Теперь и российские врачи знают, как лечить остеопороз
Остеопороз - бич XXI века. Болезнь, по своей распространенности выходящая в мировые лидеры. В дни работы II Российского конгресса по остеопорозу мы обещали подробнее рассказать о его профилактике, диагностике и лечении. Выполняем обещание.
Мой собеседник - Евгений МИХАЙЛОВ, один из организаторов конгресса, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра профилактики остеопороза Минздравсоцразвития РФ (Институт ревматологии РАМН).
- Евгений Евгеньевич! Что было для вас на конгрессе самым главным? И самым новым?
- Главное - донесение опыта, накопленного за 10 лет Российской ассоциацией по остеопорозу, до врачей разных специальностей, которым чаще всего приходится сталкиваться с этой болезнью: ревматологов, травматологов, геронтологов, акушеров-гинекологов, хирургов, эндокринологов, гастроэнтерологов.
А новым было то, что к открытию конгресса мы подготовили и издали отдельной книгой отечественные клинические рекомендации по диагностике, профилактике, лечению остеопороза. Они составлены в строгом соответствии с требованиями доказательной медицины. Во многих странах есть такие национальные рекомендации. Вот теперь появились и в России. Врачи получили документ, в котором четко определено, как они должны действовать при диагностировании и лечении остеопороза, какие лекарства в каких случаях применять, какие требования предъявляются к этим лекарствам.
- И что это за лекарства? Что за требования?
- Рекомендованные препараты (в основном биофосфонаты) первой линии в наших аптеках есть. К сожалению, они еще очень дороги.
- Это иностранные препараты?
- Да. У нас они не производятся. Были попытки некоторых институтов разработать отечественный биофосфонат. Разработали. Но на доводку денег не нашлось.
Что же касается требований, эти лекарства должны значимо влиять на минеральную плотность кости и обязательно снижать частоту переломов. Если новое лекарство, прекрасное по другим показателям, не дает ощутимого снижения частоты переломов, его признают неэффективным. Это не значит, что его не надо применять. К примеру, те же кальциевые добавки, которые выпускают сейчас десятки фирм, могут тормозить быструю потерю кальция. Но серьезно на снижение частоты переломов они не влияют.
- Говорят, остеопороз помолодел?
- Некоторые ученые, специалисты действительно придерживаются такой точки зрения. Я ее не разделяю.
У нас в Москве накоплены наблюдения десятилетних исследований. И статистика говорит, что до 50-летнего возраста мы имеем единичные случаи заболевания остеопорозом, как правило, связанные обычно с какими-то вторичными причинами. Например, с тяжелыми эндокринологическими болезнями. С массированной гормональной терапией у молодых людей по поводу какого-то другого заболевания: желудочно-кишечного, бронхиальной астмы и т.д.
Этот вторичный остеопороз, в первооснове которого лежит множество всяких болезней, составляет примерно 20 процентов. А 80 процентов - первичный, эволюционный, возникающий после 50 лет, когда при нормальном его протекании человек теряет в год 1-2 процента минеральной плотности кости (бывают, конечно, и более интенсивные потери).
Сама по себе низкая плотность костной массы еще ни о чем не говорит. Пока не случатся переломы. Особенно такие тяжелые, как перелом шейки бедра. Вот тут и начинаются проблемы. Все медицинские, социальные, экономические последствия остеопороза обусловлены переломами. И затраты на их лечение превышают расходы на лечение всех остальных переломов вместе взятых.
- Почему предотвращение переломов стало так актуально только сейчас? Ведь остеопороз был и в XIX веке, и раньше.
- Ну не сейчас, а лет 40 назад. После Второй мировой войны практически на всем земном шаре увеличивается продолжительность жизни (нынче этот "взрыв" идет в развивающихся странах Азии и Латинской Америки), в связи с чем увеличивается и частота выявления остеопороза и его последствий. Демографы в союзе с медиками, учитывая географические, расовые и другие факторы, "просчитали" тенденцию такого роста. И оказалось: если не вмешаться и резко не изменить ситуацию, к 2050 году частота переломов в результате остеопороза может достичь эмидемических и даже пандемических (пандемии - особенно сильные эпидемии, охватывающие весь мир. - К.С.) уровней. И никакое здравоохранение даже самых развитых стран не справится с этой проблемой.
- Как избежать такого сценария?
- Тут ключевое слово - профилактика. Она должна начинаться уже в детском возрасте, когда формируется скелет до периода полового созревания. Именно в это время происходит резкий скачок в наращивании костной массы, в создании ее запаса на всю остальную жизнь. И задача врачей, родителей - ко времени, когда у ребенка завершится формирование скелета, максимально эту массу нарастить. Ясно же: чем ее исходно больше, тем позже наступит критическая, чреватая переломами полоса.
В период роста "кальций решает все", и важно достаточное количество его в пище, прежде всего в молочных продуктах. Профилактика - в нормальном питании.
- У большинства российского населения оно ненормальное
- Наши дети и подростки получают с пищей до 75 процентов необходимого кальция. Мы три года вели специальные наблюдения за учащимися ряда колледжей. И оказалось: только шесть процентов мальчиков получали необходимую норму кальция. У девочек, естественно, больше заботящихся о "соблюдении фигуры", процент был и того меньше.
- Давно существуют традиционные советы врачей по этой части: побольше молока, творога, сыра. Ваши рекомендации что-то к ним прибавляют? Или просто вводят традиционные меры в стандарт?
- Мы не просто говорим: "больше творога!". Мы просчитали, сколько кальция можно взять из разных продуктов.
- Известно: больше всего кальция в швейцарском сыре. Но для суточной нормы его надо съесть довольно много. Других сортов - еще больше. И набирание нормы таким образом даже для взрослого человека порой становится просто мукой. А уж для ребенка
- Перспектива здесь - обогащение кальцием и витамином D смесей с заданным составом, с привлекательными вкусовыми качествами. Неслучайно педиатры рекомендуют "Растишку". Наши ярославские коллеги успешно опробовали подобные смеси и для взрослых. НИИ сыра и молочной промышленности в Угличе разработал, например, сырную пасту с повышенным процентом кальция и витамина D (в небольшой упаковке - суточная норма для человека).
- На упаковке молочных продуктов указывается содержание белков, жиров, углеводов, но вот содержания кальция там нет.
- Некоторые фирмы начали указывать и кальций, раньше других поняв, что это способствует рекламе их товаров. А учитывая и число больных остеопорозом, и стратегическую задачу - вырастить здоровое молодое поколение - этот показатель действительно давно пора возвести в стандарты. И не только для молочных продуктов. Кальций ведь и в шпинате, и в грецких орехах, и в кунжуте, где его, кстати, больше, чем в сыре: 100 граммов кунжутной халвы - вот вам и суточная норма.
- А какова эта норма?
- Взрослый человек должен получать до 1000 миллиграммов, в пожилом возрасте - до 1500.
- Значит, суть - в питании?
- Фактором, влияющим и на рост скелета до 14-15 лет, и на замедление потери костной массы в пожилом возрасте, являются также физические нагрузки. У тех пожилых людей, которые ходят по 4 часа в день, риск перелома шейки бедра резко уменьшается.
Но если даже пожилым людям физические нагрузки необходимы, то детям - тем более. Причем нагрузки, равномерно влияющие на разные части скелета. Нельзя, например, работая с эспандером, укрепить кости ног. Тут нужны ходьба, бег, игровые виды спорта. Плавание не дает такого эффекта - в воде нет необходимой весовой нагрузки. Полезны гимнастика, самые разные подвижные игры.
- А штанга?
- Категорически вредна. Рост позвоночника может резко замедлиться.
- Баскетбол, говорят, наоборот, увеличивает рост человека?
- Заблуждение. Не баскетбол увеличивает рост, а в него отбирают в основном по росту. Рост генетически запрограммирован. Человек без операционных вмешательств рост не увеличит. А вот его задержки возможны. И из-за недостаточного потребления кальция, и из-за физических "недогрузок". Впрочем, из-за перегрузок тоже.
- Многие наши читатели жалуются: врачи районной поликлиники не могут определить, что у больного - остеопороз. Даже после переломов.
- У нас в поликлиниках просто не ставят такого диагноза.
- Почему?
- Да потому, что не знают, как это делать. Само слово "остеопороз" внесено в отчетную поликлиническую форму совсем недавно. Без специального обследования этот диагноз не поставишь. Единственный современный метод диагностики остеопороза - денситометрия. Но денситометров нет во многих российских городах, даже там, где есть центры профилактики остеопороза. Правда, в Москве их 48. Но и они - в крупных медицинских центрах, ведомственных поликлиниках. А когда мы начинали, даже в столице их было всего два. Мы тогда пользовались для обследования наших пациентов аппаратурой Института медико-биологических проблем, связанного с космонавтикой.
- Что же делать тогда врачам районной поликлиники?
- На основании ряда признаков предположить остеопороз и направить больного на обследование. А потом уже, если диагноз подтвердится, с результатами на руках районный врач может и сам проводить лечение на основе четких рекомендаций специалистов. Я уже сказал: сейчас они изданы отдельной книгой.
- Вас не смущает дилетантизм в подходе к этой болезни на первичном уровне, на первом "свидании" больного и врача? Хирург посылает человека с переломом позвоночника к невропатологу
- Да нет там никакого дилетантизма - один голый бюрократизм! Зачем посылать к невропатологу? К нему надо посылать с дегенеративными заболеваниями позвоночника, и то, когда есть неврологические симптомы. Он не лечит причину, он снимает последствия. Если уж к кому-то направлять, то к ревматологу. А к ревматологу не положено по каким-то там циркулярам. Раз коленка болит - к хирургу, позвоночник - к невропатологу. Сколько существует наше здравоохранение, столько существует и эта бюрократия. Консолидация медиков разных специальностей - это, может быть, и есть главный итог конгресса по остеопорозу, с которого начался наш разговор.
