Юрий Комаров: Социальные реформы, их целесообразность и последствияНазад
Юрий Комаров: Социальные реформы, их целесообразность и последствия
Поспешность и до конца не продуманность проводимых в стране всех видов реформ очевидна уже практически всем. Вместо преимущественного развития малого бизнеса, который в других странах является основным локомотивом экономики, обеспечивает наибольшую занятость, является ликвидным и достаточно мобильным и гибким, вносит наиболее существенный вклад в ВВП в виде налоговых поступлений, которые используются на социальные программы, правительство всячески поддерживает крупный сырьевой капитал, отчисляющий пока (за счет высоких цен на энергоресурсы и крайне низких производственных затрат) существенные налоги в бюджет.
Вместо установления прогрессивного налога с доходов, позволяющего в других странах при жестком контроле за его уплатой проводить эффективную социальную политику и добиваться относительной социальной однородности населения, правительство придерживается стабильного налога, что ведет к еще большей дифференциации населения по доходам. Однако от этого налога должны быть полностью освобождены бедные люди. Только эта мера без каких-либо дополнительных источников (природная рента и др.) может способствовать ликвидации бедности, поскольку ниже черты бедности, т.е. нижнего предела физиологических возможностей не должно быть никого.
Вместо снижения НДС для малого и среднего бизнеса, тормозящего производство товаров и услуг, а также снижения акцизных и таможенных налогов, что должно привести к снижению цен, правительство снижает ставку единого социального налога, сокращая тем самым социальные программы для населения. Вообще налоговая политика в отношении как прямых, так и косвенных налогов должна быть не стабильной, а достаточно гибкой, дифференцированной и представлять собой весьма чуткие "вожжи" управления экономикой и инвестициями в зависимости от общественных потребностей и выделенных приоритетов, чего, к сожалению, в нашей стране не наблюдается. К примеру, если приоритетом является улучшение дорог, то снижаются налоги на тех, кто будет инвестировать средства в эту область. Кроме того, целесообразно перераспределить пропорции собираемых налогов между центром и регионами в пользу последних, т.к. именно там обеспечиваются практически все повседневные условия жизни населения.
Вместо поиска дополнительных средств на все социальные нужды (образование, здравоохранение, пенсионное и социальное обеспечение, жильё, коммунальные услуги и др.) правительство решает эти проблемы за счет населения, значительно сокращая число нуждающихся в этих программах, снижая или ликвидируя государственную ответственность при том, что практически полностью бюджет формируется из средств граждан. Даже такие налоги как НДС и акцизы фактически платят не предприниматели, а обычные граждане- покупатели, поскольку эти налоги автоматически без какого-либо контроля со стороны государства включаются в цену товаров и услуг. Налицо тенденция переноса налоговой нагрузки с бизнеса на достаточно скромные (даже в усредненном Роскомстатовском виде) личные доходы граждан. В качестве примера такой политики можно привести предложения правительства по сокращению очереди на получение бесплатного жилья. Это делается не за счет роста количества такого жилья путем расширения строительства или увеличения доли муниципального жилья при высокодоходном коммерческом строительстве жилых домов (сейчас рыночная стоимость жилья ровно в 2 раза превышает его себестоимость), а путем резкого сокращения очереди на получение бесплатного жилья, при том, что ипотека будет недоступна почти для 80% граждан. Предполагаемое снижение налога на имущество является на самом деле фиктивным, поскольку он будет рассчитываться не по оценкам БТИ, а по рыночной стоимости жилья. Тоже самое можно сказать и о принудительном страховании автомобилей, о предстоящей так называемой реформе ЖКХ, о частичной замене льгот денежными выплатами, официальная мотивировка которой касалась сельских жителей, которые имели льготы, но не могли их получить. Ну, вот и нужно было бы сельским жителям их компенсировать деньгами. А в городах люди, получившие вместо льгот лишь частичную денежную компенсацию, автоматически выбывают за пределы того уровня по доходам, когда им будут не положены и другие, пока не ликвидированные льготы. Кстати во всех странах мира существуют различные виды социальной поддержки нуждающихся граждан наряду с выплачиваемыми пособиями и компенсациями. Все отмеченное выше в полной мере относится и к образованию, и к здравоохранению, которые в результате предлагаемых правительством реформ, сопровождаемых правильными словами, станут еще более недоступными для большей части населения страны. А 20% состоятельных людей, в том числе среди занятых во властных структурах, решают эти проблемы самостоятельно, главным образом, за рубежом и потому их они не волнуют. Удивительно, как это правительство пока еще не решило поднять пенсионный возраст, что при крайне низкой средней продолжительности жизни в стране позволит значительно снизить нагрузку на пенсионный фонд, в котором в результате хитроумных реформ вдруг стало катастрофически не хватать средств. В Отчете о мировом развитии подчеркнуто, что здоровье населения является не только социальной целью, в лучшем понимании этого значения, но и наряду с образованием играет важную роль в создании сильной и здоровой экономики. Здоровые люди лучше и эффективнее работают, их вклад в обеспечение общего благосостояния и экономического роста больше и при этом они меньше потребляют общественных ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Поэтому улучшение здравоохранения всегда нужно рассматривать как важнейшее условие и весомую часть стратегии экономического роста. Какие же реформы намечает правительство в области здравоохранения и совпадают ли они с общемировыми процессами? В настоящее время наряду с ухудшением основных показателей здоровья населения (высокая заболеваемость и инвалидность, чрезмерная и ранняя смертность, низкий уровень репродуктивного здоровья, особенно среди подростков, крайне малая доля здоровых новорожденных, средняя продолжительность ожидаемой жизни на уровне 40-летней давности) практически полностью разрушена система профилактики, нарастает неэффективность системы здравоохранения, коммерциализация отрасли, неконтролируемый рост объема платных медицинских услуг, делающие практически недоступными для широких масс населения многие виды медицинской помощи. Не случайно известная газета TIMES свою статью от 23 сентября с.г. назвала "Россия обречена быть инвалидом Европы", а по расчетам Института проблем народонаселения РАН к 2050 г. россиян останется менее 100 млн., а через 100 лет Россия может превратиться в страну мигрантов. И вот вместо того, чтобы существенно улучшить доступность и повысить качество медицинской помощи при одновременном росте её эффективности, заинтересовать медицинских работников в улучшении результатов их труда, правительство, судя по имеющимся материалам, намерено узаконить имеющий место беспредел в здравоохранении и даже уменьшить объемы декларируемой государством бесплатной медицинской помощи и существенно увеличить объемы платных медицинских услуг. Все это будет способствовать окончательному разрушению здравоохранения как общественной системы. Действительно, нынешняя система здравоохранения неэффективна и есть множество вариантов, в том числе простых, решения этой проблемы. Однако правительство выбирает, на наш взгляд, самый сложный и болезненный подход, фактически узаконивающий существующий ныне беспредел платности медицинской помощи.
Во-первых, предлагается изменить организационно-правовую форму государственных и муниципальных медицинских учреждений на некоммерческие организации, что создает выведения этих учреждений из-под юрисдикции ст.41 Конституции РФ, где записано, что медицинская помощь оказывается всем гражданам бесплатно только в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Это может поставить Президента страны, как гаранта Конституции, в сложное положение, поскольку речь идет об одном из важнейших гражданских прав- праве на жизнь и здоровье. Медицинская помощь, на самом деле, не является бесплатной, поскольку прямо или опосредованно оплачивается населением посредством налогов. Следующим естественным, хотя и отложенном во времени шагом может явиться изменение формы собственности медицинских учреждений, т.е. их приватизация в условиях частной и платной медицины.
Во-вторых, реформой предусматривается значительное сокращение программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи. Более того, гарантированные виды медицинской помощи будут оказываться по самым минимальным стандартам, сверх которых предполагается помощь уже не на бесплатной основе. Расширение объема платных медицинских услуг фактически предполагает двойную оплату одних и тех же услуг и медицинской помощи в целом, что подрывает уважение и доверие к институтам власти. К тому же граждане, из средств которых формируется бюджет, могут выразить полное несогласие с тем, чтобы эти средства пошли только на квотирование дорогостоящих видов помощи, а не на более дешевую и массовую медицинскую помощь. Следует заметить, что ни в одной цивилизованной стране медицинская помощь не делится на платную и бесплатную, а осуществляется разделение населения на тех, кто может платить - это почти 30% (но тоже не наличными деньгами, а посредством солидарного добровольного, т.е. частного медицинского страхования), и которые не могут платить, а потому должны получать медицинскую помощь из общественных фондов. Попытка введения прямых платежей и соплатежей населения в целом ряде экономически развитых стран (Япония, Канада, Франция и др.) привела к тому, что население отказывалось получать помощь в полном объеме, а бедные перестали лечиться вообще. У нас же при расширении платности медицинской помощи следует ожидать еще более существенный рост заболеваемости и смертности, динамика которых и без того в последнее десятилетие была неблагоприятной и оказывала воздействие на процесс депопуляции. Поэтому во взаимоотношениях "врач- пациент" деньги не должны присутствовать ни в каком виде и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов.
В третьих, видимо будет значительно сокращена и базовая программа обязательного медицинского страхования, поскольку при снижении ставки ЕСН доход сократится на 280 млрд. руб., а отчисления на ОМС- на 23.3 млрд. руб., и это при том, что сейчас имеется выраженный дефицит средств по ОМС. Если сейчас 3.4% от ФОТ направляется на места непосредственно для оказания медицинской помощи, и это в два раза меньше потребности, то после реформы нынешние средства уменьшатся в 1.7 раза, что составит всего 1.8% от ФОТ. По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения при сложившемся крайне низком уровне финансирования здравоохранения в странах бывшего СССР, включая Россию, сокращать расходы на здравоохранение просто невозможно, хотя рационализировать их необходимо.
В четвертых, судя по программе, в результате реформы предполагается сократить значительное число врачей, преимущественно районного звена. Характерно, что и сейчас при переизбытке врачей в третичном здравоохранении их катастрофически нехватает в амбулаторном звене, прежде всего в первичной медицинской помощи, а также в сельских и отдаленных районах, т.е. именно там, где предстоят массовые сокращения. Это сделает медицинскую помощь еще менее доступной и негативно скажется на здоровье населения.
В пятых, в результате реорганизации правительства создано новое министерство здравоохранения и социального развития, которое, как это ни парадоксально, не является правопреемником предыдущего министерства. Это означает, что все принятые ранее отраслевые правовые акты перестают действовать, и, следовательно, может привести к произволу и анархии в сфере, относящейся к национальной безопасности. До сих пор остается неизвестной судьба федеральных, отраслевых и региональных программ, связанных с охраной здоровья и развитием здравоохранения, не созданы соответствующие организационные структуры на местах. В результате получается, что все предложения правительства, формируемые группой экономистов, возможно компетентных в экономике, но не сведущих в здравоохранении, направлены не на созидание, улучшение здравоохранения и на заботу о пациентах, из которых порядка 35 млн. ежегодно лечатся в стационарах, 52.5 млн. получают скорую медицинскую помощь, 1.4 млрд. раз посещают амбулатории и поликлиники, а на разрушение системы здравоохранения, на углубление неравенства условий получения необходимой медицинской помощи между богатой и основной частью населения страны.
Никто из них не удосужился подсчитать (а с системных позиций и с точки зрения проектного анализа, прежде чем начать какие-либо действия, следует оценить все последствия принимаемых решений), как предлагаемые "новации" отразятся на населении и его здоровье, врачах и других медицинских работниках, их менталитете и благополучии, профилактике болезней, которая полностью выпала из программ ОМС, доступности медицинской помощи. Скорее всего негативно, а если так, то кому нужны такие преобразования? К тому же создающие чрезмерно сложную систему, для запуска которой необходимо принять целый ряд федеральных законов, подготовить 110 нормативных актов и внести многие изменения и дополнения, в то время как развитые страны стремятся к упрощению системы здравоохранения. Мотивировка о том, что ведь сейчас люди и так платят за медицинскую помощь порядка 60 млрд. руб. по платным услугам и ДМС, является полностью несостоятельной, поскольку многие готовы отдать все, даже свои квартиры, ради спасения жизни своих детей и близких, а ДМС, к сожалению, в отличие от многих стран, в России не получила пока должного развития. Ясно одно, что эта система солидарного частного страхования должна быть, как и во всем мире, вместо платных услуг, поскольку, как отмечалось, между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений. Кроме того, видимо актуальным для страны сейчас, как никогда ранее, представляется формирование государственного заказа на здоровую нацию.
Судя по всему в планы правительства входит доведение до конца идей Е Т. Гайдара о значительном сокращении расходов на социальный сектор и переводе его на самоокупаемость. Иначе говоря, правительство четко вознамерилось решить насущные социальные проблемы за счет населения, что, конечно же, проще, чем изыскивать дополнительные средства, и, особенно, за счет среднего класса и бедных, что никак не направлено на борьбу с бедностью, хотя при этом бедность может быть уничтожена вместе с бедными. Фактически бюрократия использует все свои рычаги для отнятия денег у большей части населения. Действительно, при такой политике самая глубокая в мире пропасть между богатыми и бедными в нашей стране еще больше возрастет. Вместе с тем, хорошо известно, что во всех развитых странах социальный сектор, включая фундаментальную науку и культуру, не может быть самоокупаемым и должен находиться под протекторатом государства, задача которого состоит в том, чтобы взять деньги в экономике и трансформировать их на социальные нужды. В этих странах социальные реформы готовятся не с "кондачка" и не так поспешно, как у нас, когда правительство вносит в Думу законопроект, а спустя некоторое время предлагает к нему же сотни поправок, а постепенно, десятилетиями, с обязательным проведением референдумов.
Разве может население доверять правительству, которое при резко выраженной дифференциации людей по доходам (20% граждан владеют 90% всех сбережений, в т.ч. 6%- более, чем 70%), пользуется усредненными по стране показателями душевых доходов, поставляемых Госкомстатом. Вот и получается у каждого в среднем по полбублика, только у одних целый бублик или его часть, а у других- от него дырка.
Таким образом, становится очевидным, в какую сторону направлен вектор всех предлагаемых правительством или инициированных отдельными членами кабинета министров социальных реформ, осуществляемых не для населения, а против него. А Государственная Дума, пользуясь подавляющим числом голосов правящей партии, избранных списком, "штампует" соответствующие законы, не считаясь с мнениями других депутатов, региональных законодательных собраний, подавляющего числа избирателей. Все это вместе взятое называется "демократией". На самом деле, как представляется, мы еще с демократией, которая строится не на прямой, а на обратной связи, и цивилизованным рынком даже близко не соприкасались. Отсюда становится понятным крайне низкий уровень доверия граждан страны своему правительству и другим институтам власти, что подтверждается многочисленными социологическими исследованиями. При таком уровне доверия в любой развитой стране правительство должно было бы уйти в отставку. Но у нас оно не уходит, и это, к прискорбию, означает, что мы еще пока очень далеки от цивилизованного гражданского общества.
viperson.ru
