В определении здравоохранения (Н.А. Виноградов) в БМЭ словосочетание `медицинская услуга` отсутствует, а речь идет о медицинских мероприятиях и медицинской помощи. Описывая системы здравоохранения других стран, В.А. Виноградов также нигде не упоминает о медицинских услугах.

         Поневоле может сложиться впечатление, что термин `медицинская услуга` пришел к нам с Запада. Рассмотрим наиболее популярные западные словари.

         В английских словарях (а их 130) услуга переведена как service, goodturn, что означает бытовые, коммунальные услуги, удобства, уход, обслуживание, сфера услуг, товары и услуги. В компактном Оксфордском словаре, содержащем 145 тысяч слов, фраз и определений, service - это действие в процессе обслуживания, обслуживание официантом, работа по ремонту.

         Во французских словарях service означает то же самое, в итальянских - servizio, favore, добавлены банковские услуги, в испанских - servicio - к вашим услугам, услуга за услугу, служба, сервис, в немецком - dienst, gefallen - имеют оттенок любезности при оказании услуг.

         Как видим, в зарубежных словарях услуга никак не ассоциируется с медицинской.

         Таким образом, услуга это service и используется в бытовом смысле (в кафе, ресторане, парикмахерской, прачечной), означает также обряд, службу, подачу, сервиз и т.п.

В то же время сочетание Мedicalservice или Healthservice означает не медицинскую услугу, а медицинскую службу.

Еще Б.В. Петровский резко протестовал, чтобы здравоохранение было отнесено к сфере обслуживания, когда вместо медицинской помощи употребляли медицинское обслуживание. И это правильно, т.к. обращение человека в сферу обслуживания является добровольным делом, добровольной является и оказанная ему услуга. Во взаимодействии `продавец услуг - покупатель услуг`, особенно на наших рынках, продавец всегда готов обмануть покупателя, не довесить товар, причем за качество услуги или товара он не несет никакой ответственности (за качество отвечает производитель товара, но это нужно еще доказывать). Продавец может отказаться продать товар или услугу, вплоть до того, что может даже послать покупателя подальше. Перенос принципов и характера взаимодействия `продавец услуг - покупатель услуг` на `врач - пациент` не только не правомерен, но и не этичен. Дело в том, что экономическими принципами рыночных отношений являются возможность выбора и конкуренции, а также торг, влияющей на цену товара. Поэтому неэтично представлять пациента в виде покупателя, а врача в виде торгаша.

Рыночники от медицины постарались перевести достаточно ясные и устойчивые понятия в здравоохранении в рыночную терминологию. Так, медицинская помощь превратилась в набор медицинских услуг, потребность населения в различных видах медицинской помощи - в спрос на медицинские услуги, удовлетворение этой потребности - в потребление медицинских услуг, медицинское учреждение - в производителя медицинских услуг, пациент - в потребителя медицинских услуг, а врач - в поставщика медицинских услуг и т.д. Всё это очень сильно искажает существо взаимодействия между пациентами и врачами и переводит их из чисто медицинских на экономические рыночные рельсы. Не случайно, многие уже договорились до того, что медицинские услуги относятся к социально значимым экономическим благам. Видимо, такие блага нужно принимать с благодарностью, т.к. в них как бы заложена благотворительность государства в плане оказания медицинских услуг населению. Но на самом деле, это не благо, а прямая обязанность государства, бюджет которого в прямом или косвенном виде формируется за счет населения. Ведь хитрость тут состоит в том, что сегодня это благо есть, а завтра оно может начать исчезать (мол, сколько можно заниматься благотворительностью) и тогда будут открыты двери для полностью платной медицины. А в условиях платной медицины, когда деньги из средства станут целью, защищать интересы и пациентов, и врачей будет затруднительно. Их права нужно защищать не по отдельности, а совместно. Для этого наряду с кардиологическим обществом врачей нужно создавать общество кардиологических пациентов и т.д., тем более, что еще в 1996 г. Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ в Стокгольме объединил Декларацию о правах пациентов в Европе и Декларацию Международной медицинской ассоциации. Об этом мы писали еще в 2000 г. в опубликованной статье `Права пациентов как основа функционирования общественного здравоохранения`.

В здравоохранении речь идет не о добровольности, а о жизненно важных показаниях, когда врач хочет от того или не хочет, нравится ему пациент или не нравится, просто обязан оказать пациенту необходимую помощь, что еще раз подчеркивает разницу между добровольностью и обязательностью. Если речь идет об услуге, то тогда врач должен отвечать не за пациента, а за то, оказал ли он адекватную услугу или нет. И в таком случае (т.е. при добровольном характере медицинских услуг) действия или бездействия врача не должны быть уголовно наказуемыми, как это предусматривает УК РФ. Это также в корне противоречит мировым тенденциям в медицине, когда врач, например, работающий в первичном звене здравоохранения, отвечает за пациента, где бы он не находился (даже в стационаре), а не за оказанную услугу. Само слово `услуга` для врачей звучит оскорбительно, но тем самым государство четко указывает место медицине, загоняя ее в стойло сферы обслуживания. Соответственно, отсюда вытекают и престиж врачебной профессии в нашем обществе, и оплата труда врачей. Напомним, что практически во всех англоязычных и испаноговорящих странах врачи занимают первые места и по престижности, и по оплате  (дипломированные медсестры по этим показателям входят в первую десятку всех профессий), в Японии - второе место, в Скандинавских странах - третье, а у нас - почти в самом конце списка профессий.

На самом деле врачу доверено не оказывать услуги, а жизнь и здоровье пациента (которые не могут служить товаром и предметом торга в товарно-денежных отношениях), что должно расцениваться в качестве высшей общественной ценности и соответствующим образом оплачиваться, о чем мы уже писали. Так почему же у нас сейчас пропагандируется и усиленно навязывается так называемые `рыночниками от здравоохранения` понятия медицинское обслуживание и медицинская услуга? По нашему мнению ту всё очень просто. Медицинская помощь согласно Конституции РФ должна быть бесплатной для пациента (т.к. она заранее оплачена населением в виде налогов и страховых взносов), а о медицинских услугах в Конституции нечего не говорится, и поэтому их можно сделать платными. То есть, идея с медицинскими услугами заключается не в улучшении здравоохранения, а в намерениях переложить дополнительное финансовое бремя на плечи тех же пациентов, которые нуждаются в медицинской помощи. Иначе говоря, введение в здравоохранение понятий `медицинский рынок` и `медицинская услуга` фактически распахивает ворота для платной медицины. А поскольку 70% населения в нашей стране вряд ли сможет выделить для этого дополнительные средства, то это будет содействовать углублению неравенства в доходах и возможностях, ухудшению здоровья, нарастанию противоречий в обществе. Это всё для нашей страны не нужно, особенно в условиях кризиса, который продлится еще 2-3 года. Как будто предвидев предстоящие кризисные явления, родоначальник `японского чуда` Эдвардс  Деминг еще в 1980-х годах (издание на русском языке вышло в 2007 г.) выпустил книгу `Выход из кризиса` с подзаголовком `Новая парадигма управления людьми, системами и процессами`, где показал, что средства нужно вкладывать в людей, в увеличение их покупательного потенциала, что особенно важно при наступлении кризиса.

Достаточно решительно в условиях кризиса действует Президент США Барак Обама, выделивший на спасение экономики в стране 787 млрд. долл. по трем направлениям: на кредитование населения с тем, чтобы граждане могли больше покупать товары длительного использования, что активизирует производство и создаст почти 4 млн новых рабочих мест, на снижение налогов и компенсацию населению процентных ставок по ипотечному кредиту (282 млрд долл.) и на контроль за расходованием банками выделенных им бюджетных средств. В дополнение к этому будет выделено 634 млрд. долл. на 10 лет специально на реформу здравоохранения, поскольку сейчас из 305,5 млн. американцев 48 млн., т.е. 15.7 %, не имеют медицинской страховки. Чтобы это осуществить министром здравоохранения и социальных служб назначена энергичная 60-летняя Кэтлин Сибелиус - губернатор штата Канзас. Это важно, что в США, наконец, поняли, что в условиях кризиса деньги нужно вкладывать целенаправленно в людей, т.е. в спрос, который повлечет за собой активность предложений в виде производства товаров и услуг.

По данным Росздравнадзора при оказании платных медицинских услуг в стране сплошь и рядом выявляются нарушения. Так, в 45% субъектов федерации отсутствуют лицензии на оказание платных услуг (хотя они там процветают), в 70% субъектов отмечается отсутствие должной информации для пациентов о платных услугах, а в 21% субъектов платные услуги оказываются не в дополнительное время, а в рабочие часы. Вся эта пародия на насаждаемые в здравоохранении рыночные отношения на первое место выдвигает деньги, а уж затем - проблемы пациентов. В результате растет число допускаемых ошибок, снижается удовлетворенность пациентов и их доверие к медицине вообще. Медицинские ошибки имеют во всех развитых странах, и о том, что происходит в этом отношении в США и Канаде, мы неоднократно писали. Согласно данным Евросоюза в 2008 г. только в больницах вследствие медицинских ошибок пострадало 15 млн человек, и комиссар ЕС по вопросам здравоохранения А. Василиу подчеркнула, что врачебные ошибки возникают примерно в 10% случаев обращения пациентов за медицинской помощью. В то же время, по данным страховой компании РОСНО, не менее 70% пациентов в России удовлетворены качеством медицинской помощи, а основные претензии пациентов относятся к проблемам доступности и организации медицинской помощи, а также к плохому, невнимательному и иногда недоброжелательному отношению со стороны медицинского персонала. Все это вместе взятое приводит к нарушению прав пациентов, обозначенных в Конституции РФ и Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Вместе с тем, Основы являются базисом, из каждой статьи которого, включая права граждан на здоровье и права пациентов, должны были вырасти законы прямого действия[2], чего в реальности не произошло. Но при защите прав пациентов нельзя забывать и о праве врачей, а всему этому очень мешает сложившееся представление о здравоохранении как сфере обслуживания, оказывающей медицинские услуги.

Как справедливо отмечал М.А. Пальцев (2008 г.) не столько изменились нравственные устои врачебной профессии, сколько изменился мир, условия жизни, отношения между людьми, и к медицине опять стали относится как к сфере обслуживания. Причинам этого и посвящена настоящая статья.

Исходя из изложенного в Концепции развития здравоохранения РФ должны быть раскрыты три основополагающие посылки:

1. Строго придерживаться статьи 41 Конституции РФ и не делать попыток ее видоизменить или дезавуировать, одновременно развивая ДМС и другие цивилизованные (т.е. не направленные против населения) источники финансирования.

         2. Среди всех направлений наиболее приоритетной считать профилактику болезней и развитие ПМСП.

         3. Среди всех врачебных дисциплин приоритет по праву должен принадлежать службам материнства и детства, поскольку именно там зарождаются проблемы, требующие впоследствии дорогостоящих высоких технологий.

С учетом всего изложенного, отвечая на вопрос, вынесенный в заголовок данной статьи, можно утверждать, что в медицинских учреждениях пациентам оказывают медицинскую помощь, которая подразделяется на профилактическую, первичную медико-санитарную, лечебную (амбулаторно-поликлиническую), в том числе помощь на дому, скорую и неотложную, стационарную, специализированную, высокотехнологичную), реабилитационную помощь и интегрированный медицинский уход.

         Медицинская помощь требует специальных медицинских знаний и соответствующего обеспечения ресурсами. Медицинская помощь представляет собой гуманистическое служение (но не прислуживание) не каждому конкретному пациенту, а обществу в целом.

         Вместе с тем, все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, всё то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи фактически и являются услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер.

Исходя из изложенного, следует восстановить в Концепции развития здравоохранения до 2020 г. такое понятие, как медицинская помощь, поскольку она направлена не на обслуживание пациента, а на его оздоровление.

[1]Термин `энциклопедия` впервые появился в 1 веке до н.э. в греческом языке и означает завершенный цикл образования.
[2] Мне это хорошо известно, т.к. в то время приказом Министра здравоохранения РФ В.И. Калинина я был назначен руководителем группы разработчиков Основ законодательства.

Комаров Ю.М., д.м.н., проф., засл. деят. науки РФ

www.viperson.ru

viperson.ru

Док. 549252
Перв. публик.: 05.03.09
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0