Юрий Комаров: Mедицинское страхование за рубежом: проблемы и решенияНазад
Юрий Комаров: Mедицинское страхование за рубежом: проблемы и решения
Рассматривая все системы здравоохранения в мире, можно выделить четыре основные формы их организации: преимущественно частную, страховую, государственную и национальную. Есть также и смешанные варианты. В чистом виде частное здравоохранение сейчас не существует, да к тому же во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. Понятно, что подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты. Поэтому в середине 19 века, когда существовала только частная медицина, у государства появилась вынужденная необходимость поддержки большей части населения, которое было неимущим. Тогда и родилась идея общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложилось две системы медицинского страхования- обязательное ( по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель или они совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получения любой помощи, кроме особых случаев, и добровольное или частное, когда сам человек непосредственно страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи. Иначе говоря, первая система основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивидуальной и, хотя она страхует индивидуальные риски, она также содержит элементы солидарности, ибо застрахованный, заплатив небольшие взносы, в случае необходимости получает помощь в соответствии со своей страховкой в полном объеме за счет средств, внесенных другими застрахованными. Существенными отличиями системы страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использован только в чисто медицинских целях, и определенная ограниченность роли правительства, которое при обязательном медицинском страховании определяет перечень основных видов помощи, оказываемых в рамках системы, определяет группы застрахованных и величину страхового взноса, устанавливает правила взаимодействия всех участвующих сторон, разрешает конфликтные ситуации, готовит правовые основы функционирования такой системы, контролирует финансовые потоки и т.д., а к добровольному страхованию касательства не имеет. Государственная модель была предложена Н.А.Семашко, а национальная- значительно позднее лордом Бевериджем. Характерным для этих систем здравоохранения явилось финансирование за счет общего налогообложения с последующим государственным распределением собранных средств. Национальная система здравоохранения предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, контроль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общественности и т.п., что составляет основы парламентаризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. При этом должно иметь место высокое чувство ответственности за здоровье, понимание его значимости для перспектив развития страны поскольку для налоговой системы характерна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распределением по законодательно утвержденным статьям. Нужно отметить, что налоги различаются по источникам (прямые или косвенные), уровню (общегосударственные, местные) и типу (общие и адресные). К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества и они, как правило, взимаются по прогрессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения, способствует становлению социальной однородности людей и гражданского общества в стране. Взимание этих налогов не представляет особых административных затруднений, но при условии официального учета всех прибылей и заработков. При существовании, как в нашей стране, неофициальной экономики необходимо административными мерами снизить степень уклонения от уплаты налогов. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в т.ч. НДС, акцизные налоги, налог с оборота, экспортные и импортные пошлины. Косвенные налоги достаточно часто являются регрессивными, тогда товары и услуги становятся более доступными для населения. В то же время ряд товаров, наносимых вред здоровью (алкоголь, табак), равно как относящихся к предметам роскоши и не являющихся предметом первой необходимости, могут облагаться более высокой ставкой налога. Местное налогообложение имеет множество преимуществ в сравнении с общегосударственным в силу большей прозрачности, подотчетности, адресности и учета местных особенностей. Например, в Швеции расходы на здравоохранение составляют 70% в местных бюджетах. При финансировании здравоохранения из общего налогообложения требуется проведение ежегодных переговоров, что содействует политизации и демократизации этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрессивности, что отражает важную роль пропорциональных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами общего налогообложения (США, Швейцария, Голландия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям групп населения. С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и косвенные) налоги более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически представляют собой налог на здравоохранение. В Великобритании здравоохранение финансируется, в основном, путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах за счет местных налогов, а в Испании и Португалии из общенациональных доходов. В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страховании, все люди которые нуждаются в медицинской помощи, получают ее вовремя, а платежеспособность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи. Выдвигаемые в ряде стран аргументы, согласно которым финансирование из налоговых поступлений не удовлетворяет возросшие потребности здравоохранения и потому средства должны поступать из других источников, как считают многие зарубежные специалисты, не имеют экономического смысла, поскольку смена источника финансирования не влияет на способность страны поддержать нужный уровень расходов. В принципе, система обязательного медицинского страхования является далеко не самой лучшей моделью с социальных и экономических позиций, хотя она является наиболее удачной формой взаимодействия государства с негосударственной системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становления медицинского страхования, когда в странах отсутствовала сеть государственных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез озабочено проблемами оказания медицинской помощи бедному населению. Государство не имело возможностей для оказания медицинской помощи напрямую населению и было вынуждено взаимодействовать с негосударственными медицинским учреждениями. Поэтому роль государства состояла в выработке правил и осуществление надзора за саморазвивающейся системой ОМС. Поэтому система ОМС особенно приемлема в условиях преимущественно частной медицины. Впоследствии во многих странах государство стало располагать собственной достаточной сетью медицинских учреждений и необходимость в такой сложной системе ОМС отпала автоматически. Сейчас реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит достаточно архаично и наиболее адекватной нынешней ситуации и даже на перспективу считается национальная модель здравоохранения, дополненная ДМС, что предопределяет пациентам возможность выбора. Совершенно очевидно, почему система ОМС у нас в стране возникла на этапе распада государственности, но, непонятно, зачем она нужна сейчас при усилении роли и влияния государства. При наличии государственной сети лечебно-профилактических учреждений и при гарантированной Конституцией полностью бесплатной медицинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнительных медицинских услуг на базе государственных учреждений. Нет в развитых странах ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще, в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решение о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носят ясный и однозначно понимаемый характер. Вместе с тем, в ряде стран, имеющих национальную систему здравоохранения, развивается, как отмечалось, добровольное медицинское страхование, покрывающее различные медицинские риски, т.е. увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить. Еще большая аналогичная опасность (имеется в виду безадресность) заложена в государственной системе, когда роль государства является определяющей, здравоохранение и финансирование полностью централизовано, а правительство имеет право направить собираемые средства на решение любых других проблем, обеспечивая некоторый постоянный прирост финансирования здравоохранения по остаточному принципу, при этом пациенты и медицинские работники в такой системе имеют мало прав, а общественность не может влиять на происходящие процессы. В целом можно сказать, что в созданной в советское время государственной системе здравоохранения в силу своей автократичности так и не могли быть реализованы достаточно демократические принципы Н.А.Семашко в отношении участия населения и общественности в охране здоровья. В настоящее время Россия занимает самые высокие позиции среди всех стран Центральной и Восточной Европы по финансированию здравоохранения из налоговых поступлений, что может служить хорошей основой для дальнейшего развития системы при условии совершенствования налоговой политики в стране.
