Юрий Комаров: Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной помощи населению и внедрении службы общей врачебной практики (семейной медицины)Назад
Юрий Комаров: Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной помощи населению и внедрении службы общей врачебной практики (семейной медицины)
Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной помощи населению и внедрении службы общей врачебной практики (семейной медицины)
Подготовил краткосрочный эксперт проекта Тасис д.м.н., проф. Ю.М.Комаров, засл.деят.науки РФ
2004 г.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 3
РАЗДЕЛ 1. СЛОЖИВШАЯСЯ СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ. 13
1.1. ПОЗИТИВНЫЙ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. 13
1.2. НЕДОСТАТКИ СЛОЖИВШЕЙСЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. 18
РАЗДЕЛ 2. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МОДЕЛИ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК. 34
Раздел 3.
Основные направления изменений при переходе от сложившейся системы первичной медико-санитарной и амбулаторной помощи к перспективным моделям общих врачебных (семейных) практик.
3.1. В ОБЛАСТИ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. 41
3.2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ
(СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ. 43
3.3. ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 040110 -
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА (СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА) ЧЕРЕЗ ПРОХОЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ОРДИНАТУРЫ И СПЕЦИАЛИЗАЦИЮ (ПЕРЕПОДГОТОВКУ). 45
3.4. ФИНАНСИРОВАНИЕ ОВП И ОПЛАТА ТРУДА. 51
3.5. ОСНАЩЕНИЕ ОВП 53
3.6. ПЕРСОНАЛ ОВП. 54
3.7. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОВП И ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. 57
РАЗДЕЛ 4. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ
ПРИ ВНЕДРЕНИИ ОВП НА МЕСТАХ. 60
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 61
ПРИЛОЖЕНИЕ 63
ВВЕДЕНИЕ в проблему
Одним из самых приоритетных направлений развития здравоохранения в Российской Федерации (как и в других странах) является создание, внедрение и дальнейшее развитие наиболее перспективной модели первичной медико-санитарной помощи.
Речь идет не о первой или первичной помощи (Primary Care), которая по своей сути является домедицинской и которой должны владеть практически все граждане, в первую очередь, соприкасающиеся с большими или небольшими группами населения (учителя школ, представители дорожно-патрульной службы, участковые милиционеры и др.). Они должны знать, что нужно делать в экстремальных для здоровья ситуациях (травмах, кровотечениях, ожогах, внезапных приступах болезни и т.д.) и владеть соответствующими навыками. Кроме того, они должны знать, что нужно делать в простейших случаях нарушения здоровья (насморк, головная боль и т.п.) перед непосредственным обращение за медицинской помощью, а женщины должны быть обучены элементарным правилам гинекологической профилактики и умению ежедневно перед зеркалом пальпировать свою грудь. К сожалению, в отличие от многих развитых стран, в России пока не получило своего развития массовое обучение методам индивидуальной профилактики, здорового образа жизни и первичной домедицинской помощи. Крайне мало подготовлено и соответствующих рекомендаций, литературы, материалов в средствах массовой информации. В прежние времена этим должны были заниматься органы санитарного просвещения, однако затем, с внедрением системы ОМС, профилактика перестала быть ведущим направлением отечественного здравоохранения, что среди прочих факторов и условий незамедлительно негативно отразилось на здоровье населения. Вместе с тем, как профилактика (массовая и индивидуальная), так и первичная домедицинская помощь являются частью системы охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи, главным институтом которой служит общая врачебная (семейная) практика (ОВП).
Речь также не идет о первичной медицинской помощи (Primary Medical Care), которая в странах бывшего Советского Союза воспринимается как первичная доврачебная помощь, которая может оказываться медицинскими сестрами, фельдшерами, акушерками и другими парамедиками. Этот вид медицинской помощи является одним из этапов в системе здравоохранения и может носить как самостоятельный характер, так и выполнять функцию подготовки к врачебному осмотру.
В данном руководстве речь идет именно о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то есть о первичной заботе о здоровье, о первичном уровне системы охраны здоровья (Primary Health Care), когда акцент делается на укреплении здоровья и профилактике, а не только на контроле за болезнями. Как раз недопонимание этих терминологических различий в русском языке и, естественно, разное содержание этих понятий и вызывает у некоторых отечественных специалистов неприятие идей охраны здоровья и общей врачебной (семейной) практики.
Наилучшее и наиболее полное определение ПМСП дано в Алма-Атинской Декларации 1978 года:
"Первичная медико-санитарная помощь является первым уровнем (зоной) контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья, максимально приближает эту помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа; она нацелена на решение основных медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации". В статье 38 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", дополненной в соответствии с введенным в действие с 1 января 2005 г. Федеральным законом от 22 августа 2004 г. No122-ФЗ, подчеркивается, что первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Именно из этих определений вытекает необходимость заботы о здоровье прикрепленного населения, включая оздоровление и профилактику, а также организации диагностического, лечебного и реабилитационного процессов и участия в них. Не случайно, в пункте 3 главы V111 Алма-Атинской Декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащих решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от рационального питания и доброкачественного водоснабжения до лечения и восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от собственно системы здравоохранения, что в русском языке носит разные смысловые значения, в то время как, например, в английском языке, это достаточно сходные понятия (Health, Health Care). На этом следует остановиться более подробно, иначе может быть непонятной перспективная модель общей врачебной (семейной) практики и её роль в развитии первичной медико-санитарной помощи.
До сих пор в обществе, да и в медицинской среде тоже нет достаточно ясного понимания, что представляет собой система охраны здоровья населения. Некоторые её отождествляют с существующей системой здравоохранения, что в данный момент времени принципиально неверно и, можно сказать, даже вредно, поскольку массовый оздоровительный и индивидуальный целительный подходы между собой принципиально отличаются.
Наилучшее определение системы охраны здоровья сформулировано в части 1 статьи 1 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993): "Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения (сейчас это- организация медицинской помощи на разных уровнях), как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и, в тоже время, более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность.
Такое положение характерно для всего постсоветского пространства, ибо в развитых странах затраты на здравоохранение, как общественную систему, несоизмеримо высоки и общество вполне осознанно на них идет, сдерживая напор влияния рынка, развивая здравоохранение в сторону формирования, сохранения и укрепления здоровья, установления здоровой внешней среды и здорового образа жизни, массовой профилактики и первичной медико-санитарной помощи. Профилактика, как известно, подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика имеет целью создание и развитие условий, способствующих здоровью, с одной стороны, и предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды на здоровье, с другой стороны. Отсюда следует, что первичная профилактика является не индивидуальной, а массовой, и потому может быть реализована в масштабах любой территории, первичной ячейкой которой являются общины и население, проживающее на территории управ, входящих в состав муниципалитетов. Вторичная профилактика болезней имеет целью предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их выявление. Этот вид профилактики также является массовым, но уже с учетом индивидуальных особенностей, реализуется в общине и обеспечивается возможностями первичной медико-санитарной помощи. Среди мероприятий вторичной профилактики можно выделить массовые вакцинации и иммунизации, патронажную работу медсестер и акушерок во взаимодействии с социальной службой, проведение целевых и периодических медицинских осмотров, осмотров подлежащих контингентов и скринингов, обучение населения, о чем уже говорилось, простейшим методам самообследования и самопомощи, создание специальных школ для населения и руководств по здоровому образу жизни и т.д. Третичная профилактика индивидуальна и предусматривает предупреждение перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, предупреждение обострений в течении хронических болезней, предупреждение выхода на инвалидность и т.п. Вполне понятно, что к системе охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи относятся первые два вида профилактики в полном объеме и частично третичная профилактика. Все это в очень значительной степени позволяет снизить потребность населения в чисто медицинской помощи и, особенно, "нагрузку" на ее дорогостоящие виды. Видимо, при достаточно высоких затратах на здравоохранение во многих развитых странах ко всему прочему еще умеют хорошо их просчитывать. Кроме того, под особым патронажем государства там находится здоровье социально уязвимых групп населения. В нашей же стране, как подчеркивалось, сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которую получают единичные пациенты и которая не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается. Ответственность за систему охраны здоровья должны нести органы государственной (научно-методическое обеспечение, целевые программы, выравнивающие и контрольные функции, взаимодействие министерств и ведомств) и муниципальной власти, поскольку именно на муниципальном уровне создаются повседневные условия жизни населения. В ведении муниципалитетов находится подавляющее число медицинских учреждений и школ, жилищно-коммунальное хозяйство, сеть магазинов и предприятий службы быта и т.д. Согласно новой редакции (в соответствии с Федеральным законом No122-ФЗ) статьи 13 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" к муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранения и находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами. Муниципальные органы управления здравоохранения несут ответственность в пределах своей компетенции (за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляет административный контроль за качеством медицинской и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой). Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Как раз здесь-то или даже в масштабах управы, коммуны и микрорайона и должен быть реализован межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения. Для этого целесообразно иметь соответствующую федеральную целевую программу и осуществить перераспределение налогов между центром и регионами, хотя бы для начала в пропорции 50:50.
При существующем ныне налоговом распределении на здравоохранение, не говоря уже о системе охраны здоровья населения, крайне мало тратится средств из местных бюджетов (в 2001 г. всего 12.7%, хотя нужно в 2 раза больше).
Задачами системы охраны здоровья на местном уровне (по критерию здоровья), входящими в компетенцию местных органов власти, являются:
- приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.,
- улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы,
- улучшение экологии и биогеоценозов на местном (коммунальном) уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание зон культурного отдыха,
- улучшение структуры и качества питания, действенный контроль за безопасностью потребляемых продуктов,
- повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (стадионы, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.),
- укрепление семьи, профилактика правонарушений,
- активизация движения за здоровый и подвижный образ жизни,
- борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом, профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками,
- санитарное образование населения, повышение уровня санитарной культуры и грамотности, обучение простейшим методам доврачебной самопомощи и взаимопомощи,
- борьба с проституцией, с венерическим заболеваниями и СПИДом,
- организация и проведение вакцинации и иммунизации,
- организация парамедицинского или медсестринского патронажа, интегрированного медицинского ухода на дому (дневного или круглосуточного), создание муниципальных или межрайонных домов сестринского ухода и хосписов,
- организация восстановления здоровья и трудоспособности, создание реабилитационных центров,
- проведение профилактических, целевых, периодических осмотров и диспансеризации больных и здоровых, раннее выявление заболеваний, оказание первичной медицинской помощи,
- выявление социально уязвимых групп населения и организация им необходимой и адресной поддержки.
В связи с изложенным необходимо для населения разработать целый ряд справочных материалов и руководств, в том числе Кодекс здоровой жизни по примеру Салернского кодекса здоровья, написанного в 14 веке философом и врачом Арнольдом из Виллановы, в котором давались бы рекомендации по сохранению и укреплению здоровья, популярное руководство по самообследованию и самопомощи, популярные рекомендации по фитотерапии и народной медицине, по улучшению физического и психо-эмоционального состояния и другие. Следует добиться того, чтобы такая литература была в каждой семье, что будет способствовать проведению соответствующих занятий и бесед с населением.
На федеральном уровне уже давно созрела необходимость создания Национального института охраны здоровья со следующими функциями:
- научное обоснование политики в области охраны здоровья населения страны и разработка на этой основе соответствующей федеральной программы
- создание системы мониторинга здоровья на территории страны
- организация и проведение экспертизы научных исследований по проблемам здоровья населения и предоставление соответствующих грантов
- подготовка ежегодного проблемного (по ведущим проблемам года) и объективно-аналитического доклада Президенту о здоровье нации и т.д.
Поскольку речь о создании подобного института идет довольно давно, некоторые из существующих научных организаций делают попытку использовать это название, но без соответствующего содержания исследовательской работы. Видимо, настало время выделить первичную медико-санитарную помощь в виде групповой и индивидуальной общей врачебной (семейной) практики и передать её под ответственность муниципалитетов (управ) с соответствующим финансированием всей системы охраны здоровья на этом уровне, что нашло свое отражение в достаточно сложном по названию и трудно переводимом на другие языки Федеральном законе No122-ФЗ от 22 августа 2004 г. "О внесении изменений и дополнений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации". Однако это не исключает теснейшего взаимодействия первичной медико-санитарной помощи с другими медицинскими учреждениями общего и специализированного назначения.
Во всех этих задачах, имеющих прямое отношение к сохранению и укреплению здоровья, необходимо участие самих граждан, широкой общественности, а не только ответственных за перечисленные задачи лиц. Помимо различных министерств и ведомств, имеющих свое представительство на региональном, муниципальном уровне, помимо общей врачебной (семейной) практики, организующей и обеспечивающей первичную медико-санитарную помощь, и санэпидслужбы, в создании системы охраны здоровья под эгидой местных властей большая роль принадлежит самому населению, наиболее активной части жителей каждого конкретного муниципального образования и даже отдельного микрорайона.
Роль населения в этой системе исключительно важна и широка, что требует хотя бы весьма укрупненного, без углубления в детали, рассмотрения.
1. Это участие во всех аспектах системы охраны здоровья и в решении практически всех её задач добровольцев и активистов муниципальных образований, ДЭЗов, кондоминиумов.
2. Это участие организованных групп пациентов в самообучении (при участии профессионалов), как оптимальным образом можно жить и работать при наличии того или иного хронического заболевания или после преодоления какой-либо зависимости (алкоголь, табак, наркотик). Сюда же относятся получающие сейчас в стране свое распространение (а в некоторых городах уже существующие на протяжении ряда лет) школы больных диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой, остеохондрозом, остеоартрозами и другие, общество анонимных алкоголиков и т.п.
3. Это обязательное участие населения в работе попечительских советов при всех медицинских учреждениях, в том числе при ОВП. Во многих странах мира такие советы успешно работают на протяжении многих десятилетий. В России эти советы создавались в дореволюционный период, затем в силу своей демократичности они прекратили свое существование, и лишь в последние два года стали кое-где появляться, например, в Самаре, но пока еще с несколько усеченными функциями. В то же время, совет попечителей должен участвовать в выработке перспектив развития медицинских учреждений, начиная с общеврачебных практик, по хорошему лоббировать их интересы, разъяснять, в том числе через средства массовой информации и информационные листки задачи, особенности работы и результаты деятельности этих учреждений, представлять их интересы во властных структурах, финансирующих и других организациях, привлекать инвестиции и пожертвования, а также одновременно, что не менее важно и что иногда опускается по вполне понятным причинам, контролировать деятельность административно-хозяйственного персонала медицинских учреждений, отслеживать финансовые и материальные потоки, содействуя прозрачности административно-финансового управления, участвовать практически во всех внутренних процессах (пищеблок, прачечная и прочее), кроме чисто медицинских мероприятий (медицинская профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, выбор адекватных технологий и управление качеством медицинской помощи). При попечительском совете может существовать санитарный актив. Все это будет содействовать открытости здравоохранения, прозрачности использования средств, сближению населения и медицины (смещение акцентов с кастовой медицины в сторону медицины народной), более доверительному отношению пациентов, разрешению возможных и разнообразных конфликтных ситуаций, повышению роли и значимости медицинских учреждений, росту авторитета медицинских работников и престижности медицинских профессий, развитию системы государственно-общественного управления здравоохранением, что в итоге будет способствовать становлению в стране гражданского общества. Ну, и наконец, появится возможность осуществить один из так и не реализованных до сих пор основных принципов общественного здравоохранения.
4. Это повышение ответственности населения за свое здоровье, что в нынешних условиях приобретает особую значимость. Ведь совершенно очевидно, что люди потребляют возможности здравоохранения по разному и что максимальное потребление приходится не только на тяжелых и хронически больных, но и на тех, кто ведет нездоровый образ жизни. Так, в США в течение недавних пяти лет проводилась кардинальная реформа медицинской помощи для пожилых по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны. Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых (а в возрасте 65 лет и старше в США 17 % населения, т.е. 48 млн чел) составляет 2,6 тыс. долл. Ею пользуется 96% пожилых и на нее уходит 68% всех денежных средств по программе. Один сложный случай обходится уже в 36,5 тыс.долл, такой помощью пользуется всего 4% пожилых, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, что показывает обоснованность выбора приоритетов в реформировании медицинской помощи пожилым. Иначе говоря, задача состояла в том, как уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых (а это около 30 тыс.) и персонал сократили на 11%.Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь выросло на 36% финансирование амбулаторной помощи, т.е. средства были перераспределены, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии, возрос объем помощи на дому. Мелкие больницы были объединены, параллельно были организованы более 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные (из высвободившихся) средства были вложены в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1% до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм и т.д. В итоге этой всей реформы улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний, существенно улучшились качество помощи и результаты в виде показателей здоровья пожилых и продолжительности здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах населения и особых их потребностях. Этот пример еще раз подтверждает по отношению к здоровью людей низкую эффективность дорогостоящей высококачественной помощи и высокую эффективность предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также первичной медицинской помощи. В действительности, и в рамках действующего в нашей стране закона об ОМС,и в разрабатываемом новом законопроекте никто не представляет интересы пациентов и никто не действует от их имени. Медицинские страховые компании должны действовать в рамках закона о финансовых организациях и фактически проверяемы со стороны фонда ОМС, органов финансового контроля и других инстанций относительно целесообразности расходования выделенных фондом ОМС средств. А где же пациент? Его роль в этой системе далеко не центральная, как это должно быть. Ни орган здравоохранения, ни страховая организация не могут, по сути, выступать в качестве "покупателя" медицинских услуг (непонятно, от имени кого, и для кого), поскольку основное лицо- пациент не доверил им это, не доверил им выступать и действовать от его имени. Следовательно, при нынешней ситуации они несут ответственность перед кем угодно, но только не перед пациентом.
Таким образом, сами люди могут и должны вполне достойно и ответственно участвовать в системе охраны здоровья населения на местном уровне, что уже спустя несколько лет существенно отразится на общей и санитарной культуре, на единении, патриотизме и духовности в стране, а, главное, на здоровье. Подготовка специалистов немедицинского профиля для работы в сфере охраны здоровья, а также волонтеров, учителей, представителей местных органов власти, церковнослужителей и других групп населения должна осуществляться в специально для этой цели создаваемых в будущем школах общественного здравоохранения.
Ведущая и координирующая роль в организации первичной медико-санитарной помощи должна принадлежать общей врачебной (семейной) практике, задачами которой является не только и не столько осуществление приема пациентов, то есть, в основном, клиническая работа, но и организация всей медико-санитарной помощи прикрепленному населению, включая работу со здоровой его частью.
Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению 1974 г. (Leewenhorst group) врач общей практики (ВОП) - это выпускник медицинского колледжа (ВУЗа), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикрепленными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную практику в виде лицензии. Принципиальными отличиями приведенного определения от сложившегося положения в России являются:
- лицензирование медицинских учреждений, а не врачей, хотя учреждения должны пройти лишь аккредитацию, т.е. доказать, что они располагают всеми необходимыми условиями для работы ВОП, имеющего лицензию;
- последипломная подготовка пока рассчитана на краткосрочный период (в других странах - от 2-х до 5 лет) и сконцентрирована, в основном, на клинических разделах;
- по отдельным предметам ВОП обучают узкие клинические специалисты, старающиеся передать ему всю глубину своих знаний, выходящих порой за пределы профессиональных потребностей ВОП;
- нередко ВОП выполняет работу просто как более широко подготовленный терапевт, т.е. не соответствует приведенному определению, и, значит, не может считаться ВОП; известны случаи, когда на кабинетах просто меняли вывески без изменения существа и характера работы.
В 1991 году появилось определение Всемирной организации по семейной медицине (WONCA), согласно которому ВОП или семейный врач является таким врачом, который изначале ответствен за организацию и оказание адекватной медицинской помощи и обеспечивает обслуживание другими специалистами.
Общим недостатком этих и некоторых других имеющихся определений является то, что они фактически преподносят ВОП, главным образом, как врача-клинициста, не отражая его роли в профилактике, оздоровлении и организации всей первичной медико-санитарной помощи. В этом отношении более точным, хотя и совсем полным, является определение Ф.Олесен (Olesen F.), опубликованное в 2000 году в Британском медицинском журнале (BMJ). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению медицинской помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у пациентов. ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию. В подготовленном ЕРБ ВОЗ в 1998 г. Руководстве по профессиональным и административным аспектам развития общей практики (семейной медицины) в странах Европы, наряду с важнейшими характеристиками общей практики (непрерывность, всеобъемлющий характер, координация, сотрудничество, ориентированность на семью, ориентированность на общину), подчеркивается, что общая врачебная практика занимается проблемами здоровья всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это еще раз подчеркивает, что ВОП - это не только клиницист. В новой редакции (в соответствии с Федеральным законом No122-ФЗ) статьи 59 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" врач общей практики (семейный врач)- врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. При этом порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) устанавливается Федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Таким образом, получается, что ключевой фигурой в организации и оказании первичной медико-санитарной помощи является врач общей практики (семейный врач), который ни в коем случае не может (и не должен) заменить собой врачей- специалистов, в том числе и педиатров.
Главными задачами врача общей практики (семейного врача) являются объединение усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и городской местности. Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает её более приближенной и доступной для населения. Поэтому на самом деле речь не идет о разрушении каких-либо сложившихся медицинских специализированных служб. Напротив, благодаря внедрению общей врачебной (семейной) практике авторитет и эффективность специализированных служб должны значительно возрасти. Именно поэтому врач общей (семейной) практики должен обладать достаточно широким объемом знаний, включая и некоторые медико-социальные вопросы. Это вместе со специфическим характером работы и отличает его от других врачей. При этом врачи-специалисты могут являться для него консультантами и, естественно, во всех необходимых случаях пациенты будут к ним направлены.
