Юрий Комаров: Метаморфозы, или Эволюция организационной структуры Министерства здравоохранения в России (продолжение)Назад
Юрий Комаров: Метаморфозы, или Эволюция организационной структуры Министерства здравоохранения в России (продолжение)
Остались считанные дни до окончания XX века. Вместе со страной за прошедшее столетие переживало большие перемены и здравоохранение. На рубеже веков Россия вновь вступила в период грандиозных реформенных преобразований, которые неизбежно повлекут за собой существенные изменения в управлении здравоохранением. В этой работе примут участие тысячи специалистов, для которых большое значение будет иметь сжатая до нескольких газетных полос вековая история отечественного здравоохранения, как в фокусе линзы сконцентрировавшаяся в метаморфической эволюции организационной структуры мозгового центра и штаба отрасли.
Приступая к новому, следует очень бережно отнестись к прошлому, учиться у него, находить ошибки, взвешенно анализировать их, использовать опыт своих предшественников как посох на неизведанных и очень трудных дорогах в будущее.
С этой целью в настоящем и в последующем номерах газеты мы публикуем аналитический доклад известнейшего в стране и за рубежом специалиста, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Юрия Михайловича КОМАРОВА, подготовленный им в качестве эксперта проекта ТАСIS. Доклад публикуется впервые.
1. Эволюция организационной структуры российского Министерства здравоохранения в советский период.
В России с первых дней развития здравоохранения существовало государственное регулирование в этой области. Вначале (во второй половине XVI века) этим занимался Аптекарский приказ, затем - Медицинская канцелярия, а далее - Медицинская коллегия. Таким образом, к началу XIX века в России отмечалось централизованное управление здравоохранением из одного головного органа. Затем произошла не только децентрализация здравоохранения, но и появилась ведомственная медицина. Вместе с тем в составе Министерства внутренних дел был организован Медицинский департамент, при котором функционировал Медицинский совет.
Именно в таком разрозненном виде (земская медицина, возникшая в середине XIX столетия, медицина фабрично-заводская, тюремная, военная, путей сообщения, морская, городская, страховая медицина, возникшая в 1912 году и просуществовавшая до 1930 года, и т.п.), несмотря на различные объединительные попытки, здравоохранение в России просуществовало до 1916 года, когда все же было создано Главное управление государственного здравоохранения на правах самостоятельного министерства. Однако в феврале 1918 года оно было, к сожалению, ликвидировано и вместо него создан Центральный врачебно-санитарный совет.
Специальным декретом Совнаркома РСФСР от 16 февраля 1918 г. Центральный врачебно-санитарный совет как не признавший советскую власть и не выполнявший ее распоряжений был упразднен и вместо него был создан Совет врачебных коллегий. На местах в составе Советов рабочих и крестьянских депутатов организовывались врачебно-санитарные отделы, а в составе городских и земских самоуправлений - врачебно-санитарные советы.
Таким образом в стране создавалась единая система управления здравоохранением. В этом же 1918 году земство было распущено и вместе с ним прекратила свое существование земская медицина, которая не имела аналогов в мировой практике. Являясь достоянием и гордостью страны, она отражала народническое движение и передовые идеи социального характера, играла неоценимую роль в деле охраны здоровья народа. Одновременно была частично разрушена и уникальная земская медицинская статистика, которая отражала не только заболеваемость и смертность населения, но и их социальную обусловленность, что позднее легло в основу социальной гигиены.
Декретом Совнаркома РСФСР от 11 июля 1918 г. вместо Совета врачебных коллегий для руководства всеми медико-санитарными учреждениями страны был организован Народный комиссариат здравоохранения. Фактически с этого момента начинается отсчет времени работы Министерства здравоохранения СССР и России.
Структура комиссариата в то время была достаточно проста и включала в себя подразделения ведомственной медицины, в том числе:
военно-санитарный отдел, который выполнял задания народных комиссаров по военным и морским делам в области медико-санитарного дела;
отдел гражданской медицины (городской и сельской);
отдел страховой медицины;
школьно-санитарный отдел, находящийся в совместном ведении с Народным комиссариатом просвещения;
· отдел путей сообщения с подотделами (железнодорожным, водным, ветеринарным).
·
При комиссариате для решения научно-практических вопросов был организован Ученый медицинский совет.
На местах при местных Советах рабочих и крестьянских депутатов были организованы медико-санитарные отделы, объединившие все медицинское дело.
Таким образом, первую структуру будущего прообраза Минздрава можно назвать объединительной, поскольку она сконцентрировала в себе все виды ведомственной медицины, что для того времени было крайне необходимым и целесообразным.
Вместе с тем утвержденное этим же декретом Положение о Народном комиссариате здравоохранения было весьма общим, не отражающим задачи текущего момента и включающим в себя всего семь весьма размытых функций. В последующем, в период гражданской войны и в годы послевоенной разрухи, стало очевидным, что ведомственное отражение структуры комиссариата не соответствовало медицинской и санитарно-эпидемиологической ситуации в стране, когда на первое место вышли проблемы борьбы с массовыми инфекционными заболеваниями, голодом и т.д.
Поэтому уже в следующем утвержденном Положении о Народном комиссариате здравоохранения (постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 28 марта 1927 г.) функции комиссариата были значительно расширены и касались как отдельных групп населения (материнство и детство, дети и подростки, инвалиды войны и труда, застрахованные, заключенные и др.), так и многих проблемных вопросов (общесанитарные и санитарно-просветительные мероприятия, борьба с эпидемическими заболеваниями, социальными и профессиональными болезнями; руководство общей и специальной лечебной помощью, аптечным делом, местными органами здравоохранения и подведомственными учреждениями, курортным делом, охраной здоровья воинов РККА и занятых на транспорте, хозрасчетными учреждениями; организация судебно-медицинской экспертизы, санитарной охраны границ, разработка научных и научно-практических вопросов в области здравоохранения, разработка и опубликование сведений о здоровье народа). Как видно, многие из ставившихся в то время перед здравоохранением задач являются достаточно актуальными и поныне.
Соответственно была несколько изменена и структура комиссариата, принявшая функционально-структурный характер: Административно-финансовое управление, Санитарно-профилактическое управление, Лечебное управление, Медико-санитарное управление путей сообщения, Военно-санитарное управление РККА, Главное курортное управление. Внутри управлений были созданы отделы. Особый интерес в этой структуре представляют первые три управления, которые были сформированы на функциональной основе. Например, на Административно-финансовое управление помимо традиционных и ныне функций (общее делопроизводство, хозяйственное обеспечение, учет денежных и материальных ресурсов, составление смет и отчетов, контроль за расходованием средств в подведомственных учреждениях) были возложены также: организация связи с местными органами и учреждениями, рационализация структуры и деятельности органов здравоохранения, организация судмедэкспертизы, руководство институтами усовершенствования врачей, учет и распределение руководящих кадров, юридическое обеспечение, прием отчетов о деятельности органов здравоохранения. В функции Санитарно-профилактического управления помимо общих организационных вопросов входили: разработка вопросов евгеники и расовой гигиены, санитарная охрана труда, контроль за больничным строительством, борьба с заразными, профессиональными и социальными болезнями, с детской смертностью, детской беспризорностью и подкидыванием детей, социально-правовое обеспечение охраны матери и ребенка, врачебно-педагогическое обслуживание и врачебно-санитарный надзор за детьми и подростками. Весьма скромно выглядят функции Лечебного управления, где помимо организации общей и специальной лечебной помощи предусматривались: организация трудовой медицинской экспертизы и экспертизы инвалидности, организация протезирования, руководство лечебно-санитарными частями в местах заключения, построение аптечной сети.
В составе комиссариата на правах совещательного органа был выделен Ученый медицинский совет.
Фактически приведенная структура полностью отражает проблемы и приоритеты того времени, которое характеризовалось последствиями гражданской войны, новой экономической политикой и становлением здравоохранения как системы.
Именно на VI съезде здравотделов в 1927 году был поставлен вопрос о принципе плановости в развитии здравоохранения как основе всей деятельности. Одновременно выдвигалась утопическая идея ликвидировать фельдшерские пункты на селе, постепенно заменяя их врачебными участками.
В начале 30-х годов в стране была организована Государственная санитарная инспекция, и в этот же период был поднят вопрос о необходимости объединения поликлиник и больниц. Вообще этот период характеризовался поисками новых форм медицинской помощи (организация диспансеров, в том числе единых диспансеров, развитие профилактической направленности и диспансеризации, становление основных принципов отечественной медицины), что нередко сопровождались крайностями. Так, постановлением СНК РСФСР от 24.07.29 г. "О мероприятиях по медицинскому обслуживанию застрахованных" предусмотрено составление пятилетнего плана обслуживания застрахованных в районном разрезе с указанием в нем как норм оказания отдельных видов помощи и их стоимости, так и необходимых мероприятий по расширению и улучшению медицинской помощи застрахованным. Однако благие намерения не сбылись, и уже спустя полгода постановлением ЦК ВКП(б) от 18 декабря 1929 г. "О медицинском обслуживании рабочих и крестьян" была фактически разрушена сложившаяся к тому времени система социального страхования, что привело к ликвидации медицинского страхования и закрытию страховых касс.
Столь успешно развиваемая в стране сеть научно-исследовательских организаций претерпела в середине 30-х годов резкие изменения, в первую очередь связанные с социальной направленностью. Так постановлением СНК РСФСР (народный комиссар здравоохранения Г.Н. Каминский) от 14.10.34 г. были ликвидированы Институт организации здравоохранения и социальной гигиены (Москва), а также институты социально-гигиенического и организационного профиля в Смоленске, Магнитогорске, Архангельске, Алма-Ате, Хабаровске, Симферополе, Уфе, Саратове, Ростове, Иркутске, Молотове, Ашхабаде, Тифлисе, Самаре, Улан-Удэ, Свердловске. Всего одним махом было закрыто 17 профильных институтов.
Постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 1.09.35г. была проведена реорганизация Народного комиссариата здравоохранения РСФСР " в целях ликвидации организационных недостатков и улучшения руководства делами здравоохранения". В новой структуре были созданы 12 управлений и 6 самостоятельных отделов, ряд вспомогательных подразделений и совещательных органов. Важно отметить создание при Наркомздраве Статистической комиссии.
20 июля 1936 года был создан союзно-республиканский Наркомздрав СССР, а его уточненная структура была утверждена лишь постановлением СНК СССР от 3 октября 1938 г. в связи с весьма частой сменяемостью министров в то время.
В состав Наркомздрава СССР вошли: 10 управлений (городских больниц, городских поликлиник и амбулаторий, сельских больниц, курортов и санаториев, лечебно-санитарных учреждений Водного транспорта и отдельно воздушного транспорта, химико-фармацевтической промышленности, медико-инструментальной промышленности, медицинскими учебными заведениями, противоэпидемическое); ряд отделов (по борьбе с туберкулезом, родовспоможения, лечебно-профилактической помощи детям, санитарного просвещения, медицинской и санитарной статистики, мобилизационный, плановый, снабжения, кадров, АХО); ряд инспекций (Всесоюзная государственная санитарная, аптечная, по качеству продукции медицинской промышленности); центральная бухгалтерия с сектором внутриведомственной ревизии; приемная и бюро жалоб, юридическое бюро, арбитраж и главный судмедэксперт. Как видно, из структуры исключены подразделения по организации помощи РККА и работникам путей сообщения, которые были представлены в соответствующих самостоятельных комиссариатах, а также санитарная авиация, переданная в Главное управление гражданского воздушного флота. Таким образом, уже в 1938 г. возник прообраз будущих структур центрального аппарата здравоохранения с большим разнообразием функций и задач. Все отмеченные в положении задачи являются актуальными и поныне, за исключением бесплатности медицинской помощи, руководства всеми учреждениями здравоохранения страны через местные органы здравоохранения, контроля за исполнением закона о запрещении абортов, контроля за отпуском лекарств населению, управления и производства медицинской техники, организации стахановского движения.
В Наркомздраве СССР были организованы коллегия, решения которой проводились в виде соответствующих приказов (а не в виде отдельных решений, как сейчас), а также Ученый медицинский совет. В состав Наркомздрава СССР включили действующие на основе особых положений Лечебно-санитарное управление Кремля и Всесоюзный институт экспериментальной медицины. 19 марта 1939 г. СНК РСФСР утвердил новое Положение и новую структуру Наркомздрава РСФСР.
Задачи, содержащиеся в этом Положении, почти полностью корреспондировали с таковыми для Наркомздрава СССР. Структура же Наркомздрава РСФСР отличалась значительно и была построена по территориально-функциональному принципу. Так, было создано 12 территориальных управлений больницами и поликлиниками, а также детскими учреждениями северных и западных, центральных, волжских, урало-сибирских и восточных районов страны. Кроме того, функционировали управления: противоэпидемическое, капитального строительства, высших медицинских учебных заведений, средних медицинских учебных заведений, медико-фармацевтической промышленности, аптек, курортов и санаториев, Главная государственная инспекция , а также отделы: лечебно-методический, родовспоможения, психиатрической помощи, борьбы с туберкулезом, санитарно-просветительной работы, медицинской и санитарной статистики, материального снабжения, кадров, плановый, мобилизационный, финансовый и центральная бухгалтерия. Наркомздрав РСФСР осуществлял также руководство подведомственными учреждениями, в том числе 23 НИИ, 28 медицинскими, 9 стоматологическими и 2 фармацевтическими институтами, 2 институтами усовершенствования врачей, 19 медицинскими рабфаками, 12 медицинскими и 38 фармацевтическими школами.
В этот же период появились и другие директивные документы, определяющие Положения о краевом (областном) отделе здравоохранения, о сельском врачебном участке и т.д.
Нужно сразу же отметить, что территориальный принцип централизованного управления себя не оправдал, т.к. в здравоохранении территорий было больше общих черт, чем специфичных, хотя еще долго существовали в Минздраве специалисты, ответственные за группу территорий по конкретным разделам здравоохранения.
Далее постановлением СНК СССР от 1 июля 1940г. была утверждена новая структура Наркомздрава СССР, которая только по некоторым позициям отличалась от структуры 1938г.: вместо ряда управлений введены Главные управления, вместо ряда отделов -управления, соответственно штат Наркомздрава вырос до 4230 человек. В непосредственном подчинении Наркомздрава СССР были ВИЭМ, Институт эволюционной физиологии и патологии высшей нервной деятельности, Институт патологии и терапии интоксикации, Центральный институт санитарной культуры. Центральное методическое бюро санитарной статистики, ГЦМБ, Медгиз, газета "Медицинский работник" и некоторые другие.
В последних предвоенных структурах Наркомздрава СССР заметен переход от функционального управления (например, лечебно-профилактической помощью) к административному управлению учреждениями разного типа. Таким образом, можно, считать, что к началу войны формирование административно-командной системы здравоохранения было в основном завершено, так же как и участково-территориальный принцип медицинской помощи.
С началом войны Наркомздрав СССР реорганизует свою работу, в его составе создается вначале Главное управление эвакогоспиталей, а затем Госпитальный совет. Помимо оказания необходимой медицинской помощи раненым и больным было проведено усиление противоэпидемических мероприятий, а также мер по охране материнства и детства. Для работающих на оборонных предприятиях повсеместно создавались медико-санитарные части. Не снижалась активность и в борьбе с массовыми инфекционными болезнями, в т.ч. и с туберкулезом (постановление СНК СССР No 15 от 1943 г.). Несмотря на известные сложности, 30 июня 1944 г. специальным постановлением СНК СССР была создана Академия медицинских наук СССР, включающая три отделения , объединяющих 25 институтов.
В годы войны была разработана военно-медицинская доктрина, позволяющая возвращать в строй максимальную часть раненых и пораженных. Это достигалось путем многоуровневой этапной сортировки, начиная с сортировочного поста (легкопораженный или тяжелопораженный), сортировочной площадки (голова, шея, руки, грудь, живот, ноги и т.д.) вплоть до тылового сортировочного эвакогоспиталя. Характерно, что в процессе сортировки вырабатывались такие маршруты движения раненых и пораженных, которые позволяли получить им адекватную помощь в нужном месте и как можно быстрее. Этот неоценимый опыт, к сожалению, в гражданской медицине не нашел должного применения, и разработка маршрутов движения различных больных остается до сих пор актуальной задачей.
В 1946 г. было учреждено Министерство медицинской промышленности СССР, ликвидированное спустя всего два года. Это свидетельствует о недостаточно глубокой проработке многих вопросов, что можно отнести к издержкам военного и послевоенного времени.
Только в 1948 г. постановлением Совмина РСФСР были пересмотрены структура Минздрава РСФСР, утвержденная еще в 1940 году, и соответственно Положение о нем. В последнем четко прослежены акценты на широкой профилактике заболеваний, развитии медицинской науки и технологий, подготовке кадров, содействии изобретательству и рационализации, контроле за физическим воспитанием детей и подростков, патронировании детей, оставшихся без родителей. В состав Минздрава РСФСР включены: группа главных инспекторов для контроля за деятельностью территориальных органов здравоохранения, Главная государственная санитарная инспекция (по охране водоемов и водоисточников, по планировке населенных мест и санитарной охране воздуха, по гигиене питания, промышленной гигиене, школьной гигиене), Главное санэпидуправление с подразделением на санитарное и противоэпидемическое управления, Главное лечебно-профилактическое управление, где наряду с традиционными управлениями и отделами были сформированы кожно-венерологический отдел, стоматологический отдел, отдел нервно-психиатрических учреждений, сектор Крайнего Севера, отдел научно-исследовательских институтов и специализированной помощи, отдел лечебной физкультуры, отдел сельских подсобных хозяйств. Отдельно были созданы Главное управление лечебно-профилактической помощи детям, Управление акушерско-гинекологической помощи, отдел санитарного просвещения, ГАПУ, юридический отдел. Остальные подразделения были традиционными. На примере этой структуры прослеживаются приоритетные для того времени проблемы, хотя эксперименты по поиску оптимальной структуры продолжались, что видно на модели охраны материнства и детства (то оно существует вместе, то по отдельности или по видам помощи и т.д.) В таком виде структура Минздрава РСФСР просуществовала 12 лет и лишь постановлением Совмина РСФСР No 326 от 08.03.60г. было утверждено новое Положение о Минздраве РСФСР, в которое по сравнению с предыдущим включены новые задачи, расширяющие спектр деятельности министерства.
К началу 1964 года Минздрав РСФСР имел следующую структуру:
1. Главное управление лечебно-профилактической помощи:
Отдел медицинской помощи городскому населению и рабочим промпредприятий.
4. Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям:
Отдел лечебно-профилактической помощи детям.
Отдел яслей и Домов ребенка.
Отдел лечебно-профилактической помощи матерям.
5. Управление кадров:
Отдел руководящих кадров.
Отдел медицинских кадров.
6. Планово-финансовое управление:
Плановый отдел.
Финансовый отдел.
Отдел труда и заработной платы.
7. Управление капитального строительства:
Планово-финансово-учетный отдел.
Отдел контроля за строительством и капитальным строительством.
Отдел проектных работ и технической экспертизы.
8.Управление распределения материальных фондов и оборудования:
Отдел планирования и распределения материальных фондов.
Отдел оборудования.
9. Отдел медицинской статистики.
10. X.Центральная бухгалтерия.
11. Управление специализированных санаториев:
Лечебно-методический отдел.
Планово-финансовый отдел и инженерно-технический отдел.
Бухгалтерия.
12. Канцелярия министерства.
13. Хозяйственное управление.
Как видно из этой структуры, организация медицинской помощи была подразделена на города и сельскую местность, (специфика заключалась именно в этом), а не по отдельным территориям, тем более что в городской и сельской местности помощь оказывали учреждения совершенно разного типа и на разных принципах (в городах -"на себя", на селе - "от себя") в силу разной плотности и особенностей расселения населения. Да и характер и структура патологии в городах и на селе существенно отличались, все эти различия сохранились до сих пор. Кроме того, в те годы была поставлена эфемерная задача сближения города и деревни (так и нерешенная до наших дней), что выдвигало определенные требования к оказанию лечебно-профилактической помощи. Надо также понимать, что в отделах городского и сельского здравоохранения разрабатывались некие общие вопросы оказания медицинской помощи, т.к. специализированная помощь была выделена в отдельное подразделение, однако, судя по задачам и функциям этих отделов, на самом деле имело место дублирование определенных видов деятельности. Обращает на себя внимание и выделение из специализированной помощи радиологии и онкологии, что было связано не столько с особенностями патологии, сколько со становлением новых технологий и развитием онкорадиологической помощи населению. В ГСЭУ впервые появились отделы, связанные с предупредительным надзором и радиационной гигиеной.
В Управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям был специально выделен отдел яслей и Домов ребенка, т.к. потребность в них возросла и требовалось соответствующее управление этим процессом и этими учреждениями. В Управлении кадров произошло разделение на руководящие и медицинские кадры, хотя, как правило, руководителями были врачи. В остальном структура не претерпела изменений. Несмотря на эти дополнения, продолжало действовать Положение о Минздраве РСФСР, утвержденное еще в 1960 г., и новое Положение появилось лишь в результате постановления Совмина РСФСР No 197 от 1 апреля 1969 г. В этом Положении наряду с пролонгацией ряда задач и функций (правда, в несколько измененном виде) появились новые, ранее никак не обозначенные. Так, были включены функции, связанные с изучением и улучшением здоровья населения, изучением и снижением заболеваемости с утратой трудоспособности, определением основных направлений развития здравоохранения, с приближенностью к населению специализированной помощи, обобщением передового опыта, сокращением расходов на содержание аппарата, рассмотрением писем и жалоб населения, организацией социалистического соревнования.
Кроме того, при Минздраве РСФСР существовало самое мощное в те годы в СССР Бюро медицинской статистики, занимающееся всей научно-аналитической работой в области санитарной и медицинской статистики. Следует отметить, что на протяжении многих десятков лет Минздрав РСФСР обладал большими автономными правами, что позволяло ему вести самостоятельную (насколько это было возможно) политику в области здравоохранения. И это было обоснованным, т.к. Минздрав СССР издавал приказы и нормативы, единые для всей страны, а значит, для республик с разным уровнем социально-экономического развития, культуры и т.д. Следует отметить, что с 1963 г. Минздравом СССР насаждался принцип единых нормативов в расчете на 1000 населения, независимо от места и условий проживания, расселения и других особенностей. Эти нормативы подразделялись только для городской и сельской местности, и процесс унификации весьма жестко контролировался. Только спустя 15 лет стали появляться так полностью и нереализованные мысли о необходимости существенной дифференциации нормативов. Кроме того, они определялись как нормативы потребности населения в различных видах медицинской помощи, что было существенной не только методологической, но и политической ошибкой. Дело в том, что нормироваться должна была не потребность (она существует объективно), а возможности здравоохранения по удовлетворению этой потребности, т.е. ресурсы здравоохранения. Этот же период характеризовался пересмотром табелей оснащения, установлением различных норм (временных по работе на приеме и на дому, нагрузки - сколько должны в час принимать разные специалисты: терапевты - по 12 минут на 1 больного, остальные - по 10 минут и т.д).
60 годы характерны также проведением крупномасштабных организационных экспериментов на живой системе здравоохранения. Сюда, например, относятся: объединение и разъединение больниц и поликлиник, что вносило существенную дезорганизацию в процесс оказания медицинской помощи; разъединение, а затем объединение скорой и неотложной медицинской помощи (идея заключалась в подтягивании неотложной помощи до уровня скорой, а получилось наоборот) и многие другие, мало продуманные и плохо просчитанные эксперименты, носящие скорее волюнтаристский, чем научно обоснованный характер. Однако были и весьма прогрессивные эксперименты, например по созданию стационаров на дому (первый опыт во Львове); расширению прав главных врачей, которые, правда, затянулись на многие годы; экономический эксперимент в Елгаве и во многих других местах; по обработке модели размещения сети медицинских учреждений с использованием методов линейного программирования в Молдавии и многие другие полезные и познавательные эксперименты, часть которых получила значительное распространение. Именно в это время поощрялось распространение передового опыта, накопленного практикой. Анализ динамики задач и функций Минздрава РСФСР к началу 70-х годов позволяет высказать предположение о смещении акцентов в его деятельности от тактических задач к решению более стратегических вопросов, от общей помощи - к специализированной, от чисто лечебных задач - к профилактике болезней, от стихийного централизованного планирования - к централизованному нормативному планированию.
За период с 1969 г. по 1973 г. в структуре Минздрава РСФСР произошли следующие важные изменения. В Главном управлении лечебно-профилактической помощи приказом Минздрава РСФСР No 268 от 12 августа 1969 г. был образован отдел лечебно-профилактической помощи работникам водного транспорта. Приказом No 219 от 25 сентября 1970 г. образовалось Главное управление научно-исследовательских институтов и координации научных исследований в составе: 1) отдела планирования и координации научно-исследовательских работ; 2) отдела научной информации, новой техники и внедрения в практику научных исследований; 3) отдела изобретательской и патентно-лицензионной работы. Приказом No 118 от 15 апреля 1971 г. в Главном санитарно-эпидемиологическом управлении образовался отдел особо опасных инфекций. В 1972 г., согласно приказу Минздрава РСФСР No 63 от 18 февраля 1972 г. в Главном управлении научно-исследовательских институтов и координации научных исследований был создан финансовый отдел. Приказом No 102 от 5 марта 1973 г. в этом же управлении произведены следующие изменения: отделы научной информации и новой техники и внедрения в практику научных исследований и изобретательской и патентно-лицензионной работы слились в отдел изобретательской работы и внедрения в практику научных достижений. В Главном управлении лечебно-профилактической помощи согласно приказу No 74 от 23 февраля 1973 г. отдел радиологии и онкологии переименован в отдел онкологической и рентгенологической помощи населению, а отдел специальной медицинской помощи по приказу No 483 от 23 сентября 1973 г. разделился на отдел психоневрологической помощи и отдел кожно-венерологической помощи. По приказу Минздрава РСФСР No 187 от 12 апреля 1973 г. в Главном санитарно-эпидемиологическом управлении произошли следующие изменения: 1) отдел промышленной гигиены переименован в отдел гигиены труда; 2) отдел предупредительного надзора - в отдел коммунальной гигиены; 3) отдел пищевой гигиены - в отдел гигиены питания; 4) отдел общей гигиены - в отдел гигиены детей и подростков.
(Продолжение в следующем номере). + фото автора
МЕТАМОРФОЗЫ,
или Эволюция организационной структуры Министерства здравоохранения в России
(Окончание. Начало в No 10 (13)).
Таким образом, к концу 1973 года Минздрав РСФСР имел следующую структуру:
1. Канцелярия
2. Главное управление лечебно-профилактической помощи населению:
· отдел медицинской помощи городскому населению и рабочим промпредприятий
·
· отдел онкологической и рентгенологической помощи населению
·
· отдел медицинской помощи сельскому населению
·
· отдел психоневрологической помощи
·
· отдел кожно-венерологической помощи
·
· отдел писем
·
· отдел лечебно-профилактической помощи работникам водного транспорта.
·
· отдел особо опасных инфекций
·
· отдел гигиены детей и подростков
·
· отдел гигиены труда
·
· отдел гигиены питания
·
· отдел радиационной гигиены
·
· отдел коммунальной гигиены
·
· эпидемиологический отдел.
·
4. Главное управление научно-исследовательских институтов и координации научных исследований:
· отдел планирования и координации научно-исследовательских работ
·
· финансовый отдел
·
· отдел изобретательской работы и внедрения в практику научных достижений.
·
5. Главное управление учебных заведений:
· отдел высших учебных заведений
·
· планово-финансовый отдел
·
· отдел средних учебных заведений.
·
6. Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям:
· отдел лечебно-профилактической помощи детям
·
· отдел медицинского обслуживания дошкольных детских
·
учреждений
· отдел медицинского обслуживания школ и детских домов
·
· отдел лечебно-профилактической помощи матерям.
·
7. Управление кадров:
· отдел руководящих кадров
·
· отдел медицинских кадров.
·
8. 1-й отдел.
9.
9. II управление:
· 1-й отдел
·
· 2-й отдел
·
· 3-й отдел.
·
10. Планово-финансовое управление:
плановый отдел
финансовый отдел
отдел труда и зарплаты.
11. Управление капитального строительства:
планово-финансовый -учетный отдел
отдел производственного контроля за строительством и капитальным ремонтом
отдел проектных работ и технической экспертизы.
12. Управление распределения материальных фондов и оборудования.
13. Отдел медицинской статистики.
14. Центральная бухгалтерия.
15. Контрольно-ревизионный отдел.
16. Главное управление противотуберкулезной помощи и специализированных санаториев:
отдел больничной и диспансерной помощи
отдел санаторно-курортной помощи
отдел планирования и финансирования
бухгалтерия.
17. Хозяйственное управление.
При Минздраве находились такие учреждения, как IV Главное управление, Главное аптечное управление, "Росмедтехника", Республиканско-промышленное объединение "Медучпособие", проектный Институт управления капитального строительства. За 1969-1973 годы в их структуре и функциях изменений не произошло. Название "Республиканско-промышленное объединение "Медучпособие" приводится по документам за 1973г., т.к. в 1969-1970 гг. оно называлось "управление", а в 1971-1972 гг. -"трест".
Сеть местных органов Минздрава РСФСР составили: зональные управления спецсанаториев, санитарно-эпидемиологические станции, больницы, водздравотделы, центральные бассейновые больницы, медицинские учебные и научно-исследовательские институты, средние медицинские учебные заведения, специализированные курорты и санатории, промышленные предприятия, ремонтно-строительные управления.
В этот период и почти до самого конца существования Союза ССР по многим аспектам отмечалось дублирование работы Минздрава СССР и Минздравов союзных республик, в т.ч. и РСФСР. Типичный пример - составление планов развития здравоохранения. Минздравы республик при поддержке своих Минфинов и Госпланов подавали свои предложения в отдел здравоохранения Госплана СССР. Туда же давал свои разработки, составленные для республик, и Минздрав СССР; на их составление и расчет ориентировочных показателей уходила уйма времени и сил. Но в конечном итоге принимался план республик, поскольку он был более реальным и подкрепленным соответствующим финансированием.
Другое противоречие возникло между выраженной необходимостью решать ключевые и стратегические проблемы и захлестнувшей Минздрав текучкой - огромным объемом оперативной и часто бесполезной работы. Большая часть рабочего времени работников аппарата тратилось на письма, заявления и жалобы трудящихся (ответы заявителям и "наверх", выезды с проверками на места и т.д., и т.п.) - не менее 30%. А, как известно, в то время жалобам придавалось чрезвычайное значение, их надо было оперативно и полно рассматривать, какими бы нелепыми они ни были. За этим процессом существовал жесткий контроль, жалобы были одним из важнейших критериев деятельности. Около 50% рабочего времени уходило на ответы на бесконечные запросы из разных инстанций (правительство, Верховный Совет, ЦК КПСС и т.д.). Очень часто бывало, что "гора рожала мышь", т.е. затраченный большой объем работы (запросы на места о дополнительной информации, выезды на места, привлечение научно-исследовательских организаций, поднятие архивов, составление справок и отчетов и т.п.) затем оказывался либо полностью ненужным, либо, доходя до адресата, растворялся в бюрократической системе. Примерно 10-15% времени у руководящих и других работников аппарата Минздрава уходило на работу "по звонкам"" - госпитализацию, добывание очковой оптики и медикаментов, выяснение состояния госпитализированных, организацию консультаций и направления в санатории и т.д. И только от 5 до 10% рабочего времени уходило якобы на действительное управление здравоохранением (подготовка коллегий, приказов, методических рекомендаций, проведение проверок на местах и т.д.) "Якобы" потому, что весь цикл управления (обоснование - подготовка и принятие решений - доведение их до исполнителей - реализация решений - оценка изменений в системе - обратная связь - корректировка решений и т.д.) практически не выдерживался. Более того, в этот период проводились разные эксперименты, и ряду заведующих облздравотделами давался один и тот же приказ Минздрава. Все они понимали его по-разному, т.к. приказы были неконкретны, размыты.
Этот же период характеризуется началом разработки АСУ в здравоохранении, для чего проводилось детальное обследование структуры, функций, задач, внешних и внутренних взаимосвязей Минздрава СССР. Это обследование показало, что не все сотрудники Минздрава отдавали себе отчет в том, что они делали, часто не понимая, для чего это нужно. Например, в Планово-финансовом управлении сотрудники не могли сформулировать, какие задачи они в данный момент решают, и только присутствие внешнего эксперта, позволяло четко определить решаемую задачу. Сотрудники не могли объяснить алгоритм решения каждой задачи (без чего АСУ практически невозможна), и только с помощью внешних экспертов этот алгоритм (т.е. последовательность операций) устанавливался. Затем определялось, какая информация, в т.ч. статистическая, нужна для решения этой задачи. Выяснялось, что получить информацию от начальника отдела статистики практически невозможно, поэтому использовались личные контакты с его заместителем. Создавалось впечатление, что проще автоматизировать задачи учетного характера, чем аналитического. Правда, в это же время по просьбе ПФУ была проведена огромная исследовательская кадровая работа в 6 репрезентативных территориях для научного обоснования повышения зарплаты врачам, которое позднее было обеспечено соответствующим постановлением.
Или другой пример из опыта работы с Минздравом РСФСР. В конце 70-х годов Управление материнства и детства подготовило материалы к коллегии Минздрава и проект соответствующего приказа о снижении уровня младенческой смертности. Исходя из того, что более 65% всех случаев смерти младенцев приходилось на перинатальные состояния и врожденные аномалии (с учетом указанной доли эти причины считались приоритетными), предлагалось осуществить широкое строительство перинатальных и других центров. В то же время примитивный сравнительный анализ с другими странами показал, что хотя по отмеченным причинам у нас смертность была в 3 раза выше, но вот по инфекциям - в 18 раз, по травмам - в 22 раза, по болезням органов дыхания - в 28 раз, по пневмониям - в 30 раз выше, чем в передовых странах. Это говорило о том, что вначале они "выбрали" относительно легкоустранимые внешние причины младенческой смертности, а уж затем занялись более сложными, но не на уровне выхаживания таких детей, а на уровне профилактики и недопущения их рождения. Отсюда становится ясно, что в действительности в рассматриваемой области в то время были совсем другие приоритеты.
Состоявшаяся в 1978 г. под эгидой ВОЗ Алма-Атинская Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи и принятая на ней Декларация, к сожалению, никак не отразились на задачах, функциях и структуре Минздравов СССР, РСФСР и других союзных республик. Результаты этой знаковой для всего мира конференции послужили мощным толчком для развития первичной медико-санитарной помощи практически во всех странах, за исключением СССР, что было обусловлено личностными особенностями руководства страны. Более того, эти результаты у нас замалчивались на протяжении 10 лет вплоть до 1988 г., что определило отставание нашей страны в этом важном виде медицинской помощи, на уровне которого можно решать до 75% всех проблем здоровья.
Таким образом, в целом эффективность работы центрального аппарата здравоохранения была невысокой при очень большой интенсивности труда. Тем не менее в стране была создана стройная система оказания многоуровневой медицинской помощи, укреплены и построены новые крупные многопрофильные областные больницы, которые стали активно влиять на подъем территориального здравоохранения путем консультативно-методической работы с выездом на места, обучением, показательными операциями и т.д. Был создан в территориях институт главных специалистов, отвечающих за развитие своих видов помощи, созданы, укреплялись и развивались центральные районные больницы как органы управления здравоохранением в районах и многое другое. Однако вектор реформ был выбран так, что существенно укреплялась тыловая (узкоспециализированная) медицина в ущерб массовой помощи на "линии фонта" здравоохранения. Частично это было обусловлено отсутствием моделей для расчета эффективности различных программ и мероприятии.
2. Структура Министерства здравоохранения Российской Федерации в 90-е годы.
В связи с ликвидацией Минздрава СССР структура Минздрава РСФСР претерпела значительные изменения. Иным стал и порядок ее утверждения. Если раньше соответствующими постановлениями одновременно утверждались и Положение о Минздраве, и его структура, то в 90-е годы Положение стало утверждаться постановлением правительства, а структура - приказом Минздрава. В результате стало не редкостью несоответствие структуры, функций и задач Минздрава, поскольку иногда структура утверждалась раньше, чем определялись Положением его цели, задачи и функции. Структура центрального аппарата Минздрава РФ - была утверждена приказом министра 17 февраля 1992 г. No 75 л/а, а Положение о Минздраве РФ спустя полгода - 24 июля 1992г. постановлением правительства No 512.
Изменения в структуре министерства особенно коснулись основных управлений. Так, наряду с управлениями медицинской помощи населению и охраны здоровья матери и ребенка в составе Минздрава были созданы Управление профилактической медицины, Управление организации медицинского страхования, Управление международных связей, Управление медицинской статистики, Управление подготовки кадров и координации научных исследований.
Среди новых задач и функций следует отметить механизм введения медицинского страхования, медицинскую помощь в чрезвычайных ситуациях, при авариях и катастрофах, взаимодействие со странами СНГ.
Большое влияние на роль министерства в управлении здравоохранением сыграл Закон о местном самоуправлении, который полностью разрушил довольно сильные вертикальные связи внутри отрасли. В результате в течение нескольких лет существовала полная растерянность в здравоохранении, т.к. Минздраву трудно было переориентироваться в новых условиях (частично это наблюдается до сих пор), а руководители территориальных органов, привыкшие получать указания сверху, неожиданно получили большую свободу в действиях и поначалу вообще стали отвергать Минздрав. Затем в результате селекции кадров руководители поняли, что нельзя создавать отдельную систему здравоохранения на изолированной территории и стали объединяться в территориальные ассоциации. Наметилось двустороннее движение навстречу друг другу со стороны Минздрава и регионов, однако до сих пор оно недостаточно.
В 1993г. Министерству здравоохранения было придано руководство медицинской промышленностью, и оно до 1996г. именовалось Минздравмедпромом РФ. Это нашло свое отражение и в утвержденной 10.05.94 приказом No 86 структуре министерства, где наряду с традиционными управлениями появились управления медицинской и фармацевтической промышленности, обеспечения медицинской техникой и лекарственными средствами. Было ликвидировано Управление организации медицинского страхования, хотя в полном виде эта проблема не решена и сегодня, а Управление учебных заведений и научных исследований снова было разделено надвое. Кстати, это управление с момента организации подверглось самым частым изменениям. Кроме того, в структуре появилось еще одно новое управление - перспективного планирования и законодательства, которое в то время так и не развернуло свою деятельность, и одно преобразованное - медицинской информатики и статистики.
Курс Минздравмедпрома на подавление медицинского страхования в стране повлек множество упущений, главное из которых мы не можем устранить до сих пор: фонды ОМС значительно (на 2-3 года) опередили министерство и территориальные органы в разработке регламентирующих документов, что привело к доминированию и диктату фондов в тактике лечения на всех уровнях. Получилось, что деньги - это цель. Результат - сильные фонды при слабом министерстве, множество вариантов страхования вследствие отсутствия политики министерства по этому вопросу, а фонды вместо функции медицинских банков стали заниматься всем - и наукой, и организацией помощи, и информатизацией, и качеством и пр., причем зачастую весьма поспешно и со значительными погрешностями.
Достаточно убедительным примером нелепости фондовых разработок, не имеющих аналогов в мировой практике, является принцип оплаты за пролеченный случай. При этом:
создаются громоздкие компьютерные системы персонифицированного подробного учета каждого выбывшего из стационара, что помимо колоссальных затрат ведет к нарушению гражданских прав пациентов;
больницы заинтересованы в увеличении числа больных (а значит, и коек), но не просто больных, а с легкими стадиями болезни, что позволяет увеличить оборот койки и число пролеченных, а это в конечном итоге отразится и на здоровье населения, и на деятельности этих и остальных учреждений здравоохранения.
Все это полностью противоречит проводимой в последние годы (1977-1999) политике Минздрава, касающейся подушевого нормирования, сокращения объемов стационарной помощи и переноса ее на амбулаторную и т.д. Кроме того, введенный принцип оплаты за пролеченный случай является просто вредным, более правильным был бы принцип оплаты "гонорар за услугу", но и он неэффективен и ведет к увеличению стоимости медицинской помощи. Для больниц наиболее приемлем принцип глобального бюджета. Вот к чему иногда могут привести ошибки в выборе политики и структуры Минздрава. Конфронтация Минздравмедпрома с Государственной Думой и медицинскими общественными организациями также не пошла на пользу здравоохранению.
13 декабря 1995 года приказом No 346 была утверждена новая структура Минздравмедпрома, в которой были преобразованы в отделы Управление медицинской информатики и статистики, Управление санаторно-курортной и реабилитационной помощи, в названии Управления медицинской и фармацевтической промышленности исчезло слово "фармацевтической", а вместо Управления перспективного планирования и законодательства был создан отдел законодательства и связи с общественными организациями. Вместе с тем ни эта, ни предыдущая структура не соответствовали в полной мере задачам и функциям министерства, утвержденным постановлением правительства РФ No 797 от 06.07.1994г. Достаточно сказать, что такие новые и крупные задачи, как организация лицензирования и сертификации, разработка нормативов и стандартов в здравоохранении, упорядочение номенклатуры врачебных специальностей, развитие обязательного и добровольного медицинского страхования и использование иных источников финансирования, разработка мероприятий не только по охране материнства, но и отцовства, профилактика инвалидности, развитие муниципальной и частной систем здравоохранения и некоторые другие, к сожалению, не нашли свое отражение в отмеченных структурах. Одновременно постоянные изменения структуры приводили к неустойчивости в работе, а перманентное, хотя и не очень значительное, сокращение ставок в центральном аппарате обусловило функциональную перегрузку каждого работника, что не могло не отразиться на качестве работы.
Совсем немыслимым по объему и детализации было Положение о Минздраве РФ, утвержденное 3 июня 1997 г. постановлением правительства РФ No 659, поскольку включило в себя 91 основную функцию (сравните с первоначальными положениями). Даже самый поверхностный анализ показывает, что все эти функции (т.е. предназначенные для направленных действий) не могли быть реализованы при имевшейся численности штата и структуре Минздрава РФ. Это Положение четко показывает отсутствие системного подхода, обоснованных стратегии и тактики развития, неумение выбрать приоритеты и сконцентрировать на них свои усилия. Путь "всем понемножку" - это путь в никуда, особенно в наших условиях, в переходном периоде. Это же в полной мере относится и к утвержденной правительством РФ (постановление No 1387 от 5 ноября 1997 г.) "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации". С одной стороны, это был значительный шаг вперед, так долго ожидаемый в регионах. А с другой, "Концепция" - это набор взглядов и представлений, содержащий в себе скорее общие ориентиры, чем программу действий. Между тем под эту "Концепцию" нужно создавать программу ее реализации с приоритетами, этапами, заданиями науке и практике, а также конкретными, реально достижимыми целями и задачами, имеющими количественное (т.е. измеряемое) выражение, критериями их достижения и т.д. По отдельным задачам и их комплексам необходимо было создать конкретные проекты, основываясь на методах проектного анализа и этапах жизненного цикла проектов с перспективной, текущей и ретроспективной оценкой их эффективности и мониторингом их реализации. Но это еще не поздно исправить.
Аналогичная ситуация складывается и с утвержденной правительством Программой государственных гарантий. Затрачены огромный труд и значительные усилия, которые могут оказаться не очень эффективными. Опять те же методологические проблемы - отсутствие системного подхода, приоритетов, финансового анализа, "всем сестрам по серьгам" и т.д. В результате из-за имеющегося финансового состояния территорий там могут обеспечить потребное финансирование программы на 30-60 %.
Можно было бы подвести объемы помощи к имеющимся возможностям (финансам) путем их сокращения, но это было значительной ошибкой. Конечно же, в таких случаях (а чем меньше средств, тем роль их возрастает) нужно определять приоритеты (в здоровье, в здравоохранении, в структуре населения). Во многих странах уже давно проводят стратификацию населения по разным аспектам (уровням дохода, видами занятий и т.д.) и соответственно организуют им медицинскую помощь.
Единственное отличие структуры Минздрава РФ, утвержденной приказом No 360 от 21 октября 1996 г., от предыдущих состоит в возвращении функции санэпиднадзора и создании Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Кроме того, в название отдела законодательства и связи с общественными организациями добавлена региональная политика.
3. Анализ существующей структуры Министерства здравоохранения.
Последняя структура Минздрава РФ была утверждена приказом No 298 от 9 октября 1998г. Этим приказом ряд управлений переименован в департаменты, вновь объединены научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения в один департамент, вместо Планово-финансового управления создан Департамент экономики, планирования и финансирования здравоохранения (хотя пока по сути он не занимается ни экономикой, ни планированием здравоохранения, а лишь, в основном, финансированием подчиненных учреждений). Видимо, название нацеливает на перспективу, Отдел региональной политики, законодательства и связи с общественными организациями был преобразован в отдел законодательства и взаимодействия с Федеральным Собранием, а для осуществления региональной политики создан специальный отдел, вошедший в состав Департамента организации медицинской помощи населению. Вместо Управления кадров неожиданно создано Управление кадровой политики.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что слово "профилактика" вообще исчезло из наименований подразделений Минздрава РФ, хотя ранее существовало и Управление лечебно-профилактической помощи, и даже самостоятельное Управление медицинской профилактики. Этот факт наряду с резким ухудшением финансирования отрасли привел к сокращению деятельности по этой проблеме, направленной на проведение периодических, целевых и профилактических осмотров, массовых обследований населения, на предупреждение и возможно раннее обнаружение заболеваний, в том числе на стадии предболезни.
Таким образом, в последние годы структура Минздрава РФ носит достаточно устойчивый характер, а изменения - скорее всего - косметический характер, держащие в перманентном напряжении штат Минздрава. Однако отмеченная устойчивость не в полной мере соответствует меняющейся роли Минздрава РФ, а структура его не является ни функциональной, ни технологичной*. Что касается функций отдельных подразделений Минздрава, то они в целом соответствуют аналогичным в Положении о Минздраве, но в то же время настолько общи, что трудно сказать, как их реализация может сказаться на улучшении здравоохранения. Например, одной из функций Департамента организации медицинской помощи является обеспечение совершенствования профилактической, лечебно-диагностической и лечебно-оздоровительной работы, и это правильно. Однако отсутствие конкретики в указанной функции не позволяет оценить, где и как она будет реализовываться, какими средствами и что это даст, в чем заключается это совершенствование. Практически во всех функциях всех подразделений имеются слова "обеспечивает, участвует, определяет", а за что конкретно отвечает данное подразделение, зачем оно нужно, его взаимосвязи с другими подразделениями, территориальными органами, другими организациями, из положений не вытекает.
Работа аппарата Минздрава становится все более бюрократичной, для решения простейших вопросов иногда требуются десятки виз и большие затраты времени. Все это вместе взятое привело к утрате гибкости в процессе решений. Частично с этим связан и замедленный ход реформирования здравоохранения. Конечно, можно сетовать на отсутствие соответствующей нормативно-правовой и законодательной основы реформ, но она появится не скоро, а время не ждет, и улучшение финансирования здравоохранения в обозримом будущем не предвидится. Конечно, на пути реформ есть множество разнообразных препятствий и преград, и это понятно. Непонятно другое, почему при достаточно отчетливом и обоснованном представлении со стороны
заместителей министра и ведущих управлений о целях и механизмах преобразований Минздрав не проявляет должной активности и настойчивости в проведении реформ. Наличие четкого представления о проведении необходимых преобразований в отрасли, которое нашло свое отражение в "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", не отразилось, однако, на структуре Минздрава. Отсутствуют
подразделения по таким ключевым проблемам, как реформа первичного звена здравоохранения, стационарной помощи, разработка и внедрение новых технологий и пр.
И тут снова возникает вопрос о структуре центрального органа здравоохранения, которая должна быть, с одной стороны, адекватной новым функциям переходного периода, а с другой - быть технологичной, т.е. способствовать процессу переработки всей информации (от входа до выхода) с подготовкой просчитанных вариантов решений и действий. Помимо ранее обозначенных, к числу новых функций в новых условиях можно отнести следующие:
Разработка стратегии и политики развития отрасли и отдельных ее звеньев, основанных на научнообоснованных представлениях о модели здравоохранения с его региональными особенностями, горизонтальными и вертикальными связями.
Разработка на основе указанной модели (с учетом утвержденной "Концепции") приоритетных направлений развития здравоохранения и соответственно им выделение федеральных и отраслевых целевых программ и проектов.
Создание системы мониторинга здоровья, разработка прогнозов здоровья и на этой основе оценка перспективной потребности населения в различных видах медицинской помощи, в профилактических и оздоровительных мероприятиях.
Координация межсекторального влияния на систему охраны здоровья на основе "Концепции" и программы "Здоровье для всех россиян".
Разработка развитой системы законодательства с учетом текущих и перспективных потребностей.
Осуществление мониторинга за ходом реформ и на этой основе проведение адекватной координирующей региональной политики, а также мониторинга за реализацией международных проектов в регионах страны.
Установление федеральных стандартов (т.е. рекомендуемых значений) объемов и качества медицинской помощи в виде ориентиров для регионов, а также утверждение и распространение методических рекомендаций, обеспечивающих повышение качества медицинской помощи (внедрение новых технологий, лицензирование, аккредитация и т.д.).
Развитие в здравоохранении новых информационных и компьютерных технологий и др.
Отмеченные функции, а также задачи, связанные с реорганизацией первичной медико-санитарной и стационарной помощи, развитием всех видов профилактики и скринирующих систем, улучшением качества медицинской помощи, должны найти свое отражение в структуре Минздрава для разработки соответствующей политики, методических рекомендаций, координации и контроля за их реализацией.
С этой же целью должен быть создан специальный фонд при Минздраве, обеспечивающий, с одной стороны, выравнивание финансирования по территориям, а с другой - стимулирование в осуществляемых реформах.
В настоящее время структура Минздрава меняется в лучшую сторону. Появляются технологические направления работы, образовался ряд новых важных департаментов и отделов, но пока эти изменения можно считать паллиативными. О том, какой должна быть оптимальная структура Минздрава РФ с учетом новых функций и задач, переориентированная от управления к политике, от тактики к стратегии, с учетом международного опыта, т.е. структур министерств в других странах, функциональной и методологической направленности и технологической схемы анализа и преобразования исходной информации и подготовки просчитанных вариантов решений, научно обоснованных приоритетов - отдельная работа, в которой могут быть представлены как оптимальная, так и промежуточные варианты структуры.
