичного разоблачения, общественного неприятия, судебных разбирательств (только после очистки судебной системы и принятия суровых законов, которые будут для всех непреклонно выполняться : dura lex, sed lex), открытых процессов и тюремных заключений. Трудно согласиться с мнением Г.Х.Попова (МК N278, 2009), которого я очень уважаю и в свое время зачитывался его работами по организации и управлению, о том, что коррупция до конца неистребима и бороться с ней нужно правовыми методами, экономическими мерами и структурными преобразованиями. В качестве примера он приводит США, где действует закон Пэна, а 95% чиновников верхнего уровня остаются даже при смене партийной власти и президента. Однако США- это всё же демократическая страна, хотя и со своими немалыми особенностями. Но в истории есть достаточно много примеров решения этой проблемы. Еще в Древнем Риме до н.э. велась активная борьба с бандитизмом и подкупами, и все это проводилось в жизнь путем реализации соответствующих законов, принятых народным собранием даже при естественных возражениях со стороны коррумпированного аристократического сената, что делало понятным, кто в этом заинтересован, а кто- нет, даже без проведения параллелей с нынешними временами. В 44 г. до н.э. при Юлии Цезаре был принят закон, карающий за мздоимство и вымогательство, который применялся со всей строгостью, а также муниципальный закон, существенно расширивший возможности и права городских общин при выборной системе магистратов. Правда, значительно позднее, и этот опыт также представляет интерес, в Древнем Риме произошло выраженное имущественное расслоение граждан, у богатых и власть имущих появилось стремление к стяжательству, накопительству, дармоедству, коррупции (не к этому ли идем и мы?), что как ржа разъело основы государства, привело к резкому его ослаблению и, в конечном итоге, к распаду. Не рабы, и не варвары, хотя считается, что именно готы в 546 г. захватили г.Рим и на протяжении 40 дней превращали его в руины, и не христиане разрушили Рим, как государство, а именно богатые местные субпассионарии осуществили закат римской цивилизации, т.е. никчемные люди, способные ради минутного наслаждения, погубить любое важное дело, связанное с экологией, населением, обществом и даже государством.

Достаточно быстро, всего за 4 месяца, в свое время во Франции справился с коррупцией Наполеон, правда, с использованием репрессивных мер. Кстати, остальные меры могут быть неэффективными. Биологические законы любых популяций таковы, что в период опасностей малая часть биологического сообщества неосознанно жертвует собой, чтобы выжила вся популяция. Может быть, стоит очистить от коррупционной грязи 15-20% населения с тем, чтобы подавляющее большинство граждан почувствовало бы моральное облегчение и поверило бы и в Бога, и в Конституцию. В развитых странах, как хорошо известно, осуществляется достаточно жесткий, подкрепленный законодательством контроль за доходами и крупными расходами граждан. В отличие от этого в нашей стране никакого систематического контроля за деятельностью и доходами, кроме альтруистических призывов заполнять доходные декларации и проверки тех, на кого укажет власть (а это граничит с переделом собственности), практически не ведется. Счетная палата никак не может заменить собой существовавшие ранее контролирующие органы, в т.ч. Комитет народного контроля, контролирующего деятельность предприятий и их руководителей, Комитет партийного контроля при ЦК КПСС, осуществляющего контроль за чистотой партийных рядов и за деятельностью партийных функционеров. На моей памяти после разбора в КПК некоторые секретари обкомов и горкомов даже стрелялись. У нас всегда так: либо всё уже было, либо всё еще будет. Это вовсе не означает необходимость возврата в прошлое, просто из прошлого нужно извлекать полезные уроки, а усиление контроля за доходами (и, чего у нас никак не хотят, за расходами) целесообразно сделать по образцу и подобию передовых стран. Совершенно очевидно, что нынешняя система подгнивает, и это может нехорошо кончиться. Именно поэтому сейчас нужны решительные меры. Но, опять же, это может осуществить только верхняя власть (если захочет и сможет), а люди, т.е. не менее 70% населения, поддержат эти действия. Любопытно, что Президент Д.А. Медведев в сентябре 2009 г. подписал 2 указа о порядке проведения проверок коррупции путем создания в недрах государственных органов специальных служб. Это, с одной стороны, плодит новых чиновников, а с другой - они будут проверять сами себя. Аналогичным образом намерено поступить МВД, создав внутри себя специальное подразделение. И это при том, что только за часть 2009 г. уже выявлено 44000 правонарушений, совершенных сотрудниками органов внутренних дел. Парадокс, и только! Поэтому не приходится удивляться последним данным ВЦИОМ, показывающим, что 53% россиян не доверяют милиции. Отсюда вопрос: у нас милиция для людей или люди для милиции? А министр внутренних дел Р. Нургалиев был в шоке от доходов своих подчиненных, от того, на каких машинах они ездят на работу. Правда, основные теневые капиталы создаются сейчас не в результате перетока средств из одного частного кармана в другой (хотя и это имеет место), а путем умыкания государственных средств, выделяемых на развитие, на госзаказ, госзакупки и т.д. Заводятся тянущиеся годами уголовные дела, но этого коррупция не боится и уровень её не снижается. Видимо, власть в растерянности: не знает, как бороться с этим злом или как создать видимость этой борьбы. Подумать только, начальствующий генерал посылает свой спецназ на защиту предприятия, принадлежащего его зятю - руководителю одной из преступных группировок. Фактически коррупция в нашей стране превратилась в механизм и стала неотъемлемой частью и даже смазкой государственного чиновничьего аппарата. Если в 2006 г. сумма теневых доходов чиновников всех уровней составляла 240-260 млрд. долл., то в 2007 г. она превысила 300 млрд. долл. (что выше доходов федерального бюджета), судам перепадает почти 210 млн. долл., а средний размер взятки от бизнесменов чиновникам составляет 130 тыс. долл. По данным МВД (Ю.Шалаков, 2009), коррупции подвержены властные и управленческие структуры, отвечающие за природные ресурсы, банковские операции, кредиты, средства бюджетов всех уровней, приватизацию, земельную реформу, регистрацию предприятий и т.д., иначе говоря, основная масса чиновников всех уровней власти. Газета АиФ (2009, N39), исходя из возбужденных дел, реальных судебных решений и других источников, составила в табличном виде размеры взяток за занятие должностей в отдельных государственных структурах. Меньше всего (1-2 млн. руб.) нужно заплатить за то, чтобы стать инспектором ГИБДД, должность судьи районного суда оценивается в 5-50 млн. руб., начальника департамента - 20-40 млн. руб., вице-губернатора - 10-15 млн. руб., а чтобы стать депутатом регионального парламента, нужно заплатить от 3 до 6 млн. руб.

Существует также негласная такса на все услуги чиновников: на устройство ребенка в детсад и в престижную школу, за ускоренное получение загранпаспорта (теперь это будет узаконено), за поступление в вуз (еще вопрос, стало ли высшее образование доступней и дешевле в связи с ЕГЭ), за поступление в ординатуру и аспирантуру, за получение отсрочки на год от армии, за постановку автомашины на учет, за различные хирургические операции и т.п. Интересно, что они даже берут взятки за то, что положено по закону. По данным ВЦИОМ 52% мужчин и 54% женщин считают, что вознаграждение (в т.ч. врачам) за работу, которая должна быть бесплатной, столь же опасно и вредно, как коррупция во власти. На вопрос "Известий" в 2008 г. эффективна ли борьба с коррупцией 42% опрошенных ответили, что не эффективна, 22% считают, что власть не борется с коррупцией, а 13% полагают, что именно власть стимулирует коррупцию в стране. Поэтому борьба с коррупцией - это изменение существующих властных структур с заменой людей и принятием жестких законов и полицейских мер, как во многих развитых странах, на что сама нынешняя власть никогда полностью не решится, а потому будет лишь видимость борьбы с этим противоестественным, дискредитирующим страну явлением. Неплохо бы напомнить выдающееся высказывание Томаса Мора, сделанное 500 лет тому назад : "Где всё меряют на деньги, там вряд ли когда-либо возможно успешное ведение государственных дел". Чтобы избавиться от системных прорех, образованных расползающейся ржавчиной, нужно не латать дыры, а менять систему, и другого пути просто не существует. Аналогичным образом выглядит и борьба с боевиками и террористами, которые непонятно по каким законам размножаются гораздо быстрее остальных групп населения. Видимо, и проще, и выгодней их понемногу уничтожать (но только поросль, а не корни), создавая видимость борьбы с ними, чем влиять на причины их появления. А они, в свою очередь, будут устраивать ужасающие террористические акты, требующие, соответственно, существенного усиления правоохранительных органов. Прямо, какой-то замкнутый круг. Первопричиной крушения Невского экспресса был, безусловно, террористический акт, но большинство людей погибло из-за оторвавшихся кресел, и никто в связи с этим (как в цивилизованном государстве) не ушел в отставку, как будто так и должно быть. Списали людей на терроризм и несчастный случай. А гибель людей в Перми обусловлена нежеланием вкладывать средства в выполнение противопожарных предписаний, с намерением извлечь при этом как можно больше выгоды.

С коррупцией тесно связаны алкоголизация населения и распространение наркотиков. Так, Управление ООН по наркотикам и преступности (UNODC) в отчете, опубликованном в октябре 2009 г., отметило, что Россия является крупнейшим рынком сбыта героина и потребляет 20% мирового производства этого наркотика, что в 3,5 раза больше, чем в США и Канаде в совокупности и в 2 раза больше, чем в Китае. За последние 10 лет, как следует из отчета, число наркоманов в России возросло в 10 раз и достигло 1.5 млн. чел., что сопоставимо с числом наркоманов во всей остальной Европе. Основной путь героина пролегает из Афганистана, Пакистана и Ирана через центральноазиатские республики. В РФ изымается всего 4% героина, поступающего в страну, и важнейшим фактором транзита и распространения наркотиков в нашей стране эксперты ООН называют коррупцию, т.е. прямую заинтересованность в этом процессе отдельных влиятельных группировок. Действенная борьба с коррупцией параллельно со значительным сокращением числа ничего не производящих чиновников - нахлебников (правда, ранее после каждой попытки сокращения их число резко возрастало) способствовали бы росту авторитета власти, позитивно сказались бы на экономике, улучшили бы морально- психологический климат в стране, способствовали бы развитию гражданского общества, создала бы защиту каждому человеку от произвола чиновников и правоохранительных органов, которые по заявлению руководителя Комитета Госдумы по безопасности В. Васильева, поражены именно коррупцией. Все это содействовало бы снижению уровня стрессированности и общему улучшению настроения граждан.

Кризис отразился и на институте семьи, поскольку число заключенных браков на 1000 человек населения стало уменьшаться, а число разводов - возросло. Брачность уменьшилась вследствие неуверенности в завтрашнем дне, недостаточной поддержки молодой семьи, возросшей ответственности вступающих в брак за благополучие создаваемой семьи в нынешних экономических условиях. Разводы выросли и имеют отношение, главным образом, к тем семьям, которые много потеряли в результате кризиса и в которых отношения держались на денежной основе. Нужно отметить, что институт семьи потерял свою привлекательность еще в конце 1960-х годов, и, как считает проф. А. Антонов из МГУ, в Европе низкая рождаемость обусловлена нежеланием европейцев связывать себя семейными узами.

Кризис, к счастью, не привел к росту националистических настроений в стране. Проведенный в 2009 г. ВЦИОМ опрос показал, что 55% граждан России заявили об отсутствии неприязни к представителям какой-либо национальности, но 29% выразили неприязнь к кавказским народам (чеченцам, ингушам, дагестанцам, азербайджанцам, грузинам, армянам). Такое отношение к этим народам, скорее всего обусловлено тем, что они, распространившись по всей стране, взяли в свои руки торговлю, гостиничный бизнес, рынки, не считаются с местным населением, живут замкнутыми диаспорами по своим законам и составляют основу местных преступных группировок. Так, АиФ (N37, 2009) приводит мнение экспертов из правоохранительных органов о том, что азербайджанская преступная группировка контролирует наркобизнес, валютное мошенничество, угоны автомашин, грузинская преступная группировка специализируется на грабежах, кражах, вымогательствах, разбоях, финансовых аферах, армянская преступная группировка занимается заказными убийствами, разбойными нападениями, кражами и угоном машин и т.д. Ко всем одинаково относятся 20% опрошенных, а чувства наибольшей симпатии россияне испытывают к славянским группам народов (русские, белорусы, украинцы). Почему-то власти равнодушно относятся к опасному распространению среди части молодежи националистических и откровенно фашистских идей с соответствующей символикой, не пресекая их в зародыше и как бы потворствуя такого рода настроения.

Даже накануне кризиса средний доход россиянина был в 4,8 раза меньше, чем у американца (в кризис этот показатель ухудшился), а уровень образования и женщин, и мужчин в США был выше, чем в России (самый высокий уровень образования - в Швеции). С учетом бюджета и внебюджетных фондов мы тратили на образование 4% ВВП (в США - 6% своего ВВП). По данным ВОЗ (2007) бедность приводит к росту алкоголизма, депрессий, самоубийств, наркотической зависимости, задержке умственного развития у детей. Именно поэтому задачу борьбы с бедностью нужно считать первоочередной.

По показателю средней продолжительности жизни (СПЖ) мы оказались отброшенными на 50 лет назад и скоро достигнем уровня 1968-69 гг. В развитых странах мужчины живут на 17 лет дольше, а женщины - на 10 лет дольше, чем в России. Например, в Японии СПЖ у мужчин достигает 80 лет, а у женщин - 86 лет, в Канаде соответственно 78 и 83, в Италии и Франции - 77,5 и 84,5 и т.д. В Европейском регионе самая высокая СПЖ отмечается в Исландии, Норвегии и Швейцарии для мужчин - 78-80 лет, для женщин-83-84 года. С 2000 г. все страны (кроме Литвы) демонстрируют постепенный и устойчивый рост СПЖ, например, в Испании для мужчин на 3,5 г., в Эстонии - для женщин - на 3,2 г. Уже сейчас в странах Евросоюза проживает 500 млн. чел., в т.ч. (в млн. чел.) в Германии - 82, Франции - 64,5, Великобритании - 62, Италии - 60,5, Испании - 46, в Польше - 38,5. Вместе с тем, через 40 лет население Евросоюза будет на 20% состоять из мусульман, особенно в Великобритании, Голландии, Испании и Бельгии, что обусловлено притоком иммигрантов, высокой среди них рождаемостью и низкой рождаемостью коренных европейцев. Самая высокая рождаемость в Европе в Ирландии - 16,9?, самая низкая - в Германии-8,2?. Если в Польше на 1 женщину приходится 1,23 ребенка, то во Франции - 2,02, что немного не дотягивает до уровня простого воспроизводства. В Латвии растет общее число пенсионеров, а число работающих пенсионеров снижается почти наполовину. В Англии вообще намерены ликвидировать само понятие "пенсионный возраст" и человек сможет работать столько, сколько посчитает нужным. Проведенная в Англии серия исследований показала, что для преодоления последствий кризиса продолжительность трудовой (здоровой) жизни британцев должна быть увеличена на 7 лет. Сейчас в России до 60 лет доживают лишь 58,7% мужчин, т.е. столько же, сколько было по переписи в России в 1898 г., что сравнимо с показателями Африки. С женским населением дела обстоят несколько лучше: они живут почти столько же, сколько в Латинской Америке. Ранняя смертность не только снижает численность работоспособного населения, но и имеет другое пагубное последствие для экономики. У людей пропадает стимул для пенсионных накоплений. Именно они во всем мире вкладываются в долгосрочные инвестиционные проекты.

В последнее время в России выросла смертность (14,6?) и несколько снизилась рождаемость (12,1?), что естественно для кризисного периода. В РФ ежесуточно умирают 5760 чел., а рождаются - 4320 (в США соответственно - 6648 и 12336). Минздравсоцразвития рапортует о том, что за 9 месяцев 2009 г. несколько снизилась смертность, хотя для этого пока еще ничего не сделано, и выросла рождаемость, а тенденция ее роста сохранится и в будущем. Придется рассмотреть эти проблемы чуть детальнее. За первое полугодие 2009 г. родилось 788,4 тыс. детей (за 9 месяцев- 1321 тыс.), в т.ч. 408,2 тыс. мальчиков и свыше 380 тыс. девочек. Это говорит о том, что в 2009 г. число новорожденных может превысить 1,5 млн. Чем же это обусловлено, особенно в кризисный период? На наш взгляд, в данном случае имеет место преобладание биологической потребности над социальными возможностями. Дело в том, что средний возраст рожающих матерей составляет 26 лет, и уже несколько лет как в детородный возраст вступило многочисленное поколение родившихся в 1980-89 гг., когда ежегодно рождалось от 2,2 до 2,5 млн. детей (в том числе 1,2-1,3 млн. девочек) при коэффициенте рождаемости 16,0-17,2 (тогда государство обещало продвинуть семью с ребенком в очереди на квартиру), а в 90-ые годы число рождений упало до 1,3 млн. (из них 500-600 тыс. девочек) при коэффициенте 8,9-9,5?. В 80-ые годы в городах наибольшее число рождений приходилось на 1982-88 гг., на селе - на 1983-87 гг. Если в 80-ые годы дети большей частью рождались у матерей в возрасте 20-24 года (157,6-169,2 на 1000 женщин данного возраста), то в 90-ые годы этот показатель уменьшился в 1,5 раза при том, что выросло число детей, родившихся у матерей 15-17 лет. Это говорит о том, что на фоне уменьшения числа рождений снижалась и жизнестойкость новорожденных. Соответственно по сравнению с 80-ыми годами в 90-ые годы уменьшилась доля детей, родившихся вторыми по счету, и возросла доля первенцев, а, как правило, первенцы бывают менее жизнеспособными, чем вторые и даже третьи дети. Поэтому пока неизвестно, каково будет качество новорожденных, когда в детородный возраст массово вступит малочисленное поколение 90-х годов.

В 2007 г. родилось 1,6 млн. детей (впервые после 1991 г.), что было на 123 тыс. больше, чем в 2006 г. Коэффициент рождаемости в 2007 г. вырос до 11,3?. Доля вторых и последующих детей возросла до 42%. Из числа родившихся: мальчиков - 51,4%, девочек - 48,6% (на 100 девочек - 106 мальчиков.). Почти 50% семей имели только 1 ребенка, 16% семей имели двоих детей. Среди всех женщин 50% не замужем, в т.ч. 21% никогда не были в браке, 18% - вдовы, 11% - разведенные. По сравнению с другими европейскими странами в России имелись как сходные черты, так и свои особенности. К сходным чертам, проявившимся в последние десятилетия, относятся: сокращение числа детей в семье, откладывание вступления в брак и рождения первых и вторых детей, увеличение среднего возраста вступления в брак, рост числа незарегистрированных (гражданских) браков, рост числа детей, родившихся вне брака. Отличительными чертами являются: более высокий уровень разводов, повышенный риск бедности семей с несколькими детьми, относительно высокий уровень абортов, значительное число беспризорных детей при живых родителях и детей, лишенных родительского попечения - в детских домах и интернатах. У многодетных семей риск сползания в бедность исключительно велик. Даже в Москве при относительно неплохой поддержке многодетных семей у них вероятность перейти в разряд социально незащищенных в 10 раз выше, чем у полных семей. Но особенно нас сейчас должно беспокоить не столько количество, сколько качество деторождений, т.е. здоровье новорожденных и будущих родителей, о чем во властных структурах либо не ведают, либо умалчивают. По официальным данным здоровыми являются несколько больше трети новорожденных, а по результатам специальных исследований доля здоровых новорожденных и того меньше. Доля здоровых девочек за 1997-2007 г.г. уменьшилась с 28,6 до 6,3%. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла на 32,2%. Гинекологическая заболеваемость у них - 114?, в т.ч. воспалительные болезни ЖПО и отклонения в формировании репродуктивной системы. Анализ выполненных диссертационных исследований показывает, что нынешние подростки не смогут в своем большинстве воспроизвести здоровое поколение. Свыше 45 тыс. подростков до 18 лет страдают ЗППП. Имеются данные о том, что 80% девочек и 40% мальчиков-подростков имеют болезни, которые могут помешать им иметь здоровых детей (Баранов А.А.). Результаты исследований говорят о том, что на смену процессам акселерации пришли рождения невысокими, слабыми и болезненными детьми. Питание отечественных детей оставляет желать лучшего, в результате у 20% школьников понижен уровень гемоглобина, 45% детей испытывают дефицит кальция, а также недостаток витаминов группы В, D, йода и т.д.

Еще одна российская проблема - это аборты. 9,4% абортов делается в возрасте до 19 лет, 49,7% всех абортов приходится на 20-29 лет. По неполным данным из всех абортов - 80,7% - легальные, самопроизвольные - 11,3%. На каждую 1000 рождений приходится 951 случай прерывания беременности, в то время как в среднем по СНГ этот показатель в 1.8 раза ниже. Каждая женщина производит в среднем 2-3 аборта, частота осложнений после аборта колеблется от 16 до 52%, в т.ч. вторичное бесплодие. В целом проблема бесплодия характерна для 17,5% супружеских пар. И здесь ЭКО не спасет, т.к. по имеющимся данным приживаемость составляет 30-32%, а кто потом вырастет из младенца- не известно. Правда, с 2004 г. в Москве с помощью ЭКО родилось более 5 тыс. младенцев и лечение каждого случая бесплодия минимально обходится в 5 тыс. долл. Поэтому с 2007 г. в Москве действует программа бесплатного ЭКО, ею охвачено 425 женщин и по ней родилось 135 детей. В целом государство оплачивает не более 15% всех циклов ЭКО. Однако, поскольку доля первичного бесплодия мала, а преобладает именно вторичное бесплодие, в основном вызванное искусственным прерыванием первой беременности, то основные акценты в борьбе с бесплодием должны быть смещены со следствия на его причины.

90% беременных женщин имеют какое-либо заболевание, а более 60% - железодефицитные анемии, которые отражаются не только на их здоровье, но и на здоровье новорожденных, и которые легко могут быть предупреждены.

Нынешнее поколение детей только на 60% заместит своих родителей, т.к. для простого воспроизводства необходимо иметь как минимум 2,14 ребенка на 1 женщину, а у нас сейчас всего 1,4. Если в 1998-99 гг. школы у нас посещали 22 млн., то за последующее десятилетие число школьников сократилось более, чем на 9 млн.

Естественно, после некоторого роста числа рождений, связанного с тем, что в детородный возраст вступило поколение 80-х годов, последует резкий спад, особенно после 2013 г., т.к. даже если малочисленное поколение родившихся в 90-х годах будет рожать больше, чем предыдущее поколение, то это на общую ситуацию с рождаемостью и тем более с численностью населения не повлияет. Из изложенного следует, что рост числа рождений, наблюдающийся в последние годы, обусловлен демографическим процессами, о чем говорит также рост в докризисный период числа браков и разводов. Все те, кто станет на протяжении ближайших 18-25 лет потенциальной матерью, уже родились, и поэтому можно с высокой вероятностью прогнозировать демографическую ситуацию на перспективу.

Сейчас наиболее успешной считается демографическая политика во Франции (и в некоторых скандинавских странах). По крайней мере там сейчас самая высокая рождаемость в Европе и на 100 женщин приходится свыше 200 детей (у нас, как отмечалось, 140 детей) за счет того, что все меры там сфокусированы на реальных потребностях семьи, образованной и работающей матери. Так, потребность в детских учреждениях во Франции удовлетворяется на 100% и все экономически направлено на то, чтобы помочь матери совмещать ее трудовые и материнские функции. Кроме того, предоставляется возможность оставлять ребенка дома с сиделкой. Мать получает декретный отпуск сроком в 16 недель с оплатой 90% от заработка (в Швеции- 64 недели со 100% заработком), при доходе не выше 117 тыс. руб. на члена семьи в месяц разовое пособие на ребенка составляет 38.2 тыс. руб., а ежемесячное- 7,6 тыс. руб. до 3-х летнего возраста ребенка. А накануне занятий в школе на ребенка выделяется 11.6 тыс. руб. на покупку школьных принадлежностей. Такая политика приносит там результаты, поскольку проводится десятилетиями (а не компанейски) и люди в нее поверили. Правда, на 100 коренных жительниц во Франции приходится 170 рождений, что не так уж и мало, а на 100 иммигранток- 250. В Швеции помимо всех пособий и выплат для молодых мам из неблагополучных семей предоставляется бесплатное жильё и питание, лицам с детской коляской- бесплатный проезд, для детей бесплатные посещения музеев, зоопарков и т.д., организованы специальные центры для мам с детьми, где можно поиграть, приготовить еду, проконсультироваться у психолога и врача и т.п.

Нужно не деньги давать, что относительно просто, а, что значительно сложнее и требует комплексных усилий, обеспечить семью с детьми нормальными условиями жизни!

Показатель материнской смертности хотя и снизился наполовину в сравнении с 1994 г., но продолжает оставаться высоким, превышая средний европейский уровень в 2 раза.

Как известно, депопуляция на 65-67% зависит от чрезмерно высокой смертности и только на 33-35% от низкой рождаемости. Все ветви власти и ведущие партии только и говорят о рождаемости и ее материальном стимулировании. Эти меры простые, прямые и понятные, но, главным образом, популистские, поскольку на процессе депопуляции мало отразятся. Как считают специалисты, материнский капитал не спасет от демографического кризиса. Депопуляцию можно остановить преимущественно снижением смертности. Если бы сейчас умирало столько же, сколько в 80-ые годы, то естественная убыль в стране сменилась бы приростом населения.

Среди причин смерти преобладают болезни системы кровообращения (БСК) - 56,5%, при этом от ИБС у нас смертность в 7 раз выше, чем в Японии, а от ЦВБ - в 5,4 раза выше, чем во Франции, что при примерно одинаковом уровне заболеваемости свидетельствует о серьезных недостатках в доступности и качестве медицинской помощи. На второе место в последние несколько лет вышли злокачественные новообразования - 13,1%, оттеснив на 3 место смертность от внешних причин-12,5%. Нужно отметить чрезмерно высокий уровень смертности от всех внешних причин (в Великобритании он в 5,7 раза ниже), а также смертность от инфекций (в Италии - в 3,7 раза ниже). В трудоспособном возрасте картина меняется, и на первое место в структуре причин смерти выходят внешние причины, затем следуют БСК и новообразования. Это говорит о том, что последние две причины смерти большей частью относятся к пожилым возрастам. И действительно, средний возраст умерших от БСК составляет у мужчин 66,7 лет (СПЖ - 67,5), у женщин - 77,1 (СПЖ - 73,9), т.е. выше средней по стране продолжительности жизни, и многие люди не успевают дожить до этих возрастов, умирая гораздо раньше от других управляемых причин. И БСК и новообразования легче предупредить, чем затем лечить. Соответственно и потери в средней продолжительности жизни в трудоспособных возрастах значительны и составили в 2007 г. у мужчин 6,1 года (в 1998 г. - 5,7 лет), а для женщин - 1,36 лет (в 1998 г. - 1,2 года). Данные о структуре этих потерь по некоторым причинам смерти (в %) представлены в таблице 2.



Таблица 2
Структура потерь СПЖ (в %)

 1998 г..2007 г.
Причины потерь СПЖМужЖенМужжен
Внешние причины50,542,542,536,0
БСК17,915,820,317,6
Новообразования7,018,35,214,0
Инфекции3,93,34,95,9
Б-ни органов дыхания2,83,53,94,4
Б-ни органов пищеварения2,83,35,48,8

 За представленные в таблице 10 лет и у мужчин, и у женщин несколько снизились потери в СПЖ в трудоспособном возрасте от всех внешних причин, но заметно выросли потери от других причин смерти. Уменьшение смертности от травм почти в 1,5 раза связано со снижением регистрируемого производственного травматизма в 4 раза. Однако, это снижение скорее виртуальное, поскольку в последние годы по данным Института медицины труда наблюдается массовое сокрытие несчастных случаев на производстве, в том числе с летальным исходом. Особенно тревожит рост потерь в связи со смертностью от инфекций, болезней органов пищеварения и дыхания, т.е. от причин, характерных для развивающихся стран с низким уровнем жизни и недостаточным развитием служб здравоохранения.

По данным ВОЗ (2007) в 23 странах с низким и средним доходом на душу населения (Бразилия, Индия, Россия, Мексика, Польша, ЮАР и др.) до 80% смертности вызвано болезнями, которые можно было предотвратить или излечить на ранней стадии развития, без использования высоких технологий. Такие простые меры, как сокращение потребления соли, отказ от курения и значительное снижение количества потребляемого алкоголя при изменении его структуры, активный образ жизни, рационализация питания и другие профилактические мероприятия являются исключительно действенными в снижении смертности от сердечно-сосудистых и онкологических болезней, последствий диабета и других серьезных заболеваний и способствуют долголетию. Так, материалы ВОЗ показывают, что потребление алкоголя в России на душу населения почти в 2 раза превышает критический уровень для нации в целом и составляет 15 литров чистого алкоголя на каждого жителя страны в год. Приведенная цифра основана на математическом моделировании потребления алкоголя с учетом официально производимой продукции (10 литров на человека), "паленого" и самодельного алкоголя, который по качеству не уступает легальному. Поэтому используемая всеми цифра в 18 литров является сильно преувеличенной. И травятся люди не от качества алкоголя любого вида (а именно это твердят заинтересованные производители), а от его количества, да еще от суррогатных спиртосодержащих жидкостей. Так, в результате пусть даже бездарно проведенной антиалкогольной компании в 80-ые годы за три года было спасено 900 000 человеческих жизней, правда, она нанесла убыток стране в 9 млрд. руб. Известно, что потребление алкоголя родителями даже в небольших дозах приводит к алкогольной фетопатии плода, а если будущая мать во время беременности потребляла алкоголь, то новорожденный будет иметь низкую массу тела - в среднем на 300 г. и будет менее жизнеспособным. Кстати, курение при беременности снижает массу тела новорожденного на 150 г и он также рождается менее жизнеспособным. Скорее всего, намерения властей, поддержанные мнением большинства россиян, связанные с борьбой с алкоголизмом, так и останутся намерениями, поскольку в обществе есть влиятельные силы, кровно заинтересованные в том, чтобы пили как можно больше. Аналогичным образом остальные благие намерения руководства (борьба с беспризорностью, реформа здравоохранения, декларация доходов высшего звена и членов их семей, борьба с преступностью и бандформированиями и т.д.) вязнут в чиновничьей трясине и не реализуются, даже частично. В Европе наибольшее потребление алкоголя не превышает 4-7 литров, притом, что в южных странах (Италия, Франция, Испания) потребляют вино (до 50 литров в год), а в России - в 10 раз меньше, в северных (Швеция, Норвегия, Финляндия, Шотландия, Ирландия) - крепкие напитки, в Бельгии, Голландии, Англии, Чехии, Дании, Германии - преимущественно пиво. Интересен опыт снижения потребления алкоголя в Польше. Оказалось, что во вроде пьющей Финляндии потребление составляет всего 4,5 литра чистого алкоголя, а в Норвегии потребление алкоголя снизилось с 20 до 4 литров. В северных странах удалось резко снизить потребление алкоголя путем запрещения его продажи в воскресные дни и вечерние часы, введения государственной монополии на розничную торговлю алкоголем в государственных магазинах, установления высоких налогов и таможенных пошлин, запрещения продажи несовершеннолетним (вина - до 18 лет, крепких напитков - до 20 лет) и в небольших поселениях, изменения структуры потребления в пользу слабых алкогольных напитков (вина и пива), появления безалкогольного пива, усиления воспитательных и пропагандистских мер в СМИ, общинах, школах, полного запрещения рекламы любого алкоголя и т.д. В результате всего этого СПЖ там выросла на 5-8 лет, снизился уровень алкогольных психозов, дефекты новорожденных уменьшились, снизились затраты на лечение алкоголизма, улучшился семейный климат, снизилось число пьяных на улицах и число преступлений и т.д. Между прочим, все эти предложения, дополненные заместительными и отвлекающими мерами (производство молодежных автомобилей, предоставление земельных участков и т.п.), содержала разработанная с участием автора этой работы антиалкогольная программа в 80-ые годы под эгидой ГК СССР по науке и технике, но, к сожалению, правительство тогда пошло путем запрещения, ограничения, выстроив всю страну в очереди, и вырубки виноградников.

Если в советское время государственная монополия на алкоголь добавляла к бюджету более 6%, то сейчас в условиях ликвидации госмонополии - всего 0,5% бюджета. Отсюда видно, что это проблема не только нравственная, не только связана со здоровьем и трудоспособностью, но и экономическая. Давно уже пора развенчать бытующие и у нас, и за рубежом мифы о том, что Россия всегда была полупьяной страной, а алкоголь является существенным фактором образа жизни россиян.

Борьба с пьянством, как с распущенностью и вредной привычкой, и алкоголизмом, как с пристрастием, зависимостью и болезнью, должна носить комплексный и четко выраженный дифференцированный характер, направленный на разъяснение, пропаганду, образование, ограничение, замещение и запрещение, и начинать ее надо с детского возраста, с семей, балансирующих на грани нищеты, с сельской местности и Центральной и Северо-Западной части страны, где процесс депопуляции наиболее проявился. Во многих странах запрещено на улицах распивать спиртное, курить и даже жевать жвачку. Как известно, около 15% населения у нас не употребляют алкоголь, 50% - потребляют 25% производимого и привозного алкоголя, 35% населения потребляет 35% алкогольных изделий и 10% потребляют 40% алкоголя. Отсюда следует, что подход должен быть дифференцированным с различными мерами к учащимся и работающим, входящим в указанные группы населения. Видимо, 10% наших граждан уже не спасти от алкогольной зависимости и потому все усилия, но разные по содержанию, должны быть направлены на остальные группы населения. И всю работу нужно начинать с детей и подростков. По данным ВЦИОМ 65% россиян поддержали бы новую антиалкогольную компанию, в т.ч. 71% женщин и 57% мужчин, а 25% её бы не поддержали. Сейчас правительством утверждена антиалкогольная концепция, целью которой является амбициозное снижение потребления алкоголя в стране к 2020 г. на 55%. Однако, судя по мерам, изложенным в этой концепции, цель не будет достигнута. Основными мерами концепции являются: уголовная ответственность за нарушения в производстве и обороте алкоголя, ограничения рекламы, изменение ценообразования, наведение порядка в акцизах, сокращение масштабов распития в общественных местах, усиление контроля за продажей, борьба с нелегальной продукцией, регулирование алкогольного рынка, снижение доли крепких напитков и т.д. Иначе говоря, все эти меры носят, в основном, запретительный характер и направлены на производителей, посредников и поставщиков алкоголя, проявляя в том числе заботу об их доходах. Именно поэтому антиалкогольная концепция обречена, поскольку не учитывает ошибок прошлого, и мы наступаем на те же самые грабли. В ней никак не обозначено самое главное лицо- потребитель алкогольной продукции, на которое нужно воздействовать совсем другими мерами. Во-первых, как отмечалось, необходим дифференцированный подход к разным группам населения, ибо при одинаковом подходе во время предыдущей компании всю страну выстроили в очередь за алкоголем. Во- вторых, людей надо занять так, чтобы у них не было ни времени, ни желания на потребление алкоголя. Нужны заместительные, отвлекающие и поощрительные меры. В третьих, нужна правильная и обоснованная пропаганда здорового образа жизни, начиная с детства, и создание для него соответствующих условий. Только путем сочетания всех этих направлений можно решить такую комплексную проблему в стране. Без этого вся антиалкогольная компания, как обычно, превратится в пустой звук. Судя по всему, в ее разработке опять же принимали участие чиновники, а не специалисты. Алкоголь, курение, наркомании, различные извращения ведут только лишь к деградации страны, как в популяционно-биологическом плане, так и в интеллектуальном развитии, что подтверждено исследованием ВЦИОМ (июнь 2009 г.) о том, что 35% россиян вообще не читают книги и 42% только иногда, а среди молодежи эта доля еще выше. Как считает С.П.Капица, в настоящее время идет процесс идиотизации страны, и с этим трудно не согласиться. Опросы, проведенные журналистами на улицах Москвы в 2009 г. (а задавались самые простые вопросы людям разного возраста), показали крайне низкий уровень знаний отечественной и зарубежной истории, литературы, географии, политики и неумение мыслить логически. А тут еще ЕГЭ. Видимо, нужно в первую голову повысить уровень школьного образования и прекратить массовое оболванивание средствами телевидения. А ведь такого раньше никогда не было. Разложение сознания людей дополняется телевидением, с экранов которого не сходят насилия, преступления, нарочито-показное богатство, тусовки, т.е. такие передачи, которые просто запрещены во многих странах. Практически полностью исчезли познавательные программы, учебные, патриотические, воспитательные, формирующие мировоззрение достойного человека. Нравственность никогда не сформируется сама по себе, над этим надо целенаправленно работать. А вместо этого, как считает писательница С.Алексиевич, в своем большинстве творческая элита (артисты, музыканты, исполнители песен и др.) ринулись подбирать объедки со стола олигархов, правда, и объедки бывают очень дорогими. Нередко на корпоративные вечеринки приглашаются зарубежные звезды, а в таких случаях, скажем, Н.Баскову (и не только ему) платят по 1000 евро за минуту выступления. А это означает, что у нас есть немало богатых людей (не менее 25-30%), которых не заботит ни страна, ни ее народ. У них совсем другие заботы и интересы. Но не только алкоголь и наркотики отравляют людей, сюда можно отнести и некачественные продукты, которых вскоре станет намного больше, овощи и фрукты, обработанные химическими агентами, дорогостоящие пищевые добавки, поддельные лекарства и т.д. Это все имеет отношение к качеству народонаселения и здоровью.

Кризис особенно отразился на многодетных семьях, которые и так имели самый высокий уровень бедности при душевом доходе составляющем лишь 44,2% прожиточного минимума. Всего трех и более детей имеют только 6,6% российских семей и они, в основном, сосредоточены в национальных образованиях Северного Кавказа и Сибири. В этих же образованиях отмечается не только многодетность и самая высокая рождаемость, но и самая низкая смертность, что обеспечивает устойчивый естественный прирост этих групп населения. При этом одновременно в Центральной и Северо-Западной России процесс депопуляции нарастает, т.к. там смертность существенно превышает рождаемость, вымирают целые деревни, пустеют малые города, зарастает земля бурьяном.

Несмотря на систематическое снижение младенческой смертности, по этому показателю мы отстаем от Японии, демонстрирующей в последние годы крайне низкие показатели, в 3,6 раза. Сейчас в Европе самая низкая младенческая смертность (ниже 3?) регистрируется в Люксембурге, Словении, Швеции, Финляндии и Чехии, а самая высокая - в Румынии-11%о. Это говорит о том, что резервы снижения этого показателя у нас в стране еще далеко не исчерпаны.

Естественно, кризис не мог не отразиться на здоровье людей. Первопричиной этого влияния является хронический стресс со всеми вытекающими последствиями. Во-первых, это влияние на психическое здоровье. Не случайно психиатры выделили социальную депрессию в особую группу. Фактически эта группа и обусловливает рост суицидов, девиантного поведения и психических нарушений в условиях кризиса. По данным M. Brenner (1978), увеличение уровня безработицы на 1% приводит к росту смертности на 4,5%. В настоящее время, т.е. в период кризиса в Европе рост безработицы на 3% ведет к увеличению числа только самоубийств на 4,5%, хотя в связи с безработицей люди погибают и от других причин (передозировка алкоголя, наркотиков, убийства, внезапная смерть, острые болезни системы кровообращения и т.д.). Во-вторых, это влияние на соматическое здоровье. Исследования K.W. Strully (2009) показали, что люди, потерявшие работу, рискуют заболеть в 83% случаев. У пациентов, склонных к диабету, артриту, остеопорозу, сердечно-сосудистым заболеваниям, частота обострений была высокой. Главный вывод этих исследований таков: теряя работу, теряешь здоровье. Депрессии, как известно, ведут не только к росту алкоголизма и других психических расстройств, преступлениям, но и к самоубийствам. Каждый год в РФ случается около 60 тыс. самоубийств, что составляет 36-38 случаев на 100 000 человек и превышает в 2,5 раза среднемировые значения, в т.ч. у мужчин в 3 раза, у женщин - в 1,8 раза.

Вместе с тем, хорошо известно, что здоровые граждане лучше и плодотворнее трудятся, меньше создают проблем для здравоохранения, социального обеспечения и окружающих людей, более счастливы и способны к здоровому воспроизводству.

Вкладывать деньги в людей - это значит, что нужно повышать их здоровье, развивать возможности для массовой физкультуры и здорового образа жизни, содействовать духовности, укреплению семьи и демографическому процветанию, повышать уровень культуры, воспитания и образования людей, поощрять развитие творческой инициативы, создавать нормальные условия жизни (modus Vivendi). Работу по формированию здорового образа жизни необходимо начинать с детей и подростков. В тоже время, видимо, прав режиссер С.Говорухин, который считает, что из большинства нынешних подростков в силу примитивизации и жизни, и культуры уже ничего путного не выйдет, и потому надо воспитательную работу начинать с новорожденных или даже еще не родившихся детей. Все те, кто в последние годы стараются и в низкопробных сериалах-боевиках с криминальным оттенком, и в попсовых, но высокодоходных передачах по телевидению заработать как можно больше денег, на самом деле носителями культуры не являются, а смотрящие и слушающие их люди культурно не обогащаются. Фактически им насильственно и не очень сразу заметно прививают дурной вкус, низменность и примитивность ощущений, желание красивой жизни любой ценой. И это все делается при попустительстве государства, которое выделяет для этого средства, а основные каналы телевидения хотя и являются государственными, но, как представляется, государством не контролируются. Ведь, скажем, телевидение- это один из способов передачи информации, но полезной информации там чрезвычайно мало, а мелькают одни и те же приевшиеся лица, которые, перебегая с канала на канал, делают свой личный бизнес. Полная свобода воспитывать примитивных людей! Этой проблемой необходимо заняться всерьез, и чем быстрее, тем меньше "дебилов" будет в нашей стране. С одной стороны, нужно всеми доступными методами провести среди детей борьбу с курением, потреблением наркотических средств, пива и других спиртных напитков. А с другой - детей надо воспитывать и занять так, чтобы у них не было времени на тусовки, вредные пристрастия и хулиганство. Для этого необходимо приблизить к детям возможность заниматься физкультурой, построив дворцы массового спорта, восстановив соревновательный азарт и нормы по типу ранее существовавших БГТО и ГТО, и другие полезные занятия. В каждом микрорайоне желательно организовать игровые и спортивные площадки, летний открытый бассейн с регулярной заменой воды и контролем со стороны тренеров и сан-эпидслужбы (зимних крытых плавательных бассейнов, доступных для всех, должно быть несколько на каждую управу или район), зимние катки, освещенную лыжню и т.д., а в парках по выходным - выступления духовых оркестров и танцы. Кстати, почему бы в школах не восстановить уроки по музыкальным занятиям, уроки по астрономии, психологии и логике, восстановить существовавшие до революции в городских училищах уроки искусств, по изучению родного края, не ввести уроки по кибернетике и информатике и т.п., что будет способствовать воспитанию духовно здорового человека. Необходимо значительно изменить в школах преподавание иностранных языков, сделав акцент на разговорной речи, можно вернуться к идее обобщенной специализации в старших классах с акцентом либо на технических предметах, либо на гуманитарных, восстановить подобие ремесленных и производственно-технических училищ и очень много чего другого для развития общего и профессионального среднего образования в стране. При домах детей и молодежи, при ДЭЗах целесообразно восстановить или вновь организовать бесплатные и доступные:

- кружки по интересам (танцевальные разной направленности, музыкальные, хоровые, литературные, конструкторские, историко-археологические, рукодельные, труда, домоводства, изучения иностранных языков, по информатике и программированию и т.п.),

- оздоровительные физкультурные и спортивные секции по разным видам спорта, в т.ч. при спортивных дворцах, школах - общеобразовательных, спортивных и с профессиональной ориентацией.

Необходимо существенно расширить возможности для летнего и зимнего отдыха и оздоровления детей, используя в том числе ведомственные и городские лагеря, прививая в них чувства коллективизма. Средства массовой информации целесообразно сориентировать на культурное воспитание детей и подростков, восстановить для них специальный печатный орган и специальные передачи, фильмы и спектакли. В детских дошкольных и школьных учреждениях нужно больше внимания уделять патриотическому воспитанию, как это было у нас раньше, а сейчас именно так поступают в США, а также отечественной истории, национальной культуре, классической литературе и музыке, духовному развитию. Следует организовывать походы детей в кинотеатры, театры, музеи (в день открытых дверей), по местам боевой славы и достопримечательностям. В США, например, в центральные музеи Вашингтона (космоса и истории авиации, естественной природы, картинную галерею и др.) в выходные дни съезжаются с учителями дети из разных штатов, что видно по номерам ожидающих их автобусов, для пополнения своих знаний бесплатно. В США в школах изучают каждый день войны Севера с Югом, и школьники там хорошо знают относительно короткую историю своей страны. Видимо и у нас нужно именно так, в подробностях, изучать историю страны (Карамзин, Костомаров, Ключевский, Соловьев, Гумилев и др.) и освободительных войн (в X1V-XV, X1X и XX веках). Необходимо не просто вырастить здорового физически и духовно человека, воспитать гражданина, но и сделать все, чтобы он мог гордиться своей страной. Все это, чтобы не осталось пустым звуком и благими пожеланиями, должно вылиться в соответствующее поручение президента страны.

3.Кризис и здравоохранение

Manifestem non eget probatione (очевидное не нуждается в доказательстве).


Вкладывать средства в формирование потребительского спроса, т.е. в людей, означает также создание условий для доступного среднего общего, среднего специального, высшего и последипломного образования, для переквалификации и повышения уровня знаний и практических навыков, для повышения культурного уровня, а также создание правил для ценообразования, улучшение уровня и условий жизни, поощрение развития творческой инициативы, создание возможностей для массового оздоровления (включая физкультуру) и здорового образа жизни, развитие здравоохранения.

Вместе с тем, в условиях кризиса, когда предполагается сокращение расходов, вполне возможно, что будут уменьшены расходы на здравоохранение. По крайней мере, уже снижено производство антибиотиков, кровезаменителей, противовоспалительных средств, витаминов, препаратов для лечения сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринологических и глазных препаратов. Правда, отечественные препараты составляют всего 20% всего фармацевтического рынка (ставится задача довести до 25%) и потому ассортимент лекарств в аптеках может не пострадать. На фоне растущего уровня стрессированности населения со всеми вытекающими последствиями, в кризисе отчетливо проявляются дефекты заложенных в нынешнюю систему здравоохранения базовых принципов: отсутствие обоснованной государственной политики, акцент на лечении больных, слабое внимание неприбыльной профилактике, одновременное и однопорядковое развитие всех видов помощи, несуразицы в финансировании (оплата за пролеченного больного, деньги следуют за пациентом, неадекватная система оплаты труда и т.д.), отсутствие страховых принципов в системе ОМС, дефекты в подготовке медицинских кадров, чрезмерная сложность и громоздкость самой системы здравоохранения (согласно официальной номенклатуры- 137 типов медицинских учреждений и в соответствии с приказом Минздравсоцразвития N210н от 23.04.09 г. у нас утверждены 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных специальностей), отсутствие "маршрутов" движения пациентов, выраженное неравенство в доходах врачей от врачей-люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных в руководстве здравоохранением, искаженное преломление мирового опыта (в статистике, лицензировании и аккредитации, стандартах, ПМСП и т.д.), отсутствие обоснованных приоритетов, т.е. проблем, решение которых даст наибольший эффект в здоровье населения, нарастание платности, деградация гуманизма, разрушение основ медицинской этики, незащищенность врачей и пациентов в их правах, не развитость законодательной основы, выявление большинства заболеваний далеко не на ранних стадиях, выраженная слабость первичного звена здравоохранения и недостаточное понимание существа ПМСП, недостаточный уровень качества медицинской помощи, отсутствие общественного контроля за деятельностью органов и учреждений здравоохранения и др. Для устранения всех этих дефектов потребуется много времени, много усилий и средств, разработки национальной стратегии (политики) и программ в области охраны здоровья. Продумыванием всех этих вопросов можно заняться и в период кризиса, хотя именно во время кризиса необходимо сосредоточить все усилия здравоохранения так, чтобы сконцентрировать их на нескольких наиболее приоритетных проблемах, оказывающих существенное влияние на здоровье населения в целом, которые и в перспективе должны давать ощутимые результаты. В последние годы немаловажное влияние на программы развития здравоохранения оказывают талантливые экономисты, работающие в немедицинских организациях, но консультирующие органы и учреждения здравоохранения и проводящие интересные семинары в этой сфере. Они уже на протяжении многих лет дают советы, как наилучшим (с их точки зрения) образом структурировать и реструктурировать здравоохранение, уделяют большое внимание важности медицинских услуг и внедрению рыночных отношений в здравоохранение. К сожалению, они в силу особенностей своих профессиональных знаний концентрируются, в основном, на механизмах работы системы и структурах, пренебрегая нуждами населения, ради которого существует здравоохранение, не понимая гуманизма и специфики медицины и особенностей взаимоотношения врачей и пациентов. Навязываемый ими сейчас в рамках рынка медицинских услуг повсеместно максимально формализованный нозологический подход не выдерживает никакой критики. И это не только потому, как писал выдающийся отечественный патолог И. В. Давыдовский, что "к врачу приходит не болезнь, а больной человек; его индивидуальность представляет собой чрезвычайно причудливое, всегда особое преломление болезни: один случай совершенно не похож на другой, так же как нет одинаковых отпечатков пальцев". Эту же мысль подчеркивал и В.П. Сербский: "Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему". Дело также и не в этике и психологии этих взаимоотношений, поскольку на уровне "врач- пациент" должен кумулироваться весь запас энергии, знаний, навыков и умений врача с его этико-гуманистическими качествами. Во-первых, рынком здесь и не пахнет, поскольку нет ни покупателя, ни продавца, нет и всех обязательных формальных атрибутов рынка (конкуренция, торг, выбор и т.д.). Даже в экономике (и на обычных базарах) у нас нет действительных и цивилизованных рыночных отношений, а рынка труда и быть не может, пока люди "привязаны" к месту жительства, а не к месту работы. О системе медицинского страхования (ничего общего со страхованием не имеющей) мы уже неоднократно писали, разбирая ее плюсы и минусы в динамике. В принципе она необходима в условиях частной медицины (и там и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненного платными, частными и добровольными схемами, к внедрению порочных принципов "гонорар за услугу", "оплата за пролеченного больного", "деньги следуют за пациентом" и т.д., к внедрению модели автономных учреждений и независимых врачей. На самом деле, есть целый ряд наиважнейших общественных критериев (здоровье, обороноспособность и др.), которые должно обеспечивать государство и нести по ним ответственность. А во-вторых, необходимо подчеркнуть и все время помнить, что основу системы здравоохранения составляют взаимоотношения на уровне "пациент-врач", а все остальное - искусственно созданная надстройка, призванная обеспечивать указанные взаимоотношения всем необходимым. Но, как рыба гниет с головы, так и при трещине стен причину нужно искать в фундаменте. Значит, начинать серьезные преобразования следует с упорядочения именно уровня "пациент-врач". Здесь не стоит приводить весь полезный опыт организации отечественного здравоохранения (да это и невозможно сделать в пределах одной работы), который, к сожалению, мало используется в настоящее время из-за распространенного непрофессионализма. Кстати еще князь Ярослав Мудрый в знаменитом письме к детям отмечал, что "льчецы бдять и первую вину болезни пытають", тем самым подчеркивая, что врачи должны заниматься причинами болезней и на них уметь воздействовать, а не, как сейчас, иметь дело, в основном, со следствиями, к тому же нередко далеко зашедшими. Уместно будет также вспомнить об организации этапности сортировки и оказания медицинской помощи больным, раненым и пораженным (т.е. о маршрутах движения пациентов), предложенной Н.И. Пироговым в период Крымской компании (1854-55 гг.) и положенной в основу советской военно-медицинской доктрины в годы ВОВ, позволившей добиться самого высокого восстановления в строй, а также о работах расстрелянного большевиками врача, депутата Государственной Думы и активного участника Пироговского движения А.И. Шингарева "Вымирающая деревня" (1901) и выпущенной в царское время (1907) уникальной работы "Общественная медицина в будущем демократическом строе России", доложенной на Х Пироговском съезде врачей. Ведь не зря говорил Исаак Ньютон, что он видел дальше, потому, что стоял на плечах гигантов. В данном случае речь идет о преемственности и развитии лучших традиций организации отечественного здравоохранения.

Как известно, перед началом любого проекта (или программы) нужно не только определить его конечную результативность (effectiveness), но и оценить его эффективность (efficiency), т.е. соотношение между результатами и затраченными ресурсами (плата за результат). Эффективность всегда относительна, поскольку применяется для оценки или выбора альтернативных вариантов ибо отношение результатов к затратам без сравнения с другим таким же отношением результатов к затратам ни о чем не говорит. Существует также так называемая технологическая эффективность (technical efficiency), предопределяющая такую технологию использования существующих ресурсов, которая позволяет получить лучший результат. Иными словами, ресурсы нельзя терять, они не должны простаивать или использоваться не полностью. Рациональное использование ресурсов, нацеленное на лучший и жизненно необходимый результат,- вот главное условие выхода из кризиса. Отсюда следует, что нужно уметь хорошо считать и просчитывать разные альтернативы возможных действий. Понятно, что при обосновании целесообразности развития (и строительства) центров высоких медицинских технологий приводились данные о числе больных, нуждающихся в них, и о том, что потребность при разных формах тяжелой и запущенной патологии удовлетворяется только в 30-50% случаев. Иначе говоря, в основу обоснования была положена неудовлетворенная потребность, а не стоимость лечения одного пациента и эффективность. Как известно, стоимость лечения с использованием высоких технологий возрастает в сотни раз, не всегда приводя к желаемым результатам. Даже сейчас из всех запланированных центров высоких технологий (и на это были выделены средства) худо-бедно (т.е. частично) работают лишь несколько. Учитывая не безграничность затрат на здравоохранение, в развитых странах был сделан акцент на альтернативном подходе к решению данной проблемы, и это обосновано как с позиции пациентов, так и с учетом затрат ресурсов. Там стараются не доводить заболевания до такой стадии, когда требуется высокоспециализированная и высокотехнологичная помощь, осуществляя профилактику болезней и выявление их на возможно ранних стадиях, когда лечение еще является и достаточно результативным, и эффективным. Именно поэтому там все программы направлены на укрепление здоровья людей и только у нас - на развитие служб здравоохранения. Достаточно наглядным примером расчета эффективности и на основании этого выбора адекватных действий является реформа программы Медикэр в США (бесплатная медицинская помощь пожилым, финансируемая напрямую из федерального бюджета, достаточно качественная и затратная для государства), проведенная в течение 5 лет (2000-2005 гг.) при полной поддержке Сенатского комитета по здравоохранению и образованию (тогдашний руководитель - покойный Эдвард М. Кеннеди, который принадлежал к богатейшему клану страны, жил достаточно просто и, будучи либеральным демократом, заботился о людях, об их здоровье, образовании и о национальных меньшинствах). Кстати, одно из пожеланий Э. Кеннеди состояло в том, чтобы здоровье любой американской семьи не зависело бы от её богатства, и именно в этом русле сейчас действует Президент Б. Обама. Суть проведенной тогда реформы программы Медикэр заключалась в следующем. За последние 20 лет число американцев пенсионного возраста выросло на 80% и по прогнозам к 2030 г. их число вырастет до 71,5 млн. чел., т.е. до 20% населения (в 2007 г. их было только 12%). В США обычная медицинская помощь для пожилых (65 лет и более) обходилась в год в 2.6 тыс. долл. и ею пользовались 96% людей, на нее уходило 68% средств по программе. Один сложный случай стоил уже 36,5 тыс. долл., такую помощь получали 4% пожилых и на неё уходило 32% всех средств. В связи с этим была поставлена задача: предупредить эти сложные дорогостоящие случаи, т.е. уменьшить затраты на специализированную и высокотехнологичную помощь. В течение 5 лет были закрыли 52% всех специализированных коек, сокращен персонал на 11%. Сэкономленные средства перераспределили и на 36% увеличили расходы на амбулаторную помощь, значительно (на 35%) увеличилось число операций в дневной хирургии (у нас, как минимум, свыше 20% всех больничных операций можно делать в дневной хирургии), возрос объем профилактики и помощи на дому. Также интенсифицировали стационарное лечение, и число пролеченных больных возросло на 22%. Мелкие больницы были объединены, организовали 300 новых центров амбулаторной помощи в местах компактного проживания пожилых. Значительные из высвободившихся средства были вложены в профилактику, диспансеризацию, скрининги, массовую иммунизацию. В результате раннее выявление рака простаты, например, возросло с 1 до 73%, вырос с 22 до 55% охват диспансеризацией по артериальной гипертензии (выше 140/90), улучшился скрининг на алкоголь и т.д. Улучшилась доступность, возросло число пролеченных больных, улучшилось качество и здоровье, выросла удовлетворенность пациентов, снизились затраты за счет того, что значительно уменьшилось число пожилых пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении.

В нашей же стране пациенты с тяжелыми формами патологии появляются, в основном, из-за недоработки первичных служб здравоохранения, ответственных за профилактику болезней, массовые скрининги, раннее выявление заболеваний, диспансеризацию. Так, исследования показали, что одной из причин хронизации патологии является неудовлетворительная работа именно амбулаторного (а не стационарного) звена, откуда проистекают недообследованные и недолеченные пациенты, пропущенные и запущенные случаи заболеваний. Ведущаяся сейчас так называемая "дополнительная (к чему?) диспансеризация" на самом деле диспансеризацией, т.е. системой постоянного наблюдения и оздоровления, не является, а представляет собой разовые осмотры отдельных групп населения и, как считает Е.Л. Никонов (2008), проводимые с использованием мало информативных диагностических тестов. По данным федерального фонда ОМС, финансирующего эту программу, охват дополнительной диспансеризацией составил всего 22% подлежащих контингентов при том, что затраты на каждого обследованного оказались высоки (1100-2200 руб.) и существенно превышали установленный норматив (974 руб.). И это только на обследование без последующего оздоровления. Если исходить не из узко ведомственных интересов, а из интересов государства и населения (в этом случае они совпадают), то первым, самым простым и самым дешевым этапом диспансеризации следовало бы сделать специальное анкетирование с набором информативных признаков с тем, чтобы определить предрасположенность к различным заболеваниям, а уж затем в соответствии с этим проводить программу обследований и осмотров, что позволит целенаправить профилактические осмотры, получить более обоснованные результаты при значительно меньших затратах. Кроме того, акцент нужно было бы сместить с высоких и затратных технологий на первичное звено - ПМСП в лучшем его смысле и понимании. Представляется, что такие подходы являются наиболее перспективными, резко снижающими потребности в высоких дорогостоящих технологиях, которые пока не должны быть сокращены вследствие имеющегося числа тяжелых пациентов. Истина проста, хорошо известна с давних времен, но пока у нас слабо реализована: болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить. Но вся экономическая основа нынешнего здравоохранения этому препятствует и делает медицинские учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными не в росте числа здоровых, а в увеличении числа больных, и даже тяжелых больных. Этому способствует принцип оплаты за пролеченного больного, т.к. чем больше будет больных, в том числе тяжелых, которые больше времени проведут в медицинских учреждениях, тем больше денег в них поступит и тем больше медикаментов пациенты потребят. А принцип "деньги следуют за пациентом" может привести к выраженной диспропорции в нагрузке медицинских учреждений, к несоответствию между состоянием пациента и выбранным медицинским учреждением, к необоснованному увеличению числа пациентов на третичном уровне здравоохранения, к разрушению этапности оказания медицинской помощи- основного достижения организации отечественной медицины. Все это означает "путь в никуда", когда вектор развития должен быть направлен прямо в противоположную сторону. Повсеместное и неконтролируемое развитие платной медицинской помощи как неформальной (в виде поборов), так и формальной приведет к тому, что люди будут всячески избегать обращения за медицинской помощью и обращаться за ней лишь в самых тяжелых и плохо поддающихся лечению случаях. Нужно отметить, что так называемые формальные платежи (через кассу) легко превращаются в неформальные. Например, обследование УЗИ, если через кассу, стоит 500 руб., из которых врач получит 20-30%. Поэтому, когда пациент приходит к врачу, тот назначает сумму в 200 руб., но непосредственно, что выгодно и врачу, и пациенту, и за этим не уследить. Даже в частных, где есть хозяин, стоматологических клиниках врачи пропускают через кассу каждого пятого-шестого пациента. Поэтому от платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в любом виде необходимо отказаться вообще, поскольку они не эффективны, дискредитируют медицину и противоречат Конституции РФ. Мы уже неоднократно писали о том, что между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, иначе медицина теряет свой исторический гуманизм и превращается в бизнес, а также о том, что не виды помощи нужно делить на платные и бесплатные, а людей по доходам и возможностям. Поэтому в качестве источников финансирования здравоохранения должны выступать цивилизованные формы: бюджеты всех уровней для неработающих из семей с невысоким доходом, ОМС для работающих с доходом примерно до 2500 долл. (не следует забывать, что система ОМС предназначена для небогатых людей и потому является массовой), ДМС для состоятельных людей (а их не менее 30%), в отдельных регламентированных случаях возможны соплатежи в дополнение к основным источникам и только для того, чтобы люди понимали, что здоровье и здравоохранение имеют свою цену. Платные услуги, наряду с другими источниками финансирования, возможны в частных клиниках. Соответственно должны быть государственные, муниципальные и частные некоммерческие медицинские учреждения, работающие по единым правилам и медицинским стандартам. Существует опасность, что федеральным центрам высоких технологий могут придать статус автономных учреждений, а это значит, что часть работы они будут выполнять за счет госзаказа с бюджетным финансированием, а другую, вероятно большую часть - за плату, которая конечно же будет недоступной для большинства граждан. Просто непонятно, почему центры, построенные за счет этих же граждан (как налогоплательщиков), будут им оказывать медицинскую помощь за деньги, вопреки Конституции РФ? Все изложенное не столько зависит от врачей и других медицинских работников, сколько относится к значительным издержкам и крупным дефектам организации здравоохранения. Именно в этой сфере, в основном, и проявляется непрофессионализм, влияющий на всю систему здравоохранения и на здоровье граждан.

Кстати, пользы от новых центров высоких технологий со временем будет все меньше и меньше именно в связи с ростом числа таких тяжелых пациентов, заболевания которых не всегда поддаются лечению. Если рак и дальше будет выявляться на поздних стадиях (а сейчас на ранних стадиях выявляется всего 25% всех случаев рака, в Японии - более 80%, а запущенные случаи у нас составляют почти 40% и этот процесс нарастает), то проку от всех новых высоких онкологических технологий будет мало. Получается, что из 495000 впервые в жизни выявленных и учтенных за год онкологических больных всего только четверть имеет неплохие шансы (в зависимости от формы злокачественного образования и локализации) на позитивный результат. Вместе с тем, имеются данные о том, что из 300 000 человек, ежегодно умирающих от рака, более половины могли бы остаться в живых при условии раннего выявления заболевания, своевременного, правильного и качественного оказания медицинской помощи. Вот почему сейчас, т.е. пока еще в условиях кризиса, требуется не строительство новых центров высоких технологий, практически никак не повлияющих на здоровье населения в целом, а реорганизация системы здравоохранения с тем, чтобы развернуть её лицом к населению и массовым пациентам. Совершенно правильно писал З.И. Янушкевичус о том, что медицина должна переставать быть только врачеванием и все больше становиться здравоохранением. И тогда все станет на свое место в соответствии с классическим определением: здравоохранение - это упорядоченная общественная система, главной функцией которой является осуществление комплекса профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, повышение активного долголетия и трудоспособности, а также оказание адекватной и качественной медицинской и лекарственной помощи в случае утраты здоровья. Здравоохранение является основной частью всей системы охраны здоровья. Как записано в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан", охрана здоровья населения представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического, духовного и психического здоровья каждого гражданина, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему адекватной медицинской помощи в случае утраты здоровья. За здоровье населения и охрану его здоровья несут ответственность органы власти всех уровней.

В связи с этими определениями должна, наконец, измениться и роль врача, о чем писал еще Н.И. Пирогов: "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому". А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что "врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать". И.П. Павлов говорил, что "только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле этого слова", а Н.Д. Стражеско писал, что одним из основных принципов современной (это было в 1947 г.) медицины является стремление к раннему выявлению заболеваний и лечение именно в этом раннем периоде их проявления. Совершенно неправомерно, как это имеет место в нашей действительности, относить труд врача ко второстепенным видам деятельности, выдвигая на первые места работы, связанные с производством материальных ценностей. Еще Н.Г. Чернышевский писал, что "труд доктора- действительно самый производительный труд; предохраняя и восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот". Вот с учетом приведенных определений и классических, фундаментальных представлений о медицине и должно развиваться современное здравоохранение, без выраженного крена, как сейчас имеет место, в сторону лечения и "тыловой" медицины.

Как уже отмечалось, в РФ затраты на здравоохранение явно недостаточны и не соответствуют рекомендациям ВОЗ. Соответствующие данные представлены в таблице 3.


Таблица 3
 

Финансирование здравоохранения в разных странах

СтраныДоля ВВПВ т.ч. госрасходыв % ВВПВсего на душу населенияв долл.
Россия5,33,7441
Страны с близким к РФ ВВП на 1 человека7,15,51496
Страны Евросоюза9,87,82510
США17,78,57125

 

Наиболее точно в сравнительном плане отражают расходы на здравоохранение не доли от ВВП, величины которого в разных странах существенно отличаются, а подушевые расходы, которые в России меньше, чем в странах Евросоюза, включая восточноевропейские государства, в 5,7 раза (в странах Западной и Северной Европы расходы на здравоохранение превысили 10% ВВП), а в США - в 16 раз.

Значительно меньше в РФ тратится средств и на лекарственное обеспечение, что составило на душу населения (в долл.): в РФ - 22, Испании и Германии - по 390, во Франции - 400. Вообще по расходам на здравоохранение Франция (10,8% ВВП, 207 млрд. евро, 2500 евро на душу населения) занимает третье место среди западноевропейских стран. Во Франции 1 врач приходится на 292 жителя, а 1 больничная койка - на 136 человек, в Германии - 287 и 121 соответственно, в США - 375 и 313. По обеспеченности населения медицинскими кадрами (1 врач на 200 человек населения страны, 1 средний медработник - на 92 человека) и больничными койками (1 койка на 93 человека, а детские - 1 койка на 109 детей) наша страна является лидером. Обеспеченность детей педиатрами у нас в 2,8 раза выше, чем обеспеченность всего населения терапевтами и в 7 раз выше, чем обеспеченность хирургами. Среди больничных коек преобладают терапевтические (21,1%), хирургические (18%) и педиатрические (10,8%). Все эти данные вызывают множество вопросов, три из которых являются основными. Первый - как и за счет чего при крайне низком финансировании удается содержать такую большую систему и какого уровня помощь она может оказывать? Второй - почему при такой значительной обеспеченности страдает доступность медицинской помощи? И третий - почему при такой высокой обеспеченности у наших граждан далеко не лучшие показатели здоровья? Видимо, основные проблемы отечественного здравоохранения заключаются не в количестве медицинских ресурсов, а в качестве и организации всей работы и ее финансовом обеспечении. Все это специалистам было известно давно, было много разумных, так и не использованных предложений. Особенно это ощущают на себе простые пациенты, и по данным ВЦИОМ 68% жалуются на очереди в поликлиниках, 54% - на отношение к ним медперсонала, 52% не удовлетворены квалификацией медперсонала и укомплектованностью кадрами, 49% - высказывают претензии к качеству медицинской помощи. Эти данные в целом соответствуют реальной ситуации и подтверждаются результатами других исследований. Например, проведенные ФФОМС экспертизы качества в разных регионах страны в 51% случаев выявили те или иные нарушения. Большую работу по оценке и экспертизе качества медицинской помощи регулярно проводят и территориальные службы Росздравнадзора. Проверками Росздравнадзора установлено, что дорогостоящая аппаратура, поставленная в медицинские учреждения в рамках национального проекта "Здоровье", зачастую простаивает, и в 2009 г. в силу разных причин (отсутствие специалистов и средств для их обучения, расходных материалов, ремонтной базы, гарантийного обслуживания, подготовленных помещений, незаинтересованность врачей в силу низкой оплаты их труда и т.д.) почти 1200 единиц дорогостоящей медтехники не использовались вообще. А Н. Ф. Герасименко приводит данные о том, что новые аппараты в большинстве случаев используются лишь на 10-20%. Вот такая у нас организация здравоохранения.

Особенно важна продуманность действий и правильный выбор приоритетов сейчас, в период кризиса. В связи с этим представляет интерес опыт других стран по корректировке действий в сфере здравоохранения именно в кризисный период.

В США общие расходы на здравоохранение достигли 2,2 трлн. долл., а утвержденным на 2009 г. только федеральным бюджетом здравоохранения (без бюджета штатов) на 100 страницах под названием "Advancing the Health, Safety, and Well-being of Our People" было предусмотрено выделение 736,8 млрд. долл. (в 2008 г. - 707,7, в 2007 г. - 670,4), в котором наибольшие доли расходов приходились на программы Medicare (56%) и Medicaid (29%) в сумме 601,5 млрд. долл. В расчете на одного жителя общие расходы на здравоохранение составили более 7000 долл. в год. В дополнение к запланированным мерам новая администрация Президента Б. Обамы в качестве первого шага подготовила план антикризисных действий, который включал в себя три цели:

1. Американская экономика должна выйти из кризиса модернизированной и конкурентоспособной за счет использования энергосберегающих технологий.

2. Основные вложения должны быть направлены на людей (стимулирование потребительского спроса), что позволит им развиваться, вызовет ответ в предложении, т.е. в производстве товаров и услуг, создаст дополнительные рабочие места.

3. Восстановление доверия к кредитно-финансовой системе при жесточайшем контроле за государственными средствами, предусмотренными для этого.

Для достижения этих целей были выделены дополнительно средства по следующим направлениям:

- вложения в образование (более 50 млрд. долл.), в т.ч. в переоснащение начальной и высшей школы, увеличение стипендий, гранты для детей- инвалидов, в поддержку работающих студентов;

- вложения в здравоохранение (25,5 млрд. долл.), в т.ч. в совершенствование информационных технологий и компьютеризацию, в профилактику, на оплату медицинской помощи не застрахованным;

- вложения в борьбу с безработицей (более 41 млрд. долл.), в т.ч. на социальную поддержку безработных, увеличение с 300 до 400 долларов размеров ежемесячного пособия по безработице, создание новых рабочих мест для молодежи, разработку новых программ для рабочих и молодежи, обеспечение работой пожилых с низким доходом, помощь инвалидам в поиске работы, помощь безработным в поисках работы;

- вложения в прочие социальные услуги (28,2 млрд. долл.), в т.ч. на помощь малоимущим и пожилым, помощь малоимущим в оплате счетов за электроэнергию, обеспечение школьников бесплатными обедами, отмененными при Президенте Р.Рейгане, в дополнение к существующим бесплатным завтракам, на продовольственную помощь малоимущим, создание передвижных столовых для пожилых, на еду и транспорт для беспризорных детей, помощь работающим родителям по уходу за их детьми;

- вложения в экономику (52,2 млрд. долл.), в т.ч. в модернизацию электросетей, строительство дорог и мостов, модернизацию жилья для повышения энергосбережения, закупку автобусов для пассажиров, развитие пригородного сообщения (железные дороги, легкий наземный транспорт), развитие водоснабжения и канализации на селе;

- вложения в бизнес (9,43 млрд. долл.), в т.ч. в развитие беспроводного Интернета, производство современных автомобильных аккумуляторов, на поддержку автопрома, кредиты малому бизнесу. Кроме того, этой же программой выделялись средства на оживление кредитно-банковской системы, выкуп ипотечных долгов с тем, чтобы американцы остались в своих квартирах, купленных по ипотеке, на выдачу льготных кредитов населению для приобретения товаров долгосрочного пользования, налоговые льготы за установку на домах солнечных батарей, за езду в школы на велосипедах и т.д. Реализация этой программы менее, чем за полгода позволила создать свыше 150 тыс. новых работ и обеспечила снижение налогов до 95% для работающих семей. Правда, государственная программа рефинансирования ипотечных кредитов, программа предоставления налоговых льгот покупателям недвижимости, снижение банками ежемесячных платежей по ипотечному кредиту, т.е. комплекс принятых мер не дает возможности сохранить для рядовых американцев почти 3 млн. домов, приобретенных по ипотеке. Стоимость жилья настолько подешевела, что американцы не возражают против предоставления банку в качестве залога по ипотеке купленного дома, выплачивая за него, например, по 2500 долл. в месяц, т.к. за вдвое меньшую сумму они могут снять рядом стоящий дом. Кроме того, отдельно Президент США подписал закон о дополнительном выделении 32,8 млрд. долл. на медицинское страхование детей из малообеспеченных семей (не более 884 долл. на каждого члена семьи в месяц) в дополнение к действующим федеральной и штатным программам страхования здоровья детей. Кстати, среднемесячное государственное пособие на новорожденного составляет 430 долл. (в России - 215). Уже получены первые успешные результаты по программе медицинского страхования для 11 млн. американских детей, что характеризует отношение государства к детям, и по программе поддержки жилищного кредитования. Правда, в связи с рецессией в США впервые за последние 10 лет несколько снизилось число родившихся - на 2%. Американским Агентством по исследованию служб здравоохранения и качеству (директор - Carolyn Clancy) закончены в 2009 г. 2 крупные работы: Национальный отчет о качестве медицинской помощи и Национальный отчет о диспропорциях и неравенстве (disparities) в здравоохранении, которые легли в основу всех предложений по развитию здравоохранения, и в предисловии к которым новый секретарь Департамента здравоохранения и социальных служб Kathleen Sebelius (ранее губернатор штата Канзас) писала: "Ситуация, когда миллионы американцев не имеют доступа к медицинской помощи, не может нас устроить". Значительную исследовательскую работу по профилактике болезней и реформе здравоохранения ведут Центры по контролю за болезнями (СДС), руководителем которых в сентябре 2009 г. назначен специалист по гигиене труда Джон Ховард, бывший ранее директором Национального института профессиональной безопасности и здоровья. В результате сейчас на государственном уровне решается вопрос о пропаганде физической активности в национальном масштабе, поскольку было установлено, что до 35% американцев ведут малоподвижный образ жизни, что отражается на их здоровье, а в 16% случаев смерти у мужчин и у женщин ведущую роль играет сидячий образ жизни. В США принят закон о выделении значительных средств по программе обмена шприцев и игл как одно из средств профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, также выделены средства на предупреждение беременностей у подростков. Президент США заявил: "Независимо от того, имеет ли человек сейчас медицинскую страховку или нет, реформа, которую мы проводим, принесет стабильность и безопасность, которые пока отсутствуют. И это не политика. Это относится к человеческим жизням и к людским занятиям. Это относится к нашему будущему". Поэтому все действия администрации Президента США направлены на улучшение здравоохранения, его доступности и качества. Выступая во многих штатах по реформе здравоохранения, Б. Обама в штате Монтана в августе 2009 г. сказал, что он лично не в восторге от здравоохранения в Канаде, Великобритании и Франции и что у США свой уникальный путь, поскольку исторически большинство американцев получают медицинскую страховку на работе, и эту систему ломать нельзя, её можно только улучшать. А выступая в сентябре 2009 г. в Конгрессе, он сказал в отношении реформы здравоохранения: "Каждый знает, что произойдет, если ничего не делать. Вырастет дефицит бюджета, больше семей обанкротится, бизнес будет сворачиваться, многие американцы потеряют свое покрытие (имеется в виду страховка), когда заболеют и когда в этом будут особенно нуждаться. В результате многие из них умрут. И это правда". Не случайно, противники Б. Обамы, в основном республиканцы, считают его социалистом. Противники реформы здравоохранения устраивают обструкции, митинги протеста, мотивируя это тем, что на нее потребуется много бюджетных средств, что реформа может распространиться на нелегально пребывающих в США, но на самом деле они выражают мнение богатых американцев, не желающих платить дополнительно за тех, кто не имеет медицинской страховки, ошибочно считая их всех бездельниками. Однако, судя по всему, Б.Обама не отступит, о чем он сам сказал, что у него нет иллюзий, что этот процесс будет легким, что с тех пор, как Теодор Рузвельт столетие назад призывал реформировать здравоохранение, высокая стоимость медицинской помощи при ее неполной доступности легла тяжким бременем на экономику и страна это не сможет выдержать дальше. Поэтому, как он считает, реформа не может и не должна ждать, да и другой такой возможности у него не будет, к тому же не сказала пока свое веское слово Хилари Клинтон, которая при президентстве своего мужа была инициатором такого рода реформы.

В Белом доме специально создан отдел по реформе здравоохранения во главе с Нэнси-Анной ДеПарле. Там рассчитывают, что реформа медицинского страхования поможет каждой семье, детям, молодым пенсионерам, национальным меньшинствам, сельским жителям, пожилым людям, малому бизнесу, женщинам, молодежи, инвалидам. В сентябре 2009 г. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS) выделил 13 штатам средства для распространения медицинской помощи на не имеющих страховку. Также Департамент намерен улучшить медицинское страхование для 17 млн. женщин в возрасте 55-64 лет и для 21 млн. пожилых женщин (65 лет и старше) с тем, чтобы смягчить для них рост стоимости медицинских страховок именно в том возрасте, когда потребность в медицинской помощи и её доступности возрастает. Б. Обама считает, что для стабилизации экономики необходимо реформировать финансовую систему, а также провести коренную реформу системы медицинского страхования, что позволит сократить дефицит бюджета (а он сейчас составляет 1,086 трлн. долл.). По первому направлению предложено создать специальный фонд, куда пойдут отчисления банков и финансовых компаний с тем, чтобы в случае краха не страдали бы налогоплательщики, а также ввести жесткий контроль со стороны акционеров за доходами банковских служащих. Если государство выделит деньги на поддержание банков, то только в обмен на привилегированные акции банков с фиксированными дивидендами.

Но основной причиной дефицита бюджета в США являются государственные программы медицинской помощи пожилым и неимущим. Суть в том, что рост стоимости медицинских услуг значительно опережает рост цен на другие услуги и товары, а также рост заработной платы. Проблема состоит еще и в том, что каждый год медицинская страховка обходится американцам все дороже и дороже, но объемы помощи при этом не растут, а сервис не улучшается. Кроме того, систематическое появление новых медицинских технологий (а на долю США в силу значительных затрат на медицинскую науку приходится почти половина всех мировых медицинских технологий) обусловливают от 30 до 50% ежегодного увеличения расходов на здравоохранение. Основная идея реформы заключается не только в упорядочении финансового обеспечения медицинского страхования и в снижении непроизводительных затрат, но и в устранении, в определенной мере, существующего неравенства в здоровье и доступности медицинской помощи. Чтобы профинансировать реформу медицинского страхования предложено повысить налоги на семьи, имеющие высокий годовой доход. Это в дополнение к существующему прогрессивному налогу на доходы. По мнению властей США, эти меры позволят обеспечить всех медицинским страхованием (сейчас из 307 млн. 46 млн. чел., т.е. 15.2% , не имеют страховки), расширить возможности выбора. Кроме того, предполагается введение ограничений на стоимость страховки (что может не понравиться страховщикам) и на суммы, выплачиваемые гражданами сверх страховки, а покрываться недостача будет за счет страховщиков, а не за счет государственных программ. Иначе говоря, на поддержание этой системы планируется ежегодное выделение по 90 млрд. долл. государственных средств в течение 10 лет. Эти средства будут также истрачены на тех, кто не сможет прибрести страховой базовый пакет медицинских услуг. Правда, тут есть одна опасность. По данным J. Sheils, P. Hogan (1999) от выделенных в 1998 г. правительством средств на ДМС (111,2 млрд. долл.) наибольший выигрыш получили всего 10% семей с доходом в 100 тыс. долл. и более. Поэтому мало выделить средства на реформу, но еще их нужно еще тщательно контролировать. Несмотря на то, что сейчас только 49% опрошенных жителей США уверены, что Б.Обама принимает правильные для страны решения, он продолжил свою линию на выполнение предвыборных обязательств и 7 ноября 2009 г. нижняя палата Конгресса США с небольшим перевесом голосов одобрила проект реформы здравоохранения после того, как его одобрил бюджетный комитет. В реформировании здравоохранения США ключевым вопросом является введение системы обязательного медицинского страхования для всех. Стоимость программы, рассчитанной на 10 лет, составляет около 980 млрд. долл. при том, что годовая стоимость одной медицинской страховки исчисляется от 3 тыс. долл. Средства на это будут выделены за счет сокращения других расходных статей бюджета, более рационального расходования средств медицинского страхования и частично из дополнительных налогов. Верхняя палата (сенат) Конгресса США провела дебаты по проекту реформы здравоохранения после Дня благодарения и его одобрила с замечаниями. Предварительно перед сенаторами-демократами выступил Билл Клинтон, который разъяснил им суть и последствия реформы. Одним из принципиальных моментов в реформе, разделившего страну на 2 лагеря, явилось не медицинское страхование, а отношение к абортам. Республиканцы, и на их стороне оказалась католическая церковь, выступают против выделения федеральных средств на искусственные аборты, а большая часть демократов, включая племянника Джона Кеннеди, конгрессмена от штата Род Айленд Патрика Кеннеди, не являются выраженными противниками искусственного прерывания беременности. Епископы заявили, что они поддержат реформу здравоохранения при условии введения серьезных ограничений на финансирование абортов из казны. 21 ноября сенат США 60 голосами из 100 одобрил в первом чтении проект реформы здравоохранения, затем состоялись дебаты, в законопроект был внесен ряд поправок и 21 декабря он с поправками был принят сенатом окончательно (за-60, против-39). Кроме того проект реформы получил одобрение влиятельной Американской медицинской ассоциации и ее Президент д-р Сесил Уилсон заявил, что при условии всеобщей доступности медицинской помощи система здравоохранения США будет лучшей в мире. Компромиссный вариант реформы предусматривает повышение доступа к медицинской страховке 94% американцев, а вместо добровольного страхования закон обязывает работодателя обеспечить страховкой своих работников. Предусматривается также расширение бесплатного социального страхования для малообеспеченных граждан по программе Медикейд еще на 18 млн. человек, куда впервые войдут одинокие бездетные взрослые люди. Всего же медицинским страхованием дополнительно будет охвачено 36 млн. человек (из 46 млн. не имеющих сейчас страховки) с малым и средним доходом, а те лица, которые будут приобретать страховку у государства, получат для этого дополнительные субсидии. При этом разница в стоимости страховки для лиц разных возрастов, разных занятий и с разным состоянием здоровья не должна превышать двух раз. На указанное дополнительное страхование будет выделено 829 млрд. долл. на 10 лет, а в целом на систему медицинского страхования предусмотрено выделение 2.5 трлн. долл. в год, т.е. 16.7% ВВП. Поскольку законопроекты, принятые Палатой представителей и Сенатом несколько отличаются друг от друга, то потребуется некоторое время для согласования позиций. Ожидается, что законопроект на 1990 стр. будет подписан Президентом США в феврале-марте 2010 г. Все эти подробности приведены только для того, чтобы показать, какими усилиями Президенту США удается выполнить свои предвыборные обещания в демократической стране. Кстати сказать, в Великобритании реформа здравоохранения обсуждалась 6 лет, в Нидерландах реформа здравоохранения Деккера обсуждалась на всех уровнях, в т.ч. на всеобщем референдуме в течение 14 лет. Это говорит о том, что социальная сфера, в которой затронуты интересы и права многих людей, требует особого, тщательно обоснованного с оценкой последствий и деликатного подхода к любым, даже самым прогрессивным преобразованиям и систематической целенаправленной работы при этом.

Казалось бы, реформа здравоохранения в США на первый взгляд очень схожа с нашей программой государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, но в отличие от нашей страны в Конституции США ничего не говорится о бесплатности всех видов медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, хотя и такие в США присутствуют. То есть мы обязаны это делать по закону и не делаем как положено (и фактически постановлениями правительства видоизменяем Конституцию РФ), а они не должны, но хотят сделать медицинскую помощь доступной для всех. Это разные вещи. Еще одно заблуждение может появиться у некоторых наших специалистов относительно похожести предлагаемой в США реформы с нашей системой ОМС, но как мне представляется, гораздо легче в них найти отличия, особенно в содержательном плане и представлении интересов пациента, нежели какие-либо сходные или близкие черты. Особенно это касается медицинской помощи для пожилых людей. Как известно, в США существует 2 вида страховых планов, первый из которых является управляемым и по нему оплачиваются только четко обозначенные виды помощи (как бы базовый пакет), а по второму оплачивается любая помощь, в которой нуждается застрахованный, вне зависимости от количества и объема оказанных услуг при одинаковом уровне качества. По этим планам и стоимость страховок, и риски страховых компаний существенно отличаются. Большей частью эти планы покрывают расходы на госпитализацию, услуги врачей и лекарства. Реформу системы Медикэр и Медикейд планируют провести в начале 2010 г. г., при этом две трети стоимости реформы планируется покрыть за счет устранения нерационального расходования средств по этим программам, а остальную треть намерены получить от введения дополнительного налога на сверхдоходы. Президент США считает необходимым, чтобы реформа не финансировалась бы за счет бедных и доходов среднего класса. Вот как там оберегают средний класс и защищают бедных, а у нас - олигархов и очень богатых людей. Кстати, на поддержку малого бизнеса Б. Обама намерен выделить 30 млрд. долл., в первую очередь тем небольшим предприятиям, которые могут создать новые рабочие места. В России, напротив, вводятся платные услуги для всех, независимо от дохода, в том числе в городских поликлиниках. Как показали исследования ВЦИОМ (2006, 2008, 2009), в городские поликлиники обращаются пожилые люди (60% посетителей) и имеющие низкий доход. Остальные лица с низким доходом в 33% случаев предпочитают лечиться самостоятельно до тех пор, пока становится невмоготу, а еще 4% пускают это все на самотек. Эти данные свидетельствуют не в пользу системы здравоохранения. Подробный анализ состава посетителей городских поликлиник в нашей стране показывает, что пациентами этих учреждений являются не богатые и даже не представители среднего класса, а исключительно бедные люди, с низким доходом. Значит, именно для них и вводятся платные услуги, именно за счет бедных медицинские власти, которые навещают, в основном, элитные и показательные медицинские учреждения, намерены пополнить бюджет городских поликлиник и увеличить крайне низкие доходы медицинского персонала. Справедливо ли это? А ведь именно эти простые люди, как подчеркивали еще И.Ильф и Е.Петров, построили города, возвели многоэтажные здания, замостили улицы и осветили их электрическими лампами. Именно они сейчас, в основном, переполняют общественный транспорт и пользуются (реже) не дорогими или не новыми автомобилями; они, тщательно пересчитывая деньги, решают, что на них и где можно купить, да подешевле; именно они являются главными покупателями на промтоварных и продовольственных рынках, на книжных развалах, в булочных, молочных и других недорогих магазинах (типа "Копейки") или палатках шаговой доступности; именно они пользуются услугами обувных, одежных и других ремонтных мастерских; именно из них образуются очереди в сберкассах в дни получения пенсии или оплаты за квартиру и коммунальные услуги; именно им государство не додало больше всех; именно они являются главными получателями лекарств на бесплатной основе или со значительными скидками и, соответственно, главными посетителями амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц. Как же можно с этих людей, которые работали или продолжают работают на благо общества, брать еще за что-то деньги? И существует ли вообще такое понятие как "государственная совесть"?

В США сейчас вложены значительные средства в профилактику и раннее выявление заболеваний с тем, чтобы сделать доступными и бесплатными необходимые регулярные обследования - от маммографии до контрольных анализов на диабет.

Следует отметить, что там все антикризисные мероприятия являются дополнительными к действующим программам в области здравоохранения и улучшения здоровья. Как известно, с 1980 по 1990 гг. в США действовала программа "Профилактика болезней, укрепление здоровья. Цели нации", с 1990 по 2000 гг.- программа "Здоровые люди", состоявшая из 22 приоритетных направлений, направленных на улучшение здоровья; после подведения итогов эта программа была продолжена до 2010 г. Недавно был принят федеральный бюджет на 2010 г., составивший 3,4 трлн. долл., из них 308 млрд. долл. будет направлено на модернизацию инфраструктуры и научные разработки, 267 млрд. долл. на прямые бюджетные вливания и 212 млрд. долл. - на налоговые субсидии для бизнеса и физических лиц. На оборону предусмотрено выделение из бюджета 20% - 680 млрд. долл. Судя по всему, Б.Обама может стать одним из лучших президентов США. Ему страна досталась в крайне тяжелом состоянии, когда рушилась экономика, росла безработица, падал курс доллара, велось фактически 2 войны, значительно вырос дефицит бюджета, и с момента избрания он четко следует в русле предвыборных обещаний, последовательно решая возникшие проблемы, результаты чего могут проявиться уже в ближайшее время. Проектом бюджета на 2011 г. в 3.8 трлн. долл. предусмотрено увеличение дефицита до 42% (на 2010 г-41%), т.е. до 1.8 трлн. долл. при том, что будет увеличен военный бюджет и снижены расходы на 120 государственных программ (в т.ч. космических) без какого-либо ущерба для ключевых социальных программ.

Как считает Президент США, потребительские траты могли стимулировать экономику на первых этапах кризиса, а затем они уже не могут быть движущей силой экономики, т.е. на перспективу будут сосредоточены усилия на производстве, а не на потреблении. Но именно благодаря увеличению внутреннего потребления на 3,5% в третьем квартале 2009 г. экономика США вышла из рецессии, и воздействие на внутренний спрос привело к тому, что впервые за последние 2 года расходы домохозяйств выросли на 3,4%. Интересно то, что в отличие от ряда других стран, в США не намерены сокращать доходы врачей, которые относятся к самым высокооплачиваемым профессиям (особенно хирурги, анестезиологи, кардиологи) и занимают первые 15 мест в рейтинге профессий, а после 15 места находятся юристы, пилоты, авиадиспетчеры, финансовые менеджеры и др. В результате систематической антикризисной работы многие специалисты считают, что появились весомые симптомы спада экономического кризиса в США. В частности, ВВП на конец 1 полугодия 2009 г. составил 12,9 трлн. долл., наметился незначительный рост промышленного производства при нулевой инфляции и неизменности потребительских цен, уменьшились товарные запасы на складах, где осталось товаров на 1,3 трлн. долл., вырос объем продаж домов на вторичном рынке жилья, несколько снизилась безработица до 9.2% и число обратившихся за пособием по безработице уменьшилось до 550 тыс. чел. В результате антикризисных мер наметилось улучшение в банковско-финансовой сфере, что дает возможность правительству, по заявлению министра финансов Тимоти Гейтнера, уменьшить программы финансовой поддержки и считать, что США выбрались из рецессии. Более того, правительство США намерено возместить государственные затраты на программу помощи финансовому сектору в размере 700 млрд. долл., для чего будет введен специальный налог на 50 крупнейших финансовых корпораций (с активами более 50 млрд. долл.) в течение 10 лет. Б.Обама объяснил эту меру тем, что эти финансовые компании выжили благодаря средствам налогоплательщиков, а, выжив, они стали выплачивать значительные бонусы своим работникам, что неэтично пока кризис полностью не закончился. В связи с тем, что банки, получая значительную прибыль, отказываются кредитовать малый бизнес и не намерены пока возвращать средства, выделенные им в качестве государственной поддержки за счет налогоплательщиков, Б.Обама твердо намерен провести реформу банковской сферы, установить для них "потолок" финансовых сделок, запретить банкам вкладывать средства не только в рискованные операции, но и в операции с ценными бумагами, которые напрямую не связаны с обслуживанием клиентов. В конце января 2010 г. Президент США Б.Обама выступил с речью "О положении дел в стране", в которой наряду с экономическими задачами (установление крайне низкой процентной ставки, избавление от неэффективных компаний, модернизация экономики, увеличение экспорта, создание новых рабочих мест и оффшорных зон, привлечение иностранных инвестиций, борьба с дефицитом бюджета, снижение налогов для 95% семей, занятых в малом и среднем бизнесе, для родителей, ухаживающих за детьми, для тех, кто первый раз покупает жильё и т.п.), задачами по безопасности и по международным проблемам, пообещал увеличить выплаты безработным, ввести налоговые льготы и списание долгов для 6 млн. платящих за учебу учащихся колледжей и высших учебных заведений и их родителей, а также осуществить, т.е. довести до конца намеченную реформу здравоохранения и покончить с хищнической политикой страховых компаний. По его мнению, компании, занимающиеся страхованием здоровья, обдирают людей и чтобы бюджеты не рухнули следует сдерживать рост стоимости страховок. Предприятиям малого бизнеса будет оказана необходимая помощь для страхования сотрудников и членов их семей.

В Германии в период кризиса особенно остро поняли, что главным двигателем экономики является потребительский спрос и потому там увеличивают расходы государственного бюджета, стремясь сохранить рабочие места. На поддержание экономики в Германии выделено 80 млрд. евро, однако, что интересно, на новые технологии из них ушло менее 1%. Это говорит о том, что там поняли простую истину: в кризис у инновационного развития очень мало шансов. В поддержку финансовой системы выделено 500 млрд. евро, но не просто так, а только взамен акций банков и финансовых корпораций. В результате, даже в самых нежелательных ситуациях государство ничего не потеряет, и это правильно. Существенно в Германии повысили расходы на социальные нужды, семьям с детьми стали выдавать разовые пособия, снижен налог на небольшие доходы граждан, развивается социальная инфраструктура - дороги (!), которые и так в Германии развиты нам на зависть при достаточно высоком качестве, средние и высшие учебные заведения, научные учреждения. Особенно популярной мерой среди населения явилась достаточно приличная скидка на приобретение нового автомобиля (2500 евро) при условии сдачи на металлолом машины, выпущенной 9 лет назад и более. Это хорошо и для населения, и для производителей автомашин. В результате принятых мер за первое полугодие 2009 г. несколько вырос ВВП, безработица составила 8,4% (в странах Евросоюза - 9,4%), потребительские цены не выросли, а, напротив, по некоторым позициям в отличие от нашей страны даже снизились при нулевой инфляции. Что касается безработицы, то пособие по ней предоставляется на 1-2,5 года в размере 67% от предыдущей зарплаты, после чего пособие может составлять 53% от зарплаты. Правда, к этому добавляются скидки на проезд на транспорте, при посещении театров и музеев, материальная помощь на детей, субсидии на оплату жилья и многое другое. Аналогичным образом утилизируют старые автомобили во Франции, выплачивая, правда, всего 1000 евро, а в США, как отмечалось, 3,5-4,5 тыс. долл. В России также предложено за утилизацию старых автомобилей выплачивать 50 тыс. руб., правда, если в других странах уже давно существуют мощности по утилизации, то у нас только в 2010 г. будут созданы для этого 4 площадки. В Германии в связи с общим кризисом сократился объем экспорта на 23,5% и импорта - на 18,2%, причем наибольший спад товарооборота отмечен с Россией - на 38,9%, Турцией - на 35,7%, США - на 26,5% и Японией - на 23%. В связи с этим в Германии усиленными темпами развивается туризм, который дает 8% ВВП. Иначе говоря, в Германии настойчиво ищут возможности компенсации потерь во время кризиса, не изменяя социальную направленность политики в стране.

Доля пенсионеров в Германии сейчас составляет 18%, а к 2035 г. возрастет до 35%. В связи с достаточно высокой продолжительностью жизни и в целях уменьшения нагрузки на пенсионную систему возраст выхода на пенсию в Германии в 2008 г. был повышен до 67 лет. Согласно системе обязательного пенсионного страхования работник, имеющий средний по стране заработок, при выходе на пенсию будет получать ежемесячно 1000 евро, к которым 25-40% будет доплачивать предприятие. Именно в Германии в явном виде проявилось несовпадение между временем, когда люди могут позволить себе оплатить услуги здравоохранения (работающие, в зрелом возрасте) и когда они в них действительно нуждаются (в начале и конце жизни, нетрудоспособные). Поэтому солидарность рассматривалась там не только с этических позиций равного доступа к медицинской помощи, но и как единственный наиболее рациональный способ распределения оплаты медицинских услуг в течение всей жизни каждого человека с учетом элементов риска и с потенциальным покрытием катастрофически растущих расходов на некоторые медицинские вмешательства. Однако в связи с ростом числа лиц пожилого возраста в Германии возникли некоторые сложности и в системе здравоохранения. Там в системе обязательного медицинского страхования действует принцип "работающий платит за неработающего". Но в связи с увеличением СПЖ число неработающих все время растет, а число работающих не увеличивается. Как известно, с возрастом накапливается значительное число хронических заболеваний, требующих повышенного объема медицинских услуг. И в результате получается так, что страховых взносов работающих уже не хватает на оказание полноценной медицинской помощи для всех граждан. Нужно отметить, что это не проблема сегодняшнего дня, она возникла еще лет пятнадцать назад, но особенно остро проявилась в период кризиса. И здесь появляется альтернатива: либо увеличивать доходную часть медицинского страхования с тем, чтобы удовлетворить растущие потребности граждан, особенно пожилого возраста, либо сокращать расходы и приводить их в соответствие с поступающими денежными взносами. Первая альтернатива предусматривает увеличение размера взноса на медицинское страхование, против чего восстают работники, работодатели и профсоюзы. Вторая альтернатива предполагает при неизменной доступности медицинской помощи минимизировать затраты, т.е. перейти на минимальные стандарты лечения без назначения относительно дорогих методов обследования и лечения. Против этого активно возражают пожилые люди, объясняя свою позицию нарушением прав и свобод. Видимо, проблема дефицита средств на оказание медицинской помощи будет решаться не путем выбора какой-то альтернативы, а сочетанным подходом с тем, чтобы не ущемить права и работающих, и не работающих. Об этом свидетельствует тот факт, что в Германии в 2010 г. предусмотрен рост затрат на здравоохранение на 40%. Медицинская помощь детям, у которых родители имеют государственную медицинскую страховку, и так оказывается на бесплатной основе, независимо от требуемого объема медицинских услуг. В тоже время государственному медицинскому страхованию, что может служить достойным примером для нашей страны, не подлежат лица с месячным доходом в 3800 евро и более, они могут стать обладателями частных страховок, что дает им некоторые преимущества при оказании медицинской помощи. Кстати, такой же принцип государственной поддержки при оказании медицинской помощи в зависимости от доходов работает в Нидерландах и ряде других стран. Отсюда можно сделать крайне важный вывод для нашей страны: нужно не виды помощи делить на бесплатные (как бы гарантированные) и платные, как это у нас почему-то принято, а людей - по их доходам. С точки зрения здоровья и потребностей в медицинских услугах - это разные люди. Например, в Англии все население подразделяется по видам занятий (а им соответствуют доходы) на 6 социальных групп, включая и детей, относящихся к семьям из той или иной группы. Проведенные там исследования показали, что люди в разных группах имели разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требовали разных (а не, как у нас, одинаковых для всех) объемов и видов медицинской помощи. Особенно это важно внедрить у нас сегодня в связи с колоссальной и угрожающей дифференциацией людей по уровню и качеству жизни, когда доходы 10% богатых превышают доходы 10% бедных более, чем в 40 раз.

В Японии ВВП составляет 4,5 трлн. долл., в которых на долю собираемых налогов приходится всего 26,4%. Дело в том, что там НДС составляет всего 5% и многие работодатели освобождены от уплаты налога на прибыль. Несмотря на самую высокую в мире урожайность с единицы площади (а там используется каждый клочок земли и террасное земледелие), Япония ввозит 50% зерна, большую часть потребляемого мяса, овощи и другие продукты питания, а также многие энергоресурсы. Экспортирует Япония транспортное оборудование, автомобили, электронику, электрооборудование, химикаты, изделия машиностроения, медицинскую технику. Япония располагает исключительно высокой степенью коммуникаций, в т.ч. 1,2 млн. км на совесть асфальтированными дорогами, 23,5 тыс. км железнодорожными путями, 173 аэропортами, линиями связи по всем японским островам.

В Японии самое значительное число жителей (40,4 тыс. чел.), перешагнувших рубеж 100 - летнего возраста, из них 86,5% женщин и только 13,5% мужчин, а также, как отмечалось, самая высокая в мире средняя продолжительность ожидаемой жизни. Это обусловлено четырьмя главными факторами: генетической предрасположенностью к долголетию, особенностями питания (преобладание морепродуктов и овощей), активным и подвижным образом жизни, уникальным отношением государства и общества к пожилым и детям. Если расшифровать особенности питания, то сюда на протяжении многих десятилетий можно отнести не переедание, полувегетарианскую диету с ограничением потребляемых жиров и мяса, ежедневное потребление рыбы и морепродуктов, соевых продуктов, в больших объемах разнообразных овощей и фруктов. Как известно, систематическое потребление морепродуктов существенно снижает риск возникновения целого ряда заболеваний (например, связанных с дефицитом микроэлементов и йода), способствует увеличению средней продолжительности здоровой жизни, но повышает риск появления (в связи с солью) новообразований желудка и церебральных инсультов. Эти заболевания возникают в Японии в пожилых возрастах, они составляют основу краевой патологии и система здравоохранения с ними справляется, поскольку при относительно высокой заболеваемости, смертность от этих причин одна из самых низких в мире. Все это является особенностями японского этногенеза, который тесно связан (по Л.Н. Гумилеву) с окружающей средой, местным климатическим и географическим ландшафтом.

В Японии в условиях жесточайшего кризиса все усилия сведены практически к 2 целям: минимизировать потребление энергии (угля, нефти и газа), которая практически вся завозится из других стран, и увеличить и без того самую высокую в мире СПЖ. Обоснование второй цели представляет, по нашему мнению, особый интерес и для других стран. Дело в том, что в связи с международным характером кризиса спрос на внешнем рынке на традиционные японские экспортные товары высокого качества (автомобили, электроника, изделия машиностроения и т.д.) значительно снизился, и потому правительство взяло курс на рост продаж собственной продукции своим же гражданам, т.е. на стимулирование внутреннего спроса. Поэтому, как там посчитали, увеличение долгожительства еще на 5 лет повысит спрос японцев на собственные товары до 600 млрд. долл. и создаст дополнительно 2 млн. рабочих мест. Уровень безработицы в Японии один из самых низких и составляет 5,4% (она всегда должна быть в пределах 4-6% за счет временно неработающих, меняющих место работы и т.д.). А для того, чтобы люди жили еще дольше и не болели, в Японии вкладываются значительные средства в улучшение условий жизни людей, полагая, что здравоохранение, в котором выше, чем в других странах обеспеченность больничными койками и ниже - обеспеченность врачами, а основная повседневная медицинская работа ложится на плечи подготовленных медсестер, и так находится на высоком технологическом уровне и в нем менять особенно ничего не нужно. Поэтому сейчас там все платформы оборудуются приспособлениями для инвалидов, увеличивается численность персонала по уходу за престарелыми, для снижения выбросов поощряется переход на экономичные автомобили (выдается почти 2500 долл. при покупке такого автомобиля и сдачи старой машины в утиль), выделены средства на энергосберегающие технологии и солнечные батареи, предусмотрено выделение годичных пособий для детей, несовершеннолетних и для лиц старше 75 лет, предусмотрено также снижение некоторых налогов, например, при приобретении жилья. Задача правительства в данном случае состоит в том, чтобы побудить людей тратить деньги. Интересно и то, что Япония готова предоставить кредиты некоторым другим странам (в первую очередь, азиатского региона, наименее пострадавшего от кризиса), но только для закупки японских товаров, т.е. для стимулирования внешнего спроса на свои же товары. Кроме того, предусмотрено выделение средств на дополнительное строительство автомобильных и железных дорог (которые и так опутали почти всю страну), на развитие портовой инфраструктуры, на строительство новых дамб на случай стихийных бедствий. Все это за государственные деньги даст людям дополнительную работу. Это хороший пример очень грамотной антикризисной политики, которая, видимо, в силу своей проработанности и социальной направленности, не будет существенно изменена в связи со сменой правительства после прошедших недавно выборов в Японии.

Во Франции 77,8% всех расходов на здравоохранение уходит непосредственно на оказание медицинской помощи гражданам. Вся медицинская помощь оплачивается из трех источников: государственное социальное страхование (77,6%), дополнительное (добровольное) страхование (13,8%) и средства (соплатежи) пациентов (8,6%). Соответствующие данные представлены в таблице 4.

Средства государственного социального страхования формируются из взносов работников - 51%, собираемых налогов - 46% и на 3% из задолженности. Фактически задолженность и представляет собой дефицит социального страхования (т.е. разница между поступлениями и расходами), который в 2008 г. составил 4 млрд. евро, а в 2009 г. вырастет до 9 млрд. евро. Средства социального страхования полностью покрывают потребности бедных в медицинской помощи. Средства дополнительного или добровольного страхования формируются через кассы взаимопомощи - 58%, из средств частных страховых компаний - 25%, путем организации взаимопомощи - 17%. Нужно отметить, что 75% французов помимо социального страхования пользуются услугами кассы взаимопомощи. Дополнительное страхование является солидарным, сокращает прямые расходы пациентов, включает в себя фиксированный перечень услуг, оплачиваемых за счет ДМС. Наличие ДМС во Франции в 2 раза сокращает число случаев отказа от лечения (как это имело место раньше), т.к. не требует непосредственных прямых и значительных затрат пациентов. Доплаты (соплатежи) непосредственно пациентом за медицинские услуги строго регламентированы и незначительны. Например, за каждую амбулаторную консультацию у ВОП пациент доплачивает 22 евро. В целом эти доплаты, как следует из табл. 4, составляют 8,6% при минимуме в больницах (3%) и максимуме в оплате лекарств (15%). В России пациенты сами оплачивают 30% расходов на здравоохранение (такой доли нет ни в одной развитой стране), но они представляют собой не соплатежи, а прямые непосредственные и самостоятельные платежи, при этом объем неформальных (теневых) платежей составляет почти половину объема всех платных услуг. Еще хуже положение на Украине, где, как показало недавно проведенное независимое исследование, доходы медицинского персонала на 90% формируются из неформальных платежей пациентов, а расходы домохозяйств на медицинские услуги (как доля общих расходов на здравоохранение) превысили 40%.



Таблица 4
 

Структура расходов на здравоохранение во Франции

Виды помощиГосударственное социальное страхованиеДополнительное страхованиеСредства пациентовВсего
в млн евров %в млн евров %в млн евров %в млн евров %
Стационарная помощь6710792,036985,018493,07265445,3
Амбулаторная помощь (обследование, лечение)3031167,0920120,0555013,04506228,0
Медицинские материалы (лекарства, протезы, оптика)2722563,0924722,0641115,04288326,7
Итого:12464377,62214613,8138108,6160599100,0

 
Из 3000 медицинских учреждений Франции только треть относится к государственному сектору, в больницах (430 тыс. коек) работают 100 тыс. врачей и 270 тыс. медсестер, амбулаторная помощь оказывается, в основном, в частных некоммерческих учреждениях, в которых занято 61 тыс. частнопрактикующих ВОП, 54 тыс. врачей-специалистов, 42 тыс. стоматологов и 60 тыс. медсестер. Все частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи работают по правилам, регламентированным государством. Врач получает в среднем в месяц 4000 евро, т.е. столько же, сколько чиновник высшего звена, и потому с него можно потребовать и должный объем, и высокое качество работы. На протяжении десятков лет во Франции исходили из того, что инвестиции в здравоохранение способствуют успехам и процветанию всей страны. Не вдаваясь в подробности работы системы здравоохранения, отметим лишь те мероприятия, которые обусловлены экономическим кризисом. С учетом того, что большая часть французов была удовлетворена своей системой здравоохранения, было принято решение не проводить кардинальных реорганизаций в системе. При этом поставлена задача провести такие изменения в системе, чтобы не пострадал пациент. И это правильно, т.к. основными критериями любых преобразований в здравоохранении должны быть следующие два: хорошо ли от этого будет населению и пациентам и хорошо ли будет врачам. Если будет плохо пациентам, то такие реформы не нужны вообще, а если существенно пострадают врачи, то они будут бойкотировать эти реформы. Анализ показал, что стоимость медицинских услуг во Франции, оказываемых или оплачиваемых государством, завышена. С другой стороны, предыдущий опыт свидетельствовал о невозможности введения ограниченных фиксированных бюджетов и дальнейшего повышения налогов и взносов. Отсюда возникли предложения по сокращению расходной части путем оптимизации регулирования баланса между расходами и доходами. Была пересмотрена регламентация оказываемых медицинских услуг, введены критерии объективной оценки деятельности врачей, что способствовало уменьшению и объективизации их гонораров, проведена работа по оптимизации географического распределения различных видов медицинской помощи, что повысило ее доступность, улучшена координация деятельности больничных и амбулаторных учреждений, определены потребности населения в медицинских услугах. Треть всех усилий направлена непосредственно на пациентов, поскольку пациент, хотя и платит немного, но должен понять, что ничего бесплатного не бывает и здоровье стоит очень дорого. Эти усилия сводились к изменению отношения людей к своему здоровью, к финансовой ответственности пациентов за его утрату и т.д. путем санитарного образования, создания условий для здорового образа жизни и т.п. Во Франции подсчитали, сколько стоят обычные и тяжелые случаи по каждому заболеванию. Например, лечение тяжелых случаев артериальной гипертензии обходится ежегодно в 5,5 млрд. евро, а из регистрируемых в год 23 тыс. случаев рака легкого 83% вызвано курением и лечение каждого такого пациента обходится в 26 тыс. евро. Каждый день госпитализации при этом заболевании покрывается за счет государственного социального страхования (3000 евро) и в размере 16 евро за счет ДМС или соплатежей пациента, или 18 евро при сложной операции. Поэтому там справедливо поставлена задача предупредить такие тяжелые случаи, что позволит улучшить здоровье французов, уменьшить нагрузку на дорогостоящую специализированную помощь и снизить затраты. Расчеты показали, что на 1 евро инвестиций в профилактику получается 8 евро экономии. Вот это давно пора понять и у нас.

Как видно из изложенного, во многих странах, где система здравоохранения была достаточно развита и, в основном, удовлетворяла граждан, проделаны лишь косметические преобразования, направленные на сохранение баланса между финансовыми возможностями и расходами. Однако, там прослеживается достаточно четкая тенденция в ориентации здравоохранения на массового пациента, на профилактику и укрепление здоровья, на совершенствование ПМСП. При этом все национальные программы, что особенно важно, направлены не столько на развитие тех или иных служб здравоохранения, сколько на улучшение здоровья людей.

В нашей стране разговоры о необходимости реформирования неэффективного здравоохранения как-то в последний год поутихли и уже не вспоминают о концепции и стратегии развития здравоохранения, хотя еще год-два тому назад составлялись и обсуждались её варианты и проекты. Правда, бюджетом на 2010 г. предусмотрено выделение значительных средств на совершенствование медицинской помощи для слуг народа - в ряд медицинских учреждений управления делами Президента.

На наш взгляд, исходя из имеющегося отечественного и зарубежного опыты, а также описания системы здравоохранения с позиции системного анализа в терминах дефектов (основные причины неэффективности здравоохранения представлены выше), в период кризиса целесообразно, с одной стороны, хотя бы обозначить перспективные направления по укреплению здоровья и развитию здравоохранения в посткризисный период и создать ориентировочную модель этой системы (модель - это условный образ изучаемого объекта, явления), а с другой - разработать подкрепленную ресурсами программу с задачами, решение которых даст уже в ближайшее время ощутимые результаты в улучшении здоровья людей, в повышении эффективности здравоохранения, т.е. в улучшении баланса между результатами и затратами. Особенно важно именно сейчас, когда наличествует дефицит бюджета, правильно и обоснованно выбрать несколько проблем для их приоритетного решения с учетом их развития и после выхода из кризиса. Не стоит забывать о простом правиле: чем меньше денег, тем их надо тщательнее пересчитывать. Именно так и советуют международные эксперты выбрать в качестве первоочередных мер, во-первых, такие, которые могут дать быстрый результат, во-вторых, это повышение эффективности системы и процессов, в-третьих, это совершенствование управления. Сложившаяся ситуация в здоровье и здравоохранении подсказывает, что наиболее актуальными на сегодня проблемами могут служить:

- переориентация всего общества на здоровый образ жизни, что будет содействовать укреплению соматического и психического здоровья россиян;

- ускоренное развитие первичной медико-санитарной помощи (но не так, как это сейчас понимается) и, соответственно, профилактики, что позволит не только предупреждать многие заболевания и выявлять их на ранних стадиях, повысить удовлетворенность пациентов, но и значительно снизить число случаев тяжелых и хронических заболеваний, нагрузку на третичное здравоохранение, затраты на дорогостоящие медицинские технологии;

- акцентирование внимания на проблемах материнства и детства, что будет содействовать улучшению здоровья будущих поколений;

- повышенное внимание к проблемам качества медицинской помощи, что будет способствовать снижению частоты обострений в течение болезней и летальности.

Как видно, первоочередное решение указанных четырех проблем должно сказаться самым благоприятным образом не на отдельных пациентах (как в случае с высокими технологиями), а на здоровье населения в целом. О том, как можно содействовать здоровому образу жизни людей, было отмечено выше. Что касается развития ПМСП, то, как мы уже неоднократно писали, она по содержанию своей работы представляет собой первичную заботу о здоровье, что означает приоритет первичной (массовой) и вторичной (индивидуальной) профилактики болезней, а также оказание необходимой медсестринской и врачебной помощи на первом этапе. Если сейчас, согласно регламентирующим документам, вся ПМСП сведена к созданию общих врачебных практик, в которых ВОП должен вести первичный прием пациентов, объем профилактической работы не превышает 10%, то при правильной организации всей работы на профилактику должно уходить больше половины всего объема работы. Об объеме и характере работы на уровне ПМСП, её кадровом составе, функциональных обязанностях, а также о взаимодействии с другими службами здравоохранения, административными органами, службой социального обеспечения мы уже писали ранее, и поскольку в этих представлениях пока ничего не изменилось, то, видимо, нет никакого смысла повторяться. Именно к ПМСП в наибольшей степени относится знаменитый лозунг ВОЗ "Здоровье для всех, забота о каждом". В это стоит вдуматься, т.к. лозунг имеет глубокий смысл, полностью перекраивающий наши привычные чисто клинические подходы к больным. В связи с этим хотелось бы только еще раз напомнить, что ПМСП (Primary Health Care) - это первичная забота о здоровье, куда входит как популяционная, так и индивидуальная профилактика болезней. Поэтому совершенно непонятна роль созданных по приказу Минздравсоцразвития N302 от 10.06.09 г., дополненным приказом N597 от 19.08.09 г., центров здоровья. Во-первых, в стране уже имеются и во многих территориях успешно работают центры медицинской профилактики и соответствующие кабинеты при поликлиниках, реализующие программу, связанную со здоровым образом жизни. Во-вторых, уже существует множество так называемых центров здоровья (по типу частных клубов с фитнесом, саунами и т.д.), т.е. люди просто не поймут, зачем нужны еще какие-то центры здоровья. В третьих, создание таких центров на 200 тыс. чел. каждый выглядит особенно нелепо в сельской местности, т.к. здоровые люди просто не поедут в эти центры за сотни километров. В четвертых, если и создавать что-то вместо работающих подразделений медицинской профилактики, то делать это надо на муниципальном уровне в рамках ПМСП, приближенно к общей врачебной практике с соответствующим кадровым (средний медперсонал) составом и материально-техническим оснащением, что существенно приблизит к населению пропаганду здорового образа жизни, улучшит борьбу с курением, пьянством и алкоголизмом, создаст возможность для индивидуальной проверки здоровья. В Московской области уже принято решение о создании главного областного центра здоровья и 25 центров при районных и городских больницах. Для каждого центра будет закуплено специальное оборудование, позволяющее оценить психофизиологическое и соматическое здоровье, а также состояние отдельных органов. Иначе говоря, это будут не центры здоровья, а центры проверки (обследования) здоровья с наглядной агитацией и рекомендациями по результатам обследования. Главной ориентацией этих центров является борьба с алкоголизмом. Вместе с тем, как ранее отмечалось, алкоголизм- это комплексная, а не только медицинская проблема, и не менее важным делом является работа по профилактике и борьбе с наркоманией.

Таким образом, ключевым моментом в организации медицинской помощи населению является не создание специализированных центров или центров высоких технологий, а правильная организация ПМСП, на которой не случайно акцентируют внимание во всех развитых странах, т.к., во-первых, от качественной работы первичного звена (включая профилактику и раннюю диагностику), главным образом, зависит здоровье населения, снижение преждевременной смертности, а во-вторых, результативность и эффективность функционирования всех остальных служб и уровней здравоохранения полностью зависят от работы ПМСП. Несмотря на то, что в развитых странах имеются некоторые отличия в организации и финансировании ПМСП, можно выделить и многие сходные черты:

-широкое развитие профилактических мероприятий как на национальном (Франция, Англия, Дания, Новая Зеландия), та и на провинциальном (Швеция), а также муниципальном (Нидерланды, Финляндия) уровнях, включая скрининги по единому стандарту на рак молочной железы, рак шейки матки, рак простаты, колоректальный рак, врожденные нарушения метаболизма, гиперхолистеринемию, хламидиозы, выявление факторов риска диабета, сердечно-сосудистых и других заболеваний;

-интеграция медицинских услуг в целях улучшения ведения пациентов с хроническими заболеваниями, с использованием моделей США (Kaiser Permanente, United Healthcare`s Evercare) и Великобритании;

-обязательность направления врачом общей практики на получение специализированной или стационарной помощи, что позволяет регулировать нагрузку на врачей- специалистов, т.к. при самостоятельном (без направления) посещении специалистов оплата производится за счет средств ДМС, пациента с возможным частичным возмещением из системы государственного страхования;

-врачи общей практики, как правило, не посещают пациентов на дому, за исключением редких случаев, т.к. это прерогатива медсестер;

-широкое участие медсестер и акушерок в ПМСП, вплоть до проведения профилактических мероприятий, назначения ограниченного перечня лекарств, кроме контролируемых препаратов, проведения простейших медицинских обследований, иммунизации, первичного приема пациентов, осуществления контроля за здоровьем матерей и детей, оказания помощи пожилым, работы в сестринских клиниках и оказания помощи пациентам с хроническими болезнями, с психическими расстройствами, оказания помощи на дому, организации интегрированного ухода и долечивания, работы с группами здоровых и хронически больных, санитарного просвещения и т.д.;

-как правило, медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики, оплачивается государством (из налогов или страховых взносов) и бесплатна для пациентов, за исключением Финляндии, где пациент оплачивает 22 евро в год за любое количество посещений, Швеции, где разовая плата составляет 15 евро, но не более 100 евро в год на человека, Франции, где за каждое посещение пациент вносит символическую плату в 1 евро;

-групповые общие врачебные практики встречаются намного чаще, чем индивидуальные;

-обычно на прием к врачу общей практики пациенты попадают в день обращения, хотя в ряде стран введены предельно допустимые сроки для получения несрочной медицинской помощи, при том, что в неотложных случаях (20-25% всех посещений) предварительная запись не требуется;

-врачи общей практики пользуются рекомендуемыми клиническими схемами и методами лечения, возникшими в результате компромисса между научными организациями, профессиональными медицинскими сообществами и органами управления здравоохранением, хотя это дело является преимущественно добровольным;

-во многих странах в общих врачебных практиках поощряется интеграция профилактических, диагностических, лечебных и других специализированных услуг, что расширяет потенциал амбулаторной помощи;

-диагностические услуги для пациентов бесплатны, если они оказываются по направлению врача;

-на уровне ПМСП развивается сотрудничество между медицинскими и социальными службами;

-принципиальных отличий в оказании ПМСП в городах и сельской местности нет;

-во всех развитых странах свыше 40% всех врачей работают в ПМСП.

Представляет интерес опыт Германии, где воссоздаются существовавшие ранее в ГДР поликлиники под новым названием-"центры медицинской помощи" (Medizinische Versorgungszentren- MVZ) в мини варианте с участием общей врачебной практики и врачей-специалистов. Эти центры являются как бы срединным звеном между нашими поликлиниками и центрами по охране здоровья в Финляндии, существующими при муниципалитетах. В штат таких центров в Финляндии входят врачи общей практики, стоматологи, медсестры практикующие и акушерки, медсестры- администраторы, физиотерапевты, социальные работники, психологи, административный персонал, иногда- логопеды, а городах- врачи-специалисты. В городах весьма часто небольшие больницы объединяются с центрами по охране здоровья. Во многих центрах имеется оборудование для ренгенодиагностики, малых оперативных вмешательств, физиотерапии, своя лаборатория. Центры на своей базе могут открыть аптеку для местных жителей и организовать стационар первичного звена от нескольких до 60 коек, где осуществляется квалифицированный сестринский уход за пожилыми людьми, которые не могут самостоятельно жить у себя дома, но не настолько больны, чтобы их нужно было направить в госпиталь. Кроме того, при центрах существуют отделения по охране здоровья школьников, по профессиональным болезням, по помощи матери и ребенку, по уходу за пожилыми лицами, по планированию семьи и т.д. Врачи общей практики в центрах в качестве "ответственных врачей" хорошо осведомлены о "маршрутах" движения своих пациентов в системе здравоохранения. Нечто подобное получает свое развитие и в других Скандинавских странах (Дания, Швеция). Правда, в Дании муниципалитеты с 2008 г. отвечают лишь за профилактику и реабилитацию, а за работу общих врачебных практик, больниц и развивающихся центров по охране здоровья ответственность несет региональный уровень. Аналогичным образом в Англии, начиная с 2006 г., идет процесс по перенесению некоторых видов медицинской помощи, особенно относящихся к профилактике, ранней диагностике и ведению хронически больных, на местный уровень. В некоторых странах с социальной системой медицинского страхования (Франция, Германия, Австрия) пациент может нанести первичный визит к врачам-специалистам, минуя врачей общей практики, в отличие от Англии, где такую же помощь пациенту окажет врач общей практики. В Голландии медицинское страхование в последние годы стало обязательным для всех (ранее это было в зависимости от дохода) и страховые компании обязаны застраховать всех обратившихся жителей на их территории. Там существует схема "выравнивания рисков" для компенсации неравномерного распределения страховых рисков. Эта схема оплачивается из обязательных взносов работодателя в Фонд медицинского страхования и дополнительных взносов застрахованных, в зависимости от уровня их доходов (!). Застрахованный может перейти на более дорогостоящий страховой план, который при тех же медицинских стандартах оплачивает дополнительные услуги, не вошедшие в пакет ОМС. Практически ни в одной стране законодательно не гарантируется перечень услуг и видов медицинской помощи, а гарантируется её доступность. Перечень же гарантируемых медицинских услуг входит в страховые планы, а не в государственные программы. И хотя во всех развитых странах существуют национальные руководства по клинической практике, которые могут носить обязательный или добровольный характер, наиболее продвинутой в этом отношении является Англия. Рекомендации, разработанные Национальным институтом клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence-NICE), приводят не только к лучшим результатам лечения, но и являются эффективными по затратам. Кроме того, в Англии врачи следуют рекомендованным методам лечения, содержащимся в национальных схемах предоставления услуг (National Service Frameworks) и схемам качества и результатов (Quality and Outcomes Framework), которые прилагаются к контрактам с врачами общей практики, обеспечивают высокое качество медицинской помощи и предусматривают финансовые стимулы для врачей общей практики. В большинстве развитых стран общие врачебные практики должны пройти аккредитацию, а врачи, работающие в них, иметь лицензию. И хотя во всех развитых странах Европы пациенты в подавляющем большинстве удовлетворены работой ПМСП, самая высокая удовлетворенность не случайно отмечается в Финляндии, где, кстати, функции Росздравнадзора успешно выполняет Агенство по медико-правовым вопросам. Недавние исследования показали, что порядок организации приема у врача устраивает 94% пациентов в Германии, 78%- в Голландии, 62%- в Англии, сроки ожидания приема врача устраивают 70% пациентов в Германии, 61%- в Голландии и 50%- в Англии, доступность неотложной помощи устраивает 95% пациентов в Германии, 85%-в Голландии и 71%- в Англии.

О том, что необходимо в организационном и социально-медицинском аспектах осуществить для улучшения здоровья и благополучия матерей и детей, мы также уже писали, и это представлено в ряде других опубликованных работ. То же самое относится и к проблеме обеспечения качества. Правда, следует отметить, что основное внимание в нашей стране уделяется вопросам оценки качества (аудиту, надзору, проверкам, контролю). К этому сводится работа всех фондов ОМС, региональных представительств Росздравнадзора и других контролирующих организаций, этой проблеме посвящена и львиная доля диссертационных исследований и публикаций по проблеме качества медицинской помощи. В то же время, во всем мире этой проблеме уделяется третьестепенное значение (ну оценили, ну выяснили, что плохо, а что делать?) и акцент там делается на обеспечении качества. Это более сложный раздел работы, но и более продуктивный и важный. Видимо те, кто отвечает за эту проблему у нас в стране, недостаточно внимательно ознакомились с классическими работами по качеству вообще (Шухарт, Деминг, Исикава, Нив и другие) и, в частности, при оказании медицинской помощи (Донабедиан, Чалмерс, Вуори, Айзенберг и другие), со стандартами ИСО, клинической эпидемиологией и принципами доказательной медицины. Для обеспечения качества необходимо обладать нужными материально-техническими и финансовыми ресурсами, современными и доказанными медицинскими и организационными технологиями, разработанными критериями оценки результатов и, что главное, специально подготовленным и заинтересованным медицинским персоналом. Все это вместе взятое и составляет основу управления качеством. К сожалению, в отличие от многих развитых стран, в нашей стране такая работа ведется очень плохо, врачи и медсестры не готовятся к обеспечению качества, их не учат принципам "работы в команде", доказательной медицины, а в вузах не преподают основы клинической эпидемиологии, на базе которой и возникла доказательная медицина. Именно поэтому мы неоднократно писали о том, что при подготовке врачей особое внимание нужно уделять развитию у них клинического системного мышления. Без всей этой работы говорить об улучшении качества медицинской помощи не приходится, а начинать ее надо с обучения руководителей органов и учреждений здравоохранения и других медицинских работников. Понятно, что эта работа займет не год и не два, она должна быть непрерывной, но начинать ее целесообразно прямо сейчас, т.к. уже в процессе обучения можно ожидать положительных для пациентов результатов.

Отмеченные четыре проблемы необходимо решать в первую очередь именно в кризисный период, поскольку они являются не только наиболее перспективными, но и могут дать ощутимые результаты в самое ближайшее время. А дополнительные направления дальнейшего организационного развития здравоохранения в посткризисный период в данный момент можно только обозначить с тем, чтобы впоследствии под них сформировать соответствующие программы или проекты, связанные между собой. К этим направления можно отнести:

- изменения в системе подготовки врачебных кадров (тестовый отбор к специальности врача, введение предметно-проблемного обучения, развитие клинического мышления, организация непрерывного последипломного образования, создание системы лицензирования специалистов и т.п.), введение научно обоснованной достойной и дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, исключить малейшие возможности для платных услуг в любом виде и поборов;

- кардинальное изменение финансирования здравоохранения с учетом потребностей и возможностей разных групп населения по доходам, доведение затрат на душу населения до 1500 долл. в год, превращение ОМС в действительную систему страхования, в соответствии с Конституцией РФ запрещение формальных и неформальных платных услуг (прямых платежей) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, развитие ДМС и сети частных клиник, работающих по единым правилам, установленным государством и медицинским стандартам, создание наблюдательных (попечительских) советов с контролем за финансовой деятельностью медицинских учреждений;

- изменение организации всей работы с тем, чтобы ресурсную пирамиду здравоохранения развернуть основанием к населению, к массовому пациенту, восстановив принцип этапности оказания медицинской помощи и разработав маршруты (на основе медицинских показаний) движения пациентов и, соответственно этому, внести коррективы в институциональное развитие на всех уровнях, начиная от ПМСП и кончая интегрированным медицинским уходом;

- максимальное приближение медицинской помощи к жителям, повысив ее доступность с учетом характера и плотности расселения, расстояния между населенными пунктами, состоянием дорог и транспортной доступности, национальных особенностей и т.д., для чего разработать универсальную модель, позволяющую удовлетворить потребности населения в медицинской помощи;

- разработка политики (доктрины) в области охраны здоровья, исходя из того, что здравоохранение и есть система охраны здоровья, а не только оказание медицинской помощи, с целевыми установками, критериями, приоритетами и контурами программ с этапами (организации, модернизации, развития), ориентировочными средствами и сроками;

- организация отечественного производства медицинской техники, изделий медицинского назначения, медикаментов, вакцин и сывороток и т.д.;

- создание разветвленного законодательства в сфере охраны здоровья, преобразование каждой статьи Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в законы прямого действия, первоочередная разработка законов о правах и ответственности пациента и о страховании риска профессиональной врачебной деятельности; кстати, вместо создания законов прямого действия недавно Государственная Дума внесла изменение в упомянутые Основы, определив, что такое первичная помощь (домедицинская) и кто ее должен уметь оказывать (сотрудники ОВД, военнослужащие, пожарные, спасатели и водители), не указав, кто их будет этому учить;

- развитие гражданского общества в сфере здравоохранения, создание Медицинской палаты РФ, которая позволит объединить разрозненные усилия слабых пока общественных медицинских сообществ;

- более тесное взаимодействие с населением, систематическая организация массовых оздоровительных и пропагандистских компаний, повсеместное создание школ для здоровых и для пациентов, страдающих рядом хронических заболеваний, организация попечительских советов.

Мы намеренно не стали в данной работе представлять подробно свое видение порядка и характера финансирования здравоохранение. Скажем только, что может быть авансовое (предварительное) частичное или полное финансирование в соответствии с расчетами будущих объемов профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и текущее финансирование по мере оказания отмеченных видов медицинской помощи, или их сочетание. При текущем финансировании необходимо, чтобы пользователь (пациент) подписал счет на предоставленную ему помощь по профилактике, лечению, реабилитации, интегрированному медицинскому уходу, по которому затем учреждение получит оплату. Чтобы у пациента (или учреждения) не было желания завысить в счете объемы оказанной помощи, пациент должен быть материально заинтересован в остатке страховых средств. Это как один из вариантов расчета в системе ОМС, которая должна оплачивать все виды помощи застрахованным. Источниками финансирования здравоохранения является бюджеты всех уровней, медицинское страхование, ДМС, соплатежи и формализованные платные услуги. Бюджеты формируется из налогов: на федеральном уровне (узкоспециализированная и высокотехнологичная помощь) из налогов на алкогольные и табачные изделия и составляет 10% всего бюджета здравоохранения, на муниципальном уровне (ПМСП и вся профилактика) из части налога на прибыль- 30%, на уровне субъекта федерации (амбулаторная, стационарная и специализированная помощь) из всех трех указанных видов налогов- 60% всего бюджета здравоохранения. За счет бюджетов оплачивается медицинская помощь в основном неработающим гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе. За счет средств ОМС, формируемых из страховых взносов работодателя (95%) и работника (5%), медицинскую помощь получают работающие граждане во всех типах медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные).

ДМС, соплатежи и формализованные платные услуги вводятся для лиц с доходом свыше 3000 у.е. в месяц и платящих все обязательные налоги.

ДМС включает в себя три плана (по видам помощи, по проблемам здоровья и комбинированный) и помощь по этим планам можно получить во всех трех типах медицинских учреждений. Соплатежи вводятся для создания более комфортных условий лечения в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях государственного, муниципального и частного здравоохранения. Формализованные платные услуги оказываются только в частных медицинских учреждениях. Таково авторское представление об источниках финансирования здравоохранения, что будет полностью соответствовать сразу нескольким статьям Конституции РФ. При этом источники финансирования и типы медицинских учреждений не оказывают влияние на качество при единых унифицированных стандартах оказания медицинской помощи.

Естественно, выше перечислены не все направления, ориентированные на такую организацию системы здравоохранения, которая была бы достойной для нашего народа, да и такой цели не было. Важно было выделить самые главные проблемы, которые необходимо решать в срочном порядке даже в условиях кризиса. Эти проблемы были отобраны исходя из тех потерь, которые несет общество в здоровье, в количестве и качестве народонаселения, а также с учетом возможных значительных позитивных результатов. В конечном итоге вся организационная структура системы охраны здоровья может выглядеть следующим образом (см. схему).

Как видно из схемы, здравоохранение на перспективу будет представлять собой стройную многоуровневую систему, предназначенную для профилактики болезней и этапности оказания медицинской помощи по разработанным для этого показаниям и маршрутов движения пациентов. Эта система, как видно из схемы, имеет свое начало и свой конец, а все уровни должны работать не самостоятельно и разрозненно, а скоординировано и системно. При этом функция координации возлагается не на органы управления здравоохранением, которые должны обеспечить весь процесс оказания профилактической (совместно с местными административными органами) и лечебной помощи гражданам, а на общую врачебную практику, поскольку у нас кто-то должен отвечать за пациента, независимо от того, на каком уровне здравоохранения он в данный момент находится. Более подробно об этом изложено в наших работах по ПМСП. Несмотря на то, что отдельные виды помощи нами детально разбирались в опубликованных ранее работах, к этой схеме все же необходимо сделать несколько пояснений.

1. Первичная (массовая) профилактика болезней включает в себя все аспекты здорового образа жизни, оздоровления среды обитания и условий труда.

2. Вторичная профилактика направлена на предупреждение болезней медицинскими мерами и включает в себя вакцинопрофилактику, донозологическую диагностику, возможно раннее выявление заболеваний.

3. Первичную медико-санитарную помощь организуют ОВП - общие врачебные практики (индивидуальные и групповые), которые координируют деятельность всех остальных организаций, участвующих в этом процессе.

 

Краткая схема многоуровневой организации

системы охраны здоровья

УровниВиды помощиУчреждения, организации
Первый уровень: ПМСП - Primary Health Care (первичная забота о здоровье)Первичная (массовая) профилактика болезней ОВП, центры профилактики, центры санэпиднадзора, МСЧ
Вторичная (медицинская) профилактика болезней ОВП, центры санэпиднадзора
Оказание амбулаторной помощи общего типаОВП, ССМП
Второй уровеньСпециализированная амбулаторная помощьАмбулаторные консультативно-диагностические центры
Третий уровеньСтационарная помощь общего типаБольницы для взрослых и детей (до 5 отделений)
Стационарная помощь специализированная Межрайонные, городские и областные больницы для взрослых и детей, больницы скорой помощи и центры экстремальных ситуаций
Четвертый уровеньВысокотехнологическая специализированная медицинская помощь Областные, республиканские больницы, центры высоких медицинских технологий
Пятый уровень: восстановление здоровья и трудоспособности Реабилитационная медицинская помощьЦентры (отделения) медицинской реабилитации, больницы восстановительного лечения
Интегральный медицинский уход Службы ухода на дому
Санаторно-курортное долечивание и восстановление здоровьяСанатории общие и специализированные

 

4. ОВП оказывают также амбулаторную медицинскую помощь общего типа, включая прием пациентов, оказание помощи на дому и неотложной помощи, организацию более детального обследования и консультаций у специалистов, а также направление пациентов на другие уровни медицинской помощи. Действия скорой медицинской помощи должны координироваться с ОВП.

Как правило, вызовы на дому, равно как и всю патронажную работу, предварительный прием пациентов, выполнение манипуляций и работу в дневном стационаре ОВП должны выполняться подготовленным средним медицинским персоналом, а ВОП должен оказывать помощь на дому по вызову медсестер. Такой опыт уже имеется в ряде территорий страны.

5. При оказании амбулаторной помощи общего типа ОВП, в случае необходимости, консультируются со специалистами. Педиатры могут быть включены в групповую практику либо выступать в роли консультантов для специально подготовленных врачей общей практики (ВОП). ВОП должны быть не вместо педиатров, а работать с ними вместе. Все врачи-специалисты, включая педиатров, ведут специализированный прием по направлениям ВОП.

6. Амбулаторные консультативно-диагностические центры (видоизмененные поликлиники) осуществляют не только широкую диагностику и специализированное амбулаторное лечение, в т.ч. в условиях дневного стационара и амбулаторной хирургии, но и участвуют в массовых профилактически, целевых и других медицинских осмотрах и обследованиях, организуемых ОВП, оказывают консультативно-методическую помощь ВОП.

7. Поскольку у нас в стране пока еще не достаточно развита и скоординирована реабилитационная медицинская помощь, то ей необходимо уделить особое внимание и создать службы для интегрированного медицинского ухода, как это сделано практически во всех развитых странах.

Таким образом, экономический кризис не должен останавливать работу по значительному и, можно сказать, кардинальному улучшению здравоохранения, разве что при определенных финансовых ограничениях следует остановить свой выбор и сосредоточить усилия на главных, прорывных направлениях, которыми могут служить приоритеты, обозначенные в данной работе. Девизом такого поступательного движения может служить известное выражение "Damn the torpedoes, full speed ahead" (David Farragut), что означает "невзирая на мины, полный вперед", ориентированное на улучшение здоровья людей, но тщательно и обоснованно выбирая направления движения, приоритеты, просчитывая эффективность на каждом этапе.


08.02.2010
www.viperson.ru




viperson.ru

Док. 620278
Перв. публик.: 08.02.10
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0

  • Кудрин Алексей Леонидович
  • Медведев Дмитрий Анатольевич
  • Хрущев Никита Сергеевич
  • Горбачев Михаил Сергеевич
  • Хинштейн Александр Евсеевич
  • Комаров Юрий Михайлович

  • Евразийская интеграция
    eurasian-integration.org


     








    Наши партнеры

    politica.viperson.ru
    vibory.viperson.ru
    narko.viperson.ru
    pressa.viperson.ru
    srv1.viperson.ru
    Разработчик Copyright © Некоммерческое партнерство `Научно-Информационное Агентство `НАСЛЕДИЕ ОТЕЧЕСТВА``