|
|
Юрий Комаров: Из протоколов Бердянского уездного земского Врачебного совета за 1908 г.
Назад
|
Юрий Комаров: Из протоколов Бердянского уездного земского Врачебного совета за 1908 г.
|
Как в прошедшем грядущее зреет,
так в грядущем прошедшее тлеет.
А.А. Ахматова-Горенко
Как хорошо известно, весьма часто бывает, что новое- это достаточно забытое старое. Поэтому, для того, чтобы двигаться дальше, крайне необходимо понять, как развивалось здравоохранение в прошлом, чтобы, по - возможности, соблюсти и традиции, и преемственность, понять, что думали, чем жили и что предлагали врачи. Анализ материалов всех произошедших до революции 16 Пироговских съездов врачей показывает, что врачи выступали не только в роли лекарей, но также просветителей, гуманистов, сторонников улучшения социальных условий жизни народа. На этих съездах было предложено множество рекомендаций, не утративших своего значения до сегодняшних дней. На одном из последних дореволюционных съездов врачей представитель Врачебного совета из Бердянска предложил апробированную схему размещения врачебных участков в сельской местности. Заинтересовавшись этой работой, удалось найти соответствующие протоколы за 1908 г., и в качестве примера деятельности врачей в тот период привести работу уездных врачей в г.Бердянске и Бердянском уезде.
На утреннем заседании Врачебного совета 28 июля 1908 г. присутствовали практически все члены совета в количестве 15 человек, а также член уездной управы, губернский врачебный инспектор, представитель ветеринарных врачей и два фельдшера (делегаты от уездной фельдшерско-акушерской корпорации). На повестку дня было вынесено обсуждение 15 вопросов. Не вдаваясь в детали, остановимся на некоторых из них. Вначале был рассмотрен вопрос о прикреплении отдельных сельских поселений к различным врачебным участкам. При этом учитывалась степень зажиточности сельских поселений, поскольку жители более бедных поселений должны были получить медицинскую помощь в первую очередь и потому для них предлагалась более высокая доступность этой помощи. Особое внимание было уделено приближенности медицинской помощи для лечения инфекционных больных. Были также установлены сроки сдачи отчетов о деятельности, которые полностью корреспондируют с нынешними сроками: годовой отчет- до 1 марта, полугодовой отчет- до 15 июля. Понимая, что составление отчета является достаточно трудоёмкой работой, Врачебный совет решил предоставлять составителям годовых отчетов оплачиваемый отпуск на 2 недели. Рассмотрены предложения по улучшению работы уездного санатория для больных туберкулезом. Принято решение разослать во все фельдшерские пункты подробную номенклатуру болезней, составленную Медицинским департаментом (тюремного ведомства). В то время некоторые фельдшерские пункты на селе превращались во врачебные, в которых работал врач с первоначальным окладом в 800 руб. в год, а также фельдшер и акушерка. Надо сказать, что в дореволюционный период наряду с врачами- специалистами были следующие категории врачей: городской врач, уездный земский врач, губернский земский врач, военный врач и железнодорожный врач. У них была достойная оплата и в пересчете на нынешние цены на товары и услуги составляла, к примеру, в 1912 г. 2200-2300 у.е. В большей части волостей и сельских поселений в России работали фельдшера и акушерки, получающие крайне низкую зарплату. На заседании совета обсуждался также вопрос об изменениях в медицинском образовании (кстати, изменения необходимы и сегодня) и о выпуске врачей- интернов в качестве помощников практикующих врачей вплоть до получения ими права на самостоятельную деятельность. Важно отметить, что этот вопрос актуален и сегодня, ибо диплом свидетельствует лишь о получении высшего медицинского образования, а разрешение на деятельность должна давать специальная лицензия. При лицензировании раз в три года (период обновления медицинской информации) врач должен показать знание мировой медицинской литературы, владение адекватными и доказанными методами профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и их применимость (и результативность) на своих пациентах. Это ведет к тому, что аттестация становится совершенно не нужным звеном. Так работает весь мир, так будет и у нас, и об этом (в т.ч. об аккредитации) мы неоднократно писали. Отдельно советом был рассмотрен вопрос об итогах обязательного оспопрививания. Было принято решение просить Земское собрание увеличить оклады фельдшерско-акушерскому персоналу. Установлена также очередность направления врачей на курсы повышения квалификации в Москву. 29 июля 1908 г. рассмотрен вопрос об оказании Бердянским земством финансовой помощи Клиническому Еленинскому институту в Петербурге (Клинический институт Великой княгини Елены Павловны), в котором организованы курсы повышения квалификации земских врачей. В процессе заседания совета выяснилось, что все земские врачи уезда собрали свои личные средства (по 3 рубля) на создание в Москве Пироговского дома. Может быть, он хотя бы сейчас будет создан в память о выдающемся отечественном клиницисте, патологоанатоме, общественном деятеле и просветителе. На заседании были также определены те фельдшерские пункты, которые в первую очередь нуждались в приобретенных за счет земства медицинских библиотеках, а также в распространении наглядных пособий по предупреждению ряда инфекционных заболеваний. Принято также решение об очередности отпусков фельдшеро-акушерского персонала.
В опубликованных типографским способом протоколах содержатся также материалы, предшествующие решения Врачебного совета. Так, 3 июля 1908 г. состоялось заседание комиссии Врачебного совета по выработке нормальной сети врачебных участков в Бердянском уезде. Основной целью этой работы было наиболее возможное приближение врача к населению, т.е. повышение доступности врачебной помощи. Комиссия пришла к выводу, что врачебный участок должен обслуживать не более 15 000 человек (сейчас- в 10 раз меньше) при радиусе обслуживания не более 15 верст. При этом также учитывались состояние дорог, расстояния между поселениями, ландшафт местности, плотность расселения, зажиточность поселений и их близость к торговым и административным центрам. Именно такой подход 70 лет спустя был использован Н.А. Тестимицану и В.И. Кантом при моделировании размещения сельских медицинских учреждений и классификации зон обслуживания сельских поселений в Молдавии. По результатам своей работы комиссия предложила Врачебному совету провести пересмотр границ сельских врачебных участков в уезде с учетом наличия в них врачебных и фельдшерских пунктов, а также сельских больниц. К сожалению, сейчас сельское здравоохранение переживает далеко не лучшие времена, и доступность медицинской помощи сельским жителям в сравнении с 1960-70-ми годами, когда ставился вопрос о сближении уровня жизни городского и сельского населения, существенно ухудшилась.
Отдельно на заседании Бердянского Врачебного совета был рассмотрен вопрос об использовании грязелечения. Оказалось, что за 10 лет, с 1898 г., численность врачебных участков в уезде выросло с 14 до 22, возросли и затраты на врачебное дело в уезде на 55%, в том числе на приобретение медикаментов- на 86%, что составило 17% от всех расходов. Однако, затраты на грязелечение за тот же период остались неизменными, хотя в уезде находится значительное число лиманов Азовского моря и озер, содержащих лечебную грязь. Врачи отметили рост числа пациентов, нуждающихся в этом виде лечения, и подчеркнули некоторые усилия земства по устройству санаториев для бедных крестьян. На заседании говорилось о том, что земские врачи должны стремиться к демократизации медицины, делая ее доступной для населения и используя для этого не только методы лекарственной терапии. Было отмечено, что при наличии собственных возможностей нет никакого смысла посылать пациентов на далеко отстоящие от них курорты и тратить значительные общественные средства на их доставку туда. В результате было принято решение о строительстве не первоклассной грязелечебнице с окружающим её парком, а о сооружении достаточно скромной земской грязелечебнице, по стоимости сопоставимой с открытием новой сельской больницы.
Большой интерес представляет записка врача Топалова из села Покровки в адрес Бердянского Врачебного совета о туберкулезе, напечатанная в сборнике протоколов. В этой записке говорилось о том, что население опасалось этого заболевания и считало его неизлечимым. Вместе с тем еще Гиппократ и Цельсий учили, что туберкулез излечим и приводили примеры исцеления. Новое слово в эту проблему внесли открытия Виллемина и Коха. В записке, показывающей широкую эрудицию ее автора, приведены множественные данные о возможностях и результатах лечения туберкулеза в Берлине, Нью-Йорке, Париже, Мюнхене, Бремене и в других местах, а также высказывания по этому поводу профессоров Вебера, Бушарда, Конгейма и других. Все это, подчеркивается в записке, убеждает в том, что туберкулез легких излечим во всех его формах, острых и хронических, и во многих периодах заболевания. И чем раньше начато лечение, тем больше шансов на абсолютное или относительное выздоровление. На этом фоне достаточно архаично выглядит лечение туберкулеза в романах Э.М. Ремарка, да и в наши дни, имея в виду тюремно-лагерный туберкулез. В записке приводятся также данные Петера о том, что только гигиена (в лучшем понимании этого слова) может предохранить от туберкулеза предрасположенному к нему человека и препятствовать развитию этой болезни.
Поэтому помимо традиционного лечения лекарственными препаратами автор предлагает широко использовать климатические и бальнеологические условия.
В другой записке в Бердянский уездный Врачебный совет делегат от фельдшерско- акушерской корпорации А. Рубцов поднимает вопрос об увеличении содержания фельдшерско- акушерскому персоналу и обеспечении его жильем. Конечно, подчеркивается в записке, имеют место случаи получения фельдшерами взяток, но это связано с нуждой и полуголодным существованием их семей. В связи с этим предлагалось повысить жалование и квартирные фельдшерам, акушеркам, и акушеркам- фельдшерицам и вынести этот вопрос на решение Земского собрания. Другой делегат от фельдшерско- акушерского персонала в своей записке просит выделить необходимые средства для направления фельдшеров и акушерок на курсы повышения квалификации в Екатеринослав, Саратов или в Москву, поскольку при Таврической губернской больнице такие курсы закрылись. В Москве двухмесячные курсы организуются Союзом обществ помощников врачей в весенний и осенний семестры. Занятия будут проходить в больницах и лечебницах по отдельным специальностям, и к их проведению привлекаются приват- доценты Московского университета и преподаватели Екатерининских фельдшерских курсов. В записке приводятся финансовые расчеты стоимости направления на курсы, просьба предоставить фельдшерам на период обучения 2-х месячный оплачиваемый отпуск и предложение ежегодно туда направлять по 5 фельдшеров.
Далее врач Малевский предоставил подробнейший отчет о трехмесячном усовершенствовании в Петербургском клиническом институте. До этого врач Малевский проходил усовершенствование в 1901 г. На этот раз были выбраны себе три направления, по которым знания необходимы земскому врачу: гинекологию, хирургию и глазные болезни. В отчете весьма подробно описаны как характер обучения по этим предметам, так и профессора и преподаватели. Особо отмечены новые подходы и новые знания, полученные в процессе обучения. Особенно много дали практическому врачу лекции и показательные операции профессоров по гинекологии Отта, по хирургии Тилинга, по глазным болезням Долганова. Отчет это сам по себе может служить хорошим учебным пособием, т.к. содержит в себе множество полезных для практикующих врачей деталей подготовки и проведения оперативных вмешательств, ведения больных и т.д.
Последним документом, представленным в протоколах Бердянского уездного земского Врачебного совета, явился проект должностной инструкции фельдшера и акушерки, вынесенный на широкое обсуждение. В этой инструкции особо подчеркнуто, что вся медицинская помощь, оказываемая как фельдшерами и акушерками, так и врачами является бесплатной не только для жителей Бердянского уезда, но и для приезжих. И это в условиях царской России. Из инструкции видно, какая значимая роль в оказании медицинской помощи населению отводилась фельдшерам и акушеркам. И это правильно. Даже сейчас весь объем повседневной рутинной медицинской помощи должен, на наш взгляд, выполняться специально подготовленным средним медицинским персоналом. Сюда можно отнести не только всю подготовительную работу с пациентами к последующему приему у врача (именно так ведется работа повсеместно в Карелии), не только выполнение врачебных назначений, но и вполне самостоятельную работу с пациентами, включая выполнение вызовов на дом. Медсестры не должны выполнять роль секретарей на врачебных приемах и, вообще, в силу конфиденциальности и этике отношений между врачом и пациентом не должны присутствовать при приеме врачом. В то же время врачи не должны ходить по вызовам на дом, как это сейчас делается. Это повседневная работа медсестер, которые в случае необходимости приглашают врача осмотреть пациента на дому. Нельзя забывать и о том, что основной объем работы по медицинской реабилитации и интегрированному медицинскому уходу (именно им заканчивается весь цикл медицинской помощи, начинаясь с ПМСП) также ложится на средний медперсонал при консультациях со стороны врачей. Поэтому соотношение между врачами и средними медицинскими работниками должно существенно возрасти до 1 к 7-8, что в значительной мере повысит доступность медицинской помощи, будет способствовать уменьшению числа пропущенных случаев болезни и числа тяжелых больных, а также росту авторитета медицинских работников и их ответственности за пациентов. Это все возможно только в случае правильной организации всей первичной медико-санитарной помощи, т.е. первичной заботы о здоровье (Primary Health Care), совсем не в том понимании, как это реализуется сейчас. И тогда наступит полное соответствие с высказываниями Н.И.Пирогова (главная задача врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось этому научить), Клода Бернара (врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезни, чтобы их предотвращать, условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать), а также с известным слоганом ВОЗ (здоровье для всех, забота о каждом).
Таким образом, на 100 с небольшим страницах протоколов Врачебного совета одного из уездов России, изданного типографским способом (в уездной типографии) в 1908 г., видна некоторая часть работы, проводимая уездным Врачебным советом и всем медицинским сообществом. Тут же представлены материалы организационного характера, говорится об объединениях врачей и средних медработников, рассматриваются отдельные актуальные для того времени проблемы. В целом этот документ свидетельствует о самоотверженной и ответственной работе всего медицинского персонала в дореволюционный период, о постановке пациента в центр внимания медицины (сейчас у нас нередко получается, что не здравоохранение для пациентов, а пациенты для здравоохранения), о полностью бесплатной для пациентов медицинской помощи, оплачиваемой за счет земства, т.е. системы местного самоуправления (а сейчас почти повсеместно в поликлиниках вводят платные услуги при том, что их посетителями почти полностью являются далеко не состоятельные люди, к тому же пожилого возраста). Кстати, принципы местного самоуправления были разработаны еще Сперанским, были воплощены после отмены крепостного права и совсем недавно были вновь взяты на вооружение только в несколько искаженном виде.
Конечно, есть и множество других материалов по истории нашей медицины, но хотелось на примере небольшого уезда высветить некоторые вопросы организации здравоохранения в царской России, представляющих определенный интерес и для современности. К сожалению, ценный демократический отечественный опыт уникальной земской медицины был затем утерян, а на 2-м съезде здравотделов в 1918 г. земская медицина (как и всё земство) была упразднена. А произошло это потому, что земские врачи, воспитанные в духе Пироговских традиций и всех дореволюционных Пироговских съездов врачей, как и врачи во все времена, были против насилия, против войны с собственным народом.
Наряду с этим в последнее двадцатилетие утрачен и главный принцип организации отечественного здравоохранения- этапность оказания медицинской помощи. Этот принцип впервые был применен Н.И. Пироговым во времена Крымской компании 1854-55 гг., а затем был положен в основу военно-медицинской доктрины в годы Великой Отечественной войны. Он заключался в этапной сортировке раненых, больных и пораженных, начиная с сортировочного поста вплоть до тылового сортировочного эвакогоспиталя. Иначе говоря, была продумана такая организация всей работы, чтобы пациент как можно быстрее был доставлен туда, где ему будет оказана наиболее адекватная медицинская помощь, т.е. были разработаны маршруты движения пациентов по уровням оказания медицинской помощи в зависимости от их состояния. В результате такой организации и работы военных медиков с полной отдачей показатель возвращения бойцов в строй был самым высоким. Очень жаль, что эта проверенная временем и опытом доктрина не нашла своего места в нашей современной медицине, и сегодня, например, больных с пневмонией можно обнаружить как в сельской участковой, так и в областной клинической больнице, что говорит об отсутствии обоснованных показаний для направления пациентов, т.е. рекомендованных маршрутов их движения.
Подводя итоги, можно сказать, что использование ценного опыта, накопленного предыдущими поколениями, возрождение Пироговского движения врачей как способа самоуправления профессиональной медицинской деятельности, восстановление в лучшем виде земской медицины и врачебных участков путем правильной организации ПМСП является сейчас весьма актуальным и будет содействовать развитию преемственности лучших профилактических, клинических и организационных традиций отечественной медицины.
Комаров Ю.М., докт. мед.наук, проф., засл.деят.науки РФ
01.12.2009
www.viperson.ru
viperson.ru
Док. 613548
Перв. публик.: 01.12.09
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0
Комаров Юрий Михайлович
|
|
|
