Юрий Комаров: Метаморфозы, или Эволюция организационной структуры Министерства здравоохранения в РоссииНазад
Юрий Комаров: Метаморфозы, или Эволюция организационной структуры Министерства здравоохранения в России
Таким образом, к концу 1973 года Минздрав РСФСР имел следующую структуру:
1. Канцелярия
2. Главное управление лечебно-профилактической помощи населению:
· отдел медицинской помощи городскому населению и рабочим промпредприятий
· отдел онкологической и рентгенологической помощи населению
· отдел медицинской помощи сельскому населению
· отдел психоневрологической помощи
· отдел кожно-венерологической помощи
· отдел писем
· отдел лечебно-профилактической помощи работникам водного транспорта.
3. Главное санитарно-эпидемиологическое управление:
· отдел особо опасных инфекций
· отдел гигиены детей и подростков
· отдел гигиены труда
· отдел гигиены питания
· отдел радиационной гигиены
· отдел коммунальной гигиены
· эпидемиологический отдел.
4. Главное управление научно-исследовательских институтов и координации научных исследований:
· отдел планирования и координации научно-исследовательских работ
· финансовый отдел
· отдел изобретательской работы и внедрения в практику научных достижений.
5. Главное управление учебных заведений:
· отдел высших учебных заведений
· планово-финансовый отдел
· отдел средних учебных заведений.
6. Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям:
· отдел лечебно-профилактической помощи детям
· отдел медицинского обслуживания дошкольных детских
учреждений
· отдел медицинского обслуживания школ и детских домов
· отдел лечебно-профилактической помощи матерям.
7. Управление кадров:
· отдел руководящих кадров
· отдел медицинских кадров.
8. 1-й отдел.
9. II управление:
· 1-й отдел
· 2-й отдел
· 3-й отдел.
10. Планово-финансовое управление:
плановый отдел
финансовый отдел
отдел труда и зарплаты.
11. Управление капитального строительства:
планово-финансовый -учетный отдел
отдел производственного контроля за строительством и капитальным ремонтом
отдел проектных работ и технической экспертизы.
12. Управление распределения материальных фондов и оборудования.
13. Отдел медицинской статистики.
14. Центральная бухгалтерия.
15. Контрольно-ревизионный отдел.
16. Главное управление противотуберкулезной помощи и специализированных санаториев:
отдел больничной и диспансерной помощи
отдел санаторно-курортной помощи
отдел планирования и финансирования
бухгалтерия.
17. Хозяйственное управление.
При Минздраве находились такие учреждения, как IV Главное управление, Главное аптечное управление, "Росмедтехника", Республиканско-промышленное объединение "Медучпособие", проектный Институт управления капитального строительства. За 1969-1973 годы в их структуре и функциях изменений не произошло. Название "Республиканско-промышленное объединение "Медучпособие" приводится по документам за 1973г., т.к. в 1969-1970 гг. оно называлось "управление", а в 1971-1972 гг. -"трест".
Сеть местных органов Минздрава РСФСР составили: зональные управления спецсанаториев, санитарно-эпидемиологические станции, больницы, водздравотделы, центральные бассейновые больницы, медицинские учебные и научно-исследовательские институты, средние медицинские учебные заведения, специализированные курорты и санатории, промышленные предприятия, ремонтно-строительные управления.
В этот период и почти до самого конца существования Союза ССР по многим аспектам отмечалось дублирование работы Минздрава СССР и Минздравов союзных республик, в т.ч. и РСФСР. Типичный пример - составление планов развития здравоохранения. Минздравы республик при поддержке своих Минфинов и Госпланов подавали свои предложения в отдел здравоохранения Госплана СССР. Туда же давал свои разработки, составленные для республик, и Минздрав СССР; на их составление и расчет ориентировочных показателей уходила уйма времени и сил. Но в конечном итоге принимался план республик, поскольку он был более реальным и подкрепленным соответствующим финансированием.
Другое противоречие возникло между выраженной необходимостью решать ключевые и стратегические проблемы и захлестнувшей Минздрав текучкой - огромным объемом оперативной и часто бесполезной работы. Большая часть рабочего времени работников аппарата тратилось на письма, заявления и жалобы трудящихся (ответы заявителям и "наверх", выезды с проверками на места и т.д., и т.п.) - не менее 30%. А, как известно, в то время жалобам придавалось чрезвычайное значение, их надо было оперативно и полно рассматривать, какими бы нелепыми они ни были. За этим процессом существовал жесткий контроль, жалобы были одним из важнейших критериев деятельности. Около 50% рабочего времени уходило на ответы на бесконечные запросы из разных инстанций (правительство, Верховный Совет, ЦК КПСС и т.д.). Очень часто бывало, что "гора рожала мышь", т.е. затраченный большой объем работы (запросы на места о дополнительной информации, выезды на места, привлечение научно-исследовательских организаций, поднятие архивов, составление справок и отчетов и т.п.) затем оказывался либо полностью ненужным, либо, доходя до адресата, растворялся в бюрократической системе. Примерно 10-15% времени у руководящих и других работников аппарата Минздрава уходило на работу "по звонкам"" - госпитализацию, добывание очковой оптики и медикаментов, выяснение состояния госпитализированных, организацию консультаций и направления в санатории и т.д. И только от 5 до 10% рабочего времени уходило якобы на действительное управление здравоохранением (подготовка коллегий, приказов, методических рекомендаций, проведение проверок на местах и т.д.) "Якобы" потому, что весь цикл управления (обоснование - подготовка и принятие решений - доведение их до исполнителей - реализация решений - оценка изменений в системе - обратная связь - корректировка решений и т.д.) практически не выдерживался. Более того, в этот период проводились разные эксперименты, и ряду заведующих облздравотделами давался один и тот же приказ Минздрава. Все они понимали его по-разному, т.к. приказы были неконкретны, размыты.
Этот же период характеризуется началом разработки АСУ в здравоохранении, для чего проводилось детальное обследование структуры, функций, задач, внешних и внутренних взаимосвязей Минздрава СССР. Это обследование показало, что не все сотрудники Минздрава отдавали себе отчет в том, что они делали, часто не понимая, для чего это нужно. Например, в Планово-финансовом управлении сотрудники не могли сформулировать, какие задачи они в данный момент решают, и только присутствие внешнего эксперта, позволяло четко определить решаемую задачу. Сотрудники не могли объяснить алгоритм решения каждой задачи (без чего АСУ практически невозможна), и только с помощью внешних экспертов этот алгоритм (т.е. последовательность операций) устанавливался. Затем определялось, какая информация, в т.ч. статистическая, нужна для решения этой задачи. Выяснялось, что получить информацию от начальника отдела статистики практически невозможно, поэтому использовались личные контакты с его заместителем. Создавалось впечатление, что проще автоматизировать задачи учетного характера, чем аналитического. Правда, в это же время по просьбе ПФУ была проведена огромная исследовательская кадровая работа в 6 репрезентативных территориях для научного обоснования повышения зарплаты врачам, которое позднее было обеспечено соответствующим постановлением.
Или другой пример из опыта работы с Минздравом РСФСР. В конце 70-х годов Управление материнства и детства подготовило материалы к коллегии Минздрава и проект соответствующего приказа о снижении уровня младенческой смертности. Исходя из того, что более 65% всех случаев смерти младенцев приходилось на перинатальные состояния и врожденные аномалии (с учетом указанной доли эти причины считались приоритетными), предлагалось осуществить широкое строительство перинатальных и других центров. В то же время примитивный сравнительный анализ с другими странами показал, что хотя по отмеченным причинам у нас смертность была в 3 раза выше, но вот по инфекциям - в 18 раз, по травмам - в 22 раза, по болезням органов дыхания - в 28 раз, по пневмониям - в 30 раз выше, чем в передовых странах. Это говорило о том, что вначале они "выбрали" относительно легкоустранимые внешние причины младенческой смертности, а уж затем занялись более сложными, но не на уровне выхаживания таких детей, а на уровне профилактики и недопущения их рождения. Отсюда становится ясно, что в действительности в рассматриваемой области в то время были совсем другие приоритеты.
Состоявшаяся в 1978 г. под эгидой ВОЗ Алма-Атинская Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи и принятая на ней Декларация, к сожалению, никак не отразились на задачах, функциях и структуре Минздравов СССР, РСФСР и других союзных республик. Результаты этой знаковой для всего мира конференции послужили мощным толчком для развития первичной медико-санитарной помощи практически во всех странах, за исключением СССР, что было обусловлено личностными особенностями руководства страны. Более того, эти результаты у нас замалчивались на протяжении 10 лет вплоть до 1988 г., что определило отставание нашей страны в этом важном виде медицинской помощи, на уровне которого можно решать до 75% всех проблем здоровья.
Таким образом, в целом эффективность работы центрального аппарата здравоохранения была невысокой при очень большой интенсивности труда. Тем не менее в стране была создана стройная система оказания многоуровневой медицинской помощи, укреплены и построены новые крупные многопрофильные областные больницы, которые стали активно влиять на подъем территориального здравоохранения путем консультативно-методической работы с выездом на места, обучением, показательными операциями и т.д. Был создан в территориях институт главных специалистов, отвечающих за развитие своих видов помощи, созданы, укреплялись и развивались центральные районные больницы как органы управления здравоохранением в районах и многое другое. Однако вектор реформ был выбран так, что существенно укреплялась тыловая (узкоспециализированная) медицина в ущерб массовой помощи на "линии фонта" здравоохранения. Частично это было обусловлено отсутствием моделей для расчета эффективности различных программ и мероприятии.
2. Структура Министерства здравоохранения Российской Федерации в 90-е годы.
В связи с ликвидацией Минздрава СССР структура Минздрава РСФСР претерпела значительные изменения. Иным стал и порядок ее утверждения. Если раньше соответствующими постановлениями одновременно утверждались и Положение о Минздраве, и его структура, то в 90-е годы Положение стало утверждаться постановлением правительства, а структура - приказом Минздрава. В результате стало не редкостью несоответствие структуры, функций и задач Минздрава, поскольку иногда структура утверждалась раньше, чем определялись Положением его цели, задачи и функции. Структура центрального аппарата Минздрава РФ - была утверждена приказом министра 17 февраля 1992 г. No 75 л/а, а Положение о Минздраве РФ спустя полгода - 24 июля 1992г. постановлением правительства No 512.
Изменения в структуре министерства особенно коснулись основных управлений. Так, наряду с управлениями медицинской помощи населению и охраны здоровья матери и ребенка в составе Минздрава были созданы Управление профилактической медицины, Управление организации медицинского страхования, Управление международных связей, Управление медицинской статистики, Управление подготовки кадров и координации научных исследований.
Среди новых задач и функций следует отметить механизм введения медицинского страхования, медицинскую помощь в чрезвычайных ситуациях, при авариях и катастрофах, взаимодействие со странами СНГ.
Большое влияние на роль министерства в управлении здравоохранением сыграл Закон о местном самоуправлении, который полностью разрушил довольно сильные вертикальные связи внутри отрасли. В результате в течение нескольких лет существовала полная растерянность в здравоохранении, т.к. Минздраву трудно было переориентироваться в новых условиях (частично это наблюдается до сих пор), а руководители территориальных органов, привыкшие получать указания сверху, неожиданно получили большую свободу в действиях и поначалу вообще стали отвергать Минздрав. Затем в результате селекции кадров руководители поняли, что нельзя создавать отдельную систему здравоохранения на изолированной территории и стали объединяться в территориальные ассоциации. Наметилось двустороннее движение навстречу друг другу со стороны Минздрава и регионов, однако до сих пор оно недостаточно.
В 1993г. Министерству здравоохранения было придано руководство медицинской промышленностью, и оно до 1996г. именовалось Минздравмедпромом РФ. Это нашло свое отражение и в утвержденной 10.05.94 приказом No 86 структуре министерства, где наряду с традиционными управлениями появились управления медицинской и фармацевтической промышленности, обеспечения медицинской техникой и лекарственными средствами. Было ликвидировано Управление организации медицинского страхования, хотя в полном виде эта проблема не решена и сегодня, а Управление учебных заведений и научных исследований снова было разделено надвое. Кстати, это управление с момента организации подверглось самым частым изменениям. Кроме того, в структуре появилось еще одно новое управление - перспективного планирования и законодательства, которое в то время так и не развернуло свою деятельность, и одно преобразованное - медицинской информатики и статистики.
Курс Минздравмедпрома на подавление медицинского страхования в стране повлек множество упущений, главное из которых мы не можем устранить до сих пор: фонды ОМС значительно (на 2-3 года) опередили министерство и территориальные органы в разработке регламентирующих документов, что привело к доминированию и диктату фондов в тактике лечения на всех уровнях. Получилось, что деньги - это цель. Результат - сильные фонды при слабом министерстве, множество вариантов страхования вследствие отсутствия политики министерства по этому вопросу, а фонды вместо функции медицинских банков стали заниматься всем - и наукой, и организацией помощи, и информатизацией, и качеством и пр., причем зачастую весьма поспешно и со значительными погрешностями.
Достаточно убедительным примером нелепости фондовых разработок, не имеющих аналогов в мировой практике, является принцип оплаты за пролеченный случай. При этом:
создаются громоздкие компьютерные системы персонифицированного подробного учета каждого выбывшего из стационара, что помимо колоссальных затрат ведет к нарушению гражданских прав пациентов;
больницы заинтересованы в увеличении числа больных (а значит, и коек), но не просто больных, а с легкими стадиями болезни, что позволяет увеличить оборот койки и число пролеченных, а это в конечном итоге отразится и на здоровье населения, и на деятельности этих и остальных учреждений здравоохранения.
Все это полностью противоречит проводимой в последние годы (1977-1999) политике Минздрава, касающейся подушевого нормирования, сокращения объемов стационарной помощи и переноса ее на амбулаторную и т.д. Кроме того, введенный принцип оплаты за пролеченный случай является просто вредным, более правильным был бы принцип оплаты "гонорар за услугу", но и он неэффективен и ведет к увеличению стоимости медицинской помощи. Для больниц наиболее приемлем принцип глобального бюджета. Вот к чему иногда могут привести ошибки в выборе политики и структуры Минздрава. Конфронтация Минздравмедпрома с Государственной Думой и медицинскими общественными организациями также не пошла на пользу здравоохранению.
13 декабря 1995 года приказом No 346 была утверждена новая структура Минздравмедпрома, в которой были преобразованы в отделы Управление медицинской информатики и статистики, Управление санаторно-курортной и реабилитационной помощи, в названии Управления медицинской и фармацевтической промышленности исчезло слово "фармацевтической", а вместо Управления перспективного планирования и законодательства был создан отдел законодательства и связи с общественными организациями. Вместе с тем ни эта, ни предыдущая структура не соответствовали в полной мере задачам и функциям министерства, утвержденным постановлением правительства РФ No 797 от 06.07.1994г. Достаточно сказать, что такие новые и крупные задачи, как организация лицензирования и сертификации, разработка нормативов и стандартов в здравоохранении, упорядочение номенклатуры врачебных специальностей, развитие обязательного и добровольного медицинского страхования и использование иных источников финансирования, разработка мероприятий не только по охране материнства, но и отцовства, профилактика инвалидности, развитие муниципальной и частной систем здравоохранения и некоторые другие, к сожалению, не нашли свое отражение в отмеченных структурах. Одновременно постоянные изменения структуры приводили к неустойчивости в работе, а перманентное, хотя и не очень значительное, сокращение ставок в центральном аппарате обусловило функциональную перегрузку каждого работника, что не могло не отразиться на качестве работы.
Совсем немыслимым по объему и детализации было Положение о Минздраве РФ, утвержденное 3 июня 1997 г. постановлением правительства РФ No 659, поскольку включило в себя 91 основную функцию (сравните с первоначальными положениями). Даже самый поверхностный анализ показывает, что все эти функции (т.е. предназначенные для направленных действий) не могли быть реализованы при имевшейся численности штата и структуре Минздрава РФ. Это Положение четко показывает отсутствие системного подхода, обоснованных стратегии и тактики развития, неумение выбрать приоритеты и сконцентрировать на них свои усилия. Путь "всем понемножку" - это путь в никуда, особенно в наших условиях, в переходном периоде. Это же в полной мере относится и к утвержденной правительством РФ (постановление No 1387 от 5 ноября 1997 г.) "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации". С одной стороны, это был значительный шаг вперед, так долго ожидаемый в регионах. А с другой, "Концепция" - это набор взглядов и представлений, содержащий в себе скорее общие ориентиры, чем программу действий. Между тем под эту "Концепцию" нужно создавать программу ее реализации с приоритетами, этапами, заданиями науке и практике, а также конкретными, реально достижимыми целями и задачами, имеющими количественное (т.е. измеряемое) выражение, критериями их достижения и т.д. По отдельным задачам и их комплексам необходимо было создать конкретные проекты, основываясь на методах проектного анализа и этапах жизненного цикла проектов с перспективной, текущей и ретроспективной оценкой их эффективности и мониторингом их реализации. Но это еще не поздно исправить.
Аналогичная ситуация складывается и с утвержденной правительством Программой государственных гарантий. Затрачены огромный труд и значительные усилия, которые могут оказаться не очень эффективными. Опять те же методологические проблемы - отсутствие системного подхода, приоритетов, финансового анализа, "всем сестрам по серьгам" и т.д. В результате из-за имеющегося финансового состояния территорий там могут обеспечить потребное финансирование программы на 30-60 %.
Можно было бы подвести объемы помощи к имеющимся возможностям (финансам) путем их сокращения, но это было значительной ошибкой. Конечно же, в таких случаях (а чем меньше средств, тем роль их возрастает) нужно определять приоритеты (в здоровье, в здравоохранении, в структуре населения). Во многих странах уже давно проводят стратификацию населения по разным аспектам (уровням дохода, видами занятий и т.д.) и соответственно организуют им медицинскую помощь.
Единственное отличие структуры Минздрава РФ, утвержденной приказом No 360 от 21 октября 1996 г., от предыдущих состоит в возвращении функции санэпиднадзора и создании Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Кроме того, в название отдела законодательства и связи с общественными организациями добавлена региональная политика.
3. Анализ существующей структуры Министерства здравоохранения.
Последняя структура Минздрава РФ была утверждена приказом No 298 от 9 октября 1998г. Этим приказом ряд управлений переименован в департаменты, вновь объединены научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения в один департамент, вместо Планово-финансового управления создан Департамент экономики, планирования и финансирования здравоохранения (хотя пока по сути он не занимается ни экономикой, ни планированием здравоохранения, а лишь, в основном, финансированием подчиненных учреждений). Видимо, название нацеливает на перспективу, Отдел региональной политики, законодательства и связи с общественными организациями был преобразован в отдел законодательства и взаимодействия с Федеральным Собранием, а для осуществления региональной политики создан специальный отдел, вошедший в состав Департамента организации медицинской помощи населению. Вместо Управления кадров неожиданно создано Управление кадровой политики.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что слово "профилактика" вообще исчезло из наименований подразделений Минздрава РФ, хотя ранее существовало и Управление лечебно-профилактической помощи, и даже самостоятельное Управление медицинской профилактики. Этот факт наряду с резким ухудшением финансирования отрасли привел к сокращению деятельности по этой проблеме, направленной на проведение периодических, целевых и профилактических осмотров, массовых обследований населения, на предупреждение и возможно раннее обнаружение заболеваний, в том числе на стадии предболезни.
Таким образом, в последние годы структура Минздрава РФ носит достаточно устойчивый характер, а изменения - скорее всего - косметический характер, держащие в перманентном напряжении штат Минздрава. Однако отмеченная устойчивость не в полной мере соответствует меняющейся роли Минздрава РФ, а структура его не является ни функциональной, ни технологичной*. Что касается функций отдельных подразделений Минздрава, то они в целом соответствуют аналогичным в Положении о Минздраве, но в то же время настолько общи, что трудно сказать, как их реализация может сказаться на улучшении здравоохранения. Например, одной из функций Департамента организации медицинской помощи является обеспечение совершенствования профилактической, лечебно-диагностической и лечебно-оздоровительной работы, и это правильно. Однако отсутствие конкретики в указанной функции не позволяет оценить, где и как она будет реализовываться, какими средствами и что это даст, в чем заключается это совершенствование. Практически во всех функциях всех подразделений имеются слова "обеспечивает, участвует, определяет", а за что конкретно отвечает данное подразделение, зачем оно нужно, его взаимосвязи с другими подразделениями, территориальными органами, другими организациями, из положений не вытекает.
Работа аппарата Минздрава становится все более бюрократичной, для решения простейших вопросов иногда требуются десятки виз и большие затраты времени. Все это вместе взятое привело к утрате гибкости в процессе решений. Частично с этим связан и замедленный ход реформирования здравоохранения. Конечно, можно сетовать на отсутствие соответствующей нормативно-правовой и законодательной основы реформ, но она появится не скоро, а время не ждет, и улучшение финансирования здравоохранения в обозримом будущем не предвидится. Конечно, на пути реформ есть множество разнообразных препятствий и преград, и это понятно. Непонятно другое, почему при достаточно отчетливом и обоснованном представлении со стороны
заместителей министра и ведущих управлений о целях и механизмах преобразований Минздрав не проявляет должной активности и настойчивости в проведении реформ. Наличие четкого представления о проведении необходимых преобразований в отрасли, которое нашло свое отражение в "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", не отразилось, однако, на структуре Минздрава. Отсутствуют
подразделения по таким ключевым проблемам, как реформа первичного звена здравоохранения, стационарной помощи, разработка и внедрение новых технологий и пр.
И тут снова возникает вопрос о структуре центрального органа здравоохранения, которая должна быть, с одной стороны, адекватной новым функциям переходного периода, а с другой - быть технологичной, т.е. способствовать процессу переработки всей информации (от входа до выхода) с подготовкой просчитанных вариантов решений и действий. Помимо ранее обозначенных, к числу новых функций в новых условиях можно отнести следующие:
Разработка стратегии и политики развития отрасли и отдельных ее звеньев, основанных на научнообоснованных представлениях о модели здравоохранения с его региональными особенностями, горизонтальными и вертикальными связями.
Разработка на основе указанной модели (с учетом утвержденной "Концепции") приоритетных направлений развития здравоохранения и соответственно им выделение федеральных и отраслевых целевых программ и проектов.
Создание системы мониторинга здоровья, разработка прогнозов здоровья и на этой основе оценка перспективной потребности населения в различных видах медицинской помощи, в профилактических и оздоровительных мероприятиях.
Координация межсекторального влияния на систему охраны здоровья на основе "Концепции" и программы "Здоровье для всех россиян".
Разработка развитой системы законодательства с учетом текущих и перспективных потребностей.
Осуществление мониторинга за ходом реформ и на этой основе проведение адекватной координирующей региональной политики, а также мониторинга за реализацией международных проектов в регионах страны.
Установление федеральных стандартов (т.е. рекомендуемых значений) объемов и качества медицинской помощи в виде ориентиров для регионов, а также утверждение и распространение методических рекомендаций, обеспечивающих повышение качества медицинской помощи (внедрение новых технологий, лицензирование, аккредитация и т.д.).
Развитие в здравоохранении новых информационных и компьютерных технологий и др.
Отмеченные функции, а также задачи, связанные с реорганизацией первичной медико-санитарной и стационарной помощи, развитием всех видов профилактики и скринирующих систем, улучшением качества медицинской помощи, должны найти свое отражение в структуре Минздрава для разработки соответствующей политики, методических рекомендаций, координации и контроля за их реализацией.
С этой же целью должен быть создан специальный фонд при Минздраве, обеспечивающий, с одной стороны, выравнивание финансирования по территориям, а с другой - стимулирование в осуществляемых реформах.
В настоящее время структура Минздрава меняется в лучшую сторону. Появляются технологические направления работы, образовался ряд новых важных департаментов и отделов, но пока эти изменения можно считать паллиативными. О том, какой должна быть оптимальная структура Минздрава РФ с учетом новых функций и задач, переориентированная от управления к политике, от тактики к стратегии, с учетом международного опыта, т.е. структур министерств в других странах, функциональной и методологической направленности и технологической схемы анализа и преобразования исходной информации и подготовки просчитанных вариантов решений, научно обоснованных приоритетов - отдельная работа, в которой могут быть представлены как оптимальная, так и промежуточные варианты структуры.
