В Кремле объяснили стремительное вымирание россиян
Юрий Комаров: Дополнения к ранее представленному тексту Назад
Юрий Комаров: Дополнения к ранее представленному тексту
О различных стратегиях развития системы

1. Стратегия охраны здоровья населения страны.

Этапы разработки и реализации:

- Формирование доктрины, как основы государственной политики в области охраны здоровья, (не следует это направление смешивать с концепцией развития здравоохранения);

- Составление на научной основе дерева целей системы, дерева действий, этапов и необходимых ресурсов;

- Формулирование федеральной программы " Здоровье для всех россиян", учитывающей и развивающей доктрину и рекомендации ВОЗ; ее апробация и реализация;

- Организация Национального (Федерального) института здоровья для сопровождения программы.

Ранее нами были представлены цели третьего уровня, относящиеся к различным возрастно-половым группам населения.

Цели следующего 4-го уровня должны содержать приоритеты, т.е. те проблемы области , с помощью которых можно достичь в целей вышестоящего уровня. На втором уровне дерева целей могут находиться следующие цели:

- Сохранение и развитие условий, способствующих здоровью;

- Предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды;

- Предупреждение возникновения заболеваний и возможно ранее их обнаружение;

- Предупреждение перехода острых заболеваний в хронические относительно легких в более тяжелые, обострений в течении заболеваний.

На первом уровне могут быть:

- Снижение заболеваемости и распространение болезней;

- Снижение временной и стойкой нетрудоспособности;

- Улучшение физического развития;

- Снижение смертности от всех причин и во всех возрастно-половых группах, в первую очередь преждевременной смертности и предотвратимой.

Главная цель ( нулевой уровень)- сохранение и укрепление здоровья населения и увеличение продолжительности активной жизни.

Соответственно этому дереву строится и дерево мероприятий социально- медицинского характера. Из приведенного дерева целей очевидна резко возрастающая роль упреждения и профилактики (массовой и индивидуальной).

Практически представленная стратегия отражает не ведомственный, а межсекторный подход, который может быть реализован только на государственном уровне при соответствующих взаимодействиях и координации усилий всех министерств и ведомств по одному из основных общественных критериях - здоровье нации.

Таким координирующим органам может быть Минздрав РФ при соответствующих полномочиях и границах ответственности.

Именно в этом случае необходима скоординированная государственная политика и можно систему охраны здоровья рассматривать как важнейшую систему национальной безопасности и жизнеобеспечения нашего общества, особенно на перспективу.


2. Стратегия развития системы здравоохранения.

В целом эта задача в бывшей части отраслевая и лишь в определенно небольшой, но приоритетной для общества части может включаться в общую политику государства. Задачи данной стратегии являются более узкими, но не менее значительными, и для их решения не всегда обязательно прибегать к межсекторному подходу.

Роль министерства здравоохранения в реализации этой стратегии определяющая и она не требует дополнительных полномочий.

Ее особенно расписывать не нужно, выделить в ней приоритеты, под них подстроить дерево целей и, далее, разработать соответствующую программу с ответвлениями в виде конкретных проектов.

3. Вместе тем и первая, и вторая стратегия, несмотря на их существенные отличия, несмотря на структурно-функциональные различия, имеют общую основу на самом нижнем уровне иерархии систем: это первичная медико-санитарная помощь. Фактически на этом уровне и должен реализовываться и давать эффект комплексный подход первой стратегии в виде широких оздоровительно-профилактических мероприятий, а также второй стратегии, определяющейся в низовом звене на службу семейной медицины и обще врачебной практике. В целом эти элементы и составляют первичную медико-санитарную помощь.


Ее задачами являются:

- Санитарное образование населения, повышение уровня санитарной грамотности и культуры;

- Профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками;

- Борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом;

- Активизация движения за здоровый образ жизни;

- Улучшение качества воды? воздуха, почвы;

- Улучшение экологии и биогеоценозов на местном (коммунальном) уровне;

- Улучшение (оздоровление) жилищных условий, условий труда и быта;

- Улучшение и рационализация питания;

- Повышение физической активности в коммуне (общине);

- Борьба с венерическими болезнями;

- Организация и проведение иммунизации и вакцинации;

- Обучение населения простейшим методам самообследования и самопомощи;

- Организация медсестринского патронажа;

- Раннее обнаружение заболеваний, профилактические, целевые, периодические осмотры и диспансеризация здоровых и больных;

- Организация методической помощи, выбор маршрутов движения пациентов;

- Организация домов сестринского ухода и хосписов (межкоммунальных);

- Организация восстановления здоровья и трудоспособности.


Как следует из отмеченных задач для их реализации необходимо:

1. Иметь подготовленную команду (во главе с семейным врачом), состоящую из фельдшеров, медсестер, акушерок, парамедиков, волонтеров, работников церкви и т.д. Подготовка таких специалистов должна осуществляться в школе общественного здравоохранения.

2. Организовать тесное взаимодействие и вовлечь в этот процесс местную администрацию, средства массовой информации, социальную и аптечную службы, органы образования, депутатский корпус и т.д.

Все это вместе взятое и будет являться первичным звеном (или " линией фронта") стратегии охраны здоровья населения, отражающими комплексность и целенаправленность Доктрины.

Что же касается работы самого семейного ( врача общей практики, являющегося первичным звеном стратегии развития здравоохранения, то его задачами являются:

- Обеспечение прав пациентов и их доверия к действиям врача;

- Оценка физических, социальных и психологических факторов, влияющих на здоровье пациентов;

- Осуществление профилактических мероприятий в прикрепленных семьях;

- Оказание первичной и непрерывной медицинской помощи всем членам семьи (в т.ч. по педиатрии , педиатрии , акушерству);

- Организация приема пациентов в амбулатории ,0 на дому, в ряде случаев в стационарах;

- Обеспечение раннего выявления заболеваний;

- Участие в проведении посемейных обследований, планировании семьи и учета заболеваемости;

- Осуществление постоянного наблюдения за хроническими больными, больными в стадии обострения и в другие тяжелые периоды;

- Организация в необходимых случаях соответствующих обследований, госпитализация и консультации у врачей-специалистов;

- Обеспечение взаимозаменяемости с другими врачами при работе в групповой семейной практике;

- Обеспечение должного уровня качества первичной помощи;

- Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи;

- Использование рекомендованных классификаторов;

- Осознание ответственности перед пациентами, населением и местными органами власти;

- Обеспечение повышения своей квалификации и уровня знаний;

- И другие.




Возникает вопрос, внедрение семейной практики - это хорошо или плохо, и что она дает.



1. Для населения и пациентов

(Доступность, равенство, справедливость, доверие, удолетворенность, забота о семьи, непрерывная лечебно-профилактическая работа, возможность выбора).

2. Для семейных врачей

(Возможность планомерной работы, возможность дополнительных гонораров за дополнительные услуги, рост авторитета, удолетворенность).

3. Для врачей специалистов

(Возможность увеличения гонорара за счет уменьшения числа специалистов, рост авторитета как консультантов, удолетворенность).

4. Для системы здравоохранения

(Появление ответственного семейного врача, рационализация всех служб здравоохранения, удешевление медицинской помощи за счет снижения уровня и длительной госпитализации, повышение качества помощи, развитие медицинской профилактики, планирование семьи улучшение прививочной работы, преемственность , приближенноасть, этапность и своевременность помощи и т.д.)

5/ Для общества в целом

(Постепенное улучшение здоровья населения, снижение уровня преждевременной смертности, более раннее обнаружение многих заболеваний и их профилактика, рост удовлетворенности населения).


Основные направления решения приоритетных проблем здоровья населения России.

В области охраны здоровья

1. Развитие межсекториального комплексного подхода для улучшения здоровья, в т.ч. путем улучшения структуры и качества питания, улучшения жилищно-коммунальных условий, увеличения прожиточного минимума, уменьшения загрязнений окружающей среды, повышения уровня культуры и образования, укрепления семьи, оздоровления мест прохождения воинской службы и заключения и т.д.

Межведомственный подход должен реализовываться на федеральном и региональном, региональном и муниципальном уровнях специально созданными комиссиями и их рабочими органами.

2. Повышение ответственности государства, Президента, Правительства и различных администраций за охрану здоровья населения, возведение ее в ранг государственной политике в стране.

3. Привлечение инвестиций в сферу охраны здоровья путем продуманной налоговой политики.

4. Создание Национального института здоровья со следующими функциями:

- научное обоснование политики в области охраны здоровья населения страны и разработка на этой основе федеральной программы "Здоровье для всех россиян";

- создание системы мониторинга здоровья на территории страны;

- организация и проведение экспертизы научных исследований (грантов) по проблемам здоровья населения;

- подготовка ежегодного проблемного и объективно-аналитического доклада Президенту о здоровье нации и т.д.

5. Реализация межсекторального подхода в первичной медико-санитарной помощи.на уровне которой можно решать до 75 % проблем здоровья.

6. Создание школы общественного здравоохранения для подготовки кадров первичной медико-санитарной помощи.

7. Предоставление льготных условий ( в т.ч. в области налогообложения) для тех, кто производит товары медицинского назначения см тем, чтобы, во-первых, стимулировать их производство, а , во-вторых, снизить цены для медицинских учреждений, а также для тех , кто непосредственно содействует укреплению здоровья населения.

8. Предоставление правительственных и местных средств массовой информации для пропаганды здорового поведения и в целом образа жизни.

9. Периодическое заслушивание на заседаниях Правительства глав администраций об охране здоровья на территориальном уровне.

В области здравоохранения

1. Сохранение и укрепление государственной системы здравоохранения в стране, наряду с обязательными медицинским страхованием, платными услугами и частным здравоохранением (в качестве дополнительных видов помощи).

2. Увеличение доли расходов на здравоохранение до 6-7% от ВВП, до 20% от регионального и муниципального бюджетов, до 8% налогов на медицинское страхование, в том числе 7,5% за счет работодателя и 0,5% за счет работников от фонда оплаты труда и зарплаты соответственно.

3. Предоставление всем медицинским учреждениям в государственной и муниципальной системе здравоохранения льгот по коммунальным платежам, по налогам, по аренде помещений и т.д.

4. Направление части средств ( не менее 10%) от продажи и рекламы алкогольных и табачных изделий в специальный фонд здравоохранения для выравнивания Финансового положения в территориях.

С учетом всего изложенного на федеральном уровне должно происходить изменение функций у Министерства здравоохранения от командно-административной системы управления (приказы, единые кадровые, штатные, материально-технические и финансовые нормативы, жесткий контроль, централизованное финансирование и т.д.) к более гибкой и демократичной, которая выражается в следующих направлениях:

· разработка стратегии и политики развития отрасли и отдельных ее звеньев, основанных на научно-обоснованных представлениях о модели перспективного здравоохранения с его горизонтальными и вертикальными особенностями;

· разработка на основе указанной модели приоритетных направлений развития здравоохранения и , соответственно им, выделение федеральных и отраслевых программ;

· разработка развитой системы законодательства с учетом текущих и перспективных потребностей;

· поддержка тех региональных систем здравоохранения, которые проводят перспективные эксперименты, для чего необходимо располагать специальным централизованным фондом.

· координация межсекреторного влияния на систему охраны здоровья населения на основе концепций и программ "Здоровье для всех россиян";

· осуществление мониторинга за ходом реформ и на этой основе проведение адекватной региональной политики;

· утверждение и распространение методических рекомендаций, направленных на внедрение технологий, обеспечивающих качество медицинской помощи;

· установление федеральных "стандартов" ( т.е. рекомендуемых значений) качества медицинской помощи в виде ориентиров для регионов;

· развитие в здравоохранении новых информационных технологий и унификации средств связи;

· координация международного сотрудничества органов и учреждений здравоохранения;

· обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора на территориях страны и санитарной охраны от завоза и распространения инфекционных заболеваний;

· организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях;

· обеспечение работы системы отраслевой медицинской статистики;

· организация подготовки и повышения квалификации работников здравоохранения;

· представление интересов отрасли в высших государственных инстанциях, общественных и других структурах;

· осуществление централизованных закупок на тендерной основе дорогостоящей медицинской техники и уникальных лекарственных препаратов не повседневного спроса, контроля за их качеством, а также выравнивающей в финансовом отношении роли для регионов страны.

В общем виде направленность реформы здравоохранения на территориальном уровне можно представить следующим образом:

1. организация системы мониторинга здоровья, определение приоритетов в здоровье и на их основе разработка соответствующих региональных программ;

2. сохранение общественного характера здравоохранения и развитие системы медицинского страхования на научной основе и цивилизованным путем;

3. более полное, эффективное и адресное использование всех ресурсов здравоохранения ( кадровых, материально-технических, финансовых, информационных и интеллектуальных), поскольку в настоящее время они используются не более, чем наполовину возможностей и, к тому же, не всегда адекватно;

4. от специализированной помощи к общей, от стационарной к амбулаторной помощи и, в первую очередь, к общеврачебной ( семейной) практике, что делает всю медицинскую помощь более массовой, доступной, эшелонированной и эффективной и разворачивает ее лицом к пациенту;

5. от централизованного и только бюджетного финансирования к комплексной системе из разных источников так, чтобы финансовые потоки полностью бы соответствовали направленности реформ, уровням и объемам оказываемой медицинской помощи, в том числе в %.

6. разработка маршрутов движения пациентов с тем, чтобы они могли получить адекватную помощь на соответствующем уровне иерархической структуры здравоохранения;

7. акцентирование внимания на первичной медицинской помощи, от работы которой зависит эффективность функционирования всей системы здравоохранения и на уровне которой можно решать до 75-80 % всех проблем здоровья за счет широкой и массовой профилактической и патронажной работы, возможно раннего выявления заболеваний и повышения ответственности за оздоровление и лечение пациентов;

8. реструктуризация стационарной медицинской помощи с учетом этапности иинтенсивности лечебно-диагностических процессов, необходимости организации круглосуточной работы, развития таких экономических и доступных видов медицинской помощи, как помощь на дому, стационарозамещающие и стационардополняющих технологии ( стационары дневного пребывания, однодневные стационары и т.д.)

9. объединение больниц с поликлиниками, создание для них единой лабораторно-диагностической базы, организация преемственности в ведении пациентов через врача общей практики ( семейного врача), а также организация попеременной работы врачей и медсестер в поликлинике и стационаре;

10. реструктуризация скорой помощи и изменение границ ее медицинского районирования с тем, чтобы она стала более доступной, более оперативной, более квалифицированной и ориентированной, главным образом на катастрофы и дорожно-транспортные происшествия, а не на помощь на дому, с передачей функции неотложной помощи в амбулаторное звено;

11. обеспечение высокого качества медицинской помощи путем правильной организации лицензирования и аккредитации, развития клинико-эпидемиологических исследований, внедрения медицинских технологий, основанных на доказательной медицине, организации системы непрерывного улучшения качества;

12. опережающее развитие регионального законодательства, не вступающего в противоречие с действующими федеральными законами;

13. такая организация лекарственного обеспечения, чтобы препараты и изделия медицинского назначения были доступны как населению, так и медицинским учреждениям;

14. организация подготовки медицинских кадров ( руководителей, врачей, медсестер и др.) к работе в условиях реформирования здравоохранения, восстановление системы непрерывного образования и роста профессионального мастерства;

15. осуществление перехода к оплате труда от тарифной сетки к контрактной системе (фиксированная оплата за число обслуживаемых пациентов и объем оказываемой помощи, а стимулирующая часть -за обеспечение качества работы) с учетом ненормированности рабочего дня;

16. использование высвобождаемых в результате реорганизации ресурсов здравоохранения для стационародополняющих и стационарозамещающих технологий, укрепления амбулаторного звена, развития первичной медицинской помощи, медико-социальной помощи и помощи на дому, медицинской профилактики, что позволит повысить доступность, качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению;

17. организация действенной системы защиты прав медицинских работников, а также системы страхования их профессионального риска.

Следует подчеркнуть, что система здравоохранения-"живая" социальная система, от которой зависит жизнь и здоровье всех людей, без каких-либо исключений. И потому проводить эксперименты нужно не на системе, но в модельном виде, а осуществляемые реформы должны быть научно обоснованными, ориенированными на перспективную модель здравоохранения, на повышение эффективности системы и качество медицинской помощи.

Разрабатываемое законодательство как на федеральном , так и на региональном уровне призвано этому содействовать.

Если эксперименты или реформы не направлены во благо пациентов и ущемляют права и положение медицинских работников, то такие реформы не нужны, ибо кроме вреда они ничего не могут привнести.


В целом улучшение результатов разработана в следующем виде:

Объект Подход Средства

Каждый пациент Индивидуальный В амбулаторных и больни

чных условиях

Группа схожих Технологический В амбулаторных и боль-

пациентов ничных условиях



Отдельно Общинный Локальные оздорови-

проживающие тельные программы

группы населения



Отдельные профес-

сиональные и другие Дифференциованный Специализиро-

группы населения ванные оздорови-

тельные программы





Население в целом Популяционный Глобальные (ши-

рокие, массовые)

оздоровительные

программы



В регионах реформа здравоохранения может носить поэтапный характер

Шаг 1. Определение приоритетных проблем здоровья населения

(заболеваемость и преждевременная смертность с учетом возрастно-половой структуры и с выделением тех проблем, по которым территория несет наибольшие потери ( в человеко-годах активной жизни) Это не означает, что остальные проблемы не требуют внимания.

Шаг 2. Оценка потенциальной предотвратимости этих потерь и на этой основе разработать программу охраны здоровья региона с учетом межсекторального подхода. Оценка предотвратимости только возможностям собственно системы здравоохранения и разработка на этой основе программы развития здравоохранения.

Шаг 3 Во втором случае необходимо выделить те виды медицинской помощи ( профилактической, лечебной и реабилитационной) и службы, ответственные за предотвратимость этих потерь с количественной оценкой.

Шаг 4. Оценка по специальной программе адекватности этих видов помощи выделенным проблемам здоровья, их нацеленность на решение этих проблем, причины неадекватности и меры по их устранению

Шаг 5. Обобщение всех причин неадекватности с количественной оценкой потерь в здоровье по каждой причине, что позволяет выделить обоснованные приоритеты для здравоохранения. В целом для страны это - первичная медицинская помощь, интенсивная терапия и реанимация, лекарственное обеспечение, стационарная помощь.

Шаг 6. Построение иерархической по уровням системы профилактической и лечебной помощи с учетом выделенных приоритетов, акцентируя внимание на профилактике первичной медицинской помощи и качестве помощи. Построение системы финансовых потоков с учетом иерархической системы здравоохранения, этапности оказания помощи, выделенных приоритетов, имеющихся финансовых возможностей и выявленных резервов в использовании ресурсов. Переход на подушевое финансирование и принцип глобального бюджета, на частичное фондодержание и полный отказ от оплаты за пролеченный случай.

В целом по стране финансовые потоки должны измениться следующим образом ( в %):

Нынешняя структура Будущая структура
Профилактическая работа 6,0 20,0
Первичная медицинская помощь 3,0 20,0
Специализированная амбулаторная помощь 15,0 10,0
Стационарная помощь 75,0 45,0
Реабилитационные службы, долечивание 1,0 5,0


Шаг 7. Создание системы кустового здравоохранения с учетом местных особенностей ( состояние дорог, характер и плотность населения, доступность, выраженная во времени, местные приоритеты в здоровье и здравоохранении). В состав куста может входить несколько районов. Организация кустовых (межрайонных) специализированных центров.

Шаг 8. Разработка маршрутов движения пациентов по уровням организации системы с тем, чтобы каждому пациенту была оказана адекватная медицинская помощь в нужное время и в должном месте. Можно заранее определить , какие виды медицинской помощи, каким категориям больным должны оказываться на разных уровнях для получения наилучших результатов.

Шаг 9. Разработка маршрутов движения пациентов по уровням организации системы с тем, чтобы каждому пациенту была оказана адекватная медицинская помощь в нужное время и в должном месте. Можно заранее определить , какие виды медицинской помощи, каким категориям больных должны оказываться на разных уровнях для получения наилучших результатов.

Шаг 10. Поэтапное внедрение этой системы с оценкой каждого этапа и коррекцией. Постепенное перемещение врачей в сторону первичной помощи и сельского здравоохранения из специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

Постепенное сокращение стационарной помощи ( ее объемов, площадей, зданий), перевод в альтернативные и дополнительные виды помощи, платные услуги. Создание дневных стационаров, развитие медико-социальной помощи, в том числе на дому.

Шаг 11. Проведение стратификации населения с учетом дохода, выделение социально уязвимых групп населения, которым бесплатная медицинская помощь должна оказываться без ограничений; создание условий обеспеченным людям для получения помощи по добровольному страхованию и за плату.

Шаг 12. Переход от тарифной сетки к контрактной основе оплаты труда медицинских работников, создание для них системы социальной защиты, страхование от ошибок, социальных гарантий и льгот, особенно тем, кто работает по направлению государства в области профилактики, первичной помощи и сельской местности.

Шаг 13. Создание основ для поддержания реформ и закрепления их результатов (законодательная поддержка, разработка системы управления, информационное обеспечение, привлечение специалистов-консультантов, финансовое обеспечение, стимулирование медицинских работников, совершенствование материально-технической базы и т.д.)

Шаг 14. Оценка эффективности текущих и внедрение мероприятий и рекомендаций с учетом затрат и выгод, ближайших и отдаленных результатов оказания медицинской помощи пациентам и их удолетворенности.

Следует подчеркнуть, что каждый из перечисленных шагов требует своего научного обоснования, с учетом региональных особенностей применения специальной методологии обучения и подготовки кадров.


Рекомендуемая структура Минздрава

В предыдущих материалах было показано имеющее место несоответствие между функциями, задачами, требованиями времени и структуры Минздрава, причем эта дисгармония носит длительный кумулятивный характер. Поэтому структура МЗ должна быть технологичной, горизонтальной, а не вертикальной и сохраняющей все особенности централизованного управления. Вместе с тем влияние на развитие регионального здравоохранения, на его гармоничность, сопоставимость и скоординированность у МЗ должно быть особенно сильными и в то же время в рамках действующего законодательства. Это возможно , и необходимо. Входными в МЗ подразделениями должен стать Департамент информации, куда должно стекаться информация всех видов: медико-статистическая, научно-медицинская, результаты исследований, материалы ВОЗ, мониторинговая системы (за

здоровьем, за ходом реформ,за материально-технической базой, за кадрами и т.д.) Затем, эта информация должна поступать в три главных Департамента: стратегии охраны здоровья, Стратегии

развития здравоохранения, оперативно-тактического управления. Департаментом стратегии охраны здоровья могли бы курироваться следующие вопросы:

- организация взаимосвязи и взаимодействия с другими Министерствами и ведомствами ( по критерию здоровья);

- курация Общенациональной программы " Здоровье для всех россиян";

- курация Национального института здоровья;

- развитие первичной медико-социальной помощи массовой профилактике болезней;

Департаментом стратегии развития здравоохранения могли бы курироваться следующие вопросы:

- совершенствование , рационализация и эффективность системы здравоохранения;

- реструктуризация служб здравоохранения и финансовых потоков;

- установление федеральных стандартов;

- внедрение новых технологий и систем обеспечения качества;

- совершенствование информационного обеспечения в здравоохранении;

- планирование отраслевых медицинских программ;

- акцентирование внимания на медицинской профилактике и семейной медицине;

- развитие законодательства в здравоохранении.

Департамент оперативно-тактического управления мог бы выполнять следующие функции:

- осуществление региональной политики и координации региональных программ;

- курация подчиненных Минздраву учреждений;

- согласование при назначении руководящих кадров в здравоохранении регионов;

- управление медицинскими кадрами;

- согласование ( утверждение) методических материалов, протоколов и руководств;

- сан-эпид надзор;

- контроль за лекарствами и продуктами питания.

- Международное сотрудничество;

- Координация работы с парламентом, общественными и профессиональными медицинскими организациями.

Заключительным может быть Департамент исследования операций (т.е. действий) который будет заниматься ситуационным анализом, т.е. подготовкой научно обоснованных и просчитанных вариантов решений и действий.

Все изложенное выше предполагает постепенный, эволюционный пошаговый переход от одной системы к другой без ущемления прав пациентов и медработников.


Стандартизация и обеспечение качества.

В России под стандартом понимается нормативно-технический документ , устанавливающий комплекс норм и требований к объекту стандартизации , утвержденный компетентным органом, а стандартизацией являются методы и процессы установления и применения стандартов. В недалеком прошлом стандарты подразделялись на государственные и отраслевые. Государственный стандарт устанавливался на продукцию, имевшую либо важное народно-хозяйственное значение, либо применение которой могло нанести значительный вред человеку. В этом смысле стандартизация не только возможна, но и необходима. В здравоохранении объектами такой стандартизации являются загрязнения окружающей среды, продукты питания, жилище и одежда, бактерийные и вирусные препараты, вакцины и сыворотки, изделия медицинской техники и медицинского назначения, санитарные правила, лекарства и другие. Существовали и отраслевые стандарты в виде норм и нормативов - штатные и финансовые нормативы, нормативы обеспеченности населения различными видами медицинской помощи, нормативы оснащения учреждений здравоохранения ( в виде табеля оснащения), нормы загрузки на амбулаторном приеме, в стационаре, при посещении на дому, временные нормы и другие. Поэтому, когда у нас произносится слово "стандарт" , то под ним понимается обязательный для выполнения документ. Вместе с тем, понятие " стандартизация" имеет еще и другой смысл - упорядочение , унификация, а не только регламентация, и именно в этом смысле оно широко распространилось во всем мире. Например в США под стандартом понимается лучший образец, " золотое правило", пример, достойный подражания, а не некая догма, как у нас считалось ранее. В первую очередь это относится к Noклиническим стандартам", то есть к протоколам и руководствам ведения пациентов, обеспечивающим достаточный уровень качества медицинской помощи. В этом значении " стандарт"- это не жесткое правило, а рекомендуемое значение ( или действие), выглядит более мягко, добровольно и демократично. Поэтому такие стандарты должны выпускаться в виде методических рекомендаций, а не утверждаться приказами Министерства здравоохранения, которые делает их обязательными для выполнения и может вызвать большое число судебных исков, если врачи не будут ими полностью пользоваться. Таким образом, отраслевых стандартов как таковых быть не может за исключением требований к объектам лицензирования, аккредитации и сертификации, которые должны быть жесткими и носить характер именно стандарта, поскольку по ним строго проверяется соответствие того или иного объекта установленным требованиям. Кстати, в других странах ведущая роль в этих процессах отводится не бюрократическим структурам , профессиональным медицинским ассоциациям. Профессиональные стандарты не имеют такой жесткости и занимают промежуточное положение между понятиями "стандарт" и "профессионального ориентира".

Протокол - это рекомендуемая схема обследования и лечения пациентов, некая памятка, которая должна способствовать повышению качества медицинской помощи. Протокол , как правило, содержит перечень необходимых исследований, назначений и манипуляций в соответствии с имеющимися возможностями. Поэтому в нашем понимании ( и определении) стандарта протокол таковым не является и служит лишь упорядочению действий врача при оказании помощи его пациентам. То же самое относится к другим проблемам, например, к установлению этических норм, правил и т. д. Клиническое руководство основано на научных данных и обычно представлено в виде разветвляющихся алгоритмов и положений, то есть определяет не только необходимый перечень (по протоколу), но и последовательность его реализации. С учетом этого можно констатировать, что проблема качества медицинской помощи не относится к сфере государственного контроля и регулирования и потому не подлежит стандартизации. Роль федерального уровня состоит в осуществлении единой политики в области качества, рекомендации разработанных экспертами- специалистами уровней качества и предлагаемых с учетом мирового опыта технологий. Эти технологии не являются строго обязательными для выполнения, но основанные на методах и результатах клинической эпидемиологии ( крайне недостаточно развитой в России) и доказательной медицины, они показывают, что если им следовать, то можно получить устойчивые и хорошие результаты лечения пациентов. Решение вопросов оценки, контроля, управления и обеспечения качества осуществляется в каждой конкретной службе, в каждом конкретном учреждении, для каждой группы пациентов при централизации научно-методической поддержки. Переход от учета и оценки врачебных ошибок и так называемых "медико-экономических стандартов", носивших волюнтаристский характер, к новой системе обеспечения качества в России находятся в самом начале, хотя клинической эпидемиологии в мире занимаются уже лет 30 , а доказательная медицина , получившая исключительно широкое распространение , и Кохреновское сотрудничества существуют уже почти 10 лет Первые работы по доказательной медицине выполнены в самое последнее время в Дубне, Твери и Туле, а также в области фармако-экономики. Поэтому в перспективе должны получить развитие клинико-эпидемиологические исследования, возможности доступа к международным базам данных, поэтапное внедрение центров доказательной медицины, применение более адекватных , а в ряде случаев, простых клиникло-организационных технологий, проведение обучения медицинских кадров, начиная с руководителей, а также введение должности заместителя главного врача по качеству ( вместо экспертизы). Соответственно, обеспечение качества незамедлительно отразится на результатах и должно соответствующим образом стимулироваться. Поскольку результаты лечения зависят не только от врача , то обучение должно проводится в командах.

Таким образом, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента ( населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. К основным характеристикам качества медицинской помощи относятся : адекватность, доступность, преемственность, двойственность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, стабильность процесса и результата.

Как видно из определения , эффективность- одна из ряда характеристик качества медицинской помощи. Но они тесно взаимосвязаны. Медицинская помощь будет оказана качественно только в том случае, если выбрана наиболее эффективная (результаты/затраты) технология из доказавших свою медицинскую результативность. С другой стороны, выбор из возможных альтернативных технологий самой эффективной возможен при условии получения результатов, соответствующих "стандартам" качества. Иначе говоря, нельзя экономить в ущерб другим характеристикам качества-безопасность, доступность и т.д.


www.nasledie.ru
viperson.ru

Док. 466441
Перв. публик.: 24.07.08
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 323

  • Комаров Юрий Михайлович

    • Разработчик Copyright © 2004-2019, Некоммерческое партнерство `Научно-Информационное Агентство `НАСЛЕДИЕ ОТЕЧЕСТВА``