Интервью с Вице-президентом Национальной ассоциации по борьбе с инсультом Вероникой СкворцовойНазад
Интервью с Вице-президентом Национальной ассоциации по борьбе с инсультом Вероникой Скворцовой
Cкворцова Вероника Игоревна - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой фундаментальной и клинической неврологии, нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; главный ученный секретарь президиума всероссийского общества неврологов; вице-президент Национальной ассоциации по борьбе с инсультом - о проблемах инсульта, методах его лечения и профилактики.
Вероника Игоревна, расскажите, пожалуйста, какова на сегодняшний день ситуация с заболеваемостью инсультом в России
- В настоящее время инсульт - это национальная проблема не только медицинской, но и социальной значимости.
Во-первых, чрезвычайно велика распространенность инсульта, - более 450 тыс. новых случаев в год. При этом количество инсультов во всех регионах России более чем в 2,5 раза превышает количество случаев инфаркта миокарда.
Во-вторых, инсульт молодеет. В регионах с наибольшим ростом заболеваемости инсультом, это увеличение происходит за счет группы молодых людей в возрасте до 45 лет. Среди заболевших преобладают мужчины чаще молодого возраста, особенно часто те, чья история болезни отягощена такими факторами риска, как алкоголизм и наркомания, стресс и ранняя гипертония (артериальная гипертензия).
В-третьих, инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения в России (21,4% всех смертей), уступая лишь заболеваниям сердца - 25,4%. Онкологические заболевания в "черном" списке находятся гораздо дальше и причиной смерти являются только в 14% случаев.
В-четвертых, инсульт остается главенствующим фактором инвалидизации населения страны, с помощью активной терапии лишь около 20% выживших больных могут возвратиться к прежнему роду деятельности. К тому же, инсульт одного из членов семьи выбивает из рабочего ритма всю семью. В США общая сумма прямых и непрямых затрат на одного больного с инсультом составляет от 55 до 73 тыс. долларов. Т.е. потери нашей страны, связанные с проблемой инсульта, составляют не менее 20 миллиардов долларов в год, что сопоставимо с ее годовым бюджетом.
Каковы возможные пути профилактики инсульта
- Существует два направления профилактики инсульта: первичная профилактика - мероприятия среди лиц, не переносивших ранее нарушений мозгового кровообращения, и вторичная - для тех, чье состояние уже отягощено нарушением мозгового кровообращения. У этих лиц риск развития повторного инсульта значительно выше, чем в остальных группах риска.
В области первичной профилактики разработаны и действуют две стратегии.
Популяционная стратегия - в большей степени основана на работе государственных социальных учреждений. Положительные результаты дают меры популяризации здорового образа жизни: борьба с вредными бытовыми привычками (запрет на курение в общественных местах, борьба с употреблением токсических веществ); обеспечение здорового питания населения, исключение из товарооборота продуктов, способствующих повышению уровня холестерина.
Необходимы образовательные программы населения: рассказывать о наиболее значимых факторах риска развития инсульта, пропагандировать здоровый образ жизни и правильное питание, обучать навыкам слежения за артериальным давлением. Социологические исследования, проведенные в Великобритании, доказали, что мужчины едят преимущественно то, что готовят для них женщины. Даже живя отдельно, они продолжают употреблять ту же пищу, к которой привыкли за время семейной жизни. Опираясь на эти социологические данные, в Англии организованы специальные телепередачи для домохозяек, в которых их обучали, можно сказать, оздоровительной кулинарии. В нашей стране тоже есть опыт подобного влияния на здоровый выбор питания населением.
В 1989-91 годах у нас проводилась антиалкогольная кампания. Можно по разному оценивать ее результаты, но нельзя отрицать, что всего за 5 лет (с 1986 по 1991 год) смертность от инсульта в России снизилась с 312,0 до 228,2 на 100 тыс. населения. При этом изменилось и соотношение ишемических и геморрагических инсультов (от 4,2./1 до 5,8/1), т.е. увеличилось число "закономерных" ишемических инсультов и значительно уменьшилось количество кровоизлияний в мозг, напрямую связанных с токсическим фактором (употребление алкоголя) и ранней артериальной гипертензией. Сегодняшняя государственная программа по борьбе с наркоманией будет также и борьбой с артериальной гипертензией и другими факторами, увеличивающими риск развития инсульта.
Дополнительными факторами риска инсульта являются хронический стресс и недостаток положительных эмоций. Оба эти фактора способствуют развитию иммунодефицита и лишают человека возможности переживать острые неприятности адекватно, в то время как здоровый организм может легко справляться с острыми стрессами.
Вторая стратегия первичной профилактики инсульта - это стратегия высокого риска - выявление лиц с факторами риска и активное воздействие на эти факторы. Факторы риска возникновения ишемического инсульта известны. Одним из наиболее важных из них является артериальная гипертензия. У 90% лиц, переживших инсульт, в прошлом выявлялась артериальная гипертензия. Поэтому федеральная программа предполагает активное выявление лиц с гипертензией и контроль их лечения. Опыт систематического лечения артериальной гипертензии в нескольких районах Москвы показал, что за 3 года количество инсультов снизилось на 50%, тогда как случаев инфаркта миокарда - лишь на 19% (данные Института неврологии РАМН).
К другим факторам риска можно отнести возраст старше 60 лет, курение, ожирение, алкоголизм, нарушение липидного обмена, заболевания сердца (острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, аритмии и т.п.). Причин, вызывающих инсульт, на самом деле очень много, потому что инсульт - это не заболевание, а гетерогенный синдром, в основе которого лежат разнообразные патологические состояния крупных и мелких сосудов, нарушения кровообращения, реологических свойств крови (ее вязкость, способность к свертыванию и т.п.). На сегодняшний день только для ишемического инсульта выделяют более 10 основных механизмов развития. Если известны факторы риска для каждого конкретного человека, то можно составить для него индивидуально профилактическую программу.
Степень риска развития инсульта зависит от количества имеющихся факторов риска. Сочетание 2-3 факторов еще более резко увеличивает риск острого нарушения мозгового кровообращения.
Вероника Игоревна, расскажите, пожалуйста, подробнее о вторичной профилактике инсульта среди лиц, уже перенесших это состояние
- Исследования различных авторов показывают: в первые 2 года после перенесенного инсульта общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения составляет от 4 до 14%. После ишемического инсульта риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения выше в первые несколько недель и месяцев. У 2-3% выживших после первого инсульта, повторный развивается в течение первого месяца, у 10-16% - в течение года. Затем частота повторных инсультов составляет ежегодно около 5%, превышая его частоту в общей популяции того же возраста и пола в 15 раз.
Повторяемость инсульта в течение первого года варьирует в зависимости от клинических вариантов: при тотальном инфаркте мозга в каротидной системе - 6%, при лакунарном инфаркте - 9%, при ограниченном инфаркте в каротидной системе - 17%, при инфаркте в вертебрально-базилярной системе мозга - 20%.
Основными принципами вторичной профилактики инсульта являются: индивидуальный выбор программы профилактических мер и дифференцированный подход в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта. Для решения вопроса о мерах вторичной профилактики, учитываются важные факторы риска повторных инсультов, выявленные специальными эпидемиологическими (массовыми) исследованиями.
Одно из наиболее важных мер вторичной профилактики инсульта является применение антиагрегантов (антитромбоцитарных препаратов), препятствующих "склеиванию" тромбоцитов и образованию тромбов.
Атеросклероз и атеротромбоз (развитие тромба на существующей атеросклеротической бляшке) - важные патофизиологические процессы, лежащие в основе развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда, заболеваний артерий нижних конечностей. Общепризнанна точка зрения, что большинство ишемических заболеваний - следствие атеротромботических осложнений, то есть осложнений, обусловленных развитием тромба на атеросклеротической бляшке или на субэндотелии (внутренней поверхности сосуда), на котором адгезируются (оседают и "склеиваются") тромбоциты и лейкоциты. Адгезия (склеивание) тромбоцитов играет важнейшую роль не только в быстром образовании тромбов в артериях и венах, но и в процесс развития самих атеросклеротических бляшек в артериях.
Систематизированный обзор "Сотрудничество в области исследований антиагрегантных препаратов" (Antiplatelet Trialists Collaboration) дал четкие доказательства преимущества антитромбоцитарной терапии. Было показано, что длительный (месяц и более) прием антиагрегантов снижает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт*, смерть от сердечно-сосудистых осложнений) на 25%.
Антитромбоцитарная терапия применяется длительно, в течение нескольких лет после первого инсульта, иногда - пожизненно.
Существует несколько групп препаратов, предупреждающих агрегацию тромбоцитов. Абсолютный лидер среди них - клопидогрель ("Плавикс"). Его испытания показали, что он лишен недостатков аспирина, являвшегося на протяжении многих лет "золотым стандартом" лечения таких больных. "Плавикс" - препарат совершенно другого механизма действия. Это селективный, неконкурентный антагонист рецепторов тромбоцитов к АДФ (это вещество активизирует адгезию (склеивание) тромбоцитов). За счет этого "Плавикс" предупреждает адгезию тромбоцитов и образование тромбов.
Терапевтический эффект клопидогреля достоверно превышает таковой у аспирина на 7,3%. Количество предотвращенных новых случаев сосудистых нарушений на каждую 1000 пациентов в год составляет 19 при лечении аспирином и 24 - при лечении клопидогрелем. При этом общая безопасность клопидогреля выше безопасности аспирина в средних дозах. У аспирина много побочных эффектов: гастриты и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение язвы желудка, тенденция к кровотечениям, обострение бронхиальной астмы.
Кроме того, только "Плавикс" эффективно предотвращает тромбоз сосудистых шунтов. А пациентов, с установленными аорто-коронарными шунтами, с каждым годом становится все больше. Но ни один антиагрегант, кроме "Плавикса", не эффективен против образования тромбов в шунтах. Образование тромба в сосудах и в шунтах - это разные процессы.
Другая группа препаратов для вторичной профилактики инсульта - это антикоагулянты. Они применяются у больных с ишемическим инсультом, возникающим вследствие кардио-тромбоэмболии. Это причина каждого 6-го ишемического инсульта. Развитие кардио-тромбоэмболии сосудов головного мозга можно предупредить с наибольшей эффективностью.
После кардиоэмболического инсульта у больных с мерцательной аритмией показано назначение антикоагулянтов непрямого действия, среди которых наиболее эффективен "Варфарин".
Какие еще направления вторичной профилактики можно назвать эффективными
- Третье направление вторичной профилактики - хирургическая помощь при гемодинамически значимом сужении сосуда. Многоцентровые исследования показали, что каротидная эндартерэктомия (удаление внутренней стенки сонной артерии) снижает риск повторного развития инсульта в бассейне оперированного сосуда у больных со стенозом (сужением) более 70% просвета сосуда.
Операция показана и при менее выраженном стенозе внутренней сонной артерии, если противоположная сонная артерия полностью закупорена.
Хирургическому удалению подлежат также гетерогенные атеросклеротические бляшки с изъязвленными краями на стадии распада, бляшки с мягкими фиброзными наложениями, поскольку эти состояния влекут за собой большой риск артерио-артериальных эмболий, то есть заносов открошившихся фрагментов бляшки далее по сосуду с током крови.
Четвертое направление профилактики инсульта - это коррекция артериального давления. Важную роль при этом играют гипотензивные препараты - ингибиторы АПФ (достоверно доказано для периндоприла - "Престариум"), которые могут применяться независимо от характера перенесенного нарушения мозгового кровообращения, при чем не только у злостных гипертоников, но и у лиц с нормальным и умеренно повышенным давлением.
Однако основой профилактики ишемического инсульта остаются антиагрегантные препараты.
Вероника Игоревна, вы - вице-президент Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, расскажите подробней об Ассоциации. Как она создавалась, каковы планы Ассоциации на будущее
- В 1999 году, на Коллегии Минздрава, специально посвященной проблеме инсульта, министром была заявлена официальная позиция: система оказания помощи не соответствует сегодня потребностям населения. Приказ Минздрава был вполне конкретным - создать организационно-методический центр Министерства Здравоохранения по инсульту. Параллельно была создана Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), тесно связанная и работающая совместно с организационно-методическим центром.
Основная цель нашей организации - объединение разных специалистов вокруг проблемы инсульта. С этими вопросами приходится работать не только неврологам, но и кардиологам и терапевтам, а также сосудистым хирургам, нейрохирургам, реабилитологам, психиатрам, психотерапевтам и т.д. НАБИ была создана тремя общественными организациями: Всероссийским обществом неврологов, руководимым академиком Евгением Ивановичем Гусевым, Всероссийским обществом клинических фармакологов, которое возглавляет член-корр. РАМН Юрий Борисович Белоусов, Обществом по борьбе с артериальной гипертензией, которым руководил ныне покойный профессор Гурам Григорьевич Арабидзе. Ассоциацию возглавили президент - академик РАМН Евгений Иванович Гусев и три вице-президента: от неврологии - профессор Вероника Игоревна Скворцова, от клинической фармакологии - член-корр. РАМН Юрий Борисович Белоусов, от кардиологии - профессор Ирина Евгеньевна Чазова. Большую помощь и поддержку при организации НАБИ оказала компания "Санофи-Синтелабо".
До создания нашей Ассоциации в России не было достоверной статистики по инсульту. Был отчет по всем сосудистым заболеваниям мозга вообще в Министерстве Здравоохранения. За три года работы Ассоциации уже создано более 30 региональных центров исследования инсульта, как в Европейской части страны, так и на Урале, в Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке. Была поставлена задача: компьютеризировать центры и создать единую базу данных учета всех случаев инсульта. Сейчас программа "Регистр инсульта" внедрена уже во всех центрах. И в 2001 году впервые была получена реальная картина заболеваемости инсультом по стране. Теперь мы ежемесячно получаем компетентный отчет из большинства регионов России.
Следующая задача, которая стоит перед НАБИ - наладить систему вторичной профилактики инсульта на основе уже созданного регистра. Внедрение этой системы будет произведено в следующем пятилетии.
Первая конференция НАБИ будет проведена в сентябре 2003 года. На ней будет заслушан отчет за прошедшие 4 года работы. Это серьезное мероприятие, ожидается приезд более 700 делегатов и гостей со всей страны, стран ближнего зарубежья, а также 30 ведущих специалистов по инсульту из всех регионов мира. Приедут президенты всех зарубежных обществ по вопросам инсульта. Главный успех Ассоциации за 4 года - это получение объективной информации. Следующий шаг - вторичная профилактика.
