Юрий Комаров: Системный подход к выводу здравоохранения из кризисаНазад
Юрий Комаров: Системный подход к выводу здравоохранения из кризиса
Содержание.
Аннотация
Введение
Что такое система охраны здоровья и чем она отличается от здравоохранения
Доктрина здравоохранения
Перестройка системы здравоохранения
Правовое обеспечение реформы
Обеспечение качества медицинской помощи
Варианты финансового обеспечения перспективной модели здравоохранения
Врачебное самоуправление профессиональной медицинской деятельностью как важнейшая стратегическая задача разворота здравоохранения
Заключение
Аннотация
1. Система здравоохранения в настоящее время полностью неэффективна, никак не влияет на продолжающее ухудшаться здоровье населения и поэтому нуждается в кардинальных и тщательно взвешенных системных преобразованиях, поскольку системный кризис может решаться только системным путем.
2. Неэффективность здравоохранения обусловлена тем, что в своей динамике оно благодаря чиновникам от медицины и руководителям- клиницистам оказалось постепенно втянутым в замкнутый круг, когда основные силы и средства сосредоточены в "тыловом", третичном здравоохранении. Принцип оплаты "за пролеченного больного" привел к тому, что чем будет больше больных (и, соответственно, меньше здоровых), тем выгодней здравоохранению, поскольку больше средств поступит в систему, а чем больше будет тяжелых больных (что сейчас наблюдается), то тем больше средств будет направлено на оказание третичной помощи- узкоспециализированной, высокотехнологичной и дорогостоящей, хотя её эффективность (отношение результатов к затратам) полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. И, если, к примеру, рак будет выявляться на 3-4 стадии (а сейчас это почти треть всех случаев, что само по себе беспрецедентно), то вся эта высокая технология будет ни к чему. В результате деградируют профилактика, не финансируемая из средств ОМС, и раннее выявление заболеваний, практически не развиваются система охраны здоровья и первичная медико-санитарная помощь. Фактически медицина из массовой оздоровительной и предупредительной превратилась в индивидуальную и лечебную. И действия внутри отмеченного круга носят центростремительный характер, что с каждым новым витком усиливает неэффективность системы.
3. Предлагаемые правительством преобразования в виде 4-х законопроектов еще более усугубят ситуацию, резко снизят доступность помощи даже не вследствие увеличения очередей, а за счет нарастания платности и коммерциализации. При этом будут нарушены все конституционные права граждан, а вместо системы здравоохранения появится набор не связанных между собой самостоятельных вначале некоммерческих, а затем коммерческих (в нашей стране грань между ними условна и легко преодолима) медицинских учреждений. Кстати, никто из авторов этих законопроектов не просчитывал их последствия для населения и медицинских работников. А они будут, и это очевидно, крайне негативными, а о профилактике вообще можно будет забыть. Об этом говорилось в записке No1.
4. Отход от продекларированных в Конституции РФ, Основах законодательстве об охране здоровья граждан, Законе о защите прав потребителей демократических принципов ведет к тому, что пациент в очередной раз, но теперь уже узаконено, становится винтиком системы и только лишь потребителем того, что ему могут предложить. Пока еще не сформировалось, к сожалению, у медицинских чиновников и реформаторов понимание того, что не пациент существует для здравоохранения, а наоборот.
5. Единственным системным выходом из создавшейся ситуации, не ущемляющим права граждан и значительно улучшающим всю профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь населению является необходимость разорвать отмеченный патологический круг. А затем нужно совершить, образно говоря, организационный разворот всей системы здравоохранения лицом к массовому пациенту. Как это сделать максимально безболезненно и постепенно изложено в записке No2, в которой также в определенной мере представлено соответствующее обоснование. В основе всей системы здравоохранения должны находиться права граждан на здоровье и на получение необходимой и качественной медицинской помощи.
Введение.
Понятно, что предлагаемый в настоящей записке подход существенно отличается от намерений правительства и Минздравсоцразвития (имеется в виду четыре подготовленных законопроекта), которые могут привести к непредсказуемым (скорее по непониманию, чем намеренно задуманным) негативным последствиям. Действительно, нынешняя система здравоохранения нуждается в кардинальных изменениях, поскольку становится все менее эффективной, практически не влияющей на состояние здоровья населения. Целесообразность таких изменений, полагаю, ни у кого в нашей стране сомнений не вызывает.
Но вместо предлагаемых чисто экономических методов, имеющих целью приведение в соответствие объемов предоставляемой медицинской помощи с выделяемыми по факту для этого средствами бюджета и ОМС, что автоматически ведет к нарастанию платности, приватизации, сокращению имеющихся ресурсов и сделает помощь практически недоступной для большей части граждан, приведет к деградации основных канонов медицины и, в итоге, к полному разрушению здравоохранения, которое из системы превратится в набор отдельных несвязанных между собой автономных коммерческих структур (именно так и задумано, чему есть множество подтверждений; к тому же в нашей стране грань между некоммерческими и коммерческими организациями в использовании прибыли весьма условна и легко преодолима), в данной работе содержатся совсем иные, гуманистические и не ведущие к деградации действия. Тем более, что экономика и финансы в здравоохранении никогда не были и не будут целью, а только лишь средством, одним из инструментов достижения цели и решения поставленных задач. Поэтому, проводя изменения в инструменте, нужно четко понимать, для чего он предназначен. Отсюда ясно, что реформу здравоохранения нужно начинать не с ног, как предлагается, а с головы (нельзя забывать, что из-за дурной головы- ногам горе, а не наоборот), пересмотрев не столько благие декларируемые, сколько реально воплощающиеся цели и задачи системы, четко обозначив причины несоответствия между желаемым и существующим вектором развития. Из системного кризиса нужно выходить системно. Основа этого кризиса состоит в том, что в стране в последние годы сложилась полностью неэффективная система здравоохранения, когда все основные ресурсы (кадровые, финансовые, материально-технические и интеллектуальные) постепенно под отдельные личности или под отдельные болезни сосредотачиваются в "тыловой" медицине (в третичном здравоохранении), куда попадают лишь отдельные пациенты. О парадоксальном замкнутом круге, в который завели здравоохранение его руководители- узкие специалисты, мы уже писали. Получается, что чем больше больных, тем выгоднее здравоохранению, поскольку при этом больше денег поступит в систему (тут действует полностью вредный и специально придуманный принцип "оплата за пролеченного больного"), а чем будет больше тяжелых больных, тем лучше третичному здравоохранению. Вполне естественно, что и первичной (социально-медицинской или массовой), и вторичной (медицинской и также массовой) профилактике, и всем видам профилактических осмотров, и раннему выявлению заболеваний в такой системе места не нашлось, тем более, что эта работа никак не финансировалась, в том числе из средств ОМС. Иначе говоря, акцент на ОМС, неверно выбранные векторы и критерии развития здравоохранения с опорой на лидеров по отдельным узким проблемам медицины для ограниченного числа пациентов завели здравоохранение в организационный (а не экономический) тупик, выходить из которого можно только меняя и регулируя организационные формы оказания профилактической и лечебной помощи. Указанные тенденции начались еще в советское время, но особенно усилились после 1990 года с внедрением системы ОМС, из оплаты которой полностью выпала профилактика, и с резким сокращением бюджетного финансирования, которое никак не сопоставимо с предыдущим периодом, когда отчислялось 3.6% от ВВП . При этом если считалось, что тогда здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, то как можно сейчас назвать этот процесс. Оставим за скобками извечно русский вопрос: кто виноват и сосредоточимся на том, что же делать и какой должна быть система охраны здоровья и перспективная модель здравоохранения.
Уже в процессе реализации с 2005г. предлагаемых нами и основанных на опыте как отечественного, так и современного зарубежного здравоохранения концепции охраны здоровья и перспективной модели здравоохранения к 2012 году можно существенно улучшить состояние здоровья населения, переломив существующие ныне негативные тенденции, имея в виду достижение следующих целей:
1.Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения: при рождении- на 3 года, в возрасте 15 лет- на 5 лет, в возрасте 45 лет- на 2.5 года, в возрасте 60 лет- на 3.5 года; уменьшить различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин до 9 лет. Это может произойти, в первую очередь, за счет снижения преждевременной смертности от предотвратимых причин и "отодвиганием" пика смертности от ряда хронических болезней на более поздние возраста.
2.Снизить младенческую смертность на 21% со среднегодовым темпом снижения в 3.0% и увеличить долю здоровых новорожденных на 35-40%.
3.Повысить уровень здоровья детей в возрасте 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%.
4.Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%.
5.Улучшить здоровье подростков и молодежи в возрасте 15-24 лет, содействуя их оптимальному физическому, психическому и нравственному развитию, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%.
6.Улучшить здоровье взрослого населения 25-64 года, содействуя уменьшению негативного влияния на него вредных привычек, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 7%.
7.Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.
8.Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив частоту абортов и нежелательных беременностей на 24%, а также улучшить здоровье беременных женщин и родильниц и уменьшить материнскую смертность не менее, чем на 20%.
Некоторые мероприятия, которые могут содействовать достижению намеченных целей, были изложены в предыдущей записке.
Вообще, к проблемам здоровья, имеющим самый высокий приоритет, относятся такие, от решения которых зависит будущее страны, в том числе: 1.Улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь, у подростков, 2.Снижение преждевременной и предотвратимой смертности от всех причин, 3.Улучшение здоровья новорожденных и детей,
4. Снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (алкоголизм, туберкулез, венерические болезни, наркомании и др.).
Остальные проблемы здоровья также требуют своего внимания, но выше отмеченные четыре должны быть решены в первую очередь.
При разработке концептуальной модели здравоохранения будущего необходимо учитывать сегодняшние и перспективные реалии, к которым относятся :
- экономические возможности государства и общества
- политическая воля и политическая культура
- политика в области здравоохранения
- демократизация общества и разделение властей
- правовое обеспечение.
Кратко рассмотрим эти реалии жизни.
1.Нынешние экономические возможности государства существенно ограничены по следующим причинам:
- страна еще находится пока лишь на пороге цивилизованного рынка, когда государство перестает быть активным участником экономических взаимодействий (оставляя за собой контроль за жизненно важными для страны сферами экономики), лишь регулируя их, собирая налоги, выравнивая доходы, вводя прогрессивные налоги, защищая определенные группы населения, развивая социальную поддержку по всем направлениям, поощряя предпринимательскую деятельность и экономические инициативы. Государство быстрыми темпами "уходит" из экономики, "сбрасывая" и продавая государственные учреждения и государственные пакеты акций, не отдавая отчет в том, что жизненно важные для страны отрасли, обеспечивающие национальную безопасность, должны находиться под жестким контролем государства, а почти вся социальная сфера (здравоохранение, социальное обеспечение, большая часть образования, культуры и фундаментальная наука) может существовать только при весомой государственной поддержке, как это происходит во всем мире, и к этим отраслям должен быть применен принцип государственного заказа. В отношении же всей экономики, действительно, государство не должно заниматься бизнесом, но просто обязано сохранять рычаги воздействия на него, проводить и контролировать экономическую (и налоговую) политику, стимулировать развитие малого бизнеса, защищать от рынка отдельные, прежде всего, социально уязвимые группы населения. В этом, собственно, и состоит не дикий, а вполне цивилизованный рынок.
- подавляющая часть денежных средств проходит как бы "незамеченной" для государственного бюджета и не вкладывается в социально- экономическое и культурно- нравственное развитие нашей страны, в оздоровление населения и повышение уровня его образования.
- отсутствует пока действенная, обоснованная и достаточно гибкая (а не застывшая, законсервированная) налоговая политика, являющаяся основным рычагом управления экономикой и обеспечивающая в том числе приток инвестиций в нужные сферы деятельности. Кроме того, одной из важных задач правительства в любой цивилизованной стране в области налоговой политики является взятие повышенного налога у более богатых (людей и фирм) и за этот счет поддержка неимущих и социально уязвимых групп населения, а также использование налогов от прибыли в экономике для поддержки всей социальной сферы (здравоохранения, образования, культуры, социального обеспечения, массовой физкультуры, системы охраны здоровья и фундаментальной науки). Иначе говоря, требуется введение прогрессивного налога на доходы, резкое снижение ставки НДС, тормозящего развитие бизнеса, при одновременном существенном повышении ставки социального налога.
- преимущественное развитие получили доставшиеся от предыдущего строя добывающие отрасли, а также олигархический капитал, в то время как по примеру других стран главным локомотивом экономики, дающим наибольшие налоговые поступления, должен стать малый бизнес (напомним, что в США в нем занято 76% трудоспособного населения и он дает 40% ВВП, в Германии соответственно-57% и 50%, в Польше-65% и 45% и т.д.)
- составление и утверждение бюджетов всех уровней почти всегда осуществляется с учетом местничества и возможности влияния на этот процесс определенных структур. Фактически общественные организации из этого процесса исключены.
Возможности большей части населения также ограничены, т.к. по платежеспособности дифференциация людей достигла невиданных ранее размеров и на долю 10% богатых людей приходится почти 75% всех накоплений (на долю 30% населения-95% накоплений, 12 семей владеют почти 40% богатств страны). Несмотря на все изложенное, пусть весьма хаотичное, но все же движение есть, весьма заметен отход от бывшей тоталитарно-централизованной экономической системы к достаточно туманным берегам рыночной экономики. Для этого нужно, прежде всего, иметь концептуальную модель экономики будущего (моделей рыночной экономики в мире не меньше, чем моделей здравоохранения), к которой нужно стремиться, но которой, по многим причинам, пока нет. Поэтому на первых этапах дальнейшего развития здравоохранения рассчитывать при сложившихся в стране экономических отношениях на существенный приток средств в отрасль не приходится, а, значит, основные усилия нужно направить на более рациональное использование имеющихся возможностей и повышение эффективности всей системы здравоохранения. Но затем, при изменении экономической ситуации нужно ставить вопрос о том, чтобы на здравоохранение уходило не менее 6-7% ВВП.
2.Политическая воля и политическая культура в отношении здоровья граждан и здравоохранения пока еще не сформированы. Принятые законы не всегда соблюдаются, поскольку выбран не совсем верный механизм контроля за их исполнением, а именно - только надзорный посредством прокуратуры, счетной палаты и т.д. Поскольку демократия строится не столько на прямой связи, например на выборах, сколько на обратной, т.е. полной и постоянной зависимости избранных от избирателей, то зависимость исполнительной власти от населения должна осуществляться посредством тех, кого народ избрал. В случае систематического нарушения принятого закона законодатели, как представители народа, могут снять то или иное должностное лицо. В России цели и приоритеты населения и органов власти в отношении значимости здоровья не очень совпадают. Если согласно последним опросам граждане на первое место выставляют пожелания хорошего здоровья хотя бы своим детям и внукам, то у Государственной Думы, Правительства и некоторых территориальных органов власти эта задача пока далеко не входит в число приоритетных, несмотря на то, что здоровье населения систематически ухудшается, и на очевидность влияния здоровья на экономику. Рано умершие и уже больные люди ничего произвести не смогут. С другой стороны, ухудшающееся здоровье требует все больше ресурсов общества, и вот только тогда правительство вспоминает об этом, да и то с позиции возможного сокращения расходов или, в лучшем случае, их рационализации. Это еще раз подтверждает ошибочность выбранного правительством вектора развития страны в целом: акцент нужно делать не столько на сокращении государственных расходов (хотя многие из них непроизводительные и нецелевые и не всегда приводят к желаемым результатам), сколько на пополнении государственного бюджета, для чего есть множество разнообразных возможностей.. Вспоминает лишь на миг, чтобы опять об этом забыть надолго, переложив заботу на плечи Минздрава, который, потеряв вертикаль управления и возможность таким образом напрямую влиять на процессы в здравоохранении, не справляется, не перестраивается, не переходит от контрольно- разрешительных функций к стратегическому планированию, к системе государственно- общественного управления, к координирующей и выравнивающей роли. Кстати в силу достаточной кулуарности работы над указанными законопроектами их может ожидать такая же судьба, как попытки создать национальную систему страхования здоровья в США во времена Б.Клинтона без участия представителей организаций врачей и больниц, медицинских страховых компаний и других.
3.Политики в области здравоохранения как таковой в стране нет, так же как не определена и соответствующая доктрина. Если отсутствуют базисные стратегические принципы, приоритеты, модель здравоохранения будущего, т.е. отсутствует ориентиры направленного движения, то, понятно, не может быть ни перспективных и доказанных программ, ни выверенных механизмов развития здравоохранения. Что же имеется на сегодняшний день:
- Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, не системно составленная, без приоритетов и перспектив в отношении целой системы здравоохранения, её организационной структуры, этапности оказания медицинской помощи и маршрутов движения пациентов, финансирования и т.д.
- программы государственных гарантий и обязательного медицинского страхования, определяющие виды медицинской помощи при их неполном финансировании.
- целевые программы по отдельным видам помощи или болезням, которые и плохо финансируются, и мало эффективны, а также некоторые международные проекты, которые имеют короткий срок и результаты которых не тиражируются
- невнятные мысли о рыночном будущем системы здравоохранения, хотя никаких доказательств нет ни в одной стране тому, что рыночные принципы (в т.ч. извлечение прибыли) в состоянии обеспечить лучшее для людей функционирование здравоохранения и справедливое оказание медицинской помощи. Известно, что не все экономические отношения следует считать рыночными, поэтому, как отмечалось, внутренние взаимодействия в системе могут носить нерыночный характер, а внешние экономические отношения могут быть вполне рыночными, в зависимости от внешней среды. При этом нельзя забывать, что рынок всегда существует только в частной сфере и его непременными атрибутами являются спрос, предложение, свобода потребительского выбора, конкуренция производителей, свободное ценообразование, торг, прибыль. Таким образом, согласно классикам экономической мысли, рынок- это такая определенная форма организации экономических отношений (т.е. не все экономические отношения, а одна из их форм) хозяйствующих субъектов, которая основана на принципах свободной купли-продажи, обеспечивающих взаимодействие производства, распределения, обмена и потребления.
- отмеченные четыре законопроекта, анализ которых был представлен в предыдущей записке.
К сожалению, до сих пор многое в здравоохранении зависит не от системы, а от отдельных личностей - повезет территории или учреждению с грамотным и энергичным руководителем, будут дополнительные средства и из бюджета, и от ОМС, соответствующее оборудование, капитальный ремонт и даже новое строительство.
Исходя из всего изложенного, в данной работе представлено видение некоторых перспектив развития здравоохранения, в котором учтен опыт ряда территорий нашей страны, зарубежный опыт, мнения многих врачей, накопленный опыт врачебного самоуправления, интересы пациентов и населения в сочетании с достаточно скромными возможностями государства.
4.Наше общество только весьма осторожно нащупывает путь демократического развития, но говорить о завершении этого процесса пока не приходится по следующим причинам:
- гражданское самосознание в обществе пока еще не проявилось, а гражданские свободы реализованы лишь частично; у граждан не появилось чувство защищенности со стороны государства и своей значимости для страны, что не способствует росту патриотизма и уверенности в благоприятных перспективах в обозримом будущем
- отсутствует национальная идея, объединяющая людей, а, как известно, общественное согласие является основой демократии
- отдельные принятые законы у нас выгодны для большого бизнеса и экономических ухищрений и скорее служат инструментом власти избранных, чем гарантиями свободы и безопасности для всех
- выборы пока еще не стали полностью демократическим инструментом формирования власти; весьма часто при нынешней избирательной системе власть выбирается подавляющим меньшинством населения, в результате нередко происходит подмена понятий- кто для кого: власть для общества или общество для власти; аналогично у нас пока получается и в каждой сфере деятельности, поскольку не транспорт для пассажиров, не здравоохранение для пациентов, не ЖКХ для жильцов, не торговля для покупателя, не концертные шоу для зрителей, не образование для учащихся, а всё наоборот, т.е. человек, его права, свободы и потребности пока не являются центральными для обеспечивающих эти права, свободы и потребности структур.
- совершенно непопулярные решения власти принимают в пользу отдельных корпораций, не считаясь с мнением своих же избирателей и всего населения, поскольку отсутствует главный признак демократии- обратная связь, т.е. зависимость и отчетность власти перед гражданами страны, которые хоть опосредовано, но должны участвовать в управлении страной; специалисты оценивают как нулевые возможности контроля со стороны общества финансовой деятельности правительства, без чего в соответствии с Лимской декларацией невозможно построение гражданского общества
- имеет место недостаточное развитие судебной системы и сильная зависимость всех ветвей власти и средств массовой информации от верховной власти
- не получило должного развития местное самоуправление, которое не имеет достаточно средств (тут требуется перераспределение налогов между центром и регионами при более жестком контроле) для обеспечения нормальных условий жизни гражданам, которые именно там и создаются
- необходимость построения в стране гражданского общества возникла только недавно и постепенно затухает, хотя при этом нельзя забывать, что демократия строится снизу, а не сверху, и задача власти состоит в том, чтобы создать условия для расширения общественного движения, включая врачебное самоуправление профессиональной медицинской деятельностью. Кстати понятие "гражданское общество" значительно шире, чем политическая демократия, которая имеет отношение только к властным структурам, избранным демократическим путем. Гражданское общество должно функционировать как противовес политической власти, которая может соотноситься с гражданским обществом двумя путями: либо конфронтационно, вызывая негативное "общественное мнение", либо во взаимодействии с теми общественными группами, которые, критикуя политическую власть, тем не менее её полностью поддерживают, одновременно ведя переговоры с теми, кто её не поддерживает.
Кроме того, до сих пор нет четкого разделения таких участников принимаемых решений и действий (в т.ч. в области здравоохранения), как администраторы всех уровней, парламентарии, судьи, профсоюзы, страховые компании, коммерческие и некоммерческие организации, общественные объединения, союзы потребителей и др., без чего (и их взаимодействия) не может возникнуть гражданское общество.
5.Правовое обеспечение, особенно в области здравоохранения, крайне недостаточное. К сожалению, на протяжении всех последних созывов Государственной Думы Основы законодательства об охране здоровья граждан так и не стали базисом для развитой системы прямого законодательства, вытекающего из каждой статьи. Профессиональная врачебная деятельность (в отличие от других специальностей) не регулируется, права медицинских работников и, что самое главное, пациентов не защищены, ответственность государства, власти и общества за здоровье народа, а также пациентов за собственное здоровье не обозначены, нет законодательного понимания взаимодействия различных уровней и частей здравоохранения, как единой системы, и различных источников финансирования.
Вместе с тем, нужно себе отчетливо представлять, что далеко не все проблемы здоровья зависят от здравоохранения. В западных странах это влияние оценивается всего в 10-12%, а остальное относится к образу жизни, окружающей среде и генетике. В нашей же стране вклад собственно отрасли здравоохранения (без системы охраны здоровья) в здоровье более весом и оценивается следующим образом: 15-20% в предупреждение заболеваний, больше в уровни, чем в структуру, причем в инфекционной заболеваемости эта доля намного выше, чем в неинфекционной за счет профилактической работы сан-эпидслужбы, 60% в развитие первичной медико-санитарной помощи, 100% в раннее выявление заболеваний, 20% в инвалидность, свыше 40% в смертность, т.е. не во всю смертность, а лишь в преждевременную ее часть и только за счет не неизбежных, а потенциально предотвратимых случаев смерти.
