В Кремле объяснили стремительное вымирание россиян
Новости
Бегущая строка института
Бегущая строка VIP
Объявления VIP справа-вверху
Новости института
Юрий Комаров: К вопросу о концепции развития Здравоохранения РФ до 2020 г. Назад
Юрий Комаров: К вопросу о концепции развития Здравоохранения РФ до 2020 г.
Уже несколько лет речь идет о необходимости разработки Концепции развития здравоохранения до 2020 г. Наконец, этот документ появился и широко обсуждается (на расширенном заседании Комитета по здравоохранению ГД, на заседании Комиссии по здравоохранению Общественной палаты - многократно, по частям и в целом, на Парламентских слушаниях, на семинаре в Высшей школе экономики и т.д.). Видимо, в Концепции учтены те предложения (в т.ч. посредством системы Интернет), которые подавались в Мин-здравсоцразвития в период её подготовки. Но этого явно недостаточно. Ещё Исаак Ньютон говорил, что видел дальше, т.к. стоял на плечах гигантов, подчеркивая тем самым и преемственность поколений, и преемственность в раз-витии научного познания.
К сожалению, в Концепции не учтены многочисленные наработки (в том числе проведенные исследование в области здоровья и здравоохранения) многих ученых и специалистов, и её авторы начали разработку как бы с чис-того листа. Не учтены позитивный и негативный опыт предыдущих концеп-ций и программ как отечественных, так и зарубежных. Негативный в том числе за счет того, что как ранее, так и сейчас предполагается одновременное развитие всех направлений медицины, поскольку ни один "генерал от меди-цины" никогда не признает, что его направление не является главным.
Тем не менее, материалы, изложенные в Концепции, можно и нужно обсуждать с тем, чтобы привести их в вид, понимаемый и пациентами, и вра-чами, ибо для них этот документ и предназначен. Ниже будут представлены некоторые предложения, направленные, на нашему мнению, на улучшение Концепции, тем более что у автора статьи есть определенный опыт разработ-ки подобных концепций с учетом адекватного отечественного и зарубежного опыта.
В последние годы произошел выраженный разлом в системе здраво-охранения (табл. 1), что потребовало принятия срочных мер, включая Нацио-нальный проект "Здоровье" с продолжением и разработку Концепции разви-тия системы здравоохранения до 2020 года.
Таблица 1
Разлом в системе здравоохранения
пп Потребности Степень их удовлетворе-ния (в %)
1 Общества в росте численности населения за счет здоровых людей 25,0
2 Отрасли в финансовом обеспечении 40,0
3 Отрасли в материально-техническом оснащении 30,0
4 Населения в целом в различных видах медицинской помощи, в т.ч. 25,0
- в высоких технологиях 30,0
- в лечебной помощи 75,0
- во врачах в первичном звене и на селе 15,0
- в реабилитационной помощи и интегральном уходе 10,0
- в качестве и доступности медицинской помощи 15,0
- в раннем выявлении заболеваний 5,0
- в профилактике (предупреждении) болезней 2,0
- морально-этических, гуманистических и профессиональных ка-чествах врача (уровень "врач - пациент") пропасть

Из приведенной таблицы, основанной на результатах исследований и опросов, видно, что, во-первых, отрасль здравоохранения больна и слабо справляется с возложенными на неё задачами, а, во-вторых, что основные проблемы группируются вокруг Первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и вокруг взаимоотношений между пациентами и врачами. В какой-то степени были ожидания, что указанные в таблице проблемы найдут свое отражение в представленном на обсуждение проекте Концепции развития здравоохранения. И действительно, в проекте заложены многие позитивные предложения и решения: содержатся предпосылки для улучшения финансо-вого обеспечения здравоохранения, предусмотрены в какой-то степени мар-шруты движения пациентов, уделено внимание здоровому образу жизни, на-мечены изменения в системе медицинского страхования. Вместе с тем, в Концепции содержится целый ряд системных недостатков, устранение кото-рых позитивно скажется на её содержании.
1. Представленный документ со многими деталями, которые вызывают вопросы, требующие дополнительных пояснений, может называться по-разному, но только не Концепцией. Концепция, как следует из множества словарных определений, представляет собой обоснованный набор воззрений, представлений и положений, общий замысел, который позволяет создать же-лаемый условный образ исследуемого объекта, а в данном случае - перспек-тивную модель здравоохранения, к которой нужно стремиться с учетом вре-менного и других факторов.
Вот и всё, совершенно не нужны детали, не нужно обеспечение Кон-цепции, т.к. это должно содержаться в программах. Иначе говоря, Концепция - это описание того, каким бы общество хотело видеть систему здравоохра-нения в обозримом будущем. Нам говорят, что это будет государственная бюджетно-страховая модель, но, во-первых, она уже есть сегодня и, как из-вестно, никого не устраивает. Во-вторых, это модель в большей части эконо-мическая. А в Концепции должна быть представлена перспективная органи-зационно-функциональная модель отечественного здравоохранения, т.е. ка-кими должны быть стационарная, скорая, амбулаторная, интегрированная помощь, ПМСП, профилактика (социальная и медицинская) и как они долж-ны между собой взаимодействовать во благо пациентам и обществу в целом. К сожалению, этого в Концепции нет.
Таким образом, рассматриваемый документ представляет собой и Кон-цепцию, и программы, и частично отдельные проекты. Видимо, не стоит ста-раться одним документом ответить на все современные вызовы.
2. Мы уже писали о том, что цели Концепции должны корреспондиро-ваться с целями, обозначенными в утвержденной ранее Концепции демогра-фического развития. То есть должны им соответствовать, но не до такой сте-пени, как это было сделано, в виде полного их повторения. Демографические цели - это цели всего общества, и здравоохранение должно было представить свой вклад в их достижение. Вместе с тем, авторы Концепции по здравоохра-нения записали, что её целью является прекращение убыли населения и до-ведение его численности до 145 млн чел.; к 2020 г. увеличение средней про-должительности жизни (СПЖ) до 75 лет, снижение потребления табака и ал-коголя. Это говорит о том, что авторы не представляют себе реальные воз-можности здравоохранения. Кстати, для того, чтобы достичь к 2020 г. СПЖ в 75 лет, необходимо ежегодно увеличивать СПЖ на 0,37 года, что является практически недостижимым. По данным ВОЗ (2007) в 23 странах с низким и средним доходом на душу населения (Мексика, Индия, ЮАР, Россия, Брази-лия и др.) до 80% случаев смерти (особенно в молодых и трудоспособных возрастах) вызвано болезными и состояниями, которые можно предотвра-тить. По данным А.А. Баранова (2006) в возрасте до 19 лет около 75% случа-ев смерти являются предотвратимыми. В целом для всех возрастов (включая пожилых людей), как показали результаты крупномасштабного исследования (Хальфин Р.А., Ермаков С.П., Комаров Ю.М.), 40% случаев смерти являются предотвратимыми, а в трудоспособных возрастах - до 70%. Поэтому более правильной и обоснованной может быть такая формулировка главной цели Концепции - увеличить среднюю продолжительность предстоящей жизни за счет снижения преждевременной (до СПЖ) смертности от потенциально уст-ранимых причин. И всё это нужно облечь в количественные показатели с оп-ределением критериев их достижения. В одной из своих работ (2008), посвя-щенных Концепции развития здравоохранения, мы приводили примеры стра-тегических целей для отдельных возрастных групп населения (сайт viper-son.ru).
3. Возникает также вопрос, не много ли в Концепции выбрано направ-лений и проблем для их решения. В Великобритании, где на здравоохранение в расчете на 1 жителя в год тратится в 5-6 раз больше, чем в РФ (в 2007 г. - 7600 руб., в 2010 г. - 13700, в 2015 г. - 20900 руб.), там на 15 лет выбраны всего 4 приоритета, а в США, где тратится на 1 жителя в год в 12-15 раз боль-ше (15,8% ВВП), в программе Healthy People до 2010 года выбрано всего 20 направлений, а у нас в Концепции - более 40 направлений. Ни в одной стране мира бюджет такое не выдержит. Опять, как и в предыдущей Концепции, за-вершившейся в 2005 г. без подведения итогов, мы намерены развивать бук-вально всё. Может быть, стоит выделить какие-то приоритетные цели или приоритетные проблемы, например, ПМСП с профилактикой, материнство и детство и т.д., и под них выстроить всю систему здравоохранения. Кстати, на научно обоснованных приоритетах, вытекающих из потерь общества (трудо-вого потенциала) вследствие преждевременной и предотвратимой смертно-сти и отвечающих за них служб здравоохранения, была построена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки (рук. Комаров Ю.М.), рас-смотренная и одобренная Коллегией Минздрава РФ в 1994 г.
4. В Концепции основными проблемами смертности, требующими пер-воочередного внимания и существенных организационно-финансовых меро-приятий, обозначены традиционно такие причины, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), новообразования и травмы. Вместе с тем, средний воз-раст умерших от ИБС и инсульта намного выше СПЖ и потому, если б у нас в стране все умирали бы только от ССЗ, то СПЖ выросла бы на 12 лет. Мно-гие люди не успевают дожить до этого возраста и умирают раньше от других причин. Поэтому, как неоднократно отмечалось, приоритетными проблемами здоровья можно считать такие, по которым общество несет наибольшие по-тери. А по ССЗ действительно смертность наступает и раньше, и она от ряда нозологий намного выше, чем в развитых странах. Поэтому, чтобы в пер-спективе отодвинуть пик смертности от этого класса болезней на более по-жилые возраста необходимо активно развивать профилактику и воздейство-вать на факторы риска.
5. ПМСП нельзя сводить только к врачу общей практики (ВОП), рас-суждая, где он нужен - на селе или в городе. ПМСП - это зона первого кон-такта с системой охраны здоровья, а, как известно, из Конституции РФ и Ос-нов законодательства об охране здоровья граждан, система охраны здоровья (СОЗ) и здравоохранение (в его нынешнем понимании у нас как оказание ме-дицинской помощи) - это очень разные неоднопорядковые вещи. Правда, в различных странах понятия охраны здоровья и здравоохранения аналогичны, да и семантически они идентичны.
ПМСП - это Primary Health Care - т.е. первичная забота о здоровье, что предполагает совсем другой содержательный смысл, а не просто прием паци-ентов еще одним врачом (ВОП). Основу ПМСП составляет именно профи-лактика, кроме того она является наиболее массовым видом помощи (низовое звено СОЗ), где сейчас начинают и заканчивают лечение 75% всех пациен-тов, хотя нужно, чтобы в перспективе все 100% пациентов проходили бы че-рез ПМСП.
Таблица 2
Распределение (в %) потока пациентов и ресурсов
Виды помощи Поток пациентов Число врачей Финансовые
средства
в на-стоящее время на пер-спективу в на-стоящее время на пер-спективу в на-стоящее время на пер-спективу
ПМСП 45 100 10 45 10 35
Специализирован-ная амбулаторная 30 20 20 10 20 15
Стационарная об-щая 18 15 40 28 30 22
Стационарная спе-циализированная 7 5 30 14 38 18
Высокие техноло-гии 0,01 0,05 0,1 1,0 2,0 4,0

Как правильно писали С. Фостер, Р. Фили, Р. Лейнг, С. Алкенбрак (2003) "проблемы со здоровьем требуют комплексных решений - в чём соб-ственно и состоит основная задача ПМСП. Жильё, питание, работа, социаль-ная поддержка - все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься". К перечислен-ным факторам условий жизни можно добавить ещё и образ жизни, и пове-денческие факторы, что выводит здравоохранение (или охрану здоровья) за рамки традиционных границ медицинской помощи.
Согласно учению Н.И. Пирогова, "главное предназначение врача за-ключается в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не уда-лось научить этому".
От того, как сработает первичное звено, целиком и полностью зависит эффективность всех остальных уровней здравоохранения. При этом чем больше будет на этом уровне пропущено заболеваний, чем больше будет хронических болезней, тем потребность в высоких технологиях возрастает. Во всём мире развивают ПМСП (профилактику и раннее выявление заболе-ваний), тем самым стараясь не допустить, чтобы у пациентов были тяжелые случаи, требующие дорогостоящих высоких технологий, и соответствующим образом выстраивают всю систему здравоохранения.
Только на уровне ПМСП возможен комплексный государственный межсекторальный подход к охране здоровья.
Организационно-координирующей структурой ПМСП является обще-врачебная практика. О её задачах и функциях мы неоднократно писали, здесь же уместно будет лишь подчеркнуть, что не менее 60% всей работы должно быть посвящено профилактике (для социальной профилактики - координи-рующая роль, для медицинской профилактики - организующая роль и пре-творение в жизнь) и только до 40% рабочего времени и усилий должно отво-диться на все остальные виды деятельности (прием пациентов, направления к специалистам, помощь на дому и т.п.).
Кстати, и всю профилактику, как это представлено в Концепции, не-правомерно сводить только к курению, алкоголю и образу жизни.
6. В Концепции, которая хотя и носит долгосрочный характер, должны быть учтены кризисные явления и внесены соответствующие коррективы. Без этого трудно надеяться на реальность выполнения Концепции в полном объеме по указанным этапам.
Видимо, объективности ради стоит показать, что произойдет со здраво-охранением в кризисный период, и каким они сможет из него выйти.
Видимо, в период кризиса тарифные ставки на медицинские услуги не изменятся, несколько снизятся доходы врачей и произойдет урезание бюд-жетных ассигнований притом, что покупательная способность рубля значи-тельно понизится. Наибольшие проблемы могут возникнуть в медикаментоз-ном лечении больных, особенно в стационарных условиях, поскольку значи-тельная часть используемых медикаментов не имеют отечественного проис-хождения. Видимо, запланированное увеличение рублевых вложений в здра-воохранение всё же произойдет, но и цена рубля, и его возможности будут иными. Все это нужно правильно рассчитать при различных вариантах кур-совой политики и предусмотреть адекватные меры.
7. Совершенно справедливо в Концепции не ставится даже в отдален-ной перспективе вопрос об автономных учреждениях в здравоохранении, по-скольку это может разрушить отечественную доктрину об этапности оказа-ния медицинской помощи, будет способствовать развитию только экономи-чески выгодных направлений и служб и приведет к широкому внедрению платной медицины. В процессе обсуждения Концепции неоднократно под-нимался вопрос о необходимости использования соплатежей населения. По-нятно, что соплатежи (т.е. частичная оплата) лучше, чем, как сейчас имеет место во многих случаях, полная оплата пациентами медицинских услуг или в не меньших размерах так называемые неформальные (т.е. минуя кассу) платежи. Вместе с тем идея введения соплатежей в государственных и муни-ципальных учреждениях здравоохранения противоречит Конституции РФ. Кроме того, опыт кратковременного введения соплатежей населения за ме-дицинскую помощь в Японии, Канаде, США и Франции оказался неудачным, т.к. пациенты там отказались лечиться вообще (или только в пределах офи-циальной помощи), что существенно отразилось на их здоровье и потребова-ло затем еще больше финансовых трат со стороны государства и страховых фондов.
8. Нынешняя модель ОМС ничего общего со страхованием (кроме на-звания) не имеет, отсутствуют страховые принципы, страховые взносы, стра-ховые риски, конкуренция среди страховщиков, не прослеживается общена-циональный характер. Частично некоторые из упомянутых недостатков в Концепции устранены, но предлагаемая система одноканального финансиро-вания вызывает у организаторов здравоохранения множество вопросов. Во-обще, в Концепции финансовый блок прописан гораздо лучше, чем весь ме-дицинский. Вместе с тем, принципы "оплаты за пролеченного больного" и "деньги следуют за пациентом" перешли и в новую Концепцию, что вызыва-ет принципиальные возражения. Первый принцип делает медицинские учре-ждения и фармацевтическую сеть заинтересованными в увеличении числа больных, т.к. с ними придут и деньги. При этом, чем больше будет тяжелых больных, тем дольше они должны лечиться (в т.ч. в высокотехнологичных центрах) и тем больше средств туда поступит. Иначе говоря, для здравоохра-нения просто экономически невыгодно, чтобы граждане были здоровыми. Этот принцип еще неверен и потому, что ориентироваться при оплате только на результаты лечения без учета степени тяжести пациента, поступившего под наблюдение, неправомерно, т.к. при этом не учитываются приложенные усилия, что может исказить реальную картину. Но это не является главным недостатком "оплаты за пролеченного больного".
А второй принцип, помимо отмеченных недостатков, ведет к тому, что будут полностью разрушены проверенные десятилетиями основные дости-жения организации отечественного здравоохранения: участково-территориальный принцип и этапность медицинской помощи. При этом па-циенты захотят даже в относительно легких случаях попасть в специализиро-ванные клиники, без учета медицинской целесообразности.
А в Концепции не предусматривается разработка показаний (и проти-вопоказаний) для направления на тот или иной уровень системы, в то или иное медицинское учреждение. В результате может быть, как сейчас, что па-циенты с пневмонией лечатся от сельской участковой до областной (респуб-ликанской) клинической больницы.
Ничего в Концепции не сказано о перспективах Добровольного меди-цинского страхования (ДМС), которое, являясь солидарной системой, вполне может вытеснить прямые формальные и неформальные платежи. Кстати и от формальных платежей (через кассу) следует постепенно отходить параллель-но с развитием ДМС. Если, к примеру, УЗИ в поликлинике стоит 400 руб. (если через кассу), то врач получит из них не более 100 руб. Поэтому, когда пациент приходит к врачу, то называет цену в 200 руб., что выгодно и паци-енту, и врачу. Даже в частных стоматологических поликлиниках (где есть владелец) врачи направляют через кассу каждого 3-5 пациента. Поэтому ме-жду врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений, о чем мы писали неоднократно, а врач не должен рассматривать пациента в ка-честве источника своих доходов, т.к. на этом медицина, как гуманистическая дисциплина, заканчивается и начинается "бизнес" (или обдираловка пациен-тов).
9. Очень слабо в Концепции представлена её законодательная под-держка. Возникает вопрос, почему за 16 лет Государственная Дума не приня-ла ни одного закона прямого действия в развитие Основ законодательства об охране здоровья граждан, которые являются по сути базисом для развития законодательства, почему до сих пор не приняты законы о правах и ответст-венности пациентов, о страховании риска профессиональной врачебной дея-тельности и целый ряд других важных законов?
Необходимо внести существенные поправки в целый ряд ранее приня-тых Федеральных законов, в частности, в ФЗ 94, 131 и другие. Особенно болезненным для здравоохранения явился закон, запрещающий оказание специализированной помощи на муниципальном уровне. На этом уровне, по крайней мере, должны находиться больницы общего типа, имеющие 4-5 ба-зовых отделений, тогда узкоспециализированная помощь может оказываться на уровне субъекта Федерации.
На базе стационара общего типа можно разместить центры дневной хи-рургии и оказание круглосуточной помощи по экстренным медицинским по-казаниям, а также службы, организующие стационары на дому и интегриро-ванный медицинский уход, в которых существенно возрастает роль среднего медицинского персонала. При такой организации должна значительно сни-зится нагрузка на дорогостоящую скорую медицинскую помощь (стоимость 1 вызова существенно превышает стоимость 1 амбулаторного посещений и даже 1 койко/дня в стационаре), а также потребность в чрезмерно дорогих высоких технологиях.
10. Возникает также вопрос о том, зачем вообще, нужна программа го-сударственных гарантий, если помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной для пациентов основе за счет средств бюджета, ОМС и других источников гарантирована Конституцией РФ. Тем более, что эта программа поручается для исполнения в том числе го-сударственным и муниципальным учреждениям здравоохранения. Скорее всего эта программа может служить неким временным компромиссом между тем, что продекларировано в Конституции РФ и реальными возможностями. Так и надо об этом сказать, иначе не ясно, зачем нужна такая программа. Но если это компромисс, к тому же временный, то он не должен быть облачен в форму закона, о чем в последние годы много говорится, т.к. он будет проти-воречить основному закону страны. С другой стороны, всё, что не входит в эту программу, должно оплачиваться большей частью путем платных услуг в тех же учреждениях, что также противоречит основному закону, но таких ви-дов и объемов помощи будет гораздо меньше, чем гарантированных государ-ством. Поэтому не лучше ли составить и утвердить перечень негарантиро-ванных (платных) услуг и отметить, что все остальные гарантируются Кон-ституцией и будут оказаны пациентам на бесплатной основе. Это сделать це-лесообразно, т.к. программа государственных гарантий скорее всего пред-ставляет собой финансовый механизм оказания медицинской помощи.
Кстати, в 41 ст. Конституции РФ не указано, что её содержание касает-ся только той помощи, которая гарантируется государством. Именно поэтому нельзя считать, что Программа государственных гарантий реализует 41 ста-тью или, по крайней мере, её развивает и конкретизирует.
С другой стороны, не виды и объемы помощи нужно делить на бес-платные (соответственно Программе государственных гарантий) и платные (для всех), а делить граждан по доходу и возможностям и соответственно с разными источниками финансирования медицинской помощи при одинако-вых стандартах её оказания, как это давно делается в ряде стран (Великобри-тания, Голландия и др.).
11. В Концепции имеется много других недостатков: не обозначен тер-риториальный и этнический аспекты, хотя территории существенно отлича-ются между собой и по показателям здоровья, и по здравоохранению, и по финансированию, что требует принципиально разных (а не одинаковых) под-ходов к улучшению ситуации, не представлена роль РАМН, не предусмотре-но восстановление в полном объеме школьной медицины, промышленной медицины, не обозначена роль профессионального медицинского сообщества в решении задач здравоохранения, ничего не сказано об интегральном меди-цинском уходе, хотя им заканчивается весь цикл оказания лечебно-профилактической помощи, начиная с ПМСП.
О частно-государственном партнерстве в здравоохранении и о роли в этом процессе Минздрава речь идет почти 20 лет. Пора уже, наконец, опре-делиться и о совместных инвестициях, и о единых медицинских стандартах, и о возможности использования страхового полиса в клиниках с разной фор-мой собственности. Нужно в Концепции наконец-то четко и ясно заявить о необходимости ликвидации неравенства в получении профилактической и лечебной помощи, о её платности и разной доступности для отдельных групп населения и на отдельных территориях.
Обязательно нужно определиться с медицинскими стандартами, кли-ническими рекомендациями, локальными клиническими протоколами, вра-чебными ошибками и, вообще, со всеми проблемами и методами, опреде-ляющими качество медицинской помощи.
12. Но самые главные проблемы здравоохранения сосредоточились на уровне "пациент - врач", который представляет собой базис, а все остальное (структура и ресурсы) представляют собой надстройку и является средством достижения основной цели. Во многих случаях, как показывает многочис-ленные исследования, у людей утрачено доверие к врачам. Медицина дегу-манизируется и коммерциализируется, превращаясь нередко в бизнес даже в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Утрачи-ваются лучшие качества врачей, нарастает равнодушие. Конечно, это отно-сится не ко всем врачам, хотя как показывают исследования, таких врачей сейчас не мнее 60%. Пациент не стал союзником врача в борьбе с болезнями и не занял, как это должно быть, центральное место в здравоохранении. По-ра, наконец-то осознать, что не пациент для здравоохранения, а, напротив, здравоохранение для пациента. Кроме того, к сожалению, так и не получил своё развитие один из принципов отечественного здравоохранения - участие населения в решении задач здравоохранения. Различные формы участия на-селения и общественности достаточно хорошо известны и широко использу-ются в международной практике. Фактически пациент является бесправным перед здравоохранением, тем более в тех случаях, когда ему не объясняется, а навязывается медицинская помощь. Закона о правах и ответственности па-циентов так до сих пор и нет, и суды вынуждены пользоваться администра-тивным, гражданским и уголовным кодексами, а также руководствоваться Основами законодательства об охране здоровья граждан. Без декларирования соблюдения прав граждан, на охрану здоровья и получение доступной и ка-чественной медицинской помощи дальнейшее развитие здравоохранения по общественному и демократическому пути практически невозможно и будет происходить постепенно скатывание к малодоступному для подавляющего большинства населения (в т.ч. и исправно платящих налоги) платному здра-воохранению. Кроме того, что нужно более активно работать с населением и пациентами и шире вовлекать их в процесс охраны здоровья путем создания групп здоровья, школ для отдельных категорий пациентов, попечительских советов при медицинских учреждениях и т.д., необходимо существенно улучшить работу врачей, полностью исключив стяжательство с их стороны. Воспитание и образование врачей нужно начинать со студенческой скамьи, причем в подготовке будущих врачей особое место должно занимать разви-тие клинического мышления. Это возможно при переходе от попредметного обучения к проблемно-предметному. Плохих врачей не должно быть вообще, т.к. им доверяется жизнь и здоровье пациентов. Поэтому крайне необходимо ввести систему отбора к специальности врача. При поступлении в высшее учебное заведение не сдача экзамена по физике или химии определяет, может данный абитуриент быть врачом или нет. Нужда система тестирования, т.е. проверка индивидуальных качеств на соответствие их требованиям к лично-сти врача. Тогда случайных людей в медицине станет намного меньше. Это необходимо делать даже в нынешних условиях дефицита врачебных кадров, особенно выраженном в первичном звене, в сельской местности и отдален-ных районах. Возможных врачебных ошибок можно избежать, если следо-вать клиническим рекомендациям, основанным не на субъективных посылах, а на Доказательной медицине и стандартах ИСО серии 9000, а защитой от них врачей может быть страхование риска их профессиональной деятельно-сти, предусматривающее доделиктную систему разбирательства. Кроме того, врачей нужно более полно и соответственно их квалификации использовать, поскольку в ряде случаев они выполняют медсестринские функции. Вообще во всём мире основная нагрузка в медицине возлагается не медсестер, потому в Концепции справедливо ставится вопрос об изменении соотношения вра-чей и средних медработников. Медсестры должны представлять собой само-стоятельный институт, вести доврачебные осмотры, осуществлять патронаж, вызовы на дом, интегрированный медицинский уход. И только в случае не-обходимости они должны приглашать врачей, ведущих амбулаторный при-ем. Все это будет способствовать рационализации рабочего времени врача. Нельзя также забывать и о конфиденциальности в отношении пациентов.
Исследование, проведенное А.А. Стремоуховым (2008) показало, что 85% пациентов считают, что органы здравоохранения должны гораздо боль-ше внимания уделять профилактике болезней и при этом 90% пациентов чи-тают выдаваемую им обучающую литературу. А у 68% врачей мнение проти-воположное, и они считают, что пациенты вообще не интересуются профи-лактикой. О недостатках в общении врача и пациента говорит тот факт, что почти 90% пациентов не могли назвать своё заболевание, почти 80% пациен-тов исключительно редко (один раз в год и реже) обращаются к врачу со сво-им заболеванием, нерегулярно проводят лечение (51%) или лечатся по мере ухудшения самочувствия (29%), принимают назначенные препараты от слу-чая к случаю (56%), не всегда придерживаются рекомендаций диеты (80%), не знают свой уровень холестерина (79%). В этом нельзя обвинить только пациентов, т.к. в 79% случаев они стараются узнать что-либо новое о своём заболевании, но при этом основными источниками их знаний являются сред-ства массовой информации, научно-популярная литература, но только, к со-жалению, не врач. По-разному пациенты и врачи оценивают значение раз-личных факторов риска, что существенно затрудняет борьбу с ними.
Да, и сами врачи хороши: о своем уровне холестерина информированы лишь 52%, сахара в крови - 55%, но они следят за своим артериальным дав-лением. Среди врачей весьма значительно распространены факторы риска (до 75%): алкоголь, гиподинамия, курение, что не позволяет им служит при-мером для своих пациентов. Врачи в 76% случаев не выполняют профилак-тические мероприятия, полагая, что им трудно изменить образ жизни. Все это еще раз свидетельствует о необходимости существенных изменений на уровне "пациент - врач", что, как отмечалось, является основой всего здра-воохранения. Чрезвычайно важным является стимулирование врача, поощре-ния его к более активной работе с пациентами, к повышению качества его помощи, в заинтересованности врача в том, чтобы его пациенты были не больными (как сейчас), а здоровыми. Следует также существенно (в разы) увеличить оплату труда врачей, что исключит поборы с пациентов, не забы-вая о том, что в России до революции врачи в пересчете на нынешние цены получали ежемесячное жалованье в размере 2,5 тыс. долларов.
Конечно, в одной статье невозможно осветить все вопросы, поднимае-мые в Концепции. Частично этот недостаток может компенсироваться приве-денный список литературы.

Список литературы
1. Конституция Российской Федерации, 1993.
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, 1993.
3. Пяндлтон Д. и др. Врач и больной. Искусство общения. М., 2005.
4. Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации (под ред. проф. Ю.М. Комарова). М., 1994.
5. Сибурина Т.А., Комаров Ю.М. Общественное и частное в системе здравоохранения Российской Федерации. М., 1995.
6. Концептуальная модель внедрения семейной медицины. М., 1995.
7. Статистика здоровья и здравоохранения: Россия - США, декабрь 1995.
8. Комаров Ю.М., Магнитский В.А., Иванова А.Е. Оценка решения задач по достижению здоровья для всех в России. М., 1997.
9. Статистика здоровья материи и ребенка: РФ и США, март 1999.
10. Глоссарий качества медицинской помощи: Россия - США, 1999.
11. Комаров Ю.М. Проблемы теории и практики здравоохранения в переходный период и пцти их решения. М., 1999.
12. Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России. М., 2003.
13. Государственно-общественное управление здравоохранением Российской Федерации. Минздрав, РМА, М., 2003.
14. Комаров Ю.М. Здравоохранение России: взгляд в будущее. М., 2004.
15. Комаров Ю.М. Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного здравоохра-нения. Ж. Управление здравоохранением, 2006, 3(19), С. 7-32.
16. Комаров Ю.М. Стратегия развития здравоохранения в РФ. Ж. Здравоохранение, 2008, 2, С. 53-62.
17. Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? Ж. Здравоохранение, 2008, 5, С. 19-28.
18. Комаров Ю.М. Еще о Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации. Ж. Здравоохранение, 2008, 6, С. 155-160.
19. Комаров Ю.М. Желаемое и действительное в современной демографии. Ж. Здраво-охранение, 2008. 7, С. 151-158.
20. Комаров Ю.М. Нужны ли социальной сфере автономные учреждения? Вестник госу-дарственного социального страхования, 2006, 11, С. 30-37.
21. Комаров Ю.М. Врач общей практики - это во благо или во вред населению? Вестник государственного социального страхования, 2008, 10(94), С. 16-19.
22. Модернизация Российского здравоохранения, 2008-2020, ВШЭ, 2008.
23. Как нам обустроить первичную медико-санитарную помощь в России? ВШЭ, 2008.
24. Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. ВШЭ, 2007.
25. Российское здравоохранение. Мотивация врачей и общественная доступность (отв. ред. С.В. Шишкин). М., 2008.


www.viperson.ru

viperson.ru

Док. 544829
Перв. публик.: 10.02.09
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 2

  • Комаров Юрий Михайлович

    • Разработчик Copyright © 2004-2019, Некоммерческое партнерство `Научно-Информационное Агентство `НАСЛЕДИЕ ОТЕЧЕСТВА``