Юрий Комаров: Нужны ли социальной сфере автономные учреждения?Назад
Юрий Комаров: Нужны ли социальной сфере автономные учреждения?
В 2006 г. группой депутатов из партии "Единая Россия", в том числе М. Шаккумом и А. Исаевым, которые ранее неоднократно выступали в поддержку своих избирателей и демонстрировали солидарность с обществом, внесен законопроект под номером 286563-4 "Об автономных учреждениях", который прошел первое чтение. Этот законопроект фактически имеет отношение ко всей социальной сфере - здравоохранению, образованию, науке, культуре, социальной защите, занятости населения, физической культуре и спорту, т.е. затрагивает интересы всех граждан страны. Председатель комитета по экономической политике ГД В.Драганов считает, что закон о саморегулирумых организациях (как хорошо было бы властям, если бы все само собой регулировалось при их финансовом контроле) поможет обманутым соинвесторам, правда, непонятно как, и потому он выступает за скорейшее принятие такого закона. 6 июля с.г. Государственная дума в авральном порядке накануне отпускного периода готовилась принять сразу во 2-м и 3-м чтении этот Федеральный законопроект (но не успела и отложила на осень), который по сути является продолжением политики, начатой с принятия Федерального закона No122. Это говорит о том, что власти не сделали нужных выводов в выбранной политике по отношению к населению.
Предистория вопроса.
Изменение организационно-правовых форм медицинских учреждений теряет свой смысл, если выпадает из контекста всех намечаемых преобразований в здравоохранении. Просто так изменять правовой статус ни к чему, если все остальные внешние и внутренние аспекты здравоохранения остаются неизменными или здравоохранение продолжает оставаться общественной системой. Изменение этого статуса оправдано прежде всего в условиях частной модели здравоохранения, что произошло на примере ОАО "РЖД". Когда РЖД стало частной компанией, то все медицинские учреждения, входящие в ее состав, автоматически перестали быть государственными и постепенно становятся выразителями интересов частного капитала: избавляются от многих ранее существовавших учреждений, значительно сокращают обслуживаемый контингент, "сбрасывая" детей и других членов семей работающих на железной дороге на более бедное муниципальное здравоохранение, которое ни по объемам помощи, ни по ее качеству не соответствует минимальным стандартам. На очереди процесс "сбрасывания" туда же бывших работников, а ныне пенсионеров, включая почетных железнодорожников, расширение объемов платной помощи и т.д., что с финансовых позиций частной компании понятно и менее затратно. Статус негосударственных медицинских учреждений делает это возможным, а главной целью некоммерческих учреждений и организаций согласно действующему законодательству является извлечение прибыли. Их почти что незаметное отличие от коммерческих организаций состоит только в возможностях использования получаемой прибыли, что в наших условиях (выдачи денег в конвертах) их практически полностью уравнивает и дает возможность предпринимателям для маневра.
Каковы же изменения намечались в здравоохранении течение, когда в 2004-2005 гг. Минздравсоцразвития РФ уже выступал с законодательной инициативой о принятии ГД четырех законопроектов, откуда вытекает необходимость изменения статуса медицинских учреждений.
А). Подготовленный в то время законопроект о государственных гарантиях. Он уже длительно муссировался и отложен в не очень долгий ящик, видимо на 2007 год. В чем его смысл. Во-первых, из названия "О государственных гарантиях по оказанию населению бесплатной медицинской помощи" исчезло навсегда слово "бесплатной" ( под "бесплатной" имеется в виду, что населению еще раз ее не надо оплачивать, т.к. она и так финансируется прямо или опосредованно за счет средств населения- налогов, взносов и т.д.).Во-вторых, ни в одной стране мира никаких отдельных гарантий не существует и там пока еще не додумались до того, чтобы различные виды помощи делить на платные и "бесплатные", что значительно усложняет всю систему. Когда в четырех развитых странах (Японии, США, Франции и в канадской провинции Монитоба) попытались ввести соплатежи для всех пациентов, то люди там отказались лечиться вообще, и этот эксперимент благополучно скончался. Поэтому в других странах делится население по доходу на тех, кто получает помощь без дополнительной оплаты, и тех, кто ее получает за дополнительную плату, как правило, в виде цивилизованной и солидарной системы ДМС. Вот и у нас, более 40% населения (дети, инвалиды, бедные, низкооплачиваемые работающие и т.д.) должны получать необходимую помощь за счет средств бюджета, формируемого, главным образом, в конечном итоге из средств самого населения, 30% составляют работающие, и они должны получать помощь по линии обязательного страхования здоровья, и 20% населения могут получать помощь по линии ДМС или, что хуже, путем платных услуг. При этом стандарты самой медицинской помощи должны быть одинаковыми и не зависеть от источников финансирования. В третьих, средств на продекларированные ранее гарантии не хватает и возникает дилемма, как быть, сокращать ли перечень гарантируемых видов помощи- это очень будет очень заметно и вызовет протесты. Поэтому предполагалось, не меняя список гарантированных видов помощи, по каждому из них установить так называемый "минимальный"? стандарт (стандарт не может быть минимальным или максимальным), то есть лечение по самому минимуму, сверх которого помощь для пациента уже становится платной. Т.е. вроде бы не очень афишируя, мы будем двигаться в сторону узаконенной платной помощи, что, естественно, требует изменений в статусе медицинских учреждений. И такая работа по минимизации стандартных подходов к пациентам была начата и продолжает выполняться при полной финансовой поддержке правительства.
Б). Был также подготовлен новый законопроект об ОМС, который по среднесрочному плану правительства предстоит принять в этом году. Закон этот также плох, как и предыдущий, поскольку:
а) не получается национальная система ОМС
б) не понятно, что страхуется и как
в) ничего общего с системой страхования не имеет
г) противоречит действующему закону о социальном страховании
д) страховщики как не выполняли, так и не будут выполнять свои функций по обеспечению качества медицинской помощи и защите интересов пациентов.
Кроме всего прочего, в связи со снижением ставки ЕСН (что говорит об отсутствии в стране обоснованной налоговой политики, поскольку снижать нужно НДС при параллельном увеличении ЕСН) средства ОМС, направляемые на места для оказания медицинской помощи уменьшаются в 1.7 раза, что также будет содействовать расширению и узакониванию платной помощи, и что в свою очередь потребует, соответственно, изменение статуса медицинских учреждений.
В). Были также подготовлены два законопроекта по переводу государственных и муниципальных медицинских учреждений в некоммерческие учреждения и организации, что:
а) автоматически выводит их из под юрисдикции статьи 41 Конституции РФ, нарушает целый ряд других ее статей, а гарантом Конституции, как известно, является Президент, который не собирался что-то в ней менять.
б) отпускает их как бы в "свободное плавание", в котором выживут сильнейшие и только те, у которых прибыль будет больше
в) полностью разрушает общественный характер здравоохранения, переводя его на коммерческие рельсы
г) снимает ответственность государства и местных органов власти за здравоохранение
д) породит хаос, снижение доступности и рост недовольства со стороны практически всего населения .Это будет даже не монетизация, которая затронула интересы и права только части населения.
е) фактически узаконивает платность для всех, и даже для тех, кто платить не в состоянии.
Как известно из истории начала 90-х годов, следующим шагом после изменения организационно-правовых форм неизбежно будет приватизация, хотя в мире нет прецедентов приватизации уже существующих государственных и муниципальных медицинских учреждений.
Проведенные опросы показывают, что хотя население в своем большинстве негативно относится к нынешней системе здравоохранения, но еще больше оно опасается, как бы в результате намечаемых реформ не стало еще хуже.
1. Планируемые в соответствии с разработанными новыми законопроектами сокращение расходов по линии ОМС (на местах- почти в 2 раза), минимизация гарантированных объемов медицинской помощи и коммерциализация учреждений здравоохранения (вначале- изменение их организационно- правовых форм, а затем и форм собственности) нарушает конституционные права граждан и приведет к повсеместной платности и резкому снижению доступности медицинской помощи для 70% населения. В то же время, основными критериями деятельности правительства, как это принято в мире, должны являться не промежуточные результаты в виде эффективной экономики, роста производства, снижения инфляции и увеличения ВВП, а конечные результаты, показывающие, как и куда это все было использовано. К ним можно отнести рост благосостояния народа, увеличение средней продолжительности здоровой жизни и усиление безопасности, как национальной, так и индивидуальной. К сожалению, не просматривается системность подхода в намеченных действиях чисто экономического характера у практически тех же специалистов, которые завели в последнее десятилетие здравоохранение в тупик, при полном игнорировании мнения общественности, населения и врачебного сообщества Характерно, что в ожидаемых результатах реформы системы здравоохранения просматривается и значительное сокращение бюджета, и сокращение учреждений и коек, сокращение свыше 30% врачей, причем именно там, где их катастрофически нехватает, и сокращение объемов помощи, но ничего не сказано, как это все отразится на здоровье населения, а о профилактике, скорее всего, можно позабыть навсегда. Видимо, следует напомнить одну из рекомендаций ВОЗ, которая гласит: "Реформы здравоохранения более успешны, когда они направлены на тех, кто оказывает медицинскую помощь, а не на тех, кто её оплачивает". Кстати, 73% опрошенных считают, что намечающиеся преобразования в здравоохранении не приведут к улучшению работы и повышению качества медицинской помощи. То есть сейчас реформаторами поднимается вопрос об узаконивании сложившегося в последние годы правового беспредела в здравоохранении, когда многие врачи могут нормально существовать только благодаря теневым доходам, а пациенты получать более качественную медицинскую помощь, а иногда и просто обычную помощь, но только за плату, иногда для этого продавая все, что возможно. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить (но только говорить) об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по-настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья, где роль Минздрава должна быть ведущей и координирующей действия других министерств и ведомств.
2. К сожалению, общеизвестная со времен Гиппократа истина, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить, пока, к сожалению, не стала основным постулатом развития отечественного здравоохранения. Возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И.Пирогову (и его высказыванию) мы живем, когда он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. А в условиях новых экономических отношений, сложившихся в нынешнем здравоохранении, и оплаты за оказанные медицинские услуги здоровье как бы теряет свою значимость и ценность и вроде вообще ни к чему, т.к. чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге происходит инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка будет оказано всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным компаниям и мероприятиям, т.к. по большому счету они абсолютно невыгодны производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы обязательного медицинского страхования. Совершенно не проводится, как отмечалось, работа с населением по здоровому образу жизни, профилактике, по обучению самообследованию и самопомощи, практически отсутствует популярная литература на эту тему. Особенно тяжелое положение сложилось в сельском здравоохранении, где при более высокой заболеваемости доступность медицинской помощи в несколько раз ниже, чем в городах, в том числе из-за разрушенных транспортных сообщений, средств связи и отсталой системой организации здравоохранения на селе. Многие годы в сельское здравоохранение ничего не вкладывалось, оно практически не развивалось, и фактически там медицинская помощь относительно невысокого качества держится только на энтузиазме медицинских работников. Исключение в этом отношении составляют только отдельные регионы страны, среди которых особенно выделяется Чувашия, Белгородская, Московская и Ленинградская области и некоторые другие, где действительно много делается именно для развития сельского здравоохранения.
Никто из наших экономистов- реформаторов не просчитывал последствия предлагаемых преобразований и о них не говорит, потому, что все они крайне негативные.
Для населения - помощь станет еще больше недоступной, узаконено платной и приведет к еще большему росту заболеваемости, инвалидности и, особенно, смертности. Видимо, кого-то у нас устраивает уменьшение числа жителей страны. Для здравоохранения- практически полное разрушение отрасли, которая превратится в набор не связанных между собой и самостоятельно выживающих некоммерческих организаций (а от некоммерческих до коммерческих всего полшага, а в наших условиях и того меньше), усложнение экономических схем (в мире идет процесс их упрощения) и при этом снижение объемов финансирования, закрытие ряда учреждений и перевод медицины с гуманных на коммерческие рельсы с извлечением прибыли. Исследования, проведенные в ряде регионов страны, показали, что наличные платежи за медицинские услуги через кассу, т.е. формальные платежи не приживутся, поскольку прямые денежные взаимоотношения между врачом и пациентом, т.е. неформальные платежи выгодны обоим ибо при этом пациент меньше платит, а врач больше получает. В здравоохранении экономика и деньги всегда были средствами, а не целью, и это правильно. Но сейчас приоритеты меняются и реформаторы хотят перевести здравоохранение на промышленно-экономические рельсы, поменять местами цели и средства, что принципиально неверно, поскольку в медицине всегда был и будет не только массовый профилактический, но и индивидуальный подход с учетом особенностей каждого пациента. Судя по всему реформаторы ничего не понимают в достаточно специфических взаимоотношениях врача и пациента, что составляет основу системы, а все остальное- это только надстройки к этим взаимоотношениям. Для профилактики болезней - о ней можно просто забыть навсегда, поскольку любая заинтересованность со стороны медицинских учреждений (автономных) и всего здравоохранения в ней исчезает, поскольку никто за нее не платит.
Для врачей и других медработников (вместе почти 6 млн. чел.)- подвешенное состояние, поскольку все эти преобразования неизбежно приведут к массовому сокращению, причем именно там, где врачей катастрофически не хватает- в первичном звене, в сельской местности, в отдаленных районах. Социально-экономическое положение врачей может только ухудшиться. Именно так оценивают эту ситуацию врачи, судя по заключению около 50 тысяч врачей, участвовавших в профессиональном "референдуме", т.е. в проведенном Российской медицинской ассоциацией опросе. При этом врачи становятся "заложниками" системы, а их экономическое положение может улучшиться только за счет пациентов и уменьшения численности персонала. Бытующее у неспециалистов мнение, что врачей у нас много (более 40 на 10 тыс. населения) по сравнению с другими странами, где обеспеченность врачами- всего 25-30, глубоко ошибочно, т.к. при использовании одних и тех же критериев получается, что у нас на самом деле всего 28.5 врачей на 10 тыс. жителей при их огромном дефиците в сельской местности, отдаленных районах, в первичном звене и во всей амбулаторной помощи.
К счастью для здравоохранения, населения и пациентов указанные 4 законопроекта не были приняты и отложены на неопределенное время. Но в 2006 г. делается попытка не исподволь, а напрямую изменить статус учреждений.
Краткое содержание законопроекта об автономных учреждениях (АУ).
Судя по законопроекту, государство отправляет в "свободное плавание и на вольные хлеба" все учреждения социальной сферы - больницы, поликлиники, музеи, театры, НИИ, образовательные учреждения и другие, передавая им в оперативное управление недвижимость и имущество, в бессрочное пользование земельный участок, бюджетное финансирование без его деления по статьям сметы расходов. Далее государство определяет автономному учреждению задание, как записано в проекте, "по бесплатному и частично платному для потребителя оказанию услуг (выполнению работ)". Однако АУ могут по своему усмотрению оказывать услуги и выполнять работы на полной платной основе и совершать любые сделки с недвижимым и особенно ценным движимым имуществом, приобретенным за счет целевых средств или выделенным учредителем с согласия собственника. Остальным имуществом, включая и недвижимость, АУ вправе распоряжаться самостоятельно. Законопроект разрешает АУ избавиться от финансового контроля со стороны Федерального казначейства, открывая свои счета в различных кредитных организациях. Кроме того, государство назначает руководителя, а всю деятельность АУ может контролировать общественность в виде попечительского совета.
Что же можно сказать по существу законопроекта?
1. В законопроекте нет четкого определения, что представляет собой АУ. Они от автономных некоммерческих организаций (статья 10 ФЗ "О некоммерческих организациях") отличаются тем, что создаются не по решению граждан или юридических лиц, а по решению органа государственной власти или органа местного самоуправления и не являются собственником имущества, а распоряжаются им на праве оперативного управления. Общим же как для коммерческих, некоммерческих организаций, так и для АУ является получение прибыли (т.е. самостоятельное самовыживание и саморегулирование), которую, правда, они могут использовать по-разному.
2. Согласно законопроекту государственные или муниципальные учреждения и автономные учреждения - это организации, относящиеся к разным организационно-правовым формам, а не видам или типам организаций в пределах одной и той же правовой формы. И действительно, в законопроекте АУ представлены в качестве самостоятельной организационно-правовой формы юридического лица. В то же время в статье 5 (пункт 1) законопроекта отмечено, что АУ может быть создано путем изменения типа (?) государственного (муниципального) учреждения, а в пункте 10 указано, что в случае реорганизации в АУ применяются правила пунктов 1 и 2 статьи 60 ГК РФ (гарантии прав кредиторов юридического лица при его реорганизации). Согласно ГК РФ изменение вида (типа) предприятия не является его реорганизацией. Следовательно, при реорганизации государственного (муниципального) учреждения необходимо только внести изменения в устав, а не создавать новое юридическое лицо. Кроме того, здесь имеется противоречие со статьей 21 законопроекта "Переходные положения", где видимо второпях записано, что "изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не допускается", хотя в остальных статьях и пояснительной записке речь идет в том числе и о здравоохранении. Эта, случайно вкравшаяся запись, сбила с толку многих специалистов, в том числе экспертов круглого стола правительственной "Российской газеты" (публикация от 7июля 2006 г.).
3. Решение об изменении типа существующего государственного (муниципального) учреждения (статья 21) в течение двух лет от момента вступления этого закона в силу принимается с согласия этого государственного (муниципального) учреждения. Это означает, что по истечению двух лет учреждение может быть реорганизовано и без его согласия.
4. Передача государством огромных материальных ценностей АУ и обеспечение их бюджетными средствами с одновременным самоустранением от любого контроля неизбежно приведет к разбазариванию и злоупотреблениям, поскольку АУ само будет решать, как и для чего использовать основные средства, какой иметь штат сотрудников, кого персонально, с какими окладами и т.д.
Все это представляется в виде хорошо закамуфлированной приватизации общественного достояния с последующим его разворовыванием, что практически неизбежно на данном этапе нашего развития. Совершенно очевидно, что в случае принятия закона в его нынешнем виде, приватизация имущества АУ неизбежно произойдет и без специального закона при участии и поддержке заинтересованных в этом коррумпированных чиновников. В нашей стране, как известно за последние 15 лет, изменение организационно-правовых форм рано или поздно приведет и к изменениям форм собственности. Или, как в некоторых акционерных обществах с государственным участием, все, что не приносит прибыль и является невыгодным, остается за государством, а прибыльные участки работы передаются в частные руки. То же самое может произойти и в здравоохранении. Законопроект разрешает АУ заниматься самой натуральной частнопредпринимательской деятельностью, используя госимущество для собственного обогащения.
5. Для управления АУ требуются высококвалифицированные менеджеры, которых в регионах крайне недостаточно и подготовка которых для работы в конкретных условиях не ведется. А это означает, что АУ совершенно свободно могут попасть в любые руки при неквалифицированном управлении ими.
6. В законопроекте достаточно подробно расписаны структура АУ, его некоторые функции, права, обязанности и управление, задачи попечительского совета; однако, несмотря на это, в законопроекте есть множество "лазеек" для постепенного изменения сферы деятельности и не только для этого.
7. К сожалению, ни в законопроекте, ни в пояснительной записке к нему не указаны ни цель, ни задачи АУ, ни для чего или для кого это делается, а отсюда непонятно, зачем нужен этот законопроект.
Правда в пояснительной записке содержится весьма общая и расплывчатая фраза о том, что создание "АУ в секторе социальных услуг будет способствовать дальнейшему развитию отраслевой науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта ... соблюдению прав граждан в сфере оказания этих услуг". Однако это утверждение является демагогическим, поскольку нигде не указывается, за счет чего и как это будет осуществляться, чему конкретно "будет способствовать", к чему приведет и не просчитано, какие ожидаются последствия. А самое главное - нигде не указано и не доказано, что это даст гражданам России и для кого это делается: для государства, для правительства, муниципальных образований или для населения.
8. Если речь идет о расширении прав и возможностей существующих государственных и муниципальных учреждений и во благо населения, то не нужно создавать новую организационно-правовую форму, а достаточно лишь внести соответствующие изменения в Бюджетный кодекс (разрешение этим учреждениям зарабатывать дополнительные средства и тратить их на собственное развитие по определенным нормативам) и в другие действующие законы для расширения прав и возможностей этих учреждений. Почему это принципиально важно? Да потому, что как только будет изменена организационно-правовая форма учреждений здравоохранения, так сразу же они автоматически выводятся, как указывалось ранее, из-под юрисдикции целого ряда статей Конституции РФ (в первую очередь, статьи 41). Ссылка на пункт 2 статьи 4 законопроекта не является убедительной и ни в малейшей степени не гарантирует выполнение статьи 41 Конституции РФ.
9. В пункте 2 статьи 4 указано, что потребителю будут оказаны услуги на бесплатной и частично платной основе. Но, что означает "частично платные услуги" - это 20%, 30% или 95%, что также является не полностью, а частично платными услугами?
Сложившаяся веками врачебная этика свидетельствует о том, что между пациентом и врачом вообще не должно быть денежных отношений и врач не должен видеть в пациенте источник своих доходов, поскольку медицина с ее гуманизмом, справедливостью, равенством и т.д. на этом заканчивается и начинается обычный коммерческий бизнес.
10. Видимо законопроект может иметь какое-то отношение к тем предприятиям и учреждениям, которые по сути являются независимыми, что требует придания им соответствующей организационно-правовой формы. Но представить себе, чтобы в замкнутом цикле производства все участвующие в нем учреждения стали независимыми друг от друга, просто невозможно, т.к. этот цикл разрушится, несмотря на любые договорные отношения. В первую очередь это относится к учреждениям здравоохранения, которые должны оказывать этапную медицинскую помощь на каждом уровне в соответствии с маршрутами движения пациентов. Иначе говоря, здравоохранение представляет собой не набор независимых учреждений (как это было в XIX веке), а систему учреждений, упорядоченных по объемам, видам и уровням оказания лечебно-профилактической помощи.
11. Если выжать этот законопроект от всех второстепенных положений, то в сухом остатке получается, что он фактически направлен на:
- разгосударствление существующих учреждений,
-практически полное снятие правовой и финансовой ответственности государства за социальную сферу (хотя одна из важнейших задач государства в любой развитой стране состоит в извлечении средств из цивилизованно работающей рыночной экономики и граждан в виде налогов и их возврате в социальную сферу, находящуюся под протекторатом государства),
- коммерциализацию учреждений, их приватизацию и разграбление,
-разрушение сложившихся системных отношений между учреждениями,
- фактическое узаконивание платных услуг, т.е. поборов населения, при том, что почти 70% граждан не являются платежеспособными.
Кстати говоря, завершившееся в июне 2006 г. крупное исследование Института социологии РАН показало, что 71% людей боятся утраты собственного здоровья и здоровья близких, поскольку медицинская помощь становится все менее доступной из-за нарастающей платности, которую, к тому же, пытаются узаконить. Так, даже для среднего класса, как показало исследование, медицина не может предложить ничего хорошего: то, что бесплатно- плохо и в длинной очереди, а то, за что нужно платить- очень дорого и скорее ориентировано на 5% очень богатых людей. Среди других опасений люди боятся роста жилищно-коммунальных платежей и потерять работу, т.е. остаться без средств существования. Стратификация населения по доходам за 2003-2006 гг позволяет выделить 6 укрупненных групп населения:
-люмпены, их 22%- это люди, которых практически невозможно вернуть к нормальной жизни и маргинальным группам следует оказывать всяческую помощь из соображений гуманности.
-15-17% населения балансирует на уровне финансового краха или на грани бедности и их еще можно усилиями общества удержать от люмпенизации, хотя эта группа в последние годы стала пополняться из более благополучных групп.
-25-27% населения- это те, кто сводит концы с концами, но с большим трудом.
-22-23% относится к среднему классу (на нижней границе этого класса-16%), который имеет некоторые накопления и в небольших объемах недвижимость.
-12% относится к богатым людям, способным позволить себе многое.
-5% населения представляют собой очень богатых людей.
Почти треть россиян до 30 лет, проживающих в малых городах и на селе, не имеют никакого профессионального образования и четверть людей живут в коммунальных квартирах и ветхих строениях. Характерно, что главными задачами государства опрошенные считают необходимость ускоренного развития экономики (64%) и оказание социальной помощи нуждающимся (45%). Вместе с тем, по данным Росстата, доходы более высокими темпами растут у богатых, что искажает картину средних доходов и еще больше увеличивает разрыв в доходах богатых и бедных. Но одновременно, как свидетельствуют данные Росстата, количество бедных в России уменьшается (с доходом менее 1 тыс. рублей с 1.7 до 0,8%, от 1.5 тыс. до 2 тыс. рублей- с 5.9 до 4%), что, по нашему мнению, обусловлено не столько ростом доходов у бедных, сколько более высокими темпами и уровнями смертности среди них.
12. Исследования показывают, что даже через кассу деньги пациента не пойдут, поскольку это невыгодно ни ему, ни врачу. Даже в частных стоматологических клиниках через кассу проходят средства далеко не каждого пациента, а в каждом кабинете видеосистему не установить. Поэтому платные услуги не только вредны, но и экономически не оправданы. Лучшим и более цивилизованным способом оказания медицинской помощи из альтернативных источников является система добровольного медицинского страхования, которая демонстрирует солидарность при наступлении страхового случая. Кстати говоря, полного понимания основ и принципов страхования в нашей стране пока еще нет, что прослеживается на примере ОМС. Вообще страхование - это возмещение возможных потерь. Поэтому, что такое страхование имущества, жизни, здоровья, социальное страхование (возмещение потерь в зарплате) и т.д. это понятно. А что страхуется при медицинском страховании? В нашем варианте - это возмещение затрат медицинского учреждения по оказанию им услуг. Но тогда, кто же застрахованный? И при чем здесь пациент?
Опыт создания ОМС в нашей стране нельзя назвать позитивным, ибо применяемые принципы "оплаты за пролеченного больного" и "деньги следуют за пациентом" отбросили наше здравоохранение намного лет назад. Получается, что чем больше больных (а еще лучше, тяжелых больных, которые будут длительно лечиться и которые нуждаются в дорогостоящем лечении на уровне высоких технологий), тем больше средств поступит в здравоохранение, в чем напрямую должны быть заинтересованы медицинские работники. Поэтому вся профилактика и раннее выявление заболеваний у нас в "загоне", поскольку это становится невыгодным делом и из системы ОМС не оплачивается. Получается замкнутый круг: чем больше больных и к тому же тяжелых, тем больше требуется объемов медицинской помощи, в том числе специализированной, развитие которой в свою очередь требует нового числа пациентов. В итоге потребность в высоких технологиях растет в геометрической прогрессии, хотя хорошо известно, что от того, как сработает профилактика и первичное звено здравоохранения полностью зависит эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней. Если, например, рак и дальше будет выявляться на все более поздних стадиях, то, образно говоря, все компьютерные томографы и установки для лучевого лечения можно сдать в утиль.
13. В принципе попечительские советы необходимо создавать при каждом из существующих государственном (муниципальном) учреждений и не только для общественного контроля за их деятельностью. Такой опыт практически повсеместно существует в развитых странах и несколько в упрощенном виде уже возникает и в нашем здравоохранении.
14. Практически во всех развитых странах создана и непрерывно совершенствуется модель общественного здравоохранения, реализующая комплексный подход к охране и укреплению здоровья отдельных людей и общества в целом. Как справедливо отмечают Т. Тульчинский и Е. Варавикова ("Новое общественное здравоохранение"), "это понятие охватывает широкий набор организованных действий, включающих не только надзор за деятельностью всех медицинских служб, превентивных и клинических, но и множество других аспектов деятельности системы национального здравоохранения, в т.ч. множество факторов, прямо или косвенно влияющих на здоровье людей; вопросы охраны окружающей среды, поддержание здорового образа жизни, а также подготовка персонала и учреждений системы здравоохранения, организация программ охраны здоровья и обеспечение их экономической поддержки, различные стратегии, обязательные для обеспечения принципов социальной справедливости в распределении общественных услуг, связанных со здоровьем". Задачи национальной системы здравоохранения совмещают как организованную систему охраны здоровья, в т.ч. систему оздоровления, профилактики, лечения и медицинской реабилитации населения в целом, так и клиническую медицину, т.е. клиническую помощь каждому конкретному пациенту. Любая реформа здравоохранения должна обеспечивать разумный баланс между этими двумя аспектами деятельности, имея целью улучшение здоровья населения и выздоровление пациентов. Именно поэтому обсуждать вопрос развития здравоохранения только с даже самыми квалифицированными представителями различных специальностей клинической медицины бесперспективно и даже вредно, т.к. предполагает однобокость взглядов на процессы и перспективы. Поэтому любая реформа в здравоохранении, включая создание АУ, должна ответить на вопрос, а хорошо ли будет населению (и пациентам) и врачам, или, как в Римском праве, кому это выгодно.
Общественное здравоохранение предполагает широкую сферу деятельности на уровне страны и области и включает в себя общинное здравоохранение, которое занимается проблемами здоровья на местном уровне. На нужды общины ориентирована и первичная медико-санитарная помощь (Primary Health Care - первичная забота о здоровье), которая не только, как у нас полагают, обеспечивает первичную врачебную помощь, но, прежде всего, развивает общественную эпидемиологию, т.е. систему охраны здоровья на общинном уровне. Весомая роль в создании и функционировании общественного здравоохранения принадлежит самоуправлению профессиональной медицинской деятельностью, а также участию широкой общественности и добровольцев.
Совершенно очевидно, что национальная модель общественного здравоохранения предполагает наличие взаимосвязанных и упорядоченно взаимодействующих (а не изолированных и полностью самостоятельных) медицинских учреждений. Их независимость (т.е. автономность) друг от друга означает стихийность и бессистемность, что было характерно, например, для американского здравоохранения до середины 70-х годов прошлого столетия.
15. Если государство в лице правительства или, что точнее, отдельных высокопоставленных чиновников хочет как-то разгрузить бюджетное здравоохранение, то для этого можно:
- отдельно создавать коммерческие автономные учреждения, а не преобразовывать в них государственные и муниципальные,
- разделить население на три группы: неимущие и бедные (40%) - по бюджету, 20% состоятельных людей - по ДМС и 40% - по ОМС. Иначе говоря, нужно в условиях значительного расслоения населения по доходам делить не виды помощи на платные и бесплатные, а, как это делается в ряде стран, делить население на тех, кто может платить (но цивилизованным путем по линии ДМС), и кто не может.
16. Таким образом, предлагаемая законопроектом замена государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на автономные затронет, в отличие от ФЗ No122, интересы всех граждан, от мала до велика, резко снизит доступность медицинской помощи, узаконит платность, которая станет нормой жизни и поставит крест на России, как социальном государстве (статья 7 Конституции РФ), разрушит полностью и до конца систему здравоохранения, нарушит права граждан, негативно скажется на здоровье населения и еще более усугубит демографическую ситуацию в стране. Непонятно, зачем нужно ставить бюрократические и необоснованные эксперименты на гражданах страны?
Отсюда следует, что закон об АУ в представленном виде принимать нельзя, поскольку он принесет намного больше вреда, чем пользы. Поэтому неудивительно, что уровень доверия к парламенту в нашей стране, как следует из результатов социологических исследований, находится пока на самой низкой отметке. В любом случае необходимо помнить, что на самом деле социальная сфера- это не просто сфера услуг (включая медицинские), как это представляется нашим реформаторам, в том числе от здравоохранения, а система жизнеобеспечения страны, поскольку она способствует сохранению и развитию важнейшей производительной силы общества- человеческого потенциала.
