Ю. М. Комаров: Каковы основы дальнейшего развития общественного здравоохранения?Назад
Ю. М. Комаров: Каковы основы дальнейшего развития общественного здравоохранения?
1. Предисловие.
Мы стоим на пороге третьего тысячелетия. Жизнь развивается по своим социально-биологическим законам. Логику популяционной динамики, как представляется, хорошо выразил В.Шекспир: "Весь мир - театр, и люди лишь актеры на подмостках, в свой срок выходят и опять сойдут". Мы все сейчас - свидетели грандиозного представления, происходящего на просторных подмостках нашей страны. На фоне стихийных и глубоких, большей частью негативных преобразований, затронувших все слои нашего общества, чрезвычайно важно сохранить духовность и гуманизм, справедливость и равенство, в первую очередь в такой жизненно необходимой сфере, как охрана здоровья народа.
Известно, что здравоохранение, как система, во многих странах мира развивается с учетом потребностей и возможностей общества. Существует как бы некая шкала, определяющая местонахождение системы в зависимости от возможностей удовлетворения потребностей населения в охране его здоровья.
Считалось, что возможностей тем больше, чем значительней затраты общества на развитие здравоохранения. Такое утверждение было справедливым до начала 60-х годов, которые явились периодом второй эпидемиологической революции (по Милтону Террису). В то время стало ясно, что экстенсивный путь развития здравоохранения себя исчерпал, и нужны новые идеи, гипотезы, концепции. И тогда были заложены предпосылки двух основополагающих платформ, на базе которых и развилось современное здравоохранение во многих развитых странах.
Первая - это концепция факторов риска, когда было установлено, что не только и даже не столько здоровье зависит от здравоохранения и расходов на него (приложение), сколько от образа жизни с его общественными и индивидуально-поведенческими особенностями, а также от состояния окружающей среды. В России об этом высказал гипотезу еще Б.Ц. Урланис, отведший на влияние здравоохранения только 14%. Другие авторы (ВоЬакМ., МагпкйМ., 1994) подчеркивают, что имеющаяся информация, и накопленные знания свидетельствуют сейчас о незначительном влиянии загрязнения окружающей среды и уровня медицинской помощи в сложившиеся различия в смертности населения стран Западной и Восточной Европы, т.к. наибольший вклад в эти различия вносят социально-экономические условия жизни.
-4-
Обобщение результатов почти 200 крупных, в том числе лонгитудинальных (во Фремингхеме, Рочестере, Текумсе и др.) исследований, выполненных в разных странах мира, позволило нам в 1982 г. в усредненном виде представить эти влияния на здоровье: условий и образа жизни - 48-50% (в среднем - 49%), окружающей среды -20-22% (в среднем - 21%), биологии (генетики) человека - 18-20% (в среднем - 19%), здравоохранения - 8-14% (в среднем -11%). Эта структура была впервые опубликована в 1984 г. и затем многократно приводилась в различных публикациях, учебниках и руководствах, в т.ч. совместно с Ю.П. Лисицыным. По отдельным заболеваниям и причинам смерти эти показатели различались.
В приложении представлены усредненные данные вклада разных групп факторов в преждевременную смертность за рубежом. Мне представляется, и это далее будет подтверждено, что в нашей стране роль здравоохранения более значима.
В целом данное направление вылилось в стратегию укрепления здоровья и профилактику болезней. В 1979 г. мы предложили учитывать многоаспектность профилактики и подразделить ее, по крайней мере, на 3 вида:
? первичная (факторная) или преимущественно социальная; отвечает двум целям:
а) сохранению и развитию условий, способствующих здоровью;
б) предупреждению неблагоприятного воздействия внешнесредовых факторов (природных и социальных) на здоровье.
К группам мероприятий относятся:
o на общественном (популяционном) уровне - борьба за здоровый образ жизни и борьба с загрязнениями окружающей среды;
o на индивидуальном (поведенческом) уровне - отказ от вредных привычек, рационализация индивидуального образа жизни, разработка индивидуальных "маршрутов здоровья".
? вторичная (донозологическая) или социально-медицинская, имеет целью путем выявления и оценки скрытых патологических изменений проведение коррекции систем жизнедеятельности и жизнеобеспечения организма, включает в себя следующие мероприятия: этапные массовые медицинские обследования с распознаванием индивидуальной предрасположенности к болезням, медицинский скрининг с последующим мониторингом (диспансеризацией).
? третичная (нозологическая) или преимущественно медицинская, отвечает следующим целям: предупреждению обострений, перехода болезни в более тяжелую стадию или в более тяжелое заболевание, нетрудоспособности, инвалидности, смерти,
-5-
включает в себя следующие мероприятия: диспансеризацию заболевших, лечение,
реабилитацию.
Общая схема, показывающая место профилактики, представлена в приложении. К сожалению, в нашей стране уделялось больше внимания проблемам, расположенным в нижней части схемы, помещая тем самым здравоохранение в замкнутый порочный цикл: чем больше ресурсов выделялось на нужды лечебного "цеха", тем больше была выявляемость уже имеющихся заболеваний, что в свою очередь требовало еще больше ресурсов на развитие лечебной медицины. Фактически мы забыли о том, что болезни легче и дешевле предупредить, чем лечить, и никак не пытались на деле реализовать провозглашенную профилактическую направленность отечественного здравоохранения. Огромные резервы улучшения здоровья заложены в борьбе с курением, за безопасность вождения, за улучшение качества питания, окружающей среды и т.д. Например, от курения в мире ежегодно погибает 3 млн. человек, а США среди лиц старше 20 лет умирает 250 на 1000 вследствие курения и только 12 в ДТП и 6 вследствие убийств, в Китае в будущем веке будет от этой причины погибать более 2 млн. человек в год, во Франции в возрасте 18-25 лет курят 55% мужчин и 40% женщин, у нас эти цифры намного выше. На этом подходе была основана стратегия ВОЗ "Здоровье для всех".
Вторая концепция была связана с необходимостью повышения эффективности служб здравоохранения, что соответствовало переходу от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному. Это означало, что во многих странах мира стали соизмерять затраты с результатами и стремились найти такую оптимальную модель развития здравоохранения, при которой при относительно небольших затратах ресурсов можно было бы получить наилучшие результаты в виде улучшения показателей здоровья населения и выздоровления. Этот период реформ здравоохранения затянулся на многие годы, он продолжается и сейчас.
Основными рычагами этих реформ, содействующих повышению эффективности функционирования здравоохранения, явились акцентирование внимания на первичной медицинской помощи, как на наиболее доступной, массовой, дешевой и эффективной, и на повышении качества медицинской помощи как в больницах, так и в общей (семейной) практике. Эти рычаги, к сожалению, не развились должным образом в нашей стране, несмотря на Алма-Атинскую конференцию (1978 г.), после которой практически во всех развитых странах общая (семейная) практика получила должную поддержку и развитие. Фактически там сформировался врач, который по всем аспектам и круглосуточно нес ответственность за здоровье каждого своего пациента, изучал его медико-социальные потребности и стремился их удовлетворить.
