|
|
Юрий Комаров: К вопросу о приемлемой оплате труда врачей в РФ
Назад
|
Юрий Комаров: К вопросу о приемлемой оплате труда врачей в РФ
|
По сравнению с советским периодом в России существенно возросло неравенство в возможностях получения требуемой медицинской помощи для граждан, проживающих в различных регионах страны, в городах и на селе, с выраженными различиями в доходах и социальном статусе. И это все нужно учитывать при политике снижения диспропорций. Поскольку основная масса населения (не менее 70%) относится далеко не к состоятельным людям, то все аспекты их взаимоотношений с врачами (морально-этические, психологические, экономические и другие) представляют особую значимость. Известно, что лица с более высоким доходом обращаются за медицинской помощью чаще, чем менее обеспеченные, или предпочитают лечиться в частных либо зарубежных клиниках. Однако в процентном отношении бедные тратят значительно больше средств на оплату медицинских услуг и приобретение лекарств. Возникают вопросы: справедливо ли это, поскольку бедные болеют чаще, но обращаются за помощью реже, и как должно быть в нормальном демократическом обществе с цивилизованными рыночными отношениями, т.е. в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7)? Почему нередко медицинская этика и деонтология в последние годы замещаются потребительским отношением к пациентам, а здоровые лица, в состоянии предболезни или на ранних стадиях ее проявления перестали интересовать учреждения здравоохранения и фармацевтическую сеть?
Частично эти достаточно острые для нынешнего времени вопросы будут рассмотрены в данной статье.
Сейчас в связи с зарождением и развитием рыночных отношений в стране (от диких форм к цивилизованным) ситуация в здравоохранении резко изменилась. Врач в этих условиях выступает в роли производителя медицинских услуг, а обязанность государства состоит в создании необходимых условий для производства этих услуг и их использования. Отсюда очевидна довлеющая роль государства в оказании медицинской помощи населению. Государство имеет право перепоручить оплату этих услуг и контроль их качества (Фонды ОМС, страховые организации, доноры, спонсоры и т.д.), но по определенным установленным правилам. Нужно нам всем в РФ осознать, что здоровье людей - это высшая ценность страны, и если будет плохое здоровье, то будут страдать все социально-экономические структуры общества. Поэтому здоровье - это ответственность государства, а не только системы здравоохранения, даже, можно сказать, первых лиц государства. В то же время система здравоохранения не должна, как это сейчас имеет место, замыкаться только на оказании медицинской помощи. Здравоохранение это сокращенный вариант такого понятия, как система охраны здоровья народа, а это уже никак не только медицинская помощь. В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" правильно записано, что "охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья".
Вот чем должно заниматься здравоохранение, поскольку другой структуры, которая могла бы реализовать ответственность государства и координировать усилия всех министерств и ведомств по критерию здоровья, в обществе просто нет. Отголоски этого определения уходят в прежние времени, когда в письме к детям Владимир Мономах подчеркивал значимость профилактики и раннего выявления болезней (Льчецы бдять и первую вину болезни пытають), а Н.И. Пирогов писал, что главное предназначение врача - научить людей быть здоровыми и уж затем лечить тех, кого не удалось научить этому.
О том, что в основании всего здравоохранения находятся взаимоотношения между врачом и пациентом (здоровым или больным), а всё остальное в виде институциональной структуры вплоть до Минздрава и в виде материально-технических и финансовых ресурсов относится к надстроечной части, обеспечивающей оптимальные условия для указанных взаимоотношений (и взаимодействий), написано многократно. Именно так и должно быть, но к сожалению, весьма часто главное действующее лицо в этих процессах - врач - оказывается на третьестепенных ролях под диктатом чиновников от медицины, не считающихся ни с его интеллектуальным потенциалом, ни с его душевным и экономическим благополучием. Между тем, еще со времен Гиппократа хорошо известно, что труд врача должен быть оплачен настолько достойно, чтобы при общении с пациентом он не думал бы о хлебе насущном. И это правильно, поскольку характер общения врача с пациентом носит выраженный деликатный характер и кардинально отличается от всех остальных взаимоотношений в обществе (учитель - ученик, начальник - подчиненный, мастер - рабочий, артист - зритель и т.д.).
Скорее по духу эти взаимоотношения близки к паре "священник - верующий", но при этом священник как бы облегчает душу, а врач воздействует и на душу, и на тело.
Понимая, что труд врача стоит гораздо больше, чем он оплачивается, Правительство в нарушение Основного закона, где записано, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно для них за счет средств бюджета, страховых взносов, других поступлений, разрешило в этих же учреждениях организовывать платные услуги для пациентов. Это сразу же вызвало существенное неравенство в расходах на медицинскую помощь среди групп населения с разным уровнем доходов, что еще более усугубило главное нынешнее противоречие - резкую дифференциацию населения по возможностям и доходам. Как известно, в цивилизованных странах путем проведения адекватной политики, стараются уменьшить эти различия, что приводит к снижению напряженности в обществе.
Получается, что за одну и ту же помощь пациент должен платить по несколько раз - в виде налогов в бюджет, в виде недополученной зарплаты в фонды ОМС и непосредственно в медицинские учреждения. Таким образом, как бы решив одну проблему - повышение доходов врачей, Правительство тем самым переложило дополнительное бремя расходов на медицинскую помощь на население. И сразу же во всех медицинских учреждениях появились утвержденные руководством прейскуранты медицинских услуг, которые во многих случаях дублировали услуги, предусмотренные программами Государственных гарантий и ОМС. И, естественно, если появились формальные, т.е. разрешенные, но не законные, платные услуги, то параллельно с ними тут же возникли неформальные (как бы не разрешенные) платные услуги. Фактически государство, явно не доплачивая врачам за их труд и их вклад в развитие страны, закрывает глаза на имеющее место во многих случаях замещение бесплатных услуг на платные, расширение неформальных платежей, хотя иногда в случаях явного и доказанного вымогательства может вмешаться в этот процесс (по жалобам пациентов), безрезультатно рассчитывая на то, что при этом качество медицинской помощи не будет снижаться. Трудно дать правильное определение такой политике, хотя совершенно очевидно, что она направлена во вред гражданам. Как правильно отмечает С.В. Шишкин (2008), "тактический выигрыш оборачивается стратегическим проигрышем".
Все это привело к деградации морально-этических и деонтологических норм в медицине и нередко врачи рассматривают пациента в качестве источника своих доходов. Между тем, как хорошо известно, между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений, т.к. в таком случае медицина заканчивается и начинается бизнес: ты мне деньги, я тебе лечение. Абсолютно прав Л.М. Рошаль, который неоднократно заявлял, что "врачей, которые дают понять, что, если не дашь, лечить не буду, надо гнать метлой". Но, по нашему мнению, в этом виноваты не врачи, а как считает известный специалист в области управления качеством Эдвардс Деминг в своей книге "Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами" (2007), в таких случаях речь идет о дефектах системы. По данным С.В. Шишкина (2008) лишь малая часть врачей (всего 15%) считает, что их труд оплачивается по справедливости , 8% врачей относятся к категории бедных, и только 10% - к более или менее состоятельным. Иначе говоря, разброс в доходах врачей также значителен. Те врачи, которые имеют в своей профессиональной деятельности, в соответствии со своими же представлениями о морали, возможность получать деньги от пациентов, разлагающе действуют на весь врачебный корпус. Особенно агрессивными в этом отношении являются многие молодые врачи, считающие, что деньги определяют всё и предпочитают брать их с пациентов, даже не приступая к лечению.
По нашему мнению, за оказанную медицинскую помощь не должно быть никакой дополнительной оплаты со стороны пациентов. Что касается неформальных платежей, рост которых соизмерим с ростом стоимости жизни, то в любом их виде они являются недопустимыми не только в будущем, но и сегодня. А вот с формальными платежами не всё так просто. Допустим, обследование с помощью УЗИ стоит 400 рублей. Если пациент заплатит их официально через кассу, то врач в лучшем случае получит 20-30%. Поэтому, когда пациент приходит в врачу, тот говорит: с вас 200 рублей. И это обоюдно выгодно и врачу, и пациенту, а в каждом кабинете видеокамеру не поставить. Хорошо известно, что даже в частных стоматологических поликлиниках (где есть хозяин) врачи пропускают через кассу каждого 3-5 пациента. Поэтому мы считаем, что грань между формальными и неформальными платежами не столь очевидна и легко преодолевается, а потому таких платежей не должно быть вообще, поскольку они морально разлагают врачей и "раздевают" пациентов. Тем более, что эти платежи являются одной из причин напряженных отношений между пациентом и врачом, конфликтных ситуаций в коллективе, обесценивая роль врача в обществе, ставя его на одну доску с полукриминальными бизнесменами и хапугами. Одевая белый халат, у врача должны быть чистые помыслы, как помочь пациенту, а не как получить с него побольше денег. Это очень актуально особенно сегодня, в условиях кризиса, который, как полагают, может растянуться на 3 года, когда все цены растут, и люди вынуждены максимально экономить, чтобы как-то существовать.
История учит, что не всегда интересы государства и интересы его граждан совпадают, и хорошо, если возникающие между ними противоречия не являются антагонистическими. Бытующая поговорка "какой народ- такое и государство" не является обоснованной, поскольку нередко люди и государство- каждое живет своей жизнью, и усиление государства может происходить за счет ущемления прав и свобод граждан, любой ценой, когда плата за это усиление измеряется человеческими жизнями. И, фактически, единственными радетелями людей во все времена являлись врачи. Даже в царское время в период проведения шестнадцати Всероссийских Пироговских съездов врачи очень остро ставили вопросы об условиях жизни народа и не только с точки зрения их влияния на здоровье. Врачи были просветителями, гуманистами, лучшими представителями российской интеллигенции, к голосу которых прислушивалось самодержавие. К сожалению, затем отдельные эти качества были утрачены, и врачи в немалой своей части изменили своему гражданскому долгу перед обществом и превратились в лекарей, имеющих дело только с больными. Но это опять же не вина врачей и их самосознания.
Наибольшее распространение неофициальные платежи (в данном случае речь идет не о подарках или сувенирах) получили в гинекологии, проктологии, плановой хирургии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, в отделениях сложнейших диагностических исследований, а наименьшее - среди всех педиатров и участковых терапевтов. При этом в поликлиниках таких платежей меньше, в стационарах - намного больше, а в высокотехнологичных центрах - почти повсеместно.
Причем эти платежи требуются не только для лечения, но и для обследования, получения лучших лекарственных препаратов, обслуживания вне очереди, для ухода в стационарах и на дому и т.д. Конечно, врач не будет наносить сознательно вред бесплатному пациенту (он за это получает зарплату), но предложит ему более дешевый и менее эффективный способ лечения, более дешевую технологию, более простой наркоз и т.д. Это хорошо видно на примере муниципальных стоматологических поликлиник, где пенсионерам предлагают бесплатно примитивное протезирование, которое не облегчает им жизнь, а за плату - самые современные протезы и качественная установка.
А у пациентов практически выбор очень ограничен, т.к. практически многое в здравоохранении стало вынужденно платным. Состоятельные пациенты, как правило, в муниципальные учреждения не попадают, а лечатся за деньги в частных клиниках, федеральных клинических центрах или за рубежом. Получается, что обычные поликлиники и больницы предназначены, главным образом, для бедных, с которых даже неэтично требовать оплаты.
При платных услугах (формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов полностью упускают вопросы качества, которые, естественно, страдают. И многие из врачей расценивают эти платежи от пациентов в качестве нормы поведения и жизни в современных условиях и закономерной платы за их усилия. Пожалуй, только у зрелых врачей развивается внутренний конфликт и синдром хронической усталости как следствие противоречия между клятвой Гиппократа, моральным долгом врача, врачебной этикой, с одной стороны, и необходимостью унижать себя платежами пациентов. У большинства молодых врачей моральные тормоза либо приглушены, либо отсутствуют вообще. Как свидетельствуют результаты исследований в Ярославской и Саратовской областях (Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шишкин С.В., 2008), руководители лечебных учреждений считают, что врачи уже испорчены донельзя и потому срочно нужно что-то менять в системе. Эти же руководители расценивают политику государства как стимулирующий фактор в росте неформальных платежей и ограничивающий возможности для борьбы с ними.
Конечно, возможны организация массовых, периодически повторяющихся проверок, привлечение врачей к судебной ответственности (правда, таких исков крайне мало, поскольку государство должно судить себя, а большей частью - по отдельным выраженным врачебным ошибкам), повсеместное введение единых тарифов и единых медицинских стандартов, но положение от этого не изменится. Значит, отсюда следует, что всё это можно сочетать только с повышением оплаты труда врачей, от которого, несмотря на затраты, государство получит ощутимый выигрыш.
Существенное повышение оплаты труда врачей не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.
Труд врача должен, на наш взгляд, оцениваться, исходя из следующих 3 групп критериев:
1. Сложность, напряженность и интенсивность труда, обусловленные выбранной врачебной специальностью или специализацией в качестве исходных, постоянных и объективных данных как для заключения контракта с врачом, так и для оплаты его труда.
2. Личные (субъективные) качества врача, его квалификация, знания и опыт в качестве условно-переменной составляющей в оплате его труда, что обусловливает должный уровень качества оказанной им медицинской помощи.
3. Результаты (исходы) - текущие, ближайшие и отдаленные - консультаций и лечения применительно к разным группам пациентов в зависимости от степени их тяжести и запущенности, как переменная составляющая в оплате труда врача, свидетельствующая о качестве его работы.
Исходя из сложности и напряженности труда, базовым окладом в качестве примера могли бы быть:
1. Для врачей, занятых в ПМСП (ВОП, участковые терапевты, участковые педиатры, врачи скорой помощи) - в диапазоне 1600-1800 у.е. в месяц.
2. Для всей терапевтической группы специальностей: в амбулаторно-поликлинических условиях - 1000-1200 у.е., в стационарах - 1200-1400 у.е.
3. Для всей хирургической группы специальностей, занятых в амбулаторных условиях и в дневной хирургии - 1200-1400 у.е., для хирургов, работающих в стационарах - 1400-1600 у.е., для кардиологов, хирургов-пульмонологов и хирургов-онкологов - 2200-2500 у.е.
4. Для врачей, занятых в диагностических подразделениях - 1000-1200 у.е.
5. Для педиатров, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 1200-1400 у.е., в стационарах - 1600-1800 у.е.
6. Для врачей-инфекционистов - 1600-1800 у.е.
7. Для врачей, оказывающих помощь по экстренным хирургическим показаниям - 1800-2200 у.е.
Вместе с тем, в здравоохранении наряду с обычными врачами работает целый ряд уникальных специалистов - лидеров в своей специальности, официальная базовая оплата труда которых должна быть в 2-3 раза выше, чем в среднем для врачей. Все надбавки должны соотноситься к постоянной оплате как 40:60, т.е. переменная часть может составлять 40% в оплате труда врачей. Кроме того, необходимо предусмотреть особые надбавки на работу в сельской местности, в отдаленных районах, в зонах Крайнего Севера, во вредных условиях труда; их размер может достигать 20% от базисной оплаты. Таким образом, с учетом всех доплат врач в среднем должен получать не менее 2200-2300 у.е. в месяц, что будет полностью соответствовать зарплате врачей в дореволюционный период (при пересчете цен на товары и услуги в 1912 г. и в 2007 г.). При таком уровне оплаты можно полностью отказаться от всех видов платных услуг (формальные и неформальные платежи), развивая более цивилизованные формы в виде добровольного медицинского страхования, договорных отношений с предприятиями и т.д. Конечно, в данной работе приведены достаточно условные цифры, но не составляет большого труда их объективизировать и правильно рассчитать. Для этого нужно по каждой специальности составить перечень необходимых действий, распределить их по категориям сложности, провести сравнительный анализ по сложности действий среди разных специальностей (и месту работы, к примеру, поликлиника или стационар) и в итоге выйти на дифференцированные критерии для базовой оплаты труда. Любой врач должен производить эти действия по своей специальности, а как он будет это делать и с какими результатами - определяется при лицензировании его деятельности. И ни к какой отрасли промышленности зарплата врачей не должна соотноситься, как это было раньше.
Для того, чтобы более или менее объективно оценить личные качества врача, его квалификацию и опыт необходимо проделать следующее:
1. Избавиться на перспективу от равнодушных людей во врачебной профессии, для чего в обязательном порядке необходимо ввести тестовую систему отбора к врачебной специальности, поскольку сданные экзамены по физике или химии не дают уверенности в том, что из абитуриента может получиться хороший врач. Вообще, систему отбора следовало бы ввести для всех профессий, ошибки в которых, проявляющиеся особенно в отдаленных результатах, имеют важную социальную значимость, например, для педагогов, юристов и т.д. Однако для врачей это является наиболее важным, ибо врачу вверяется самая высокая общественная ценность - здоровье людей. Поэтому во врачебной профессии случайных лиц не должно быть вообще.
2. Изменить систему подготовки врачей, акцентируя внимание не только на получении ими знаний (которые быстро устаревают), но, главным образом, на развитии клинического мышления, т.е. на системном, а не органном, представлении человека в норме и патологии.
3. Изменить систему сертификации, аттестации, лицензирования и аккредитации. Мы уже неоднократно писали, что лицензирование медицинских учреждений не только противоречит мировой практике, но, по сути, является полным абсурдом. К примеру, больница получила лицензию (т.е. официальное разрешение на деятельность) на производство какой-то операции, но хирург, умевший ее делать, уволился, а пациентов в эту больницу продолжают привозить. Кто за это всё ответит? На самом деле медицинские учреждения должны проходить аккредитацию, т.е. доказывать, что располагают всеми необходимыми условиями, соответствующими определенным требованиям, с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. Значит лицензию, т.е. разрешение на деятельность, должен, как это принято во всем мире, получать врач. При такой системе не может быть градации врачей (по категориям, на хороших и не очень хороших и т.д.), поскольку только благодаря лицензии врач допускается к работе. Другое дело, какие требования должны предъявляться врачу для получения им лицензии и какими критериями при этом следует руководствоваться.
Анализ показывает, что в разных странах мира это проводится по-разному и в разные сроки нужно врачу подтверждать лицензию. Но общее в этих системах есть. Это проверка знаний врача относительно современных достижений в области его специальности, как он использует эти знания на практике и каковы результаты его работы. Критерии аккредитации больниц достаточно хорошо отработаны в США (Joint Commission on Health Accreditation), а в Европе под эгидой ЕРБ ВОЗ и форума медицинских ассоциаций периодически готовится обзор по лицензированию врачей в разных странах. Все это можно было бы (при условии адаптации к нашим реалиям) использовать и в здравоохранении РФ. Фактически лицензией подтверждается интеллектуальная собственность врача, дающая ему право заниматься врачебной деятельностью. В понятие интеллектуальной собственности входят не только приобретенные знания, умения, навыки и опыт, но и их непрерывное усовершенствование. Если врач будет получать лицензию, то это облегчит страхование риска его профессиональной деятельности, а также расширит возможности для защиты его прав и интересов. Правда, и ответственность врача при этом повысится, что может служить только на пользу пациентам.
Поскольку сейчас возникают вопросы о возврате к советской разрешительной системе врачебной практики, хотелось бы заметить, что, несмотря на многие сходные черты, мы уже живем в другой стране, где зарождаются рыночные отношения, которые не могут не отразиться на здравоохранении и на врачах. Поэтому дипломы, получаемые выпускниками, свидетельствуют только о наличии высшего медицинского образования. Сертификаты специалиста подтверждают прохождение врачом обучения на специальном сертификационном цикле. Однако эти документы не дают право на деятельность, хотя и являются обязательным условием для получения лицензии, которую в оптимальном плане целесообразно подтверждать 1 раз в 3 года, что связано с частотой обновления медицинской информации. От аттестации врачей следует отказаться вообще, ибо, как отмечалось, не может быть врачей первой или второй "свежести". Или врач имеет лицензию и работает, либо он её не получает и не работает. Кстати при такой системе должно значительно уменьшиться число врачебных ошибок, за которыми должны осуществлять слежение профессиональные врачебные сообщества, роль которых в процессах аккредитации и лицензирования весьма существенна.
Теперь, что касается учета результатов работы врача при оплате его труда. Дело в то, что лицензирование проводится не часто, а врачу нужно платить ежемесячно. Поэтому для оценки результатов его труда должны быть разработаны, как это принято во многих странах, соответствующие стандарты и выводить путем сопоставления их с реальными результатами поправочный коэффициент для оплаты. Одна всё это не так просто. Сложность заключается в стандартизации результатов относительно тяжести и запущенности пациентов, поступающих под наблюдение и для лечения.
Результаты лечения зависят не только от применяемых доказанных технологий, не только от знаний и квалификации врача, не только от внимания к пациенту со стороны всего медицинского персонала, не только от ухода за пациентом, но и от степени тяжести больных, поступающих на лечение. Сходные результаты лечения у больных с разной степенью тяжести заболевания свидетельствуют о существенных различиях в усилиях, необходимых для получения позитивных результатов, что должно обязательно учитываться при оплате труда врачей. Например, в последние десятилетия в стационары стали поступать более тяжелые больные по экстренным хирургическим показаниям (острый аппендицит, прободная язва, внематочная беременность, ущемленная грыжа, острый холецистит и др.), т.е. после 24 часов от момента начала заболевания, что обусловлено не только дефектами в санитарном образовании пациентов, но и дефектами в достационарной медицинской помощи. Однако хирурги, оперирующие таких запущенных пациентов, работают так, что почти ежегодно в стране по этим заболеваниям снижается частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. А это всё, к сожалению, не учитывается при оплате результатов их труда.
Как известно, с каждый годом число тяжелых случаев увеличивается и неслучайно Л.А. Бокерия (2009) пишет, что больные, поступающие на кардиохирургическое лечение по своей запущенности напоминают некоторые африканские страны. Он полагает, что это обусловлено тем, что на местах кардиологи пытаются лечить сложные случаи самостоятельно и только тогда, когда это не получается, направляют пациентов в высокоспециализированные клиники. Нам представляется, что помимо низкой ответственности пациентов за свое здоровье и в силу их недоверия к медицине, позднего обращения за необходимой помощью, причины значительного утяжеления патологии кроются в другом.
Во-первых, это почти полное разрушение в 90-ые годы профилактики и раннего выявления заболеваний, при том, что в советский период акцент делался на предболезни, донозологической диагностике и возможно раннем выявлении заболеваний путем проведения обязательных профилактических осмотров, профилактических обследований, целевых скриннингов и т.д.
В результате сейчас заболевания стали выявляться на поздних стадиях, когда пациентам становилось невмоготу, и они вынуждены были обращаться к врачам.
Во-вторых, этому способствовала неразвитость Первичной медико-санитарной помощи, основная функция которой заключается не в первичном лечении больных, а в первичной заботе о здоровье. Вместе с тем, хорошо известно, что от того, как сработает первичное звено, зависит эффективность (т.е. соотношение между результатами и затратами) всех остальных уровней здравоохранения. Если выявляемость рака на поздних (3-4) стадиях будет и дальше нарастать (а сейчас - это более трети всех случаев), то, образно говоря, все компьютерные томографы вместе с остальными высокими онкологическими технологиями можно сдать в утиль.
В-третьих, этому в значительной мере способствовали введенные экономистами принципы "оплаты за пролеченного больного" и "деньги следуют за пациентом".
Первый принцип ведет к прямой заинтересованности медицинских учреждений и фармацевтической сети в увеличении числа больных, поскольку чем больше будет больных, тем больше денег поступит в поликлиники, больницы, аптеки и т.д. Получается, что этим учреждениям даже экономически выгодно утяжеление патологии, ибо чем больше будет тяжелых больных, тем дольше у них продолжится лечение, тем больше они будут потреблять лекарств и тем большее их число будет направлено на специализированную медицинскую помощь и высокие технологии. В результате все профилактические меры и раннее выявление заболеваний становятся экономически невыгодными для медицинских учреждений и всячески будут тормозиться. Таким образом, в данном случае, когда экономические критерии становятся довлеющими (а в здравоохранении деньги должны быть лишь средством, а не целью), интересы общества в увеличении числа здоровых лиц и интересы здравоохранения не только не совпадают, но и являются диаметрально противоположными. Второй принцип (при отсутствии показаний для направления пациентов на различные уровни) может привести к тому, что желания пациентов попасть в лучшие клиники и на узкоспециализированную помощь будут не совпадать с состоянием их заболевания. В хорошо и правильно организованной системе не больной должен решать, где он будет лечиться, а врач, которого этому специально учили. Пациент может иметь право выбора не уровня лечения, а медицинского учреждения на каждом уровне или врача в этих медицинских учреждениях.
В советский период здравоохранение представляло собой иерархическую систему, выстроенную исходя из медицинской и экономической целесообразности, а не просто неупорядоченный набор медицинских учреждений. Эта система корнями восходит к идеям Н.И. Пирогова, реализованным во время Крымской компании 1854-55 гг., и получила свое развитие в военно-медицинской доктрине в годы Великой Отечественной войны. Многоуровневая система оказания медицинской помощи была организована таким образом, чтобы раненый, больной или пораженный как можно быстрее был доставлен туда, где ему будет оказана адекватная медицинская помощь. Этому способствовала этапность сортировки, начиная с сортировочного поста, сортировочной площадки и кончая тыловым сортировочным эвакогоспиталем. В результате возвращение в строй было достаточно высоким. К сожалению, этот опыт сейчас полностью утерян, и больные, например, с пневмонией могут находиться как в сельской участковой, так и в областной клинической больнице. Мало того, что Минздрав на протяжении десятилетий так и не разработал показания для направления пациентов на разные уровни оказания медицинской помощи, так там еще и попытались окончательно сломать иерархичность здравоохранения, которая является прерогативой и достоянием отечественной медицины, введя автономизацию медицинских учреждений. К счастью и для здравоохранения, и для населения эта идея пока не прошла. В конце концов с подачи Минздрава удалось разъединить различные виды медицинской помощи по уровням: муниципальный, субъектный и федеральный (ФЗ 131 от 06.10.2003 г., статья 15 п.2 и статья 16 п.14, ФЗ 230 от 18.10.2007 г., ФЗ 93 от 04.07.2003 г., где прописано, какая медицинская помощь относится к компетенции субъекта Федерации), при этом никак не связав их между собой в единую систему.
Таким образом, вопрос о дальнейшем развитии здравоохранения и о стимулирующем росте оплаты труда врачей (и другого медперсонала) приобретает в современных условиях особую актуальность.
Если врач, как главное действующее лицо в системе здравоохранения, будет получать такую же, как сегодня, зарплату, то ни о каком повышении доступности и качества, развитии профилактического направления, улучшения результатов работы и здоровья населения в целом не может быть и речи.
Напротив, поборы с пациентов будут только возрастать, что вызовет нежелательное напряжение в обществе, поскольку без здоровья, воды, еды и жилья человеку не обойтись.
26.02.2009
www.viperson.ru
viperson.ru
Док. 548445
Перв. публик.: 26.02.09
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 0
Комаров Юрий Михайлович
|
|
|
