Сложившаяся в российском здравоохранении кризисная ситуация требует безотлагательных мер. Симптомы кризиса - от ухудшения здоровья населения до безудержного нарастания дороговизны насущно необходимых медицинских услуг, которую не могут выдержать больше половины пациентов медицинских учреждений. Главное же в том, что этот кризис - серьезная угроза всему нашему обществу, а значит, выходить из него нужно общими усилиями.
Наша задача не сводится к тому, чтобы еще раз громко заявить о бедах отечественного здравоохранения и потребовать, чтобы государство с ними справилось. Хотя заявлять и требовать обязательно надо. Но у Общественной палаты есть и другая задача - способствовать диалогу разных общественных сил, заинтересованных в преодолении кризиса, но зачастую еще плохо понимающих друг друга.
Сегодня медики совершенно обоснованно недовольны отношением к себе со стороны общества. Эта обида сказывается и на их оценках ситуации, и на их социальном самочувствии. Оплата в здравоохранении почти в полтора раза ниже, чем в среднем по экономике, и втрое ниже, чем в финансово-кредитной сфере. Не думаю, что кто-нибудь полагает, будто работа медиков менее сложна и менее ответственна, чем работа финансистов. Кстати, в развитых странах медики и финансисты получают одинаково.
Пациенты, в свою очередь, также остро недовольны состоянием дел, в том числе и отношением к себе со стороны многих медиков. По данным опросов, состоянием здравоохранения в той или иной мере удовлетворены лишь 12 процентов населения. По данным ВЦИОМ, больше половины граждан были вынуждены давать деньги или подарки тем, от кого зависело решение их медицинских проблем. К слову, о взятках в ГАИ или в сфере образования говорили 30 процентов опрошенных.
Новый момент характеризуется тем, что граждане в последние годы перестали снисходительно относиться к коррупции в здравоохранении. Две трети опрошенных считают ее столь же опасной, как коррупцию во власти. И это справедливо.
Конечно, приведенные цифры не должны заслонять от нас ни подлинной самоотверженности большой части врачебного корпуса, ни тех экономических неурядиц и бюрократических нелепиц, с которыми медики должны бороться вместо того, чтобы спасать человеческие жизни.
Надо вместе искать выход из ситуации, от которой страдает все общество и за которую все оно по большому счету ответственно.
Ключевая проблема - это снижение финансовой доступности медицинской помощи для населения. Платность услуг нарастает, и для подавляющего числа граждан болезнь сопряжена с большими расходами. А серьезная болезнь становится финансовой катастрофой.
Общество перестало защищать своих заболевших граждан. Мы вынуждены констатировать, что низкий уровень государственного финансирования здравоохранения становится все более ощутимым фактором обострения проблемы бедности. Сегодня личные расходы населения на медицинскую помощь по объему приближаются к государственным расходам. Это гораздо больше, чем доля, которую население несет, например, в образовании.
Для сравнения отмечу, что в западных странах, более богатых чем наша, доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение составляет от 10 до 30 процентов (при среднем показателе 24 процента). У нас же больше 50 процентов платят за стационарную помощь, около трети - за амбулаторно-поликлиническую и 65 процентов - за услуги стоматолога. Стыдно говорить, но в России 38 процентов пациентов не долечиваются сегодня из-за отсутствия рекомендованных лекарств или просто от невозможности их оплатить.
Острая проблема - платность здравоохранения. Платность вообще имеет в ряде отраслей позитивные стороны: это выбор, который у тебя есть. Это возможность торговли, сильная позиция того, кто покупает услуги. В здравоохранении чаще всего такой сильной позиции у пациента нет. Он не может выбирать, он должен получить услуги здесь, сейчас и по максимуму. Пациент не может участвовать в торге с врачом. Это аксиома. И мне кажется, что система торга с больным аморальна.
Во всех странах эта проблема решается в системах медицинского страхования, где такого рода вопросы выведены из непосредственных отношений врача и пациента. Нынешняя доля платности совершенно не соответствует распределению доходов в нашей стране, где доля среднего класса составляет около трети. Давайте из этого исходить, в том числе при оценке необходимых государственных расходов.
Основная причина сложившейся ситуации - заведомая нехватка средств. По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые стартовали примерно в одинаковых с нами условиях.
Объем государственных расходов в этом году составляет 3 процента ВВП. Примерно на том же уровне находятся такие страны, как Бразилия - 3,4 процента, Парагвай - 3 процента, Перу - 2,8 процента. Но, в отличие от нашей страны, там за эти 3 процента людям гарантирован конкретно самый минимум медицинской помощи: условно говоря, анальгин. А в натуральном измерении - до трети тех медицинских услуг, которые мы пытаемся втиснуть в свои 3 процента. Простейшие услуги в этом случае у них обеспечены средствами, а у нас эти 3 процента размазаны и на сложные, и на простейшие услуги. Но мы при всем желании не можем за 3 процента ВВП покрыть тот объем медицинских услуг, который декларируем.
В Западной Европе, где гарантируется тот набор услуг, который гарантирован и у нас, государственные расходы на здравоохранение составляют 6-9 процентов ВВП, при том, что уровень валового внутреннего продукта на душу населения кратно выше.
Да, с принятием национального проекта расходы государства на здравоохранение заметно возросли. Однако относительные цифры, характеризующие приоритетность, практически не меняются. Планирование расходов на здравоохранение и образование (приоритетные социальные секторы) в финансовом блоке правительства по-прежнему ведется, исходя из 3-х, в лучшем случае - 3,5 процентов ВВП. Уверен: при таких темпах роста доли государственного финансирования никакой эффективной реформы здравоохранения не получится.
Но дело не только в нехватке средств. Малые деньги, которыми располагает наше здравоохранение, используются нерационально. Проблема эффективности использования ресурсов постоянно обостряется, обесценивая значительную часть дополнительных вложений. Речь идет о больших объемах необоснованных госпитализаций (примерно треть), плохо используемых мощностях больниц и крайнем отставании первичного звена, о чем совершенно справедливо говорит Минздрав.
Вот некоторые проявления структурных диспропорций в отрасли. По данным ВОЗ, мы занимаем 75-е место в мире по показателю расходов на душу населения. Гордиться нечем. Но, извините, по интегральному показателю деятельности здравоохранения мы занимаем 130-е место. То есть мы плохо используем даже те ограниченные средства, которые у нас есть.
Имея намного меньше средств, мы направляем их преимущественно в самый затратный сектор здравоохранения. У нас доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение - 60 процентов против 30-40 в европейских странах. Я говорю не о том, что надо уменьшить финансирование клиник и больниц, надо просто резко увеличить финансирование первичного звена, направив туда главные средства.
Если обобщить предложения о путях выхода из кризиса, можно выделить три стратегии.
Первая стратегия - это реформа без денег. К сожалению, часть людей в государственном аппарате рассуждает так: сначала уберем источники неэффективности, а потом резко улучшим финансирование. Зачем финансировать неэффективные структуры?
Речь идет том, чтобы пока ограничить увеличение темпов прироста доли ВВП, направляемой в здравоохранение. Попытки реформ, предпринимавшиеся в начале нынешнего десятилетия, исходили именно из этой стратегии. Жизнь показала, что это неверный путь. Ведь структурные преобразования требуют средств, да и стимулировать труд врача при мизерной зарплате невозможно. Сама реструктуризация требует значительных вложений. Бесплатных, и даже дешевых, реформ не бывает.
Есть вторая стратегия, она часто обсуждается и выдвигается самим лечебным сообществом. Условно говоря, это деньги без реформ. Имеется в виду сначала снять обоснованное недовольство медиков за счет повышения зарплаты и улучшения оснащенности, а потом проводить серьезные реформы.
Насколько этот подход применим? Надо без обиняков говорить неприятные вещи. Данный подход был бы, вероятно, самым правильным, если бы мы могли в полной мере полагаться на мораль и самоорганизацию медицинского сообщества. Между тем имеющиеся данные, да и повседневный опыт многих из нас показывают, что медицинское сообщество весьма неоднородно.
Есть ядро, которое безоговорочно выполняет клятву Гиппократа, но немало и тех, кто ее давно забыл, кто равнодушен к пациентам. За 15 лет недофинансирования случайные люди в очень большой степени пополнили системы образования и здравоохранения. Это - болезнь социальных секторов нашего общества. То устройство отрасли, которое сегодня существует, не обеспечивает ни вознаграждения достойных, ни отсева недостойных. В него не встроены сколько-нибудь действенные механизмы экономической мотивации повышения качества. И эти механизмы сами собой не появятся.
Мы не можем ждать, пока кадровый состав отрасли обновится. Необходимо уже в ближайшее время поместить тех, кто сегодня работает в медицине, в среду, которая насыщена не только эффективными стимулами, но и жесткими механизмами ответственности.
Стратегия, которую мы можем считать единственной правильной, это достойное финансирование и комплексная реформа. Деньги нужны не для того, чтобы вечно сохранять систему, которой присущ дисбаланс. Но и реформа требуется никак не ради бюджетной экономии или коммерциализации, а значит, пора перестать выжимать из концепции модернизации отрасли то немногое, что непосредственно выгодно бюджету, пренебрегая главным. А главное - это интересы пациента и врача.
Первоочередные меры для реализации третьей стратегии.
Первое - это базовые зарплаты. Базовая ставка медсестры должна быть не ниже средней по экономике региона, по стране в целом - не меньше 10 тысяч рублей в месяц.
Базовая ставка зарплаты врача должна быть, как минимум, в полтора раза выше. Действенное стимулирование эффективной работы, а значит, существенная дифференциация оплаты должна ставиться в зависимость от качества работ и их объема. Фонд оплаты должен превышать сумму базовых ставок, на мой взгляд, не менее чем в полтора раза. Это то, что мы можем сделать экономически. Хотелось бы больше, но, по нашим расчетам, мы можем увеличить сумму оплаты, суммы базовых ставок в полтора раза и дать всем медицинским учреждениям, их руководителям и коллективам возможность стимулировать лучших.
В результате средняя оплата труда врача по стране должна составлять 20-25 тысяч рублей, медсестры - 13-15 тысяч, а лучшие должны получать еще в полтора-два раза больше.
Нужно обеспечить полностью бесплатными медикаментами учреждения стационарного лечения. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами. Предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы.
Одновременно следует существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению по рецептам врачей, охватив соответствующими программами, как минимум, всех детей и пенсионеров. Пока у нас бесплатными лекарствами не охвачены пенсионеры, говорить о том, что у нас вообще существует некая бесплатная система здравоохранения, я бы не стал. Нам нужно провести четкую регламентацию платной медицинской помощи, которая предотвращала бы ползучую замену бесплатных услуг платными.
Для реализации этих мер нам надо увеличить долю государственного финансирования здравоохранения не до 4, а до 4,5 процентов валового внутреннего продукта. Это тот минимум, который, по расчетам Высшей школы экономики, обеспечит выход на адекватный уровень государственных гарантий в их минимальном размере. Подчеркиваю, в минимальном размере.
Меры, предусмотренные национальным проектом "Здоровье", соответствуют данной стратегии. Но надо на политическом уровне заявить, что это только первые шаги на пути, движение по которому должно быть более решительным.
Нужно конкретизировать государственные гарантии медицинской помощи. Сложившаяся система аморфных гарантий ("все и ничего") создает условия неконтролируемого замещения бесплатной помощи платной. Если человек обращается к врачу с тем или иным заболеванием, ему должна быть доступна четкая информация: кто и что ему обязан сделать бесплатно.
Нужно реформировать систему обязательного медицинского страхования. У нас доля ОМС сократилась с 40 до 35 процентов валового финансирования. Никакого воздействия на поведение лечебных учреждений платежи по ОМС в этой ситуации не оказывают. За эти деньги не борются. Нам нужно долю ОМС поднять хотя бы до 70-80 процентов. Тогда будет борьба за деньги, которые приходят от пациентов (по крайней мере, в городах), тогда возникнет конкуренция клиник и поликлиник.
И последнее. Нам нужно существенно поднять ответственность страховщиков. Сейчас страховщик обязательного медицинского страхования - человек, который зарабатывает как проводник государственных денег. Между тем страховщик должен нести ответственность за результаты лечения. Извините, если у нас туроператор несет ответственность за срывы поездок и Государственная Дума принимает соответствующий закон, то медицинский страховщик никакой ответственности не несет. Система в этой ситуации просто не работает. Давайте развернем экономические механизмы таким образом, чтобы страховщики брали на себя большую часть финансовых рисков, связанных с оказанием медицинской помощи, а не перекладывали бы их на пациентов.
КУЗЬМИНОВ Ярослав Иванович,
ректор Государственного университета - Высшей школы экономики,
председатель Комиссии по вопросам интеллектуального потенциала
