В No 01 (52) Врачебной Газеты
Рубрика "ДИСКУССИИ"
Население и система охраны здоровья
(размышления на тему)
Ю.М. Комаров
докт.мед.наук,проф.,
засл.деят.науки РФ,
вице-президент РМА
При единении и малое растет,
при раздоре и величайшее распадается.
Саллюстий
Эта интересная и исключительно важная для страны тема, к сожалению, слабо проработана в силу ряда хорошо известных причин.
Во-первых, до сих пор в обществе, да и в медицинской среде тоже нет достаточно ясного понимания, что представляет собой система охраны здоровья населения. Некоторые её отождествляют с существующей системой здравоохранения, что принципиально неверно и, я бы сказал, даже вредно, поскольку массовый оздоровительный и индивидуальный целительный подходы между собой принципиально отличаются.
Во-вторых, население практически всегда рассматривалось с пассивных позиций только получателя медицинской помощи. И хотя одним из базовых принципов советского здравоохранения было активное участие широких масс населения в системе здравоохранения, он в силу своей демократичности не нашел должного применения в советский период. Даже в резолюции Первого Всероссийского совещания заведующих лечебными подотделами здравотделов (Москва, 15-20 декабря 1920 г.), созванного по инициативе Н.А.Семашко (кстати, сейчас делаются попытки его имя несправедливо вычеркнуть из истории отечественного здравоохранения, а ряд институтов намеренно исключили его имя из своего наименования), было прямо с благими пожеланиями записано: "Непременным условием успешности организации охраны здоровья трудящихся является широкое, планомерное, последовательно проводимое (!) привлечение организованных масс трудящихся к строительству врачебно-санитарного дела, осуществлению всех практических мероприятий в этой области". Однако и в постсоветский период этот принцип до сих пор не реализован, поскольку истинная демократия строится снизу, а не сверху. Кстати, основным принципом демократии и парламентаризма, провозглашенным еще в Х111 веке в Англии, был и остается: "что касается всех, должно быть одобрено всеми", а не так как у нас, когда решения для всех принимаются подавляющим меньшинством.
В третьих, у органов и учреждений здравоохранения, начиная с Минздрава, нет ни малейшего интереса вовлекать население в решение внутренних и внешних проблем (и для этого не делается никаких усилий), хотя их закрытость от населения в последние годы идет явно не на пользу здравоохранению и даже в некоторой степени подрывает престиж и авторитет медицинских работников и доверие к ним. Это заметно уже всем, кроме тех, от кого это зависит.
И, наконец, в четвертых, само население, на протяжении длительного времени потребительски относящееся к своему здоровью и к здравоохранению, даже сейчас не проявляет должной активности, несмотря на быстро и стихийно нарастающую платность медицинской помощи, что делает её гораздо менее доступной для пациентов. Это происходит в реальности, хотя власти всех уровней и административные органы закрывают на данную проблему глаза, прикрываясь попытками модернизировать программу государственных гарантий и обязательное медицинское страхование. Это взгляд со стороны административного ресурса, а не с позиции населения, и от платности он не спасет, ибо её корни лежат совсем в другой плоскости рассмотрения, да и доступность, и качество медицинской помощи от этого не улучшатся. На самом деле накопленные в здравоохранении проблемы не так просты, как кажутся на первый и, можно добавить, поверхностный взгляд.
Как показало исследование Т.М.Максимовой с соавт.(2002), социально- экономическое положение человека существенно влияет на его самосохранительное поведение и стремление к здоровому образу жизни. И хотя из числа опрошенных более половины не смогли выразить свое отношение к здоровью, 22% из числа ответивших с низким доходом по-прежнему считают, что их здоровье- это забота только государства. В то же время авторы подчеркнули, что материальное благополучие никак не исключает наличия вредных привычек, а в отдельных случаях даже способствуют их развитию. Положительным выводом этой работы может служить заключение о том, что у людей с любым достатком, а не только у материально обеспеченных, имеется множество возможностей для поддержания своего здоровья (но мало кто ими пользуются).
Вместе с тем, участие населения в системе охраны здоровья должно безусловно позитивно сказаться и на здоровье, и на здравоохранении. Еще Аристотель мудро подметил, что человек по своей природе есть существо общественное. Поэтому участие населения - это один из важных стратегических аспектов перспектив развития охраны здоровья в стране и его следовало бы обсудить в преддверии очередного Пятого всероссийского Пироговского съезда врачей. Это нужно сделать еще и потому, что те люди, которые сейчас (и на протяжении последних 13 лет) разрабатывают основы стратегии развития здравоохранения (видимо, других специалистов в стране просто нет), видят его проблемы и их решения только с чисто экономических позиций через призму органов власти, не соизмеряя их с потребностями и возможностями большей части населения и не учитывая огромную и не линейную специфику взаимодействия медицины и населения.
В конечном итоге, если отбросить все правильные слова и сложные умозаключения, становится в осадке ясным, что суть предлагаемой ныне стратегии сводится к узаконенному разделению различных видов медицинской помощи на платные и бесплатные, опираясь на расчеты стоимости пока еще не разработанных минимальных стандартов, которые по существу должны отражать только лишь доказанные технологии лечения. Стратеги пока еще не определились, какой вариант при этом выбрать: определить ли заболевания, при которых помощь должна быть бесплатной, выделить ли бесплатные виды медицинской помощи (остальные - платные) или, что скорее всего ими будет предлагаться, установить минимальные для всех объемы бесплатной медицинской помощи, сверх которых помощь становится платной. На наш взгляд, это принципиально неверные точки зрения, тем более, что все передовые страны идут совсем другим путем, не пытаясь разделить саму медицинскую помощь на платную и бесплатную.
К каким последствиям и, в особенности, к какому ущербу для здоровья эти подходы могут привести, видимо, мало кто задумывается. При этом частную медицину можно не принимать в расчет, поскольку максимальная ее доля в общем объеме оказания медицинской помощи не будет превышать 4%. Мы здесь намеренно не останавливаемся на достаточно тяжелой ситуации в здоровье населения и отдельных его групп и не углубляемся в некоторые экономические проблемы здравоохранения, поскольку они являются предметом отдельного рассмотрения и анализа.
В ряде ранее вышедших в свет выпусков "Врачебной газеты" справедливо поднимался вопрос о системе охраны здоровья, хотя речь об этом идет уже на протяжении 30 лет. Хочу напомнить определение, сформулированное при нашем участии в ч.1 ст.1 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" (1993): "Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья".
Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают (но это не страшно, т.к. еще Гомер полагал, что нет никого, кто бы всем одарен был щедро богами), что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Сразу заметим, что согласно основам системного анализа характеристики системы совсем иные, и тысячу раз был прав Д.Д.Венедиктов, который до середины 1980-х годов не считал системой хаотическую совокупность медицинских учреждений в США. Ну как тут не вспомнить знаменитую шутку Марка Твена: "Хорошо, что Америку открыли, но было бы намного лучше, если бы её не нашли". Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания по критерию здоровья. Поэтому неспроста в п.1 ст.41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность.
Такое положение характерно для всего постсоветского пространства, ибо в развитых странах затраты на здравоохранение, как общественную систему, несоизмеримо высоки и общество вполне осознанно на них идет, сдерживая напор влияния рынка, развивая здравоохранение в сторону формирования, сохранения и укрепления здоровья, установления здоровой внешней среды и здорового образа жизни, массовой профилактики и первичной медицинской помощи. Все это в очень значительной степени позволяет снизить потребность населения в чисто медицинской помощи и, особенно, "нагрузку" на ее дорогостоящие виды.
Видимо, при достаточно высоких затратах там ко всему прочему еще умеют хорошо их просчитывать. Кроме того, под особым патронажем государства там находится здоровье социально уязвимых групп населения. В нашей же стране сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которые получают единичные пациенты и которые не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается. Возможно это связано с тем, что в здравоохранении и клинической практике, в отличие от ряда других стран, не нашли пока еще должного применения методы экономического анализа, а многие действия являются не всегда хорошо продуманными, просчитанными и обоснованными. В то же время указанные методы позволяют обоснованно выбрать наиболее эффективный вариант действий. Например, метод минимизации затрат (cost-minimization analysis) позволяет выбрать наиболее дешевую альтернативу затрат при тех же самых результатах, метод результативности затрат (cost-effectiveness analysis) позволяет сравнивать альтернативы действий в зависимости от полученных результатов, анализ выгодности затрат (cost-benefit analysis) позволяет сопоставить совершенно разнородные альтернативы действий, приводя их и результаты к единому денежному исчислению, анализ полезности затрат (cost-utility analysis) позволяет оценивать результаты по специальной шкале с использованием коэффициента полезности.
Кроме того, можно предположить, что подавляющее большинство наших больниц не прошло бы международную аккредитацию, поскольку они по существу не работают в течение рабочей недели по полдня и в выходные дни (когда в наличии только дежурный персонал, а болезнь не останавливается на это время), аппаратура и операционные большую часть суток простаивают и, значит, их надо иметь в 2 раза больше, слабо внедряются международные стандарты ISO серии 9000 и методы доказательной медицины, т.е. не всегда обеспечивается должный, гарантированный и подтвержденный уровень качества. Компьютерными томографами, которые используются крайне недостаточно, находящимися только в Москве можно было бы оснастить пол-Европы, а в Ярославле их аж 9. А зачем? Видимо существует у кого-то желание поставить эту технику в каждое учреждение, что полностью нерационально, в то время как в большей части страны здравоохранение просто прозябает. Но, как мы отмечали, вопросы экономики и эффективности здравоохранения требуют отдельного и пристального рассмотрения. Поэтому сейчас мы вернемся к системе охраны здоровья.
Ответственность за эту систему должны нести органы государственной (научно-методическое обеспечение, целевые программы, выравнивающие и контрольные функции, взаимодействие министерств и ведомств) и муниципальной власти, поскольку именно на муниципальном уровне создаются повседневные условия жизни населения. В ведении муниципалитетов находится подавляющее число медицинских учреждений и школ, жилищно-коммунальное хозяйство, сеть магазинов и предприятий службы быта и т.д. Как раз здесь-то или даже в масштабах коммуны и микрорайона и должен быть реализован межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения. Для этого целесообразно иметь соответствующую федеральную целевую программу и осуществить перераспределение налогов между центром и регионами, хотя бы для начала в пропорции 50:50.
При существующем ныне налоговом распределении (подробная структура представлена ранее во "Врачебной газете") на здравоохранение, не говоря уже о системе охраны здоровья населения, крайне мало тратится средств из местных бюджетов (в 2001 г. всего 12.7%, хотя нужно почти в 2 раза больше). Кстати, в нашей стране как не было налоговой политики, так её нет и до сих пор, поскольку установление единого для всех налога (что оправдано при относительной однородности населения) в условиях резкой дифференциации и даже поляризации населения по доходам и его постепенное снижение политикой назвать никак нельзя. Во-первых, налоги должны быть не едиными, а прогрессивными, т.е. чем больше человек заработал, тем он больше должен заплатить налогов, что соответствует принципу общественной солидарности при сборе налогов. Во-вторых, за счет прогрессивного налога должна (как это имеет место во многих развитых странах) обеспечиваться достойная государственная поддержка социально уязвимых групп населения. В третьих, структура собираемых налогов в нашей стране существенно отличается от таковой в других странах, где основные налоговые поступления приходятся на малый бизнес, который является там главным локомотивом экономики. Соответствующие подробные цифровые выкладки были ранее представлены во "Врачебной газете". Известно, что налог на добавленную стоимость вводится, как правило, тогда, когда есть необходимость ограничить производство каких-либо товаров, а НДС в размере 18% и выше вообще делает любое производство убыточным. Многие предприниматели в нашей стране приспособились к сложившимся условиям, вполне законными и не всегда законными способами уходя от налогов, скрывая или занижая прибыль, или используя кредиты, возврат которых крайне низок. В четвертых, налоговая политика должна представлять собой вожжи (рычаги) управления экономикой. Если нужно привести в порядок дороги, наконец-то на деле стимулировать развитие малого бизнеса или, к примеру, развить здравоохранение, государство должно снизить налоги тем, кто инвестирует эти работы, и тогда в нужные и приоритетные области будет обеспечен приток капиталовложений. Это не просто управление экономикой, а исключительно гибкая и мобильная налоговая политика, меняющаяся в зависимости от общественных приоритетов. Но, как бы там ни было, половина или даже больше собираемых налогов должны остаться в местном бюджете, в том числе и на создание эффективной системы охраны здоровья.
Кстати сказать, правовые аспекты местного самоуправления в России были хорошо проработаны задолго до введения в стране земства. Так, начало этому было положено еще в Древней Руси, особенно в Новгороде и Пскове, а в 1775 г. Екатерина Вторая подписала указ о губернской реформе "Учреждениям для управления губерниями Всероссийской империи", в котором отчетливо прослеживалась правильная тенденция разгрузить центр от решения местных проблем за счет придания местным органам власти большей самостоятельности. Но, как мы хорошо знаем, самостоятельность без денег нередко превращается в зависимость, что достаточно хорошо прослеживается в нынешние времена, и не только на примере выборов. Как подчеркивал Овидий, "дело прошлое, но последствия налицо".
Задачами системы охраны здоровья на местном уровне(по критерию здоровья) являются:
- приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.,
- улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы,
- улучшение экологии и биогеоценозов на местном (коммунальном) уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание зон культурного отдыха,
- улучшение структуры и качества питания, действенный контроль за безопасностью потребляемых продуктов,
- повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой,
- укрепление семьи, профилактика правонарушений,
- активизация движения за здоровый и подвижный образ жизни,
- борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом, профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками,
- санитарное образование населения, повышение уровня санитарной культуры и грамотности, обучение простейшим методам доврачебной самопомощи и взаимопомощи,
- борьба с проституцией, с венерическим заболеваниями и СПИДом,
- организация и проведение вакцинации и иммунизации,
- организация парамедицинского или медсестринского патронажа, создание муниципальных или межрайонных домов сестринского ухода и хосписов,
- организация восстановления здоровья и трудоспособности, создание реабилитационных центров,
- проведение профилактических, целевых, периодических осмотров и диспансеризации больных и здоровых, раннее выявление заболеваний, оказание первичной медицинской помощи,
-выявление социально уязвимых групп населения и организация им необходимой и адресной поддержки.
Во всех этих задачах, имеющих прямое отношение к сохранению и укреплению здоровья, крайне важно участие самих граждан, широкой общественности, а не только ответственных за перечисленные задачи лиц.
И здесь мне хочется сделать небольшое отступление. Как и любой нормальный человек, я иногда ностальгирую по своему босоногому детству, пусть не очень материально благополучному, но подвижному и активному. Летом мы, собираясь в стайки, ездили на общественном транспорте (без денег) купаться на реку, в прудах или карьерах, лазили по деревьям, играли "в войну".
В школьном возрасте у всех были широкие возможности заниматься в спортивных и других секциях при домах пионеров. Летом на юге, в пригородных зонах и даже на базе городских школ развертывались пионерские лагеря, через которые прошел практически каждый ребенок, в которые можно было попасть бесплатно или за символическую плату на одну, две и даже три смены, т.е. на все летние каникулы. Там мы собирались у костра, разучивали песни, устраивали представления и соревнования, приобщались к дисциплине и общению друг с другом, играли в зарницу, ходили в походы, изучая свой край и природу, собирали гербарий и т.п.
Это был один из элементов патриотического воспитания, нехватка которого сейчас особенно остро ощущается. Кроме того, летом во многих микрорайонах функционировали для ребятни открытые бассейны, были места для различных игр, а зимой не только на прудах, но и порой во дворах заливался каток и огораживалась хоккейная площадка. Во многих парках и скверах была проложена лыжня, которая для удобства населения освещалась всю ночь напролет.
В более старших возрастах мы по вечерам ходили на повсеместно развернутые танцплощадки, где играл духовой оркестр. Многие высшие и средние учебные заведения, предприятия располагали собственными загородными спортивно-оздоровительными базами, профилакториями, санаториями и домами отдыха, куда мог попасть практически каждый человек. Куда это все так быстро исчезло? Видимо, распродано, находится в частном владении и из-за высоких цен является теперь массово недоступным. Это только одно из множества негативных последствий поспешной и непродуманной приватизации, проведенной по подсказке явных недоброжелателей нашей страны.
Возможно, я многое упустил, но все равно, наши детство и юность были активными и подвижными в отличие от нынешнего времени, когда часть детей просиживает за компьютерными играми, а большая часть "тусуется" по дворам, скверам, подворотням и подвалам с самыми неблагоприятными последствиями. К тому же быстрыми темпами нарастает беспризорность детей и подростков, большей частью при живых родителях. К сожалению, пока делается очень мало попыток восстановить в новом качестве разрушенную систему занятости детей и подростков и подвижного образа жизни. Кавалерийские наскоки, предпринимаемые недавно, здесь ничего не изменят, поскольку нужна продуманная, целенаправленная и планомерная система действий. Можно предположить, что эта задача может стать одной из самых важных в системе охраны здоровья населения.
Помимо различных министерств и ведомств, имеющих свое представительство на региональном, муниципальном уровне, помимо общеврачебной/ семейной практики, обеспечивающей первичную медицинскую помощь, и санэпидслужбы, в создании системы охраны здоровья под эгидой местных властей большая роль принадлежит самому населению, наиболее активной части жителей каждого конкретного муниципального образования, даже отдельного микрорайона.
Роль населения в этой системе исключительно важна и широка, что требует хотя бы весьма укрупненного, без деталей, рассмотрения.
1. Это участие во всех аспектах системы охраны здоровья и в решении практически всех её задач добровольцев и активистов муниципальных образований, ДЭЗов, кондоминиумов. Частично, некоторый опыт участия добровольцев, особенно в работе с подростками по борьбе с наркоманией, уже накоплен в ряде регионов страны, в частности в Тульской, в Калининградской и в Свердловской областях. Главное, что было установлено, такая работа является возможной, нужной и результативной. Мне довелось побывать на подведении итогов этой деятельности в ряде территорий, и потому могу быть свидетелем ее результативности. Сюда же можно отнести и имеющиеся уже в ряде территорий достойные примеры участия населения в проведении оздоровительных мероприятий, массовых дней здоровья и т.д.
2. Это участие организованных групп пациентов в самообучении (при участии профессионалов), как оптимальным образом можно жить и работать при наличии того или иного хронического заболевания или после преодоления какой-либо зависимости (алкоголь, табак, наркотик). Сюда относятся получающие сейчас в стране свое распространение (а в некоторых городах уже существующие на протяжении ряда лет) школы больных диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой и другие, общество анонимных алкоголиков и т.п. Кстати одна из лучших в стране школ больных диабетом уже много лет успешно функционирует в г. Дубна Московской области при содействии местных органов власти и городского отдела здравоохранения.
3. Это обязательное участие населения в работе попечительских советов при всех медицинских учреждениях. Во многих странах мира такие советы успешно работают на протяжении многих десятилетий. В России эти советы создавались в дореволюционный период, затем в силу своей демократичности они прекратили свое существование, и лишь в последние два года стали кое-где появляться, например, в Самаре, но пока еще с несколько усеченными функциями. В то же время, совет попечителей должен участвовать в выработке перспектив развития медицинских учреждений, начиная с общеврачебных практик, по хорошему лоббировать их интересы, разъяснять, в том числе через средства массовой информации и информационные листки задачи, особенности работы и результаты деятельности этих учреждений, представлять их интересы во властных структурах, финансирующих и других организациях, привлекать инвестиции и пожертвования, а также одновременно, что не менее важно и что иногда опускается по понятным причинам, контролировать деятельность административно-хозяйственного персонала медицинских учреждений, отслеживать финансовые и материальные потоки, содействуя прозрачности административно-финансового управления, участвовать практически во всех внутренних процессах (пищеблок, прачечная и прочее), кроме чисто медицинских мероприятий (медицинская профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, выбор адекватных технологий и управление качеством медицинской помощи). При попечительском совете может существовать санитарный актив. Все это будет содействовать сближению населения и медицины (смещение акцентов с кастовой медицины в сторону медицины народной), разрешению возможных и разнообразных конфликтных ситуаций, повышению роли и значимости медицинских учреждений, росту авторитета медицинских работников и престижности медицинских профессий, развитию системы государственно-общественного управления здравоохранением, что в итоге будет способствовать становлению в стране гражданского общества. Ну, и наконец, появится возможность осуществить один из так и не реализованных до сих основных принципов общественного здравоохранения.
4. Это узаконенное повышение ответственности населения за свое здоровье, что в нынешних условиях приобретает особую значимость. С одной стороны, этому должен способствовать разрабатываемый проект закона о правах и ответственности пациентов., содержательная часть которого будет рассмотрена на Пятом Всероссийском Пироговском съезде врачей наряду с проектом закона о профессиональной врачебной деятельности. А с другой, видимо, целесообразно для всего взрослого населения (а не так как в ОМС- только с работодателя) ввести целевой налог на здоровье, пусть даже в самых минимальных размерах, допустим, порядка 0,2 - 0,4% от заработной платы. Безусловно, эти средства мало скажутся на общем финансировании здравоохранения и могут пойти на проведение массовых оздоровительных мероприятий, но зато каждый человек наконец-то осознает, что здоровье чего-то стоит, и к нему нужно бережно относиться как к личному, так и как к общественному важнейшему ресурсу. Истина проста: не будет здоровья, не будет и экономики. Пусть эта не очень популярная мера продержится совсем недолго, ровно столько, сколько потребуется людям для более ответственного отношения к своему здоровью. Кстати говоря, во многих странах, в том числе и из бывшего социалистического содружества, обязательный взнос на социальное (в том числе медицинское) страхование распределен в разных пропорциях между работодателем и работником, и это для них нормально. Однако такой подход для нашей страны, которая довольно долго не может вырваться из объятий переходного периода, просто неприемлем, т.к. средняя зарплата в России меньше, чем Литве в 3,1 раза, чем в Польше - в 6.3 раза, чем в самой бедной капиталистической стране - Португалии - в 21,9 раза. И не только поэтому.
Вместе с тем, роль населения в системе охраны здоровья может быть гораздо шире, ярче и полезней, чем изложено в данной статье, которую читатель может рассматривать как приглашение к обсуждению этой проблемы. Важно почувствовать свою причастность и ответственность за это дело, которые, по Стефану Цвейгу, всегда возвышают человека.
Таким образом, сами люди могут и должны вполне достойно и ответственно участвовать в системе охраны здоровья населения на местном уровне, что уже спустя несколько лет существенно отразится на общей и санитарной культуре, на единении, патриотизме и духовности в стране, а, главное, на здоровье.
viperson.ru
Док. 436476
Перв. публик.: 10.03.08
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 298
Комаров Юрий Михайлович
|
