Юрий Комаров: Права пациентов - основа здравоохраненияНазад
Юрий Комаров: Права пациентов - основа здравоохранения
От редакции. В опубликованной в этом номере нашего журнала статье Домниковой Л.В. "Право на охрану здоровья имеет каждый" содержится целый ряд интересных мыслей относительно гражданских прав человека, включая права пациентов. В связи с этим редакция обратилась к проф. Комарову Ю.М., соруководителю большой группы разработчиков "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 г. No5487-1, в которых впервые в нашей стране были обозначены права пациентов, с просьбой изложить свою точку зрения по данному вопросу.
При любых изменениях в системе здравоохранения (частичных или кардинальных) должны соблюдаться конституционные права граждан и главным критерием оценки правильности выбранного вектора изменения является улучшение для пациентов и для медицинских работников. Во вред людям реформ быть не должно в условиях мирного времени, но даже во время войн меньшинство гибнет, чтобы сохранить и улучшить жизнь большинству. Это не просто общечеловеческие, но и общебиологические закономерности.
Следует сразу же подчеркнуть различия в понятиях "права граждан на жизнь", "права граждан на здоровье", "права граждан на охрану здоровья" и "права пациентов". Наиболее современное по характеру определение жизни было дано древнегреческим философом Анаксагором (500-428 гг. до н.э.), изгнанного из Афин и умершего в г. Лампсак, который считал, что жизнь - это бесконечное познание и проистекающая отсюда свобода. Таким образом, жизнь и свобода - понятия взаимосвязанные, а свобода-это гарантированные права. Поэтому и жизнь, и здоровье- это блага, неотделимые от личности, а право на жизнь и здоровье это субъективное неимущественное (т.е. не имеющее экономического содержания) право, дающееся человеку при рождении. Не случайно в пункте 2 статьи 17 Конституции РФ записано, что основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения. Права на охрану здоровья и на получение медицинской помощи являются имущественными правами, поскольку их соблюдение требует определенных затрат. Кстати, до сих пор в обществе, да и в медицинской среде тоже нет достаточно ясного понимания, что представляет собой система охраны здоровья населения. Некоторые её отождествляют с существующей системой здравоохранения, что в данный момент времени принципиально неверно и, можно сказать, даже вредно, поскольку массовый оздоровительный и индивидуальный целительный подходы между собой принципиально отличаются. Хотя речь об этом идет уже на протяжении 30 лет, все же необходимо напомнить определение, сформулированное в части 1 статьи 1 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" (1993): "Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность.
Однако основное отличие нашей страны от ряда стран западной демократии состоит не столько в принятии тех или иных законов, гарантирующих права человека, сколько в их реализации в жизни. Например, как известно, Генеральная Ассамблея ООН 10 декабря 1948 г. провозгласила Всеобщую декларацию прав человека, а 4 ноября 1950 г. страны члены Совета Европы приняли Конвенцию о защите прав человека и основных свобод, дополненную в последующие годы целым рядом протоколов. В 1989 г. была принята Декларация ООН "О правах ребенка", также были приняты и другие международные декларации о правах отдельных групп граждан. На основании этих документов постановлением Верховного Совета РСФСР от 22 ноября 1991 г. No1920-1 была принята Декларация прав и свобод человека и гражданина, где в 40 статьях обозначены демократические права и свободы, многие из которых так и остались декларативными и нереализованными даже спустя 15 лет. Это говорит о том, что сейчас, как и в прежние времена, правильные и красивые слова контрастируют с истинными намерениями и действиями властей. В стране, к сожалению, нет понимания и даже желания понять, что человек и соблюдение его прав и свобод является главной обязанностью всех ветвей власти разных уровней. К тому же власть настолько отдалилась от народа, его жизненных нужд и проблем, что согласно последним опросам Левада-центра в 2005 г., высшие государственные чиновники пользуются сейчас в России неограниченной властью (87% опрошенных) и фактически могут сделать с бесправным населением все, что захотят. Об этом же говорят многочисленные письма граждан, публикуемые в не проправительственных демократических средствах массовой информации. Даже в советское время письмам и жалобам трудящихся уделяли большое внимание, а сейчас их, видимо, никто из тех, кому они предназначены, не читают. А ведь люди пишут не просто так, порой это просто крик души. Вот так и соблюдаются права наших граждан. Кроме того, в стране полностью не отработан механизм проверки исполнения законов, который на самом деле достаточно прост. Он состоит в том, чтобы первые лица органов исполнительной власти регулярно отчитывались о том, как исполняется закон перед парламентариями, действительно представляющих интересы большинства граждан. И, вообще, исполнительная власть должна нести ответственность перед народом через его представителей в парламенте, многие из которых, однако, сразу после избрания почему-то забывают о своих избирателях.
Точно также как в основе демократии находятся права человека, так, по аналогии, в центре системы здравоохранения должны быть права пациента. Иначе говоря, насколько соблюдаются права человека, настолько можно судить о степени приближения или удаления от демократических принципов. Тоже самое относится и к правам пациента. Они должны быть главными в системе здравоохранения, в основании которой находятся достаточно непростые, деликатные и конфиденциальные взаимоотношения врача и пациента, а всё остальное является только надстройкой, хотя и сильно влияющей на указанные взаимоотношения. С одной стороны- пациент со своими медико-социальными проблемами, с другой - врач с его доброжелательным отношением, знаниями, навыками и умениями, и между ними не должно быть никаких денежных отношений, врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, а на это фактически направлены в конечном итоге все намечаемые преобразования в здравоохранении. Вот почему последствия реформы, имеющей отношение к надстройке, как это представлено сейчас в четырех подготовленных правительством законопроектов, должны быть просчитаны в отношении их влияния на базисные взаимоотношения. А это не сделано, поскольку очевидно, что влияние намечаемых преобразований может быть только резко негативным по отношению к населению, пациентам, медицинским работникам и профилактике.
На самом деле ключевые проблемы неэффективного сейчас отечественного здравоохранения затронули в первую очередь его основы. И не случайно, последние представительные опросы Левада-центра в 2005 г. показали, что в своем подавляющем большинстве население не удовлетворено ни системой здравоохранения в целом (70%), ни качеством медицинской помощью (50%), причем по сравнению с 2002 г. доля неудовлетворенных выросла. Это все относится, главным образом, к медицинской помощи взрослому населению, поскольку в детском здравоохранении гуманистические принципы всегда были превалирующими. Поэтому еще раз подчеркнем, что краеугольным камнем здравоохранения являются отношения между медицинским персоналом и пациентами, основанные на доверии, честности, открытости, компетентности, информированности, взаимном уважении и конфиденциальности. Но в последние годы эти отношения подверглись значительным изменениям, так же как и условия функционирования здравоохранения. Конечно, качество медицинской помощи всегда будет зависеть от профессиональных навыков, информированности, научных знаний, технических и других возможностей, этики и ответственности. Но точно также необходимо и законодательство, гарантирующее оптимальное по отношению к пациентам функционирование всей системы здравоохранения. Несмотря на это во всем мире пациенты еще долго оставались самым слабым звеном системы и концепция прав пациентов развивалась достаточно медленно. И только начиная с 1970-х годов возрастает понимание необходимости принятия законов о правах пациентов. Пожалуй впервые в разработанной в то время Стокгольмской модели здравоохранения пациент был справедливо поставлен в центр всей системы здравоохранения. До этого в мире, а в нашей стране и до сих пор, здравоохранение существовало само по себе, а пациентов рассматривали лишь в качестве потребителей тех медицинских услуг, которое предоставляла им система с её возможностями и по своим внутренним правилам. В то же время обязанность государства гарантировать права граждан на получение требуемой медицинской помощи особенно важна, поскольку больные уязвимы, их права легко нарушить и они более подвержены влиянию внешних факторов и условий. С учетом этого Европейское сообщество в 1979 г. приняло Хартию "О правах пациентов в больницах", а Европейский Парламент в 1984 г. решил приступить к разработке Европейской Хартии "О правах пациентов". И только в 1990-е годы права пациентов получили более последовательное определение в национальных законодательствах многих стран. Этому способствовала позиция ВОЗ и известная Люблянская хартия 1996 г. по развитию здравоохранения в Европе. В том же году в Стокгольме состоялся Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ, который принял Положение "О содействии правам пациентов". Это Положение объединило Декларацию о правах пациентов в Европе и Декларацию Международной медицинской ассоциации. Положение повысило роль национальных медицинских ассоциаций в защите прав пациентов. В 1997 г. Совет Европы принял Конвенцию "О защите прав и достоинств человека" в области биологии и медицины, вступившую в силу в конце 1999 г. Это был фактически первый международный и обязательный документ о правах граждан в области здравоохранения. В 1999 г. Совет Европы принял Рекомендацию "О защите прав психически больных". Имеются и другие документы.
В разных странах права пациентов стали фиксироваться либо в одноименных законах, либо они включались в основной закон о здравоохранении. Так, в 1989 г. был принят закон о правах и обязанностях пациентов в Республике Сан-Марино, в 1992 г. в Финляндии закон о статусе и правах пациентов, в 1994 г. в Нидерландах были внесены изменения в Гражданский кодекс в виде полного набора прав пациентов, в 1996 г. в Израиле, в 1997 г. в Испании, в 1998 г. в Дании и в 1999 г. в Норвегии приняты законы о правах пациентов, в Литве в 1996 г. принят закон о правах пациентов и компенсации за вред, причиненный их здоровью, в 2002 г. во Франции принят закон о правах пациентов и качестве медицинской помощи. Права пациентов включены в общее законодательство о здравоохранение в Португалии, Словении, Словакии, Венгрии, Италии и в других странах. В 2005 г. законы о правах пациентов приняты на Кипре и в США в виде билла Палаты представителей об улучшении отношения к пациенту и его обучении. Всего приняты законы о правах пациентов уже в 17 странах. Многие страны при этом ориентировались на Амстердамскую декларацию ВОЗ 1994 г. о политике по обеспечению прав пациента в Европе. Причем, в одних странах , например, в Финляндии, закон фокусируется на административном обеспечении прав пациентов, в других, например, в Дании, - на индивидуальных правах пациентов и их уполномачивании. Для того, чтобы принятые законы исполнялись надлежащим образом, во многих странах создаются соответствующие организации. Например, в Израиле организованы Общество по правам пациентов, обеспечено представительство пациентов в общественных комитетах, объединениях граждан и т.д. В результате к голосу пациентов прислушиваются и в правительстве, и в парламенте, а Израильская медицинская ассоциация прилагает усилия к тому, чтобы пациенты участвовали в выборе политики в области здравоохранения. Следует подчеркнуть, что большинство прав пациентов, зафиксированных в Амстердамской декларации, нашли свое отражение в ранее принятых в России Основах законодательства об охране здоровья граждан (1993 г.). В них содержатся три раздела, имеющих непосредственное отношение к правам пациентов: права граждан в области охраны здоровья, права отдельных групп населения в области охраны здоровья, права граждан при оказании медико-социальной помощи. Тогда было не так просто доказать, что система здравоохранения начинается с прав граждан на здоровье и на получение необходимой медицинской помощи, затем следует ответственность государства за реализацию этих прав и лишь потом- роль и место системы здравоохранения и медицинских учреждений в этой ответственности. У этой логики были и есть свои противники, которые считали, что нужно разрабатывать законопроект только о здравоохранении. Но поскольку и ВОЗ, и Еврокомиссия в Страсбурге подтвердили правильность первоначальных идей и основных положений, то, несмотря на почти годовую потерю времени, закон был разработан и принят в 1993 г., но, к сожалению, после принятия закона об ОМС. Телега по нерадивости или недальновидности ряда чиновников от здравоохранения оказалась впереди лошади. В то же время "Основы", признанные во всем мире в качестве законодательной попытки демократизации отечественного здравоохранения и разворота всей отрасли лицом к массовому пациенту и соблюдению его прав, как известно, являются базисным законодательством, и из их каждой статьи (а их 69) должен был вырасти закон прямого действия, но, к сожалению, на протяжении 12 лет ни Государственной Думе в целом, ни её Комитету по здравоохранению этим заниматься было некогда. Отмеченный, крайне необходимый разворот так и не произошел, напротив вместо массовой, оздоровительной и профилактической медицины сформировалась индивидуальная и лечебная модель, когда все основные ресурсы сосредоточены в третичном (тыловом) здравоохранении, никак не влияющим на здоровье населения в целом. Образовался замкнутый патологический круг, при котором, чем больше больных, тем выгоднее здравоохранению (оплата за пролеченного больного), в том числе высокотехнологичным и дорогостоящим его видам, эффективность которых невелика, поскольку на местах, в муниципальных учреждениях, болезни во многих случаях выявляются на поздних стадиях. Отсюда понятно нежелание развивать "Основы" в сторону прав граждан на здоровье, в сторону профилактики, оздоровления, раннего выявления заболеваний, системы охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи. В еще большей степени этому "нежеланию" будут содействовать подготовленные законопроекты, которые вместо системы здравоохранения могут создать набор автономных, не связанных между собой приватизированных медицинских учреждений, что является логическим развитием глубоко порочного принципа "оплата за пролеченного больного".
В то же время на региональном уровне начинают понимать необходимость законодательной поддержки прав и обязанностей пациентов и такие законы уже приняты в ряде субъектов Федерации, в том числе в Республике Карелия в 1996 г., в Саратовской области в 1997 г. и т.д.
Главными целями законодательства о правах пациентов следует считать:
- подтвердить и поддерживать фундаментальные права человека и человеческие ценности в системе здравоохранения и в частности защищать физическую и психическую целостность, достоинство и независимость пациента
- придать пациентам центральное место в системе здравоохранения и сделать медицинскую помощь более доступной, в том числе к дорогостоящим ресурсам здравоохранения, и равной для всех пациентов
- отстаивать права пациентов в их отношениях с медицинскими учреждениями и медицинским персоналом
- помогать пациентам получать эффективное лечение и минимизировать возможность нанесения ущерба здоровью пациентов
- поддерживать отношения пациент- врач, основанные на доверии, взаимной поддержке и уважении
- усиливать существующие и предлагать новые возможности для диалога между партнерами в системе здравоохранения.
-гарантировать качество медицинской помощи, обеспечивать качественной медицинской помощью наиболее уязвимые группы пациентов (дети, пожилые, хронически больные и инвалиды).
Основными правами пациента в Европе, зафиксированными в официальных документах, являются:
- право на уважение человеческого достоинства
- право на физическую и психическую целостность
- право на защиту здоровья и предотвращение заболеваний всеми возможными средствами
- право на получение соответствующего лечения
- право на облегчение страданий
- право на получение качественной помощи в соответствии с профессиональными стандартами
- право на гуманное отношение к пациенту
- право на свободу выбора медицинского учреждения
- право на информацию о состоянии здоровья, планах обследования и лечения
- право на активное участие в процессе своего обследования и лечения
- право на повторное обследование
- право на конфиденциальность
- право на выбор третьих лиц, которые могут быть информированы о состоянии здоровья пациента
- право на защиту недееспособного или юридически некомпетентного пациента
- право на информированное согласие, включая отказ от медицинской помощи или на приостановку медицинского вмешательства
- право на доступ к собственной медицинской документации
- право на поддержку семьи и духовную (религиозную) поддержку
- право на гуманное отношение и уход из жизни
- право на подачу жалоб.
Вместе с тем права и обязанности пациента должны рассматриваться во взаимосвязи. Предоставляя права пациентам, современное законодательство развитых европейских стран делает их более независимыми, а потому и более ответственными. Пациент обязан:
- заботиться о своем здоровье, не наносить вред как своему здоровью, так и здоровью других
- в случае заболевания опасными для окружающих болезнями соблюдать требуемые меры предосторожности
- предпринимать обязательные меры профилактики, например вакцинацию
- давать врачам полную информацию о своих прошлых и настоящих болезнях
- соблюдать правила учреждения здравоохранения
- соблюдать при лечении назначения врача
- воздерживаться от применения других медицинских средств, в том числе наркотиков, не назначаемых лечащим врачом
- уважать права других пациентов и медицинских работников.
Практически в полном виде все эти права были соблюдены в подготовленном Российской медицинской ассоциацией проекте Федерального закона "О правах и ответственности пациента" и внесенном в Государственную Думу четыре года тому назад. Однако, в соответствии с указанными выше причинами этот законопроект в полном виде не рассматривался, не дорабатывался и не принят до сих пор, хотя соблюдение прав пациента сейчас как никогда актуально.
С другой стороны, если пациент должен иметь свои права, включая право на независимость, то и врач должен обладать определенными правами, в том числе правом на интеллектуальную собственность и независимость. Поэтому целесообразно одновременно с принятием закона о правах и ответственности пациента принять закон о правах и профессиональной ответственности врачей и других медицинских работников, включая страхование риска профессиональной врачебной деятельности. Именно такие предложения Российской медицинской ассоциации остались без ответа.
Таким образом, без декларирования и соблюдения прав граждан на охрану здоровья и получение доступной и качественной медицинской помощи дальнейшее развитие здравоохранения по общественному и демократическому пути практически невозможно и будет происходить постепенное скатывание к малодоступному для подавляющего большинства населения, платному и частному здравоохранению. К сожалению, в нашей стране в силу особенностей менталитета чиновников от медицины, привыкших не всегда удачно представлять только узковедомственные интересы или интересы по отдельным специальностям, не сложилось понимание того, что здравоохранение существует для пациентов, а не пациенты для отрасли. Это идет от общих и пока не изменившихся представлений о том, кто для кого существует: народ для власти, как это было многие годы, или власть для народа. В настоящее время, несмотря на разные декларации, на Закон о защите прав потребителей, на Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пациент не имеет практически никаких прав, являясь, как и прежде, лишь потребителем предлагаемых, а иногда навязываемых ему по-минимуму медицинских услуг. С принятием же разработанных законопроектов по реформе здравоохранения ущемление прав граждан будет законодательно закреплено при резком снижении доступности медицинской помощи и постепенном официальном переводе её на платные рельсы. При этом пациент узаконено становится бессловестным винтиком в механизме намечаемых преобразований, хотя хорошо известно, что даже в условиях ранней демократии с прав пациентов нужно начинать всю законотворческую и реформаторскую деятельность в области здравоохранения. Большая роль в соблюдении прав пациентов принадлежит медицинским ассоциациям и организациям по защите прав пациентов. Из опыта ряда европейских стран следует, что иногда между этими организациями и властями возникает конфронтация, которая может быть уменьшена посредством информированного общественного мнения и общего понимания прав и обязанностей пациентов. Там отдают себе отчет в том, что ключ к будущему состоит в установлении разумного баланса (а не дисбаланса) между защитой индивидуальных прав в здравоохранении и соблюдением социальных гарантий. Хотелось, чтобы это поняли и в нашей стране, и все преобразования в здравоохранении были бы во благо пациентов, без нарушения их прав.
