Совсем скоро жители и медицинские работники Якутска и ряда районов республики станут участниками невиданного доселе эксперимента, который по-чиновничьи называется "Переход здравоохранения на нормативное бюджетное финансирование и целевое бюджетирование, ориентированное на результат учреждений здравоохранения". Что скрывается за этим термином, чего ждать от затеянной реформы?
Совсем скоро жители и медицинские работники Якутска и ряда районов республики станут участниками невиданного доселе эксперимента, который по-чиновничьи называется "Переход здравоохранения на нормативное бюджетное финансирование и целевое бюджетирование, ориентированное на результат учреждений здравоохранения". Что скрывается за этим термином, чего ждать от затеянной реформы - мы попросили рассказать заместителя министра здравоохранения по экономике и финансам Розалию Васильеву.
Оптимизация - не сокращение
- Розалия Семеновна, сейчас ведется много разговоров о реформе системы здравоохранения. В частности, о введении в республике нормативного бюджетного финансирования. Естественно, первый вопрос, который возникает: зачем все это нужно?
- Отрасль здравоохранения нуждается в оптимизации. Почему-то все понимают это как сокращение, но это в корне неправильно. Не больше, не меньше, а ровно столько, сколько должно быть - вот основной принцип, которым мы руководствуемся. Конечно, в определенных учреждениях необходимо отказаться от избыточных мощностей - неэффективно работающих коек, которые пустуют. Содержать их - значит попусту тратить деньги здравоохранения.
Нормативное финансирование, которое вы упомянули, - лишь инструмент оптимизации, министерство проводит и другие мероприятия, которые в комплексе обеспечат лучшее качество медицинских услуг.
Один "общий" за двоих "узких"
- На что делает ставку Минздрав в улучшении положения дел в отрасли?
- Внедряем в систему здравоохранения врачей общей семейной практики. Сегодня принято, что взрослого смотрит участковый терапевт, ребенка - педиатр. Если один врач пройдет переподготовку и будет работать за двоих, мы от этого только выиграем.
- В финансовом плане?
- Не только.
В республике существует большое распределение населения, есть малонаселенные и труднодоступные населенные пункты. По российским нормативами там большого количества врачей не должно быть.
В декабре прошлого года была принята целевая программа "Охрана здоровья населения на 2007-2012 годы". В ней предусмотрено создание двадцати девяти офисов семейных врачей. Пятнадцать офисов будут построены, четырнадцать разместятся на базе уже имеющихся амбулаторий и участковых больниц.
Врач общей практики заменит собой и так называемых "узких" специалистов. Например, переучив терапевта, мы получим еще и офтальмолога.... Не ухудшая качество, сделаем медицинскую помощь более доступной для людей и сможем оказывать ее в тех населенных пунктах, где раньше это было невозможно.
Не по смете, а по норме
- Хорошо, а как будет происходить оценка качества работы?
- Если мы хотим улучшить существующую систему, то, естественно, должны иметь какие-то стандарты и критерии. Очень трудно количественно, в рублях, измерить качество медицинской помощи, ведь это несколько субъективное понятие. Именно поэтому работа в этом направлении проводится огромная. Мы должны перейти к использованию клинико-экономических стандартов.
- Что это за стандарты?
- Мы даем врачу некое руководство к лечению: что он должен сделать, сколько раз принять больного, какие действия провести. В этом протоколе рядом с каждым прописанным действием - его денежное выражение. Например, чтобы сделать укол, потребуется столько-то ваты, спирта, лекарства. Исходя из этого мы можем определить - сколько средств на это уйдет и получится некий стандарт, по которому будет точно известно: сколько стоит вылечить ту или иную болезнь.
Далее смотрим на то, сколько человек обратилось за лечением, скажем, бронхита - а такая статистика у нас уже есть, и считаем: сколько стоит выделять денег конкретному учреждению для лечебного процесса. Нам нужно сделать около шести тысяч таких стандартов, чтобы охватить весь спектр заболеваний нашего населения. На сегодня уже готовы тысяча двести.
Этого еще в республике не было, раньше больницам выделялись деньги из бюджета по смете на содержание. А с введением новой системы появится элемент нормирования. Как качества, так и объема медицинской помощи.
- Наверняка цифры расходов на каждую болезнь будут изменяться, ведь растут же цены на лекарства!
- Конечно, будет учитываться и инфляция. Сами нормативы медицинских услуг исходя из заболеваемости могут быть стабильными из года в год, стоимостные же показатели будут изменяться.
Нормированная доступность
- Давайте поговорим о нормативном бюджетном финансировании. Что это такое?
- Эта норма того, сколько медицинских услуг должно быть в среднем на одного жителя. Все услуги мы сгруппировали в четыре вида медпомощи: стационарную, амбулаторную, скорую и стационарно-замещающую. По каждому из них должны быть определены нормы. После этого утверждаем денежный норматив. Сегодня содержание одной койки обходится государству в тысячу рублей. На самом деле не так дорого, но это самая большая статья расходов средств здравоохранения! И смотрите, что получается: в улусах распределение населения и медицинских учреждений неравномерно. Где-то большие больницы, где-то маленькие, неспособные принять население обслуживаемой территории. А если мы введем нормы на одного жителя, то сможем наконец-то привести в соответствие с ней и коечный фонд. То есть сократить места там, где они не нужны (а для этого у нас пока нет законных оснований), и за счет этого распределить средства для открытия новых коек там, где это необходимо. В этом и состоит задача нормативного финансирования: обеспечить доступность медицинской помощи.
Чтобы койки "заработали"
- Как-то изменится финансирование отрасли?
- Сейчас здравоохранение финансируется из двух источников - из территориального фонда обязательного медицинского страхования и бюджета. Из страховой системы идут средства на выполненный объем работы по следующей схеме: больной приходит, предъявляет полис, больница выписывает счет, территориальный фонд выплачивает эти деньги. То есть работает та система, которую мы и хотим реализовать повсеместно.
Из бюджета деньги идут на содержание больницы, и средства формируются в расчете на имеющуюся койку. Это провоцирует глав администраций, главных врачей во что бы то ни стало сохранять количество коек. Объем работы никак не учитывается: койка может как работать, так и пустовать, но финансирование предусмотрено и планово будет поступать на счет больницы. При такой схеме финансирования нет стимула к работе!
При нормативном финансировании больница должна зарабатывать деньги, получая финансирование на выполненный объем. То есть мы должны перейти на принцип одноканального финансирования и передать финансовые средства фонду обязательного медицинского страхования. Но сейчас это практически невозможно, ведь вся нормативная база построена на основе существующей схемы выделения средств.
Мы пошли другим путем: пока предлагаем нормативное финансирование осуществить лишь на "пилотных", экспериментальных площадках. Министерство предлагает провести эксперимент на территориях Верхоянского, Горного, Мегино-Кангаласского, Нерюнргинского и Хангаласского улусов, в городе Якутске, Больнице N1 Минздрава и Якутской республиканской офтальмологической больнице.
Адаптация, а не уравниловка
- Внедрение нормативного подушевого финансирования в системе образования вызвало ряд проблем: многие школы северных и арктических районов республики оказались перед угрозой закрытия. Не получится так, что объекты здравоохранения постигнет эта же участь?
- Проблема с труднодоступными и малочисленными районами действительно есть. Точно такая же, как и в системе образования. Ведь мы имеем дело с теми же населенными пунктами, с теми же людьми. Конечно, у нас не получится применять к больницам, расположенным на таких территориях, жесткое нормирование. Там будут приниматься адаптационные коэффициенты и закрытия больниц, чего так многие боятся, не будет.
В ходе же нашего пятилетнего эксперимента мы наработаем принципиально новые механизмы финансирования медучреждений в таких районах и обоснуем их перед Москвой. Только тогда не будет всеобщей уравниловки. Это очень сложно, но реально.
Стимулирующая зарплата
- Реформирование отрасли предполагает увеличение денежных выплат медработникам?
- Чтобы вся система здравоохранения задышала по-новому, нужно, чтобы в этом был заинтересован каждый медицинский работник. Как его заинтересовать? Ответ один: системой оплаты труда, которая сегодня ну никак не способствует увеличению объемов и качества медицинской помощи. Сейчас оплата повременная, сколько операций в день делает хирург и как - неважно. Две операции или восемь, хорошо или плохо - зарплата одинаковая.
Наряду с введением нормативного внедрим и новую систему оплаты труда медработников. Основным ее принципом станет стимулирующий характер. Двадцать пять процентов фонда оплаты труда будет направлено на вознаграждение за результат работы, за выполненный объем и качество.
- А сама зарплата врачей возрастет?
- Да, источники ее роста и заложены в программе оптимизации. Все сэкономленные в результате реформирования средства пойдут на стимулирование медицинских работников - указ президента об этом уже вышел 2 августа этого года.
- Ну что ж, спасибо за беседу.
