Юрий Комаров: Здравоохранение в России: взгляд в будущееНазад
Юрий Комаров: Здравоохранение в России: взгляд в будущее
Здравоохранение в России: взгляд в будущее
Доклад Российской медицинской ассоциации Пятому (21) Всероссийскому Пироговскому съезду врачей Москва, 15-16 апреля 2004 г.
(Подготовил Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ)
Основные положения доклада заслушаны и одобрены на заседаниях Президиума РМА, январь-февраль 2004 г.
Москва, 2004 г.
Содержание
Введение
Раздел 1.Некоторые современные проблемы здоровья и здравоохранения.
1.1.Здоровье населения в терминах дефектов
1.2.Здравоохранение в терминах дефектов
Раздел 2. Опыт развития здравоохранения.
2.1. Позитивный отечественный опыт
2.2 Международный опыт
2.2.1.Общие черты и особенности
2.2.2.Здравоохранение Голландии
2.2.3.Здравоохранение Германии
2.2.4.Здравоохранение Швейцарии
2.2.5.Здравоохранение Великобритании
2.2.6. Здравоохранение Норвегии
2.2.7. Общие выводы по международному опыту
Раздел 3. Концептуальная модель будущего здравоохранения России.
3.1.Система охраны здоровья
3.2.Доктрина здравоохранения
3.3.Организационная структура здравоохранения, технологическое взаимодействие и управление системой
3.4.Обеспечение функционирования системы здравоохранения
Раздел 4. Врачебное самоуправление как важнейшая стратегическая задача развития здравоохранения.
Список использованной литературы
Нужно с чего-то начать, имея представление, как
это должно быть, и двигаться постепенно, без потрясений.
(Народная мудрость)
Введение
Осенью 2003 г. Президент России объявил важнейшие приоритеты в области социально- экономической политики, среди которых ведущее место занимает здравоохранение. Среди многих причин, обусловивших выбор такого приоритета, можно считать и то обстоятельство, что, по свидетельству Первого заместителя министра экономического развития и торговли М.Э.Дмитриева (конференция "Социальная политика: вызовы ХХ1 века", 25.02.04), пока никаких серьезных шагов в преобразовании здравоохранения не предпринималось. В отличие от ряда политологов (А. Ципко и др.), предполагающих, что в планы Президента входит доведение до конца идей Е.Т.Гайдара о значительном сокращении расходов на социальный сектор и переводе его на самоокупаемость, Российская медицинская ассоциация полагает, что именно сейчас в связи с приоритетом Президента появляется уникальная возможность наметить серьезные улучшения в здравоохранении, сохранив и развив лучшие черты, присущие советскому здравоохранению, с учетом новых, складывающихся в стране реалий жизни. В Отчете о мировом развитии подчеркнуто, что здоровье населения является не только социальной целью, в лучшем понимании этого значения, но и наряду с образованием играет важную роль в создании сильной и здоровой экономики. Здоровые люди лучше и эффективнее работают, их вклад в обеспечение общего благосостояния и экономического роста больше и при этом они меньше потребляют общественных ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Поэтому улучшение здравоохранения всегда нужно рассматривать как важнейшее условие и весомую часть стратегии экономического роста. В стране за последнее время происходят существенные изменения, идут достаточно непростые и не всегда последовательные процессы перехода от экономического беспредела к становлению цивилизованных рыночных отношений, от авторитарной системы к демократии, от бюрократизма к гражданскому обществу. Однако, эти изменения в малой степени отразились на здравоохранении, более того, оно значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом, в нем усугубились внутренние и внешние противоречия. В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в третичное здравоохранение, т.е. в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медицинскую помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение. Отсюда следуют те негативные процессы, которые произошли в переходный период. К ним относятся:
1. Практический переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т.е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению больных.
2.Нарастание неэффективности здравоохранения, которое практически никак не влияет на продолжающее ухудшение основных показателей здоровья населения.
3.Нарастание платности, постепенная деградация гуманизма, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента в качестве еще одного источника дохода, хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников, что не способствует прозрачности финансовых потоков.
4.Резко усилившееся неравенство в здоровье и в возможностях получения медицинской помощи, попытка полностью переложить ответственность за здоровье на само население, значительная доля которого является социально незащищенной.
5.Выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей- люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных врачей в высокотехнологичных клиниках и в руководстве здравоохранения.
6.Незаинтересованность на деле, а не на словах в реформировании здравоохранения и его демократизации путем вовлечения медицинской общественности и населения в решение текущих и перспективных задач здравоохранения.
Таким образом, отмеченный круг оказался не только замкнутым, но и глубоко порочным, и разорвать его никогда не сможет даже самый лучший клиницист, в том числе в силу особенностей сформированного годами мышления, ориентированного на лечение.
За последние годы никак не изменилось положение врачей в обществе, фактически ничего не сделано для улучшения их социально- экономического статуса. Российская медицинская ассоциация, осознавая свою ответственность перед врачами и отраслью, в настоящем докладе делает попытку на основе анализа отечественного и зарубежного опыта представить здравоохранение будущего, т.е. той модели, к которой постепенно и поэтапно нужно стремиться, и выносит этот материал на обсуждение врачей. Врачи, составляющие основу системы здравоохранения, его интеллектуальный и творческий потенциал, имеют полное право на свое видение перспектив развития здравоохранения в стране. Это не значит, что уже завтра произойдут какие-то значительные перемены. Трудно предусмотреть, когда эта модель будет полностью воплощена в жизнь- через 15, 20 или более лет (возможно эти сроки совпадут с установлением в стране прочного демократического строя, на которое, по результатам опроса ВЦИОМ, может уйти от 10 до 50 лет), все зависит от многих условий, в том числе политической воли, экономических возможностей, настойчивости медицинской общественности и движения пациентов. К этой модели нужно приближаться очень взвешенно, обязательно выверяя каждое мероприятие (направлено оно в ту или противоположную сторону), рассчитывая, обосновывая и доказывая последствия принимаемых решений, не полагаясь только на эмоциональные всплески, стараясь ничего не ломать, поскольку многие целесообразные подходы были разрушены на рубеже перехода от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой и до сих пор не восстановлены, а если что-то трансформировать, то делать это так, чтобы не только не пострадали пациенты и медицинские работники, но, напротив, они даже были бы в значимом выигрыше. Иначе говоря, необходима целая система переходных вариантов, которые относительно легко разработать, зная к чему нужно стремиться. Основным критерием любых изменений в здравоохранении может быть только один: хорошо это для населения (пациентов, больных) и врачей (и других медицинских работников) или нет. Кроме того, представленная на рассмотрение съезда модель никак не является какой-то догмой, не претендует на завершенность и совершенство, и поэтому может претерпевать разумные и доказанные изменения. В принципе, эта модель не плод фантазий, а является результатом многолетнего логического анализа, проводимого Российской медицинской ассоциацией, основных тенденций и закономерностей развития здравоохранения, включая позитивный и негативный отечественный и зарубежный опыт. В какой-то степени она корреспондирует с разрабатываемой Отраслевой программой "Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 гг", которая хоть и является шагом вперед и предусматривает давно необходимое смещение акцентов в отрасли, но содержит большое число погрешностей, преследует только узковедомственные цели и никак не сможет отразиться на здоровье населения. На самом деле, накопленные проблемы требуют более глубокого рассмотрения и более широкого спектра решений. С некоторыми положениями этой программы, заказчиком, разработчиком, исполнителем, координатором и контролером которой в одном лице является Минздрав, можно согласиться, поскольку они уже на протяжении ряда лет активно обсуждались среди ученых и специалистов. Но эта программа не затрагивает вопросы охраны здоровья, профилактики, раннего выявления заболеваний, интегрированного медицинского ухода, содержит целый ряд неадекватных и отвергнутых в других странах предложений без каких-либо альтернативных возможностей. Многие мероприятия программы являются утопическими и не смогут быть реализованы только на отраслевом уровне. На самом деле необходимость реструктуризации обосновывается не расширением потребностей населения, старением населения и появлением новых технологий, как это объясняется в программе, а практически полной неэффективностью системы здравоохранения. Сейчас появились отдельные ничем не обоснованные соображения о том, что нынешнее состояние здравоохранения, как чуть ли не самого передового в мире и прогрессивного, следует и сохранить и ни в коем случае нельзя у нас использовать международный опыт. Но, как будет показано далее, такая позиция отбросит нас еще дальше от современного международного уровня, поскольку практически в каждой развитой стране ведется поиск оптимальных форм оказания медицинской помощи. Все разговоры о том, насколько хорошо наше здравоохранение, нужно оставить за кадром, поскольку результаты его деятельности в виде недостойных наших граждан показателей здоровья населения и множества жалоб и нареканий говорят сами за себя. Причем, эти показатели, особенно массовые и устойчивые, не имеют тенденции к улучшению, напротив, они систематически ухудшаются, ставя под угрозу проблему национальной безопасности страны. Социально- экономическая дисгармония в обществе, рост наркомании и сексуальных сдвигов, продолжающаяся алкоголизация, особенно выраженная на селе, и в меньшей степени другие проявления нездорового образа жизни (курение, дефекты питания, физическая пассивность и т.д.) и некоторые факторы окружающей среды в сочетании со сложившейся системой медицинской помощи приводят к росту напряженности (и, соответственно, агрессивности), латентных и явных психических расстройств, хронических болезней, что в конечном итоге может проявиться в цикличной дегенеративности. Ведь не случайно большую часть хронически протекающих болезней называют хроническими дегенеративными болезнями, т.е. ведущими к вырождению. Это означает, что не все благополучно в здравоохранении, как системе, несмотря на усилия многих врачей, сохранивших в непростой переходный период высокую порядочность и ответственность. Правда и врачи не все одинаковые, и отношение к пациентам у них может отличаться, и мы это все прекрасно знаем по результатам специальных исследований. Но, в целом, врачи оказались заложниками сложившейся в здравоохранении ситуации в плане организации, структуры, управления, финансирования, оплаты труда, престижности профессии и т.д. Как показывают исследования, растет выраженная неудовлетворенность населения медицинской помощью (особенно её амбулаторной частью), её качеством, её доступностью, нарастающей стихийной платностью и поборами, ценами на лекарства, отношением к пациентам, И это все, безусловно, нужно улучшать и кое-что менять в системе, в которой сейчас дефектов накопилось больше, чем достоинств. Вместе с тем, отдельные службы здравоохранения (больничная помощь по экстренным хирургическим показаниям, педиатрическая служба, санитарно-противоэпидемическая служба) не только сохранили свои позиции, но и ценой больших усилий значительно улучшили результаты своей деятельности. В последнее время много внимания уделяют врачебным ошибкам, но можно выразить полную уверенность в том, что врач намеренно никогда не захочет нанести вред своему пациенту, а если такие факты имеют место, то для этого может быть множество причин, по которым Российская медицинская ассоциация неоднократно высказывала свою позицию. Недостатки были и есть в любой специальности, есть они и у медицинских работников во всех странах еще со времен Гиппократа, но вероятность их можно минимизировать, создавая соответствующие условия. И в этом отношении задача государства и общества состоит в том, чтобы поднять престиж врача и оплату его труда, законодательно очертить права и ответственность пациентов и застраховать врача (и пациента) от возможных случайных ошибок и погрешностей в работе. Поэтому неслучайно на рассмотрение делегатов съезда наряду с итогами и уроками десятилетнего периода возрождения в стране Пироговского движения врачей выносятся одновременно содержательные части будущих законопроектов о профессиональной врачебной деятельности, в том числе о страховании риска врачебной ответственности, и о правах и ответственности пациентов. Мы находимся на переломе истории страны, когда она уже вошла в туннель, в конце которого свет пока не виден, и для каждого человека сейчас наступает "момент истины" и появляется возможность проявить высокую степень гражданской ответственности за судьбу страны. Те, кто рассчитывает на сиюминутные выгоды и рассуждает так, что после него "хоть потоп", навсегда исчезнут в круговерти истории и из памяти будущих поколений. В стране возможно именно сейчас нарождается новая историческая волна пассионарности и врачи могут внести в нее достойный вклад.
Примечание: подготовка доклада и, соответственно, предложения по преобразованию Минздрава РФ были завершены до отставки и формирования нового Правительства.
