В последние годы система здравоохранения в стране полностью дискредитировала себя. Основные силы и средства сосредоточены в "тыловом", третичном здравоохранении. В результате деградируют профилактика, не финансируемая из средств ОМС, и раннее выявление заболеваний, практически не развиваются система охраны здоровья и первичная медико-санитарная помощь. Медицина из массовой, оздоровительной и предупредительной фактически превратилась в индивидуальную и лечебную.
Наш специальный корреспондент встретилась с вице-президентом РМА, доктором медицинских наук, профессором, заслуженным деятелем науки РФ Ю.М.Комаровым, который является автором концепции и проекта перспективной модели отечественного здравоохранения.
- Юрий Михайлович, согласно статистике в России самая сложная система здравоохранения. И, по мнению многих, именно это является главной причиной ее слабой управляемости и эффективности. Вы согласны с этим заключением?
- Безусловно. Почти 20 министерств, служб, агентств, акционерных обществ располагают собственными учреждениями здравоохранения, в которых сосредоточены значительные силы и средства, в т.ч. 7.5% больниц, почти 6% всех больничных коек (около 100 тыс.), 17% амбулаторно-поликлинических учреждений, 10.5% всех врачей и 12.5% всего среднего медперсонала, причем пациенты этих министерств, ведомств и акционерных обществ имеют также возможность получать необходимую помощь в общей системе здравоохранения. При этом ведомственные системы здравоохранения не всегда действуют скоординировано, в рамках единой стратегии развития здравоохранения, в интересах каждого конкретного пациента, не всегда используют рекомендуемые схемы и "стандарты" лечения больных, поскольку располагают разными ресурсными возможностями. В результате очень трудно оценить соответствие обеспеченности ресурсами потребностям населения. Во многих странах мира помимо общей сети здравоохранения (муниципальной, частной и т.д.) существует, как правило, в силу значительных особенностей еще и военная медицина со своими врачами и госпиталями, но не более того. Кроме того, целый ряд вопросов, связанных с охраной здоровья, решаются у нас в других министерствах и ведомствах в пределах их компетенции, но, как правило, самостоятельно и не всегда согласованно, что еще раз свидетельствует об отсутствии единой в стране стратегии охраны здоровья народа.
Система здравоохранения, согласно утвержденной номенклатуре, насчитывает 135 типов учреждений, в том числе 47 типов больничных учреждений, 15 типов специализированных больниц, 9 типов специализированных центров, 23 типа амбулаторно-поликлинических учреждений, 6 типов амбулаторных центров, 9 типов специализированных диспансеров, 10 типов санаторно-курортных учреждений, 7 типов учреждений охраны материнства и детства, 3 типа скорой медицинской помощи и переливания крови, 5 типов аптечных учреждений, 14 типов учреждений санэпидслужбы и т.п. Больничные учреждения в номенклатуре представлены по уровням оказания медицинской помощи: участковая, районная, центральная, городская, областная (краевая, окружная) и республиканская, что достаточно понятно и оправдано. Вместе с тем, в этой иерархии отсутствуют межрайонные больничные центры и нигде и никак не обозначены маршруты движения пациентов по уровням системы здравоохранения. Несмотря на то, что все указанные больницы (кроме сельской участковой) являются в разной степени и специализированными, у нас в дополнение к ним имеются еще 15 типов только специализированных больниц и еще 9 типов специализированных больничных центров. Больничные учреждения также являются нередко специализированными и в отношении обслуживаемых контингентов - отдельно для детей, для взрослых, для промышленных рабочих (медико-санитарные части). Кроме того, специализированная помощь оказывается в клиниках медицинских образовательных учреждений, в клиниках научно-исследовательских институтов и центрах, а также еще на койках специализированных диспансеров и в 7 типах центров особого типа. Короче говоря, представить себе варианты взаимодействия такой сложной и запутанной системы весьма затруднительно. А ведь для каждого типа необходимо иметь горы инструкций и специальных документов: положения об учреждении в целом и об отдельных его кабинетах и отделениях, табели оснащения, штатные расписания, должностные обязанности, методические материалы, стандарты, нормы и нормативы, формы и методы учета и отчетности и т.д. и т.п. Они должны иметь свой собственный участок деятельности, который, однако, зачастую пересекается и дублируется другими типами учреждений.
- Сколько же типов учреждений здравоохранения существует в других странах?
- Во многих странах мира существует всего от 5 до 15 типов учреждений здравоохранения, что значительно упрощает систему и делает эффективным их взаимодействие.
В нашем здравоохранении насчитывается более 100 врачебных специальностей, в то время как в других странах их значительно меньше (в США - их 26, в Норвегии - 30 и т.д.). Новые специальности у нас нередко создаются либо под какой-либо метод, либо по какому-либо органу, либо под какую-то личность, и дробление специальностей продолжается до сих пор. К сожалению, в России так сложилось, что врачами становятся такие специалисты, которые в других странах не являются не только врачами, но даже не относятся к числу медицинских профессий вообще. Это - специалисты по физиотерапии, по лечебной физкультуре, по мануальной терапии, администраторы больниц, специалисты санитарной службы и др.
- Юрий Михайлович, что такое система охраны здоровья и чем она отличается от здравоохранения?
- До сих пор в обществе, да и в медицинской среде тоже нет достаточно ясного понимания, что представляет собой система охраны здоровья населения. Некоторые отождествляют ее с существующей системой здравоохранения, что в данный момент времени принципиально неверно и, можно сказать, даже вредно, поскольку массовый оздоровительный и индивидуальный целительный подходы между собой принципиально отличаются. Хотя речь об этом идет уже на протяжении тридцати лет, все же необходимо напомнить определение, сформулированное в части 1 статьи 1 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" (1993): "Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Кстати сказать, упомянутые "Основы..." являются поистине демократическим основанием для развития всего комплекса законопроектов, чем я, как соруководитель большой группы разработчиков, могу гордиться. Несмотря на кажущуюся сложность приведенной дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их не идентичность. Такое положение характерно для всего постсоветского пространства, ибо в развитых странах затраты на здравоохранение, как общественную систему, несоизмеримо высоки и общество вполне осознанно на них идет, сдерживая напор влияния рынка, развивая здравоохранение в сторону формирования, сохранения и укрепления здоровья, установления здоровой внешней среды и здорового образа жизни, массовой профилактики и первичной медицинской помощи.
- Краеугольным камнем здравоохранения являются отношения между медицинским персоналом и пациентами, основанные на доверии, честности, открытости, компетентности, информированности, взаимном уважении и конфиденциальности. Как обстоят дела в здравоохранении на сегодняшний момент?
- В последние годы эти отношения подверглись значительным изменениям, так же как и условия функционирования здравоохранения. Конечно, качество медицинской помощи всегда будет зависеть от профессиональных навыков, информированности, научных знаний, технических и других возможностей, этики и ответственности. Но точно также необходимо и законодательство, гарантирующее оптимальное по отношению к пациентам функционирование всей системы здравоохранения. Еще в 2001 году Российская медицинская ассоциация внесла на рассмотрение в Государственную Думу проект Федерального закона "О правах и ответственности пациента". Однако этот законопроект еще даже не рассматривался. К сожалению, в стране в целом, да и в медицинской среде тоже нет понимания того, что права пациентов и их соблюдение являются основой всего здравоохранения. С другой стороны, если пациент должен иметь свои права, включая право на независимость, то и врач должен обладать определенными правами, в том числе правом на интеллектуальную собственность и независимость. Поэтому целесообразно одновременно с принятием закона о правах и ответственности пациента принять закон о правах и профессиональной ответственности врачей и других медицинских работников, включая страхование риска профессиональной врачебной деятельности. В настоящее время пациент не имеет практически никаких прав, являясь, как и прежде, лишь потребителем предлагаемых, а иногда навязываемых ему минимальных медицинских услуг. Хотя хорошо известно, что даже в условиях ранней демократии с прав пациентов нужно начинать всю законотворческую и реформаторскую деятельность в области здравоохранения. Большая роль в соблюдении прав пациентов принадлежит медицинским ассоциациям и организациям по защите прав пациентов. Государственная Дума должна рассматривать и утверждать национальные программы в области охраны здоровья и здравоохранения и предусматривать для них финансирование при рассмотрении очередного бюджета.
- Юрий Михайлович, что входит в понятие "качество медицинской помощи"?
- Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню науки и технологии. Качество - понятие многоаспектное, и к его основным характеристикам относятся: адекватность, доступность, преемственность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение. Отсюда следует, что эффективность является одним из существенных компонентов качества. Кстати, эффективность определяется только путем расчетов с помощью соответствующих моделей и в ее основе лежит соотношение между результатами и затратами. В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Стали организовываться различные международные и национальные организации по этой проблеме.
- Информационный и коммуникационный взрыв, произошедший в последние два десятилетия, не мог не повлиять на развитие медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательству результативности новых предлагаемых технологий прежде, чем внедрять их в практику. На чем основана новая парадигма клинической медицины?
- На использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-Based Medicine) фактически это медицина, основанная на результатах. С помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, приведшей к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность доказавших свою результативность технологий для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была экономичной. Научной основой этого подхода является клиническая эпидемиология, не получившая пока, к сожалению, должного развития в России. В то же время эта наука позволяет статистически увязать результаты лечения с выбранными технологиями и фактически на этом базируется Доказательная медицина. Главнейший принцип клинической эпидемиологии - каждое клиническое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения и использования финансовых и других ресурсов. Даже в высокоразвитых странах ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение, ограничены. Поэтому естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена критериями научно обоснованной медицинской практики. Без достоверных научных всесторонних доказательств ни одна новая технология не должна быть воспринята практикой. С другой стороны, такое строгое документальное подтверждение эффективности какой-либо технологии дает гарантии для врачей в правильности выбора пути оказания медицинской помощи пациенту в спорных вопросах при претензиях со стороны пациента или страховой компании. Вероятность получения определенного результата известна, пациентов заранее знакомят с этой информацией и просят их информированного согласия на выбор данной технологии. Доказательная медицина - это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения.
В настоящее время в мире уже разработано много тысяч руководств по ведению различных пациентов и к ним имеется доступ через систему Интернет. Для координации и кооперации врачей всего мира в развитии научных доказательств приемлемости для практики новых (а иногда уже давно известных) технологий медицинской помощи было создано в 1992 г. Кохрейновское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), задача которого - составление систематических обзоров по клиническим разделам (шизофрения, инсульт, и т.д.) или методическим подходам (статистические методы, обобщение данных из первичных медицинских документов и т.д.). В нашей стране уже создан Кохрейновский центр и имеются пока два центра по доказательном медицине: по фармакологии при МГУ им. М.В. Ломоносова и по семейной медицине при ММА им. И.М. Сеченова.
- Профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Каковы функции каждой из них?
- Первичная профилактика имеет целью создание и развитие условий, способствующих здоровью, с одной стороны, и предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды на здоровье, с другой стороны. Отсюда следует, что первичная профилактика является не индивидуальной, а массовой, и потому может быть реализована в масштабах любой территории, первичной ячейкой которой являются общины и население, проживающее на территории управ. Вторичная профилактика болезней имеет целью предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их выявление. Этот вид профилактики также является массовым, реализуется в общине и обеспечивается возможностями первичной медицинской помощи. Среди мероприятий вторичной профилактики можно выделить массовые вакцинации и иммунизации, патронажную работу медсестер и акушерок во взаимодействии с социальной службой, проведение целевых и периодических медицинских осмотров, осмотров подлежащих контингентов и скринингов, обучение населения простейшим методам самообследования и самопомощи, создание специальных школ для населения и руководств по здоровому образу жизни и т.д. Третичная профилактика предусматривает предупреждение перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, предупреждение обострений в течение хронических болезней, предупреждение выхода на инвалидность и т.п. Вполне понятно, что к системе охраны здоровья и первичной медицинской помощи относятся первые два вида профилактики. Между прочим, первичная медицинская или, точнее, первичная медико-санитарная помощь - это не совсем точный перевод Primary Health Care, в которой в западных странах акцент делается на укреплении здоровья, а не на контроле за болезнями. Все это в значительной степени позволяет снизить потребность населения в чисто медицинской помощи и, особенно, "нагрузку" на ее дорогостоящие виды, что у нас может вызвать сопротивление со стороны "тыловой" медицины. Кроме того, под особым патронажем государства за рубежом находится здоровье социально уязвимых групп населения. В нашей же стране сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которые получают единичные пациенты и которые не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается.
- Кто должен нести ответственность за систему охраны здоровья?
- Органы государственной и муниципальной власти, поскольку именно на муниципальном уровне создаются повседневные условия жизни населения. В ведении муниципалитетов находится подавляющее число медицинских учреждений и школ, жилищно-коммунальное хозяйство, сеть магазинов и предприятий службы быта и т.д. Согласно статье 13 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" к муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранения и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и аптечные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, учреждения судебно-медицинской экспертизы и другие, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством. Муниципальные органы управления здравоохранения несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляет контроль за качеством медицинской и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Как раз здесь-то или даже в масштабах управы, коммуны и микрорайона и должен быть реализован межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения. Для этого целесообразно иметь соответствующую федеральную целевую программу и осуществить перераспределение налогов между центром и регионами, хотя бы для начала в пропорции 50:50.
- Юрий Михайлович, проработав в медицине долгие годы, Вы окончили Институт экономического развития всемирного банка. Что это Вам дало?
- Во-первых, это мне позволяет в определенной мере использовать методы экономического анализа для лучшего и системного понимания проблем и процессов в здравоохранении и обществе. Например, я вижу значительные дефекты в экономической и, прежде всего, налоговой политике, которая представляет собой достаточно гибкие и чувствительные вожжи управления всей экономикой. Ведь с помощью такой налоговой политики, не вдаваясь в детали, можно решить три типа задач: заставить бизнес, в первую очередь, малый, который в отличие от нас в других странах является истинным локомотивом экономики, более интенсивно работать; содействовать большей социальной однородности всех слоев общества; управлять притоком инвестиций в соответствии с государственными приоритетами. Ставка на три налога (НДС, акцизы и налог на прибыль предприятий), формирующих большую часть нашего бюджета, - экономический тупик. В других странах акцент делается на индивидуальном налоге, в основном от малого бизнеса, который в США дает 40% ВВП (занято 76% трудоспособного населения), в Германии эти показатели составляют соответственно 50% и 57%, в Польше - 45% и 65% и т.д. Более того, распределение налоговых отчислений, как в целом, так и по отдельным видам прямых и непрямых налогов между центром и регионами совершенно не соответствует тому, что именно на местах создаются все условия жизнеобеспечения человека: магазины, школы, больницы, транспорт, дороги, озеленение и т.д. А медикам важно знать нынешние реалии для того, чтобы понять, на что можно рассчитывать в плане улучшения здоровья населения и развития здравоохранения. Во-вторых, полученные знания по проектному анализу в дополнение к имеющемуся опыту проведения системных исследований и разработки целевых программ позволяет проводить детальный анализ взаимосвязей в здоровье и здравоохранении, выделить обоснованные приоритеты и наметить программы целесообразных действий.
- Не могли бы Вы привести пример такого анализа?
- Ну, например, процесс депопуляции в стране. Россия ежегодно страна теряет 700-800 тысяч человек, что равносильно исчезновению с карты страны каждый год двух таких городов, как Курск и Кострома. За последние 13 лет Россия потеряла 11 тысяч сел, 290 городов (а почти 40% горожан проживают в малых городах) и еще 13 тысяч сел близки к полному вымиранию. Не случайно в американском докладе "Обезлюдившая Россия" указывается со ссылкой на ООН, что Россия находится на краю демографической гибели. По имеющимся прогнозам к 2050 году население страны может составить всего 94-95 млн человек со всеми вытекающими последствиями. Простейший анализ показывает, что в естественной убыли населения на 62% виновна чрезмерная смертность и только на 38% - низкая рождаемость, хотя в отдельных регионах страны эти показатели составляют соответственно 70% и 30%. Поэтому, прежде всего, следует решить проблему снижения смертности, и в первую очередь, преждевременной смертности от предотвратимых причин. А что касается рождаемости, то для начала необходимо решить проблему нездоровых новорожденных (а таких по официальным данным 70%), иначе абсолютное число больных детей только возрастет и они лягут тяжким дополнительным бременем на медицинские и социальные службы.
- При существующем ныне налоговом распределении на здравоохранение, не говоря уже о системе охраны здоровья населения, крайне мало тратится средств из местных бюджетов (в 2001 г. всего 12.7%). Какие задачи по охране здоровья на местном уровне (по критерию здоровья) входят в компетенцию местных органов власти?
- Прежде всего, приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.; улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы; улучшение экологии и биогеоценозов на местном (коммунальном) уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание зон культурного отдыха; улучшение структуры и качества питания, действенный контроль за безопасностью потребляемых продуктов; повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (стадионы, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.); укрепление семьи, профилактика правонарушений; активизация движения за здоровый и подвижный образ жизни; борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом, профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками; санитарное образование населения, повышение уровня санитарной культуры и грамотности, обучение простейшим методам доврачебной самопомощи и взаимопомощи; борьба с проституцией, с венерическим заболеваниями и СПИДом; организация и проведение вакцинации и иммунизации; организация парамедицинского или медсестринского патронажа, интегрированного медицинского ухода на дому (дневного или круглосуточного), создание муниципальных или межрайонных домов сестринского ухода и хосписов; организация центров восстановления здоровья и трудоспособности, создание реабилитационных центров; проведение профилактических, целевых, периодических осмотров и диспансеризации больных и здоровых, раннее выявление заболеваний, оказание первичной медико-санитарной помощи; выявление социально уязвимых групп населения и организация им необходимой и адресной поддержки.
- Помимо различных министерств и ведомств, имеющих свое представительство на региональном, муниципальном уровне, помимо общей врачебной/семейной практики, обеспечивающей первичную медико-санитарную помощь, и санэпидслужбы, в создании системы охраны здоровья под эгидой местных властей большая роль принадлежит самому населению, наиболее активной части жителей каждого конкретного муниципального образования, даже отдельного микрорайона. Вы согласны со мной?
- Безусловно. Роль населения в этой системе исключительно важна и широка.
Добровольцы и активисты муниципальных образований, ДЭЗов, кондоминиумов участвуют во всех аспектах системы охраны здоровья и в решении практически всех ее задач. Некоторый опыт участия добровольцев, особенно в работе с подростками по борьбе с наркоманией, уже накоплен в ряде регионов страны, в частности в Тульской, в Калининградской и в Свердловской областях. Организованные группы пациентов при участии профессионалов занимаются самообучением различных методов оздоровления при наличии того или иного хронического заболевания или после преодоления какой-либо зависимости (алкоголь, табак, наркотик). Сюда относятся и школы больных диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой, остеохондрозом, остеоартрозами, а также общество анонимных алкоголиков и т.п. Кстати, одна из лучших в стране школ больных диабетом уже много лет успешно функционирует в г.Дубна Московской области при содействии местных органов власти и городского отдела здравоохранения. Участие населения обязательно и в работе попечительских советов при всех медицинских учреждениях. Во многих странах мира такие советы успешно работают на протяжении многих десятилетий. В России эти советы создавались в дореволюционный период, затем в силу своей демократичности они прекратили свое существование, и лишь в последние два года стали кое-где появляться, например, в Самаре, но пока еще с несколько усеченными функциями. В то же время, совет попечителей должен участвовать в выработке перспектив развития медицинских учреждений, начиная с общих врачебных практик, разъяснять, в том числе через средства массовой информации и информационные листки задачи, особенности работы и результаты деятельности этих учреждений, представлять их интересы во властных структурах, финансирующих и других организациях, привлекать инвестиции и пожертвования, а также контролировать деятельность административно-хозяйственного персонала медицинских учреждений, отслеживать финансовые и материальные потоки, содействуя прозрачности административно-финансового управления, участвовать практически во всех внутренних процессах (пищеблок, прачечная и прочее), кроме чисто медицинских мероприятий (медицинская профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, выбор адекватных технологий и управление качеством медицинской помощи). При попечительском совете может существовать санитарный актив. Все это будет способствовать становлению в стране гражданского общества и реализации одного из основных принципов общественного здравоохранения - активное участие в нем самого населения.
- Каким образом, на Ваш взгляд, можно способствовать повышению ответственности населения за свое здоровье?
- С одной стороны, этому должен способствовать разрабатываемый проект закона о правах и ответственности пациентов наряду с проектом закона о профессиональной врачебной деятельности. А с другой, видимо, целесообразно для всего взрослого работающего населения (а не так как в ОМС - только с работодателя) ввести целевой налог на здоровье, пусть даже в самых минимальных размерах, допустим, порядка 0,2 - 0,4% от заработной платы. Безусловно, эти средства мало скажутся на общем финансировании здравоохранения и могут пойти на проведение массовых оздоровительных мероприятий, но зато каждый человек наконец-то осознает, что здоровье чего-то стоит, и к нему нужно бережно относиться как к личному, так и как к общественному важнейшему ресурсу. Ведь совершенно очевидно, что люди потребляют возможности здравоохранения по-разному и что максимальное потребление приходится не только на тяжелых и хронически больных, но и на тех, кто ведет нездоровый образ жизни. Медицинские страховые компании должны действовать в рамках закона о финансовых организациях и фактически должны быть проверяемы со стороны фонда ОМС, органов финансового контроля и других относительно целесообразности расходования выделенных фондом средств. Отмеченный минимальный взнос позволит: пациентам лучше относиться к своему здоровью, осознавая, что здоровье имеет цену, и больше внимания уделять сохранению и укреплению здоровья, здоровому образу жизни и т.д.; ввести отчетность страховых организаций перед застрахованными; полнее представлять интересы пациентов при оказании им медицинской помощи; действовать страховым организациям фактически не только от имени работодателей, которые платят страховые взносы, но и от имени застрахованных; ликвидировать теневую оплату, на которую уходит во много раз больше средств. Участие людей в системе охраны здоровья населения на местном уровне уже через несколько лет благотворно отразится на общей и санитарной культуре, на единении, патриотизме и духовности в стране, а, главное, на здоровье.
- Современная доктрина здравоохранения основана на новом понимании здоровья, которое сложилось к началу ХХ1 века в его социальном, экономическом, а не только медицинском значении. Ключевыми проблемами сохранения здоровья стали индивидуальная и массовая профилактика, а также здоровый образ жизни. Здоровье зависит не только от каждого в отдельности человека и его поведения, но и от социально-экономической среды, условий жизни и осуществляемой в стране политики. К сожалению, отечественная система здравоохранения не соответствует мировым стандартам. Что является основополагающим в ее реорганизации?
- Всю реорганизацию системы здравоохранения можно свести к следующим направлениям: разворот всей системы здравоохранения "лицом" к массовому пациенту, что позволит сконцентрировать внимание на профилактических и оздоровительных мероприятиях, развитии первичной медико-санитарной помощи, на уровне которой можно решать до 75% всех проблем здоровья, на возможно раннем выявлении заболеваний и, соответственно, более эффективном их лечении, на интегрированном медико-социальном уходе, т.е. на всех тех действиях и службах, которые находятся вне границ чисто лечебной медицины.
Непрерывное совершенствование организационно-технологических схем ведения пациентов, с применением современных протоколов, руководств, "стандартов" и клинических рекомендаций, основанных на доказанных мировой медицинской практикой методах профилактики, обследования, лечения и реабилитации, что должно значительно повысить качество медицинской помощи и резко уменьшить вероятность врачебных ошибок. Изменение финансовых потоков в здравоохранении в соответствии с отмеченным разворотом всей системы, т.е. финансовое подкрепление организационных мероприятий. Увеличение в ближайшее время затрат на одного жителя в год до 500 долларов, т.е. совокупных расходов на здравоохранение до 70-75 млн долларов в год, постепенно увеличивая эти расходы до 6-7% ВВП. Обеспечение необходимой правовой поддержки реализуемых мероприятий, развитие системы государственно-общественного управления здравоохранения при врачебном самоуправлении профессиональной медицинской деятельности, страхование риска профессиональной ответственности врачей.
- Важнейшим условием нормального функционирования здравоохранения является достаточное его финансирование. На что должно быть направлено финансовое обеспечение?
- На более рациональное использование выделенных средств, путем соответствующего перераспределения объемов помощи и более эффективного использования всех ресурсов, снижения издержек и сокращения ненужных расходов с тем, чтобы не требовать дополнительного финансирования на эти цели, разделение всех видов помощи на платные и бесплатные с разными вариантами или разделение населения по платежеспособности, установление прозрачности финансовых потоков и укорачивание пути их движения, повышение ответственности всех уровней власти за финансирование, качество медицинской помощи и за здоровье граждан, определение новых источников для дополнительного финансирования здравоохранения. В отношении разделения помощи для всего населения на виды или уровни по принципу что-то бесплатно, остальное - за плату, для нашей страны этот вариант неприемлем полностью. Скорее население можно разделить на тех, кто может и должен платить и кто не должен и не может платить. Первая группа, в которую входит 20% населения, должны, оплачивая все налоги, перейти полностью на систему ДМС, вторая группа - по желанию. Уже давно речь идет об одноканальной схеме финансирования, т.е. об объединении средств бюджета и ОМС, и это правильно, потому что попытки раздельного финансирования основных средств и самой медицинской помощи, работающего и неработающего населения оказались неудачными. Но эту одноканальную схему можно организовать по-разному, оставив без изменения длинный путь прохождения денег, или значительно его упростить. В связи с изъятием у фондов ОМС функции сбора взносов одна из структур, - либо страховщики, либо фонды,- как и предсказывали специалисты ВОЗ, оказалась лишней. Федеральный фонд ОМС целесообразно сохранить из-за его важной выравнивающей роли, а территориальные фонды вполне можно упразднить, т.к. средства ОМС траншами из ФФОМС могут направляться в местные органы власти, а те передавать их страховым организациям для оказания медицинской помощи. При этом существенно, в том числе законодательно, повышается ответственность местных органов власти за здоровье и здравоохранение, но ответственность без денег может превратиться в формальность. Другой вариант - вместо страховых организаций на страховом поле оставить территориальные фонды, как это имеет место в ряде стран с хорошо отлаженной системой социального страхования здоровья, которые будут выполнять роль страховщиков. В то же время скрытая безадресность страховых взносов, спрятанных в Едином социальном налоге, не способствует улучшению финансирования, и этот вопрос нужно как-то решать. Третий вариант - это канадский подход, где фактически функции страховщиков выполняют правительства провинций, в которых аккумулируются все средства и которые оплачивают предоставляемые им из медицинских учреждений счета. Фактически этот вариант означает возврат к государственной системе, но в децентрализованном виде и с разными источниками финансирования. Государство вправе рассмотреть и такой вариант, когда все, кому положено по закону, платят страховые взносы, а 20% населения (первая группа) и части населения из второй группы рекомендуется использовать для медицинской помощи систему ДМС, что может несколько повысить средние затраты по линии ОМС на одного жителя. Для ускоренного и более широкого внедрения системы ДМС необходимо предусмотреть соответствующие льготы и более комфортные, сервисные условия для лиц, себя застраховавших, но при единых стандартах оказания медицинской помощи. Это было то, что относилось к системе ОМС. Кстати, считается, что ОМС является отсталой моделью, сбалансировано функционирующей лишь в условиях частной медицины, а оптимальным вариантом является национальная модель здравоохранения, частично дополненная добровольным медицинским страхованием, что предоставляет пациенту возможность выбора. С бюджетными средствами дело обстоит гораздо сложнее, поскольку именно из этого источника возможно существенное увеличение финансирования здравоохранения. Исследования показывают, что официально оформленные платные услуги не выгодны ни пациенту, ни врачу, поскольку при непосредственной оплате из рук в руки пациент может меньше заплатить, а врач больше получить. Поэтому даже в условиях жесткого контроля врач направляет в кассу далеко не каждого пациента. Вместе с тем, позиция Российской медицинской ассоциации такова, что между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. В противном случае медицина с ее вековыми принципами и постулатами гибнет и начинается бизнес. Поэтому платные услуги должны со временем исчезнуть вообще и их заменит цивилизованная система добровольного медицинского страхования.
- Каким путем могут быть получены дополнительные бюджетные средства?
- Благодаря установлению, как и во многих развитых странах, прогрессивного индивидуального налога, поскольку одинаковый налог для всех ведет к выраженной социальной несправедливости. Это будет способствовать постепенному формированию относительной социальной однородности населения, когда за счет налогов с более богатых людей ликвидируется бедность и осуществляется поддержка социально уязвимых групп населения.
Повышения акцизов, как это имеет место во многих странах, на все спиртные изделия, включая пиво, и табачные изделия, по которым в 2003 г. недобор налогов составил 21.4% за счет того, что компании сами определяют цену табачной продукции, с которой затем взимаются налоги. По этим товарам конечная цена и цена производителя отличается в десятки раз, что дает высокую прибыль всем участникам процесса их доставки потребителю. Эти средства целесообразно использовать в качестве целевого взноса государства на дотацию здравоохранения и повышение зарплаты врачам, которая по самой нижней границе должна быть в 8-10 раз выше прожиточного минимума и сравняться с зарплатой чиновника высокой квалификации. Президент России поставил задачу увеличить зарплату врачам первичного звена на 10 тысяч рублей в месяц, а участковым медсестрам - на 5 тысяч рублей, и в перспективном бюджете эти расходы уже предусмотрены. Сокращения аппарата чиновников, доведенного до невиданных ранее размеров в 1.3 млн человек (в СССР их было вдвое меньше), пресечения взяток, составляющих порядка 30 млрд долларов ежегодно, полного учета доходов компаний и индивидов, среди которых достаточно много долларовых миллиардеров, что позволит существенно увеличить собираемые налоги. На 2006 год предусмотрено на здравоохранение дополнительно выделить 57.9 млрд рублей (14 долларов на одного жителя), а на 2007 год - будут дополнительно выделены еще более существенные средства - 87,7 млрд рублей (21.3 доллара на 1 жителя). Эти средства пойдут на реализацию "Приоритетного национального проекта" в сфере здравоохранения. Итого за два года будет истрачено дополнительно 145.6 млрд рублей, в том числе на развитие первичной медицинской помощи - 96.2 млрд, на обеспечение населения высокотехнологической помощью - 48.1 млрд и на информационную поддержку и управление проектом - 1.3 млрд рублей. Это, безусловно, хорошо. Но возникает вопрос, проводился ли экономический анализ эффективности (определение соотношения ожидаемых результатов и планируемых затрат) при выборе приоритетов проекта? Скорее всего, нет. Иначе бы в приоритеты не попало бы обследование новорожденных детей на галактоземию и адреногенитальный синдром. Это достаточно сложное исследование и не каждый новорожденный должен его проходить, а только с учетом предрасположенности. Кроме того, в проблеме нездоровых новорожденных не решены такие относительно простые, массовые, недорогостоящие и дающие хороший результат вопросы, как резкое снижение анемий у беременных, борьба с употреблением алкоголя и курением у беременных, улучшение условий их труда, рекомендации по рациональному питанию, улучшение организации наблюдения за беременными, снижение частоты акушерских ошибок. Это путь - от простого к сложному, т.е. вначале следует ликвидировать легко устраняемые негативные факторы, а затем уже заниматься наследуемой патологией. В качестве приоритета были выбраны высокие технологии и строительство новых специализированных центров, хотя в условиях нормального функционирования системы охраны здоровья с профилактикой, недопущением запущенных случаев, организацией этапности в оказании медицинской помощи на уровень специализированной медицинской помощи будет попадать не более 5% всех пациентов, а на высокие технологии - менее 1%. Но, несмотря на значимость проблем финансирования здравоохранения, в настоящее время пока не столь важно точно определить источники финансирования, сколько отрегулировать и перенаправить имеющиеся финансовые потоки так, чтобы они в максимальной степени содействовали бы организационному развороту всей системы здравоохранения именно лицом к массовому пациенту. Фактически медицина из массовой профилактической и оздоровительной превратилась в индивидуальную лечебную и именно поэтому перестала оказывать какое-либо влияние на здоровье населения. Нам предстоит большая работа по существенным изменениям внутри здравоохранения, но делать это нужно постепенно и безболезненно. В какой-то мере это нашло отражение в недавнем решении Госсовета и в достаточно продуманном проекте программы по детству. А деньги, как известно, решают многое, но не всё.
- Какова роль министерства и органов управления в области здравоохранения на уровне субъектов федерации?
- Из органа управления отраслью министерство должно превратиться в политический орган, определяющий стратегию отраслевого и межотраслевого развития, в первую очередь по критерию здоровья населения. Являясь составной частью местных органов власти, они должны реализовывать политику, исходящую из центра, с учетом местных особенностей, национальных и отраслевых программ, разрабатывать региональные подпрограммы, отвечать за предоставление всему населению специализированной медицинской помощи. Органы управления на муниципальном уровне должны отвечать за предоставление населению медицинской помощи общего типа и за систему охраны здоровья, а система охраны здоровья низового уровня, первичная медико-санитарная помощь и организация интегрированного ухода (на дому, в специальных учреждениях и хосписах) должны относиться к ведению управ или муниципальных образований. За здоровье населения на всех уровнях должны законодательно отвечать первые лица органов власти. Только при такой мере ответственности в сочетании с централизацией стратегического планирования и децентрализацией профилактической, оздоровительной, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи можно реализовать перспективную модель здравоохранения.
- Структура системы здравоохранения в сельской и городской местности в силу имеющихся существенных внешних различий, по всей видимости, будет несколько отличаться...
- Разумеется. Помощь на селе должна быть также дифференцированной в зависимости от компактности проживания сельского населения, величины населенных пунктов, расстояния до районных и областных центров, транспортной доступности, географического расположения, национальных особенностей и т.д. Существенные различия в организации медицинской помощи могут быть в горных, предгорных и равнинных районах и т.д. Поэтому что-то менять в сложившейся системе нужно чрезвычайно взвешенно. Крайне необходимо сохранить пункты первичной медицинской помощи - фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты с обязательным наличием палаты на 1-2 койки и доступностью транспортных средств.
- Одним из самых приоритетных направлений развития здравоохранения во многих странах является создание, внедрение и дальнейшее развитие наиболее перспективной модели первичной медико-санитарной помощи. Как обстоят дела с этим в России?
- К сожалению, в отличие от многих развитых стран, в России пока не получило своего развития массовое обучение методам индивидуальной профилактики, здорового образа жизни и первичной домедицинской помощи. Крайне мало подготовлено и соответствующих рекомендаций, литературы, материалов в средствах массовой информации. В прежние времена этим должны были заниматься органы санитарного просвещения, однако затем, с внедрением системы ОМС, профилактика перестала быть ведущим направлением отечественного здравоохранения, что среди прочих факторов и условий незамедлительно негативно отразилось на здоровье населения. Вместе с тем, как профилактика (массовая и индивидуальная), так и первичная домедицинская помощь и первичная медицинская помощь (т.е. доврачебная) являются частью системы охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care, т.е. первичная забота о здоровье), главным институтом которой служит общая врачебная (семейная) практика (ОВП). Первичная медико-санитарная помощь в полном объеме должна оказываться специально подготовленными врачами общей практики. Все утверждения о том, что сельский участковый врач и так работает, как врач общей практики нужно забыть, поскольку, во-первых, он не имеет должной подготовки по этой специальности, во-вторых, он не имеет лицензии на этот вид деятельности и, наконец, в третьих, он не несет ответственность за пациента.
- А переобучение врачей общей практики возможно на селе?
- Ни в коем случае. Врач общей практики (ВОП) должен отличаться от других врачей не только объемом своих знаний и специальной подготовкой, не только сниженной частотой направления на консультации к врачам-специалистам, но, в первую очередь, моральной, юридической и материальной ответственностью за пациента, где бы тот не находился. При врачебной амбулатории обязательно должен быть небольшой стационар для ухода за хронически больными, где может работать медсестра под руководством ВОП. На большую численность населения целесообразно организовывать так называемые Центры здоровья или Центры семейной медицины, где будет создаваться групповая общая врачебная практика, возможно с включением психолога, социального работника и других. Принцип групповой работы, или работы в команде отражает одну из тенденций в мировом развитии общей врачебной практики при оказании первичной медико-санитарной помощи. Эта тенденция является результатом сознания того, что проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто оказания медицинской помощи, в чем, собственно, и состоит основная задача ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка - все эти факторы играют важную роль в деле улучшения здоровья людей. Медсестры и социальные работники, работающие в рамках этих групп, будут своей работой расширять возможности медико-санитарной помощи, что позволит заняться решением проблем, лежащих вне границ системы здравоохранения. И сельские участковые больницы, и врачебные амбулатории, и центры здоровья должны иметь аптечный киоск, экспресс-диагностику, соответствующий транспорт для оказания помощи на дому и доставку пациентов на консультацию или стационарное лечение. Таким образом, нельзя и готовить врача общей практики, и воспринимать его только как еще одного лечебника, поскольку в его повседневной работе на оказание медицинской (лечебной) помощи пациентам должно уходить не более 40% времени. А все остальное - это профилактика, работа с населением, в том числе с молодежью, борьба с вредными привычками, за здоровый образ жизни и т.д., и этому такого врача нужно учить.
- Но это принципиальное новшество для нашего здравоохранения. Вы уверены в положительном результате?
- Абсолютно. Полная оценка труда врача общей практики, как юридического лица работающего по контракту, должна производиться с учетом численности и, особенно, структуры обслуживаемого населения (каждая возрастная группа имеет свой поправочный коэффициент), оказываемых им объемов медицинской помощи (за дополнительные объемы - дополнительная оплата), за качество и результаты помощи, которые могут иметь значение для здоровья (больший удельный вес) и для здравоохранения (меньший удельный вес). Для здоровья - это динамика распределения населения по пятигрупповой системе оценки здоровья, т.е. переход пациентов из одной группы здоровья в другую, частота обострений и другие экстенсивные показатели, относящиеся к пациентам, но не рассчитываемым на все население (интенсивные показатели), как это было предусмотрено в составленной Минздравом в 2004 г. программе реструктуризации, в силу их недостоверности из-за малой численности жителей, а для здравоохранения - это снижение уровня госпитализации, частоты направлений к специалистам, частоты вызовов неотложной (и скорой) помощи, кроме ургентных состояний и т.д. Районные больницы и большую часть центральных районных больниц нужно, по возможности, превратить в больницы общего профиля, поскольку маломощные специализированные отделения на этом уровне со всех позиций полностью неэффективны. Другое дело, что отдельные удачно расположенные ЦРБ могут быть существенно усилены и некоторые укрупненные специализированные отделения в них превратятся в межрайонные (кустовые, окружные) специализированные центры, куда будут поступать больные из нескольких районов. Это позволит сформировать медицинские округа по примеру Московской области, в пределах которых может оказываться вполне достаточная по объему и качеству медицинская помощь. Такие центры должны финансироваться отдельно, в том числе из бюджета вышестоящего (областного) уровня. Все областные медицинские учреждения в обязательном порядке должны вести организационно-методическую работу по своему профилю в масштабах всей области, систематически организовывать выездную консультативно-методическую помощь в районы по графику (а районные специалисты - соответственно в сельские населенные пункты), проводить показательные операции, внедрять новые технологии, участвовать в профилактических обследованиях и осмотрах выделенных контингентов, в т.ч. детей и школьников. При сокращении числа больничных коек, численность медицинского персонала не должна уменьшиться в связи с усилением выездных форм оказания медицинской помощи. Для этого нужно иметь передвижные лаборатории, амбулатории, флюорографы и т.д. При таком характере работы нужно в два раза больше аппаратуры.
- Не могли бы Вы, не вдаваясь в детали, назвать объем знаний для ВОП, необходимый ему в качестве семейного врача?
- Поскольку ВОП является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором профилактической и лечебной помощи своим пациентам, общий объем его знаний должен распределиться следующим образом: клинические дисциплины-65-70%, параклинические дисциплины- 30-35%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%). Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10%- на неврологию, травматологию и реабилитологию, по 5%- на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции. Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%). В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 20% должно приходиться на организацию работы общеврачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 15%- на медицинскую профилактику и медицинское страхование, по 10%- на экономику и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи. Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10% - на социологию, экологию, законодательство, по 5% - на этологию, работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти. В результате образуется целостная система, в которой центральное место по праву принадлежит пациенту.
- За счет чего можно значительно сократить средние сроки пребывания в больнице без ущерба для здоровья пациента?
- За счет верифицированного и не дублирующего в стационаре предварительного обследования, создания реабилитационных подразделений, где вся работа проводится подготовленными медсестрами, а врач выступает лишь в роли консультанта, а также за счет интегрированного ухода, снижающего, как отмечалось, нагрузку на стационары. Дневные стационары на селе могут прижиться только в отношении жителей, проживающих в том же населенном пункте, где находится и медицинское учреждение. Возможно, не только при областной больнице, но и при межрайонных центрах и ЦРБ целесообразно иметь специальные общежития для приезжих пациентов.
- Как организовать медицинскую помощь в городах, где концентрация населения гораздо больше?
- В больших городах медицинская помощь должна быть организована несколько иначе. Но подавляющая часть городского населения (65%) проживают в относительно небольших городах. Поэтому в них, также как и в сельской местности, высокотехнологическая помощь должна оказываться на уровне субъекта федерации, т.е., в основном, в областном (краевом, республиканском) центре. Организацию педиатрической помощи целесообразно сохранить в неизменном виде, усилив ее для организованных и беспризорных детей, обратив особое внимание на состояния и заболевания, ограничивающие репродуктивную функцию. По мере готовности ВОП и достаточном уровне их знаний они могут постепенно заниматься также и помощью детям при консультативной помощи со стороны педиатров. В поликлиниках и амбулаториях для взрослых необходимо постепенно вместо участковых терапевтов вводить групповую общую врачебную практику (центры семейной медицины), финансируемую из средств управ (или муниципалитетов) и работающую на контракте с ними. Скорее всего, общая врачебная (семейная) практика будет постепенно заменять собой участковую службу, которая, как свидетельствуют результаты исследований, особенно терапевтическая, работает с крайне низкой отдачей.
- Какую же роль будут играть поликлиники и амбулатории?
- Они должны превратиться в амбулаторные консультативно-диагностические центры, полностью обеспечивающие работу врачей общей практики, имея в виду инструментальные и лабораторные методы обследования, методы амбулаторного лечения и консультации врачей- специалистов, которые не должны вести самостоятельный прием пациентов. В перспективе потребность в таком количестве врачей-специалистов в амбулаторно-поликлинической помощи отпадет и произойдет постепенный переток врачей в первичное звено здравоохранения. Врачи общей практики должны иметь соответствующие помещения в виде блоков, куда в случае необходимости приглашаются врачи- специалисты; они вместе будут проводить обследование, определять необходимое лечение, которое будет реализовывать и контролировать ВОП. Часть медсестер групповой практики работает на приеме (доврачебный прием, предварительные профилактические осмотры и обследования мужчин и женщин, выполнение процедур, манипуляций и т.д.). Другие, патронажные медицинские сестры имеют свой план профилактической и лечебной работы на дому, а врач посещает пациентов на дому, в основном, по рекомендации медсестер. Третья группа медсестер оказывает на дому медицинскую помощь по уходу за тяжело и хронически больными в дневном и даже в круглосуточном режиме. При этом нужно учитывать и экономические возможности здравоохранения, поскольку уход и лечение пожилых людей в стационарных учреждениях любого типа обходится в 14 раз дороже, чем уход и лечение на дому. Несмотря на то, что в городской местности предпочтительнее организовывать групповые общие врачебные практики, в отдельных случаях, особенно в отдаленных микрорайонах, возможно создание индивидуальных врачебных практик. Врач общей практики может по желанию пациентов, которые по закону о правах и ответственности пациента должны обладать правом выбора врача, выполнять функции семейного врача, беря под свое наблюдение всю семью, включая и детей, но только при соответствующей подготовке, получении лицензии и консультациях со стороны педиатров. В идеале врач общей практики (или семейный врач) - это лицензированный выпускник медицинского колледжа (ВУЗа), который обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола и вида заболевания. ВОП должен быть широко подготовленным врачом первого уровня контакта с пациентами.
- А как обстоят дела со стационарной помощью? В перспективе профессиональный менеджер может стать руководителем больницы, а главный врач будет отвечать только за организацию медицинского процесса?
- Несомненно. Стационарная помощь строится по такому же принципу, как и на селе. В ведении муниципального уровня должны быть больницы общего профиля с набором основных базовых отделений (к сожалению сейчас это не так), а специализированная и высокотехнологичная помощь должна постепенно перейти под юрисдикцию субъекта федерации. Соответственно должно быть организовано и финансирование. Взаимодействие этой трехуровневой схемы оказания стационарной медицинской помощи должно осуществляться путем движения больных в соответствии с пока еще не разработанными маршрутами и показаниями для госпитализации на каждом уровне. В целом по стране ныне пустующие койки (а их чуть менее трети) необходимо постепенно ликвидировать, пациентов, которые занимают еще треть коек, не имея для этого достаточных показаний, можно перевести на другие более целесообразные и менее дорогие виды медицинской помощи (медико-социальные койки, дневные стационары, реабилитационные подразделения, стационары на дому, интегрированный уход в специальных стационарах, домах сестринского ухода или на дому). Важной задачей является разработка четких и обоснованных показаний для круглосуточного лечения в стационарах и, соответственно, маршрутов движения больных.
Оставшиеся 35-40% больничных коек должны использоваться в соответствии с показаниями для ургентных и плановых (от врачей общей практики) больных. Больницы должны, наконец, в перспективе из места для размеренного пребывания не всегда показанных пациентов превратиться в непрерывно работающую систему по достаточно интенсивному лечению больных с круглосуточным использованием всех больничных ресурсов и медицинских бригад и, в первую очередь, это относится к самым дорогостоящим видам стационарной помощи. Если больницы первого уровня должны быть в каждом муниципальном образовании, то больницы второго уровня могут укрупняться, создавая больничные специализированные объединения. Необходимо также создание единой лабораторно-технической базы с тем, чтобы исключить дублирование обследования пациента и на 2-3 дня снизить сроки непродуктивного пребывания планового больного в стационаре. Постепенно будут передаваться объемы стационарной помощи с вышестоящих уровней на нижестоящие и, одновременно, на стационарозамещающие технологии. За последние 7 лет число мест в дневных стационарах возросло в 3.4 раза, а число пролеченных в них больных - почти в 2.8 раза, и процесс этот будет нарастать, если принять соответствующие меры, в том числе устранить экономическую заинтересованность медперсонала и главных врачей в большем количестве больных и, следовательно, в росте числа коек. При создании дневных форм стационарного лечения нужно также решить вопрос о снятии некоторых финансовых ограничений (в том числе по ставкам дежурных врачей) и оплате труда администрации больниц. Обследования плановых больных, поступающих в стационары первого уровня, могут проводиться в амбулаторных условиях, а в больницы второго и третьего уровня - в диагностических центрах. Операции должны делаться в день поступления или на следующий день, реабилитация - в специальных отделениях или учреждениях, долечивание - в дневных стационарах и у ВОП. Важно и то, что со временем отпадет необходимость рассчитывать планируемые объемы стационарной помощи, поскольку работающая система "ВОП-стационар" сама войдет в состояние равновесия и четко покажет и необходимое число коек, и целесообразные сроки лечения, исходя не из абстрактных расчетных данных, а из состояния каждого госпитализированного. Без согласования с ВОП пациент не должен выписываться из стационара.
- Юрий Михайлович, каким образом, на Ваш взгляд, могут использоваться ресурсы здравоохранения: здания и сооружения, площади, оборудование, койки, вспомогательные службы, операционные, медицинские кадры и т.д.?
- Свободные площади и помещения в стационарах могут сдаваться под аптечный киоск, кафе для пациентов, их посетителей и персонала, магазин с сопутствующими для стационарных условий товарами, сувенирный и газетный киоски, почтовый узел и т.д. В Канаде, например, многие больницы, таким образом, пополняют свой бюджет почти на 20%. Кроме того, целесообразно на базе сокращенных коек и палат открывать специальные отделения и палаты по ДМС, организовывать медико-социальные койки с совместным с социальной службой их содержанием. В амбулаторно-поликлинических условиях незанятые площади можно использовать под аптечный киоск, буфет для пациентов и персонала, автотреннинг и т.д., а также для организации платных альтернативных видов помощи- фитотерапии, мануальной терапии, массажа, иглоукалывания, антропометрии, платной стоматологии и косметологии и т.д. Высвобождаемые здания и корпуса не следует выводить из системы здравоохранения, а делать так, чтобы они могли служить дополнительным источником финансирования. В них можно располагать обычные и гомеопатические аптеки, массажные и другие кабинеты, стоматологию, косметологию, мануальную терапию, тренажерно-оздоровительные комплексы и т.д. Все изложенное может принести до 75% дополнительных средств. Кроме того, есть еще один, пока весьма редко используемый источник. В соответствии со статьей 67 Основ законодательства об охране здоровья граждан лечебно-профилактические учреждения имеют право взыскивать затраты на лечение больных, здоровью которых был нанесен вред в результате противоправных действий (автотранспортные катастрофы, травмы, отравления, хулиганские нападения, укусы собак и другие происшествия, в которых гражданам были нанесены телесные повреждения). Для этого в структуре местных органов здравоохранения необходимо иметь юриста, который будет собирать соответствующие сведения, оформлять иски и подавать их в суд. По предварительным данным это может добавить в бюджет каждого учреждения до 10% дополнительных средств. Органы местной власти и службы здравоохранения должны содействовать созданию при церквях и монастырях не только приютов для бездомных и сирот, как это было до 1917 года, но и организации домов сестринского ухода, хосписов и т.д. Что касается программы государственных гарантий с подробными и сложными ежегодными расчетами, то при представленной системе организации медицинской помощи, она не понадобится вообще. Федеральные власти должны только четко определить, и это гораздо проще, какие виды помощи не могут быть оказаны из общественных средств и должны быть получены по линии ДМС. Все остальные виды (а их подавляющее большинство) как бы гарантируются путем установления более четких показаний для их получения, определения маршрутов больных и этапности помощи на основе разработанных технологических "стандартов". Взаимодействия органов власти с медицинскими учреждениями должны строиться на основании госзаказа.
- Существует множество профессий, к которым осуществляется не только профессиональный отбор, но и специальные обследования перед каждым началом работы: это водители локомотивов и рейсовых автобусов, летчики и др. Ошибки врачей, юристов и педагогов могут быть менее (и не сразу) заметными, чем у отмеченных выше профессий, но они имеют не меньшую, если не большую социально-общественную значимость. Каким образом можно решить многочисленные проблемы подготовки медицинских кадров?
- Прежде всего, на мой взгляд, для абитуриентов нужно разработать специальную систему тестирования, позволяющую заранее определить, обладают ли они требуемыми качествами и характеристиками или нет и только после этого выявлять уровень их знаний. Врач должен быть или хорошим, или очень хорошим, или не быть им, так как посредственных или плохих врачей к пациентам допускать нельзя. Кроме этого необходимо осуществить постепенный переход от предметного к предметно-проблемному обучению. Тогда все предметы будут сквозными на всех курсах обучения. Кафедры останутся теми же, меняются лишь программы обучения.
- Раньше, в соответствии с требованиями времени, акцент делался на массовой подготовке врачей. Целесообразно ли, на Ваш взгляд, продолжать делать это и сейчас?
- Думаю, в ближайшей перспективе необходим переход от массового и усредненного обучения к индивидуальному ("поштучному") и высококачественному. Это в свою очередь может привести к категорийности (или к табелю престижности) медицинских вузов и по обучению, и по последипломному образованию, и по выполненным диссертационным работам. Кроме того, программа обучения должна предполагать определенную возможность выбора. Беря частично на вооружение западный опыт, в том числе провозглашенный в Болонье, мы вносим свои традиционные подходы в виде обязательности (а не добровольности) обучения по утвержденным программам и утвержденным объемам. Многие предметы в США не выделяются в самостоятельные, но пронизывают обучение на всех курсах.
Диплом должен быть документом, подтверждающим только наличие высшего медицинского образования, но не дающим право на самостоятельную работу. На любую деятельность врач должен получить лицензию (без этого он не должен иметь права работать самостоятельно), т.е. официально подтвержденное разрешение на определенный вид деятельности, которая периодически должна в обязательном порядке подтверждаться, что будет способствовать росту его знаний, квалификации и большей безопасности пациентов.
-До 1991 г. в нашей стране действовала система распределения молодых специалистов. В результате отмены данной системы, не были ли ущемлены права молодых специалистов и снижены их гарантии на трудоустройство, как ни парадоксально это звучит?
- Несомненно. Только 28% молодых врачей и 6% выпускников средних учебных заведений на момент окончания имеют договоры с работодателями. Медицинские работники, не удовлетворенные оплатой своего труда, уходят в ведомственные системы здравоохранения, в частные клиники или вообще из специальности. Практически в каждой шестой сельской амбулатории и в каждой тринадцатой сельской участковой больнице нет врачей. Кроме того, в первичном звене здравоохранения занято менее 15% всех врачей, в то время как в благополучных странах эта величина достигает 50-60%. Поэтому нужно восстановить в любом виде (договорном, контрактном и т.д.) систему распределения кадров, получивших образование за государственный счет. Они должны какое-то время отработать там, где это нужно государству и населению. В остальных случаях обучение можно вести на платно-кредитной основе, причем взятый кредит нужно либо сразу по завершению образования вернуть, либо его отработать.
- В царской России в 1903 г. врачи в среднем за год получали 1600 рублей, что при пересчете цен на товары и услуги в нынешние времена составляет почти 2,2 тыс. долларов в месяц. Правда, в царской России рабочий день врача был значительно больше, чем сейчас. В то время на здравоохранение уходило до 60% всех средств земства, т.е. местного самоуправления. Каким образом можно поднять престижность медицинской деятельности и, соответственно, оплату труда врачей в современной России?
- Сложившийся низкий уровень оплаты труда и продолжающиеся в ряде мест задержки с выплатой зарплаты приводят к широкой вторичной занятости, к росту числа дефектов в работе, к платности медицинской помощи. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общества, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов. Пора, наконец, нам всем осознать, что высшей ценностью является здоровье, а все остальное (экономика, образование, культура, социальное обеспечение и т.д.) является вторичным. Не будет здоровья - не будет и экономики, и перспективы у страны в целом. От престижности профессии зависит и приток в нее кадров. Для этого нужно ввести табель о рангах, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам. К следующему рангу, могут быть, к примеру, отнесены занятые в правоохранительных органах и учителя и только потом- администраторы всех уровней. Внутри каждого ранга может быть значительная дифференциация по коэффициентам. Например, среди врачей самые высокие коэффициенты должны иметь хорошо и правильно подготовленные врачи общей практики, и врачи, обладающие уникальными технологиями, затем врачи скорой помощи и т.п. Кроме того, у врачей многое зависит от квалификации, т.е. способности качественно выполнять свою работу в практической, научной или преподавательской деятельности. Оплата труда в перспективе будет осуществляться для врачей общей практики по контракту, а для врачей- консультантов в амбулаторной помощи и больничных врачей путем фиксированной оплаты с доплатами за объем работы, качество и результаты.
- Неблагоприятное соотношение врачей и медсестер приводит к тому, что нередко врачи в определенной части своей работы по международным стандартам выполняют функции медсестер, а те, в свою очередь, функции регистраторов, помощников врача или делопроизводителей. По инициативе Минздрава РФ с 1995 г. стали готовить более квалифицированных медсестер и даже с высшим образованием. Данный эксперимент оправдал себя?
- К сожалению, система оказалась не совсем готовой к восприятию таких медсестер. Медсестры должны обладать большей самостоятельностью и выполнять гораздо больший объем работы (патронажной, профилактической, процедурной, смотровой, палатной, реабилитационной, медико-социальной, по помощи на дому и интегральному уходу). В настоящее время отмечается крайне неравномерное распределение врачей, которых в сельской местности более, чем в 4 раза меньше, чем в городах, а медсестер - почти в 2 раза меньше при значительно большем радиусе и расстоянии обслуживания, и это при том, что на селе четко выражена текучесть медицинских кадров и неудовлетворенность условиями их работы.
- Юрий Михайлович, в материалах Российской медицинской ассоциации, вице-президентом которой Вы являетесь, не раз отмечалась необходимость создания в России врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью. Что представляет Всероссийская врачебная палата, проект устава которой был одобрен на последнем съезде Российского медицинского союза?
- Российская медицинская ассоциация (РМА) со всеми ее региональными отделениями на протяжении более 10 лет последовательно проводит в жизнь идеи врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью, возродив в стране Пироговское движение врачей и проведя уже 5 Всероссийских Пироговских съездов. Кстати РМА была основным инициатором создания Российского медицинского союза, о котором Вы упомянули. Общественная медицинская организация "Всероссийская Врачебная Палата" (далее "ВВП") по своей организационно-правовой форме будет являться общественным учреждением и создаваться, как и другие общественные объединения, на основании действующего Закона об общественных объединениях и Гражданского Кодекса РФ (статья 120) и специального законопроекта о профессиональной врачебной деятельности для совместной профессиональной деятельности членов ВВП, для защиты общих интересов и достижения целей и задач, приводимых ниже. В то же время ВВП, как организационно-управленческая форма врачебного самоуправления, является частью профессиональной сферы и потому входит составной частью в разрабатываемый проект закона "О профессиональной врачебной деятельности", не вступая в противоречия с действующим законодательством. Для решения поставленных задач деятельность ВВП будет осуществляться во взаимодействии с министерствами, ведомствами, представительными и исполнительными органами власти, органами местного самоуправления, общественными, религиозными и другими организациями, юридическими и физическими лицами. Фактически ВВП явится важной составной частью системы государственно-общественного управления здравоохранением и одним из элементов гражданского общества в стране. ВВП в своей деятельности будет руководствоваться принципами милосердия, гуманизма, демократии, доверительности и равноправия своих членов, законности, гласности, учета общественного мнения о результатах своей деятельности, опираясь на поддержку общественного актива, государственных и предпринимательских структур. Бюджет ВВП будет формироваться из вступительных и ежегодных взносов, а также в результате других, разрешенных законом видов деятельности. Основными целями ВВП будут служить активная интеграция широкой врачебной общественности в осуществление государственной политики в области охраны здоровья и непосредственно в процессы управления здравоохранением, содействие осуществлению эффективной профессиональной деятельности врачебного персонала учреждений здравоохранения с любой формой собственности и индивидуально-практикующих врачей, направленной на совершенствование здравоохранения, развитие профессионального самоуправления и восстановление высокого гражданского и экономического статуса врачебной профессии в Российской Федерации.
ВВП своей деятельностью будет содействовать консолидации усилий государственных, общественных, религиозных, коммерческих и негосударственных отечественных и зарубежных организаций, граждан, стремящихся внести вклад в решение проблем охраны здоровья и здравоохранения России, участвующих в осуществлении социальных программ.
При этом обеспечение прав врачей и защита их интересов не нарушают права профсоюза медицинских работников. ВВП явится корпоративной организацией, предназначенной для профессиональной защиты врача как профессионала и в своей деятельности в этом направлении руководствуется Гражданским кодексом, Административным кодексом и Уголовным кодексом. Задачи профсоюза состоят в защите профессиональных (трудовых) интересов специалиста, как наемного работника, и в этой деятельности профсоюз руководствуется КЗоТ. Пока же до создания ВВП частично эти функции выполняет РМА.
- Юрий Михайлович, какое количество людей погибает в России вследствие врачебных ошибок? Что вообще считается врачебной ошибкой? И каким образом можно снизить их риск?
- К сожалению, и у нас в стране, и в других странах отсутствуют глоссарии, в которых бы однозначно трактовались врачебная ошибка, халатность, небрежность, проступок, профессиональное правонарушение и т.д. Полномасштабных исследований, позволяющих установить объем, частоту, последствия и цену врачебных ошибок, в нашей стране не проводилось. Несчастный случай - это такой неблагоприятный исход врачебного вмешательства, который появляется вследствие целого ряда объективно возникающих случайных обстоятельств. Врачебный проступок - это противоправные действия или поведение врача, подлежащие административной или дисциплинарной ответственности. Профессиональным правонарушением можно считать преступно-умышленные или преступно-неосторожные действия врача, которые нанесли вред здоровью пациента. Ну, а преступлением следует считать общественно опасные действия или бездействия, подлежащие уголовной ответственности. В определенной мере снижают риск врачебных ошибок систематическое повышение квалификации врачей, доступ к мировой литературе, возможность использования современных средств коммуникации, диагностики и современных клинических технологий в виде руководств, протоколов и систематизированных обзоров, основанных на международных стандартах ISO серии 9000 и Доказательной медицины, проведение консилиумов. Однако, как мы хорошо знаем, такими возможностями у нас обладает далеко не каждый врач. Особенно остро ощущается информационный "голод", отсутствие компьютерных сетей и Интернета, что не позволяет подавляющему большинству врачей систематически следить за новинками мировых медицинских достижений. Что говорить, если в силу ряда, в том числе объективных причин врачи в последние десятилетия практически не выписывают профессиональные журналы и газеты (даже "Врачебную газету", которая для врачей бесплатна), а существовавшая в недавние времена система обязательного непрерывного медицинского образования на всех уровнях постепенно трансформируется в добровольную и платную. Фактически разрушилась двух- и трехзвеньевая система, удерживающая амбулаторных врачей от деквалификации и "фельдшеризма". Не задействованы принципы лицензирования деятельности врачей, способствующие их профессиональному росту, отсутствуют для этого и экономические стимулы, не получили пока еще должного развития профессиональные врачебные организации, занимающиеся решением проблем качества, лицензирования, минимизации возможных ошибок и повышения квалификации врачей.
- В последние годы профессиональные медицинские ассоциации в развитых странах стали активно заниматься синдромом усталости или перегорания врачей. Данный синдром свидетельствует об истощении эмоциональной, физической, психической и познавательной энергии, проявляющейся в эмоциональных всплесках и истощении и приводящей к малоэффективной работе. Основными причинами этого синдрома называют, как правило, высокие нагрузки, монотонность, изменения в работе, необычные часы работы, конфликты и т.д. Что является источником стрессовых ситуаций врачей в России?
- В нашей стране, видимо, первые места в наборе отрицательных характеристик должны принадлежать неудовлетворенности врачей отношением к ним со стороны общества, низкой оплатой их труда и растущей коммерциализацией здравоохранения. Кроме того, дефицит врачей. При кажущемся переизбытке врачей в третичном здравоохранении и по показателю обеспеченности населения врачами (46 на 10 тыс. населения, когда в других странах-25-30) их в целом стране существенно не хватает, особенно в первичном звене здравоохранения, в сельской местности и в отдаленных районах.
В связи с увеличением частоты этого неблагоприятного синдрома среди врачей Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ (Берлин,2003 г.) выразил серьезную озабоченность по поводу его быстрого распространения. Данный синдром отражается не только на здоровье врачей, но и влияет на отношение к пациентам и на качество оказываемой им помощи. Этот синдром имеет и финансовые последствия в связи с высоким уровнем неудовлетворенности, болезнями и ранним выходом в отставку и на пенсию. Форум призвал национальные медицинские ассоциации обратить особое внимание на эту врачебную проблему и ее негативные последствия, а также более предметно изучить этот синдром для учета перспективной стратегии развития здравоохранения. В нашей стране подобного рода исследований пока не было, в перспективе они будут инициироваться Врачебной палатой. Однако уровень распространенности синдрома усталости у разных по специальности врачей, видимо, разный, поскольку интенсивность, напряженность и ответственность их труда существенно отличается. Кстати, отмеченные признаки, наряду с результативностью могут также использоваться и при оплате труда отдельных групп врачей.
- В последнее десятилетие в нашей стране шло интенсивное формирование страховых организаций, которые в отличие от традиционных видов страхования (имущества, транспорта, жизни и т.д.) стали заниматься принципиально новыми видами деятельности: медицинским страхованием, защитой прав потребителей, страхованием рисков в различных сферах хозяйствования. Коснулся ли этот процесс медицинских работников?
- К сожалению, нет. В то же время в последние годы число обоснованных и не всегда обоснованных нападок на медицинских работников, особенно практических врачей, растет просто в геометрической прогрессии. Об этом же свидетельствуют материалы прессы, телевидения и другие. Доля исков, связанных с неудовлетворительным качеством медицинской помощи, составляет более 60% от всех исков, предъявляемых медицинским учреждениям. Медицинские работники и, в первую очередь, врачи оказались не готовыми к возникшей ситуации и полностью не защищенными, особенно перед теми адвокатами, которые, используя дела против врачей, хотят улучшить свой престиж и материальное положение. Многие работники здравоохранения мало информированы о жалобах и претензиях, связанных с медицинскими ошибками, и о последствиях таких претензий для медицинской практики. Не готовыми оказались и медицинские учреждения, в которых не ощущается тревога в связи с новыми тенденциями. Вместе с тем, затягивание внедрения системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников может привести к росту затрат на оказание медицинской помощи.
- В настоящее время по данным одной из крупнейших страховых компаний доля медицинских учреждений и даже частнопрактикующих врачей, застраховавших свою ответственность, не превышает 5%, причем среди застрахованных преобладают стоматологические и офтальмологические клиники, а также центры пластической хирургии и косметологии. Юрий Михайлович, назовите причины, по которым необходима профессиональная защита врача.
- В деятельности врача всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью. Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность конкретному пациенту, определенной группе граждан, населению страны в целом. Врач в ходе своей деятельности может допускать ненамеренные, т.е. случайные ошибки, которые обусловлены пока еще недостаточными знаниями о человеке, индивидуальными особенностями течения болезни, сложностью и комплексностью патологии, стертостью клинической картины болезни и т.д. Кроме этого, врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе. Именно поэтому и нужна профессиональная защита врача, и в первую очередь, страхование его профессиональной ответственности, особенно при переходе от лицензирования учреждений к лицензированию врачей. Такая система страхования является универсальной, поскольку защищает не только врача, но и содействует обеспечению прав пациентов и их защите. При этом мы отдаем предпочтение более мягкой европейской системе без доказательства вины, в то время как в США существует деликтная (деликт-правонарушение) система обязательного доказательства вины в судебном порядке.
