Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф,, засл.деят.науки РФ
Во всем мире отмечается неуклонный рост расходов на здравоохранение, правда, в разных странах темпы этого роста существенно отличаются. Этот рост является объективно неизбежным и обусловлен следующими обстоятельствами:
-необходимостью ежегодного внесения поправок на инфляцию;
-непрерывным обновлением и развитием основных фондов здравоохранения;
-ростом затрат на все виды ресурсов (материально- технических, кадровых, информационных, интеллектуальных и др.), используемых в здравоохранении;
-постоянным совершенствованием и обновлением применяемых медицинских технологий поскольку каждая последующая технология всегда дороже предыдущей.
Сдерживание этих затрат возможно лишь путем рационализации здравоохранения, т.е. охраны здоровья, а не только системы оказания медицинской помощи, с её нацеленностью на решение приоритетных проблем здоровья граждан, повсеместным развитием профилактики, раннего выявления заболеваний, ПМСП, повышения доступности качественной лечебно-профилактической помощи, более рациональным использованием всех ресурсов здравоохранения.
В нашей стране указанные обстоятельства дополняются ростом числа тяжелых и запущенных случаев заболеваний, нарастающей хронизацией патологии, что постоянно требует новых вложений в специализированную медицинскую помощь и дорогостоящие высокие технологии. При этом, как правило, не учитывается, что у 70% населения нет средств для оплаты высокотехнологичного лечения, а возможности бюджета на её оплату существенно ограничены и не смогут удовлетворить соответствующие потребности пациентов. Кстати сказать, эта потребность в высоких технологиях у нас удовлетворяется по разным данным лишь на 25-40%. Отсюда возникает альтернатива стратегии развития здравоохранения на перспективу:
1. Ускоренными темпами развивать сеть высокотехнологичных медицинских центров с тем, чтобы по возможности удовлетворить сложившиеся потребности пациентов. Вместе с тем, эти потребности систематически возрастали, а в последние годы нарастают быстрыми темпами, что обусловлено практически полностью разрушенной в 90-ые годы системы профилактики болезней, их обнаружения на ранних, поддающихся эффективному лечению, стадиях и, как следствием этих негативных процессов,- ростом хронизации патологии, числа пропущенных и запущенных случаев болезни. Если рак, как сейчас, выявляется в 35-40% случаев на поздних стадиях, и этот процесс нарастает, то, образно говоря, все высокие технологии вместе с компьютерными томографами можно отправить в утиль. Иначе говоря, эта альтернатива направлена, главным образом, на борьбу со следствиями, нередко далеко зашедшими. Кроме того, высокие технологии не могут быть массовыми, они всегда индивидуальны и могут помочь максимально лишь 0.005-0.01% всех пациентов. Например, институт трансплантологии за более, чем десятилетний период осуществил несколько больше, чем 100 пересадок сердца. Безусловно, это дело нужное и требует своего развития, но в целом на здоровье населения никак не отражается. Поэтому, в концепции развития здравоохранения до 2020 г. должны быть четко и однозначно сформулированы цели. Что мы хотим, улучшить здоровье наших граждан или спасать жизни отдельным группам тяжелых больных? Нужно либо сделать определенный выбор, поскольку для этого требуются разные ресурсы, разные средства, разные учреждения, разные действия, либо попытаться каким-то образом совместить эти направления, но с разными приоритетами. Нужно иметь в виду, что на одновременное развитие всех служб здравоохранения и направлений медицины (а это может, как и раньше, иметь место в разрабатываемой перспективной концепции) не хватит средств даже в самых богатых странах и потому с системных позиций необходимо представить себе ту перспективную модель здравоохранения, которую целесообразно иметь для населения к концу срока реализации концепции, обоснованные и количественно выраженные цели, критерии, направления и этапы, а также обозначить приоритетные проблемы, требующие ускоренного решения на каждом этапе.
2. Акцентирование усилий на предупреждении сложных и тяжелых случаев болезни, требующих весьма дорогостоящего лечения с применением высоких технологий. Именно таким путем решаются эти проблемы в развитых странах. Там понимают, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, целиком и полностью зависит эффективность (т.е. соотношение между полученными результатами и произведенными для этого затратами) всех последующих уровней здравоохранения, включая специализированную медицинскую помощь и высокие технологии. При этом четко ставится задача недопущения или предотвращения запущенных случаев, что позволяет существенно уменьшить затраты на ведение пациентов. Именно поэтому в мире такое повышенное внимание на протяжении многих лет уделяется развитию и совершенствованию ПМСП (Primary Health Care), как первичной заботе о здоровье. О том, как она должна быть организована в современных условиях, мы неоднократно писали, последний раз в журнале "Здравоохранение", No5 за 2008 г. Здесь же только отметим, что ПМСП выходит далеко за рамки традиционного здравоохранения, которое почему-то в своей основе было сведено лишь к оказанию медицинской помощи пациентам. А ключевым учреждением, организующим ПМСП, является общеврачебная практика с главной фигурой- врачом общей практики (ВОП). Это не просто еще один врач, ведущий прием пациентов, как многим представляется, и никак не замена педиатрической службе или женским консультациям. В действительности, это врач, организующий и координирующий комплекс усилий, направленных на предупреждение неблагоприятного действия ряда факторов и условий, на сохранение и укрепление здоровья прикрепленного населения. Что же касается лечебной работы, на долю которой должно приходиться не более 30-40% его активности, то и в этом отношении, как показано в упомянутой статье, это совсем другой
врач, которому невозможно подобрать аналог из нынешнего отечественного здравоохранения. И потому на вопрос, вынесенный в заголовок настоящей работы, можно ответить, что укрепление здоровья людей и дальнейшее развитие здравоохранения практически невозможно без приоритетного внимания к становлению в стране ПМСП в лучшем понимании существа этой работы и, соответственно, без развития института врачей общей практики. Для того, чтобы создать оптимальную модель ПМСП, требуется приложить немало усилий, которые будут оправданы сторицей, в том числе и в сфере подготовки кадров. Во-первых, нужно исходить из того, что не из каждого молодого человека может получиться достойный врач, а плохие и равнодушные врачи населению не нужны. Если человек в детстве мучил кошек или привязывал к их хвостам консервные банки, то, образно говоря, из него в лучшем случае может получиться патологоанатом. Поэтому не вступительные экзамены по химии и физике должны являться критериями отбора к врачебным специальностям, а специальная система тестирования, позволяющая определить соответствие между личностными качествами абитуриента и требуемыми для врачебной профессии. Во-вторых, в процессе обучения акцент следует делать не столько на получении знаний, которые особенно сейчас быстро устаревают, а на развитии клинического мышления. В третьих, особое внимание в процессе обучения должны быть уделено вопросам психологии (например, больной с язвой и его психология, инвалид и его психология и т.д.), деонтологии, врачебной этике и гуманизму. В четвертых, необходимо решить, наконец, проблему с распределением выпускников медицинских вузов, ибо из них 23.5% затем вообще уходят из сферы здравоохранения, не работая по специальности, а в первичном звене здравоохранения занято не более 10%. В результате в этом звене, а также на селе и в отдаленных районах отмечается крайне выраженный дефицит врачебных кадров. В пятых, ВОП целесообразно готовить с учетом мировых стандартов, для чего в стране прилагается немало усилий, в первую очередь, со стороны академика РАМН И.Н. Денисова Безусловно, следует решить вопрос и о страховании риска врачебной деятельности, защите прав и интересов врачей, о достойной оплате труда врача. С врачебными поборами следует нещадно бороться ибо между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. А все платные услуги, унижающие пациента и врача, необходимо вывести из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и передать их частному сектору.
Подводя итоги, можно констатировать, что рассмотренные альтернативы существенно между собой различаются, поскольку первая из них обращена вовнутрь системы здравоохранения, т.к. является одним из видов оказания лечебной помощи, а вторая направлена на существенное улучшение состояния здоровья населения.
Несмотря на все изложенное, в принципе возможно найти компромиссное решение при рассмотрении отмеченных выше альтернатив в виде их некоторого сочетания, но с преимущественным и приоритетным развитием ПМСП и института врачей общей практики, постепенно доведя их количество до 50-60% от всех врачей в стране.
www.nasledie.ru
viperson.ru
Док. 466422
Перв. публик.: 24.07.08
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 386
Комаров Юрий Михайлович
|
