Юрий Комаров: Еще раз к вопросу о концепции (стратегии) развития здравоохранения в Российской ФедерацииНазад
Юрий Комаров: Еще раз к вопросу о концепции (стратегии) развития здравоохранения в Российской Федерации
В предыдущей статье мы рассмотрели некоторые вопросы, связанные с содержательной частью стратегии развития здравоохранения на 10-летний период. Поэтому в этой работе остановимся на целевых установках будущей стратегии.
Вначале необходимо провести грани между такими используемыми в настоящее время в здравоохранении терминами, как концепция, стратегия, реформа, программа, проект. Это необходимо сделать потому, чтобы изначале было понятным, о чем пойдет речь.
Концепция в общем виде отражает систему взглядов, замыслов, идей и представлений, позволяющих дать трактовку в данном случае процессу развития отечественного здравоохранения на перспективу. Она может содержать в себе основные положения, краеугольным камнем ложащихся в последующие действия.
Стратегия - это концепция, устремленная в будущее и имеющая определенные целевые ориентиры, относящиеся к разным временным периодам. Стратегия фактически определяет направления достижения намеченных целей.
В отличие от нее программа в прикладном аспекте представляет собой набор планов реализации намеченной стратегии по каждому направлению деятельности. Как правило, при разработке программы используют программно-целевой подход, что означает четкую нацеленность программы на достижение конкретно намеченных целей, желательно, представленных в количественно изменяемом выражении.
Проектом можно считать конкретизированную деятельность по отдельным аспектам реализации программы, и он представляет собой комплекс взаимосвязанных работ, выполняемых для достижения конкретной цели в конкретные сроки с использованием конкретными исполнителями конкретных ресурсов. При разработке любого проекта целесообразно использовать методы проектного анализа с учетом жизненного цикла проекта и его отдельных аспектов (медицинского, экономического, экологического и т.д.), стоимости денег во времени, этапов, сроков и промежуточных целей в виде сетевого графика и т.п. Для того, чтобы концепция, стратегия, программа или проект были реализованы должен быть создан специальный координирующий орган.
Реформой же можно считать любые изменения в системе, поэтому перечисленные выше виды деятельности должны привести к желаемым изменениям. Философски относились к реформам и связанным с ними переменами в Китае, где люди не желали жить в эпоху конкретных перемен, а Су Шаоджи считал, что реформа представляет собой перераспределение интересов. И это понятно, все хотят стабильности, но ситуация в нынешнем отечественном здравоохранении настолько не устраивает граждан, что больше медлить с переменами нельзя, однако они должны быть целевым образом ориентированы на улучшение здоровья людей. При этом необходимо учитывать имеющийся отечественный и зарубежный опыт. Возникает вопрос, почему в общем-то неплохо подготовленная во времена Президента США Билла Клинтона под руководством его жены Хилари программа реформы здравоохранения провалилась и не была принята Конгрессом США? Ведь эта программа позволяла, в том числе, обеспечить 37 млн американцев медицинской помощью, которая для них была (да и сейчас тоже) недоступной из-за отсутствия у них медицинской страховки. Среди множества причин неудачи этой программы обычно выделяют следующие:
- программа была ориентирована на совершенствование служб здравоохранения, а не на улучшение здоровья граждан, как это было в двух предшествующих десятилетних стратегиях;
- проблемы здоровья граждан звучали в программе невнятно, без конкретных целей и критериев. Подразумевалось, что совершенствование медицинской помощи, повышение ее доступности приведет к улучшению здоровья населения, что совсем не обязательно и не очевидно. Тем более, что на практике выделить это влияние не представляется возможным, а, значит, оно является недоказанным;
- в разработке программы принимали участие, в основном, клиницисты разного профиля и экономисты, без участия специалистов по общественному здравоохранению;
- программа в целом и по отдельным ее составляющим не была обсуждена с медицинской общественностью, с американской медицинской ассоциацией, к мнению которой в США прислушиваются все, и конгрессмены, и сенаторы.
Почему утвержденная Правительством "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" на период 1995-2005 гг., содержащая к тому же план ее реализации, также оказалась на выполненной ни по одному пункту Концепции? Кстати, ее анализ проведен А.Г. Аганбегяном (2007). А произошло это потому, что Концепция была всеобъемлющей, она предполагала развитие всего здравоохранения, всех его аспектов и служб, на что ни в одной стране мира не хватит возможностей и ресурсов. Получилось это потому, что в ее разработке принимали участие "генералы от медицины", ответственные за какую-то специальность или службу, развитие которых они и включали в Концепцию. Именно поэтому нужно научиться, наконец, обоснованно выбирать приоритеты на каждый конкретный период времени. Как пишет далее А.Г. Аганбегян с соавт. (2007), спросить сейчас за невыполнение Концепции практически не с кого, и сегодня при разработке предстоящей стратегии обсуждаются те же самые вопросы внутренних проблем здравоохранения без конкретных целей, конкретных средств и этапов.
Из изложенного возникают вопросы, а как мы сейчас используем предшествующий опыт, учитываем совершенные ошибки и не наступаем ли мы сейчас снова на те же самые грабли? Теория развития систем, да и весь предшествующий опыт показывают, что в рамках одной концепции, стратегии или программы, имеющих определенный срок жизни, все накопленные проблемы здравоохранения не решить. А это означает, что нужно научно обоснованно формулировать цели и, в обязательном порядке, определять соответствующие им структуры, функции и мероприятия, которые будут считаться приоритетными направлениями развития здравоохранения в конкретный временной период. Как намеченные цели, так и направления деятельности по их достижению должны иметь сопоставимые между собой этапы и сроки выполнения.
Правда, есть серьезные опасения, что опять концепция будет в себя включать решение всех проблем здравоохранения, и тогда она начавшись также помпезно с выделением определенного числа ресурсов, которых явно не хватит, в последующем может завершиться ничем вследствие не просчитанных последствий в виде эффективности, т.е. соотношения между ожидаемыми результатами и требуемыми для этого затратами. Может получиться, как это нередко бывает, что гора, состоящая из множества групп, родила мышь.
Никто, к примеру, не спорит с тем, что нужно развивать трансплантацию, что она может спасти сотни безнадежных пациентов. Но в то же время, на состоянии здоровья это никак не отразится, так как в Институте -трансплантологии за все время его существования было совершено менее 130 пересадок. Поэтому так важно заранее правильно определиться с целями стратегии: мы хотим спасти сотни тяжелых пациентов или так существенно повлиять на здоровье населения, чтобы в принципе и по возможности не допускать такие сложные и запущенные случаи у пациентов путем профилактики и раннего выявления заболеваний.
Одновременно, в приоритетном порядке, это делать не получится, поскольку разные цели требуют совершенно различных усилий и значительно отличающихся между собой средств. Средняя стоимость одного пролеченного больного в высокотехнологичных клиниках обходится в 120 тыс. рублей, а коронарное шунтирование - в 150 тыс. рублей. Если в первом случае для разработки стратегии и программы действий достаточно одних квалифицированных клиницистов в сочетании с экономистами, то во второй случае довлеющая роль должна принадлежать специалистам в области общественного здоровья и здравоохранения при участии клиницистов, демографов, социологов, системщиков, экономистов и юристов. Практически во всех развитых странах (и об этом мы писали) вначале выбирался второй путь, направленный на оздоровление людей и, по возможности, на предупреждение случаев, требующих сложного и дорогостоящего лечения на уровне специализированной медицинской помощи и высоких технологий. А уж затем приоритет отдавался первому направлению. Фактически в развитых странах лучше, чем у нас следовали постулатам Н.И. Пирогова, который считал, что будущее принадлежит медицине предупредительной, а главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому. Это также полностью соответствует тому, что мы называем системой здравоохранения, т.е. охраны здоровья, а не системой оказания медицинской помощи. Например, Д.Д.Венедиктов (2007) вполне обоснованно определил здравоохранению как сложную, динамическую и функциональную систему, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и населения в целом.
Кроме того, нужно четко различать тактические (текущие) и стратегические (перспективные) проблемы. Тяжелые пациенты сейчас есть, и тактика состоит в текущем удовлетворении их потребности в медицинской помощи. А стратегия заключается в том, чтобы улучшить здоровье населения в целом и не допустить или уменьшить число таких пациентов. О том, как можно решать такого рода проблемы, изложено в предыдущей статье, а также в подготовленной под нашей редакцией, доложенной и одобренной на совместном заседании Коллегии и Бюро Ученого медицинского совета Минздравмедпрома РФ 05.10.1993 г. Концепции дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации. В ней на основании проведенного системного исследования были определены приоритетные проблемы здоровья населения, исходя из потерь общества вследствие недожитых и недоработанных лет жизни по каждой проблеме. Для оценки потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности была использована методология потенциальной демографии. В результате оказалось, что на 7 групп причин смерти приходилось почти 90% всех потерь, в том числе от внешних причин - 38%, от новообразований - 8,2%, от сердечно-сосудистых болезней - 8,0%, от болезней органов дыхания - 5,5% и т.д. Были также определены ведущие причины внутри каждого класса, например, среди всех внешних причин на 6 из них приходилось 86% всех потерь. Представление этих данных было в следующем виде: ранг приоритета для здоровья, отдельные причины преждевременной смертности и классы, потери трудового потенциала в тыс. человеко-лет, возможности предотвращения потерь за счет здравоохранения и медицинской науки (процент сохранения трудового потенциала и величина его в тыс. человеко-лет), ранг приоритета здравоохранения. Таким образом, были определены не только причины, по которым общество несет наибольшие потери, но и службы здравоохранения, ответственные за эти потери. В работе были показаны причины неадекватности упомянутых служб здравоохранения и как они должны развиваться в приоритетном порядке. Иначе говоря, в той работе был применен не экспертный, а научно обоснованный подход.
Что же можно предложить нового применительно к разрабатываемой Концепции (стратегии) развития здравоохранения в Российской Федерации? Из чего нужно исходить при определении целей Концепции?
По нашему мнению, в качестве ориентиров для Концепции развития здравоохранения могут служить цели национальной стратегии, изложенные в утвержденной указом Президента РФ No1351 от 09.10.2007 г. Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года. Это связано с тем, что только межсекторальными усилиями можно добиться целей, обозначенных в упомянутой демографической концепции, и достичь показателей, неоднократно озвученных Президентов РФ, в т.ч. на расширенном заседании Государственного совета РФ от 08.02.2008 г. В каждой демографической программе есть выраженное влияние системы здравоохранения, например, повышению рождаемости должно предшествовать решение проблемы нездоровых новорожденных, снижение смертности может, в первую очередь, осуществляться за счет преждевременной ее части и потенциально предотвратимых случаев, в т.ч. от заболеваний и других причин, которые не должны быть доведены до летальных исходов в молодом и трудоспособном возрасте. Это же важно и для роста средней продолжительности жизни. При рассмотрении вопросов миграционного прироста необходимо учитывать генетический груз мигрантов, состояние их здоровья, особенности краевой патологии в местах, откуда они прибыли. Вместе с тем, в демографической концепции не учтены многие эти особенности, а некоторые цели представляются несколько оптимистичными. Так, в концепции поставлена задача увеличить среднюю продолжительность жизни (СПЖ) к 2015 г. до 70 лет для обоих полов, а к 2025 г. до 75 лет, что по сути означает существенное снижение смертности населения. Тех мероприятий, которые содержатся в концепции, будет явно недостаточно для такого снижения смертности, тем более, что проблемы алкогольной смертности в концепции не являются приоритетными и звучат достаточно невнятно.
Между тем, даже плохо продуманная и неверно организованная антиалкогольная кампания 1985-1987 гг. привела не только к снижению смертности до 10,4-10,5%о, но и к значительному увеличению СПЖ - до 70 лет, в т.ч. у мужчин - до 64,9 лет, у женщин - до 74,6 лет (в 2006 г. у мужчин - 60,36 лет, у женщин - 73,22 года). Подтверждением этому служат также результаты недавно приведенного группой авторов (Леон Д.А, Сабурова Л., Томкинс С., Андреев Е., Кирянов Н., Макки М., Школьников В.) специального исследования по типу "case - control study" злоупотребления алкоголем и преждевременной смертности в Ижевске. В итоге оказалось, что 43% всей смертности у мужчин в самом трудоспособном возрасте 25-45 лет обусловлены опасным для жизни потреблением алкоголя. По данным А. Немцова с потреблением алкоголя связаны 26% случаев смерти от всех причин, в т.ч. и от сердечно-сосудистых заболеваний. Е.М. Андреев (2008) показал, что между смертностью от алкогольных отравлений и СПЖ существует тесная корреляционная связь: у мужчин - 0,93, у женщин - 0,92. А это означает только то, чтобы достичь в 2015 г. СПЖ в 70 лет необходимо по сравнению с 2006 г. снизить смертность от алкогольных отравлений в 2 раза, а к 2025 г. - в 5 раз. Анализ показывает, что для увеличения СПЖ на 1 год требуется не менее 4-х лет интенсивных и многоаспектных усилий, а согласно демографической концепции в 2007-2015 гг. СПЖ должна ежегодно возрастать на 0,37 года, а в 2015-2025 гг. - на 0,5 года, что трудно себе представить. По самому оптимистическому сценарию при системной и целенаправленной работе по снижению смертности, к 2025 г. можно довести СПЖ до 73,5 лет, что само по себе неплохо. Правда, уровень СПЖ в 75 лет был превзойден в Швеции еще в 1975 г., в Англии и Франции- в 1984 г., в Западной Германии- в 1985 г., в США- в 1987 г., в Польше -в 2005 г.
Политика в отношении потребления алкоголя в стране должна быть направлена не на борьбу с "левой" водкой (этим пусть занимаются правоохранительные органы), поскольку это все та же водка, а на сокращение числа алкогольных отравлений спиртосодержащими жидкостями (для чистки раковин, ванн, тормозной жидкостью, омывателями стекол и т.д.) путем замещения в них этилового, метилового и других спиртов, а также на замещение потребления крепких напитков на более легкие, например, вина. Это не дело, когда одно и тоже вина во Франции стоит в 6 раз дешевле, чем в России, а в США - в 3 раза дешевле.
Тем более это очень важно, поскольку недавнее исследование Университета Южной Каролины (США) подтвердили известные ранее данные о пользе потребления вина, в первую очередь, красного в умеренных количествах. В результате оказалось, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у ежедневно умеренно выпивающих вино на 38% меньше, чем у ведущих трезвый образ жизни.
Это все зависит от ценовой политики в стране, от величины акцизных налогов и т.д. Нужно сделать так, чтобы пьянство было не модным, а для этого необходимо развивать у населения те интересы, которые бы могли заменить потребление алкоголя вообще, о чем говорилось в предыдущей статье. Все это будет способствовать достижению намеченных в демографической концепции целей.
Видимо, необходимо также соизмерить потери от разных причин. например, в концепции ставится задача снижения смертности от производственных травм (в год погибает менее 3 тыс. человек), а о потерях от чрезмерного потребления алкоголя (в 2007 г. умерло 89 тыс. человек) почти ничего не говорится.
О смертности от сердечно-сосудистых заболеваний мы уже писали неоднократно. Действительно она у нас выше в несколько раз по сравнению с европейскими странами, но в трудоспособном возрасте это не довлеющая причина смерти, и если бы у нас все умирали только от этих болезней, то СПЖ выросла бы значительно. А это означает, что необходимо средствами профилактики отодвинуть пик смертности от этой причины на более пожилые возраста.
Кроме того, в концепцию, на наш взгляд, не совсем обоснованно включены проблемы материнской смертности. В 2006 г. от разных причин материнской смертности умерли 352 женщины, в т.ч. в 13,6% случаев от абортов. Но эта проблема требует специального и квалифицированного анализа и разбора каждого случая смерти и потому в большей степени является ведомственной, нежели национальной.
В концепции поставлена задача роста рождаемости, но ничего не говорится о том, что подавляющая часть детей рождается нездоровыми, не учитывается, в каких семьях (маргинальных, благополучных и т.п.) будет увеличиваться рождаемость, к каким экономическим и другим последствиям это приведет и т.д. Очень слабо в концепции отражены проблемы миграции, в т.ч., что механическое замещение численности населения не способствует качественным изменениям в населении и т.д.
В целом видно, что концепция разрабатывалась достаточно поспешно (что, возможно, ожидает и создаваемую ныне Концепцию развития здравоохранения), без привлечения широкого круга специалистов, без ее обсуждения с общественностью, а потому построена на некоторой мифологической основе, о которой мы ранее писали в статье "Современная демографическая ситуация: мифы и реальность".
Тем не менее, в этой концепции содержатся этапные ориентиры, которые можно достичь только при наличии комплексных усилий, в т.ч. и здравоохранения. Отсюда следует, что целевые установки Концепции (стратегии) развития здравоохранения должны соответствовать таковым в демографической концепции. Наилучшим образом это можно представить в виде следующей формализованной матрицы:
Уровни Ориентиры демографической концепции Этапы и сроки Цели стратегии развития здравоохранения Обеспечение Деятельность (мероприятия) Сроки и этапы Ответственные (подразделения и лица)
Федеральный
Субъектафедерации
Муниципальный
Во-первых, демографическая концепция, хотя и носит национальный характер, но не должна ограничиваться только федеральным уровнем. детальная ее проработка должна осуществляться в программах на уровне каждого субъекта федерации и в крупных муниципальных образования.
Аналогично должна быть иерархически построена и Концепция (стратегия) развития здравоохранения, когда на уровне субъекта федерации и муниципальном уровне конкретизируются цели, сроки, необходимые ресурсы и т.д.
Следует заметить, что цели и средства их достижения должны быть четко разделены и, в то же время, соответствовать друг другу. К сожалению, в здравоохранении нередко смешиваются эти понятия и средства (например, все виды ресурсов, медицинское страхование, структурные изменения и т.д.) становятся целями, что делает непонятным, для чего производятся преобразования. Кроме того, все цели, соответствующие ориентирам, изложенным в демографической концепции, должны иметь иерархическую структуру в виде дерева целей, и тогда, скажем, повышение доступности и качества медицинской помощи будет относиться к целям 3-4 уровней, а впереди (или выше) должно быть обозначено, что это даст или для чего это делается. Иначе говоря, есть специальная методология построения дерева целей и выбора соответствующих критериев, которую желательно учитывать и использовать.
Таким образом, Концепция (стратегия) развития здравоохранения будет соответствовать демографической концепции, принятой в стране, и основываться на конкретных региональных программах, а все ее обеспечение, все ресурсы и все мероприятия должны быть прямо (а не опосредованно) ориентированы на достижение намеченных целей. Именно такой подход к целевой ориентации здравоохранения на ближайшее десятилетие является стратегически важным для страны, отвечает национальным интересам, содействует созданию оптимальной модели общества и будет способствовать достижению к 2015, 2020, 2025 гг. показателей, намеченных Президентом РФ. Развитие здравоохранения в русле национальной стратегии (забота о человеке, увеличение численности граждан страны, продолжительности их здоровой жизни и т.д.), в которой пересекаются и аккумулируются усилия многих министерств и ведомств, делает здравоохранение привлекательным для инвестиций со стороны государства и отдельных компаний.
Литература
1. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки. - М., 1994.
2. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на 1995-2005 гг.
3. Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2025 г.
4. Аганбегян АВ.Г., Варшавский Ю.В., Жуковский В.Д. О программно-целевом управлении в здравоохранении // SPERO. - 2007. - No7. - С. 5-26.
5. Антонова О.И. Региональная дифференциальная смертность от внешних причин // Вопросы статистики. - 2007. - No10. - С. 17-21.
6. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность в России: долгожданное снижение? // Demoscope Weekly. - 2007. - No311-312.
7. Леон Д.А., Сабурова Л и др. Злоупотребление алкоголем и преждевременная смертность в России на примере Ижевска // Demoscope Weekly. - 2007. - No301-302.
8. Андреев Е.М. Какой будет продолжительность жизни россиян // Demoscope Weekly. - 2008. - No321-322.
9. Vital and Health Statistics: Russian Federation and United States, selected years 1980-93 // СDС. - 1995. - No9. - Р. 28.
10. Komarov Yu.M. The main Maternal and Infant Health problem in Russia and all over the world // Journal of Epidemiology. - V. 6. - 1996. - No4. - Р. 29-34.
11. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: прогноз здоровья населения России на 2040 год // Экономика здравоохранения. - 1997. - No12. - С. 18-21.
12. Комаров Ю.М., Ермаков С.П., Иванова А.Е., Леонов С.А., Семенова В.Г. Продолжительность жизни населения России с учетом инвалидности: динамика, региональные аспекты, основные причины потерь. - М., 1997. - 81 с.
13. Комаров Ю.М., Магнитский В.А., Иванова А.Е. Оценка решения задач по достижению здоровья для всех в России. - М., 1997. - 83 с.
14. Notron F.C., Komarov Yu.M., Ermakov S.P., Sempos Ch.T., Marks I.S., Sempos T.V. Causes of declining life Expectancy in Russia // YAMA. - V. 279. - 1998. - No10. - Р. 793-780
15. Акофф Р.Л. Акофф о менеджменте. - С.-Пб., 2002. - 447 с.
16. Комаров Ю.М. здравоохранение России: взгляд в будущее. - М.: Медицинская пресса, 2004. - 191 с.
17. Казанцев В.О. Приоритетные национальные проекты и новая идеология для России. - М.: Вагриус, 2005. - 127 с.
18. Венедиктов Д.Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения.-М.:2007
