Юрий Комаров: Добровольное медицинское страхование за рубежом: уроки для РоссииНазад
Юрий Комаров: Добровольное медицинское страхование за рубежом: уроки для России
Рассматривая все системы здравоохранения в мире, можно выделить четыре основные формы их организации: преимущественно частную, страховую, государственную и национальную. Есть также и смешанные варианты. В чистом виде частное здравоохранение сейчас нигде не существует, да к тому же во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи непосредственно пациентами. Понятно, что подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты. Поэтому в середине 19 века, когда существовала только частная медицина, у государства появилась вынужденная необходимость поддержки большей части населения, которое было неимущим. Тогда и родилась идея общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложились две системы медицинского страхования - обязательное (по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель или они совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получения любой помощи, кроме особых случаев, и добровольное или частное, когда сам человек непосредственно страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи. Иначе говоря, первая система основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивидуальной и, хотя она страхует индивидуальные риски, но также содержит элементы солидарности, ибо застрахованный, заплатив небольшие взносы, в случае необходимости получает помощь в соответствии со своей страховкой в полном объеме за счет средств, вне-сенных другими застрахованными. Существенными отличиями системы страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использован только в чисто медицинских целях, и определенная ограниченность роли правительства, которое при обязательном медицинском страховании определяет перечень основных видов помощи, оказываемых в рамках системы, определяет группы застрахованных и величину страхового взноса, устанавливает правила взаимодействия всех участвующих сторон, разрешает конфликтные ситуации, готовит правовые основы функционирования такой системы, контролирует финансовые потоки и т.д., а к добровольному (частному) страхованию касательства не имеет. Государственная модель была, как известно, предложена Н.А.Семашко, а национальная - значительно позднее лордом Бевериджем в Англии. Характерным для этих систем здравоохранения явилось финансирование за счет общего налогообложения с последующим государственным распределением собранных средств. Национальная система здравоохранения, там где она существует, предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, контроль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общественности и т.п., что составляет основы парламентаризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. Одновременно должно иметь место высокое чувство ответственности за здоровье, понимание его значимости для перспектив развития страны поскольку для налоговой системы характерна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распределением по законодательно утвержденным статьям. Нужно отметить, что налоги различаются по источникам (прямые или косвенные), уровню (общегосударственные, местные) и типу (общие и адресные). К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества и они, как правило, взимаются по прогрессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения и, что особенно важно, способствует становлению социальной однородности людей и гражданского общества в стране. Кстати, в нашей стране уже перестали говорить о необходимости построения гражданского общества, т.к. видимо, необходимость в нем отпала. Взимание указанных налогов не представляет особых административных затруднений, но при условии официального учета всех прибылей и заработков и при достаточно жесткой системе государственного контроля за налоговыми поступлениями и тратами. При существовании, как в нашей стране, неофициальной экономики необходимо широко разветвленными административными и другими правовыми мерами снизить степень уклонения от уплаты налогов, вплоть до изоляции на длительный срок, как это имеет место во многих развитых странах, где экономические преступления расцениваются как наиболее тяжкие. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в т.ч. НДС, который вводится, когда есть необходимость ограничить производство товаров или услуг, акцизные налоги, налог с оборота, экспортные и импортные пошлины. Косвенные налоги достаточно часто являются регрессивными и тогда товары и услуги становятся более доступными для населения. В то же время ряд товаров, наносимых вред здоровью (алкоголь, табак), равно как товары, относящиеся к предметам роскоши и не являющиеся предметом первой необходимости, могут обоснованно облагаться более высокой ставкой налога. Местное налогообложение имеет множество преимуществ в сравнении с общегосударственным в силу большей прозрачности как при сборе, так и при затратах, подотчетности, адресности и учета местных особенностей. Например, в Швеции расходы на здравоохранение составляют 70% в местных бюджетах, формируемых из местных налогов. При финансировании здравоохранения из общего налогообложения требуется проведение ежегодных переговоров, что содействует политизации и демократизации этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрессивности, что отражает важную роль пропорциональных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами общего налогообложения (США, Швейцария, Голландия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям групп населения. С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и косвенные) налоги в ряде случаев более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически представляют собой налог на здравоохранение. В Великобритании здравоохранение финансируется, в основном, путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах за счет местных налогов, а в Испании и Португалии из общенациональных доходов. В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страховании, все люди которые нуждаются в медицинской помощи, получают ее вовремя, а платежеспособность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи. Выдвигаемые в ряде стран аргументы, согласно которым финансирование из налоговых поступлений не удовлетворяет возросшие потребности здравоохранения и потому средства должны поступать из других источников, по мнению многих зарубежных специалистов не имеют экономического смысла, поскольку смена источника финансирования не влияет на способность страны поддержать нужный уровень расходов. В принципе, система обязательного медицинского страхования является далеко не самой лучшей моделью с социальных и экономических позиций, хотя она и представляет собой наиболее удачную форму взаимодействия государства с негосударственной, в том числе частной системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становления медицинского страхования, когда в странах еще отсутствовала сеть государственных и муниципальных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез озабочено проблемами оказания медицинской помощи бедному населению. Тогда государство не имело возможности для оказания медицинской помощи напрямую населению и было вынуждено взаимодействовать с негосударственными, в том числе частными медицинскими учреждениями. Поэтому роль государства состояла в выработке правил и осуществлении надзора за системой ОМС. Впоследствии во многих странах государство стало располагать собственной достаточной сетью медицинских учреждений и необходимость в такой сложной и саморазвивающейся системе, как ОМС, отпала автоматически. Например, в Германии ни пациенты, ни врачи, ни представители больничных касс не представляют себе в полном виде систему медицинского страхования. Сейчас реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит достаточно архаично. В тоже время сочетание национальной, демократической системы здравоохранения с системой ДМС выглядит гораздо предпочтительней, что неоднократно отмечалось ВОЗ на примере целого ряда стран. Совершенно очевидно, почему система ОМС у нас в стране возникла на этапе распада государственности (1989-1992 г.г.), но, непонятно, зачем она нужна сейчас при усилении роли и влияния государства. При наличии государственной сети лечебно-профилактических учреждений и при гарантированной Конституцией полностью бесплатной медицинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнительных медицинских услуг на базе государственных учреждений. Нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще, в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решения о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носят ясный и однозначно понимаемый характер. Во многих странах, имеющих национальную систему здравоохранения, развивается добровольное медицинское страхование, покрывающее различные медицинские риски, т.е. увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить. Еще большая аналогичная опасность (имеется в виду безадресность) заложена в государственной системе, когда роль государства является определяющей, здравоохранение и финансирование полностью централизовано, а правительство имеет право направить собираемые средства на решение любых других проблем, обеспечивая некоторый постоянный прирост финансирования здравоохранения по остаточному принципу; при этом пациенты и медицинские работники в такой системе имеют мало прав, а общественность не может влиять на происходящие процессы. Правда, если мы полагали, что в советское время здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, то подобрать адекватное определение нынешнему просто мизерному финансированию отрасли весьма затруднительно. И если политика в ряде развитых стран направлена на некоторое сокращение расходов на здравоохранение, но при сохранении социальных гарантий и духа равенства и взаимопомощи, то, по мнению многих экспертов ВОЗ, в республиках бывшего СССР, включая Россию, сокращать то и нечего, поскольку финансирование сейчас и без того недостаточное. В целом можно сказать, что в созданной в советское время государственной системе здравоохранения в силу своей автократичности так и не могли быть реализованы принципы Н.А.Семашко в отношении участия населения и общественности, в том числе профессиональных медицинских ассоциаций в охране здоровья. Этого не было раньше, нет этого и теперь. В настоящее время Россия занимает высокие позиции среди всех стран Центральной и Восточной Европы по финансированию здравоохранения из налоговых поступлений, что может служить хорошей основой для дальнейшего развития системы при условии коренного изменения налоговой политики в стране, которая должна стать более гибкой, служить в качестве основных вожжей управления экономикой и инвестициями, способствовать сближению различных групп населения по доходам и перераспределению собираемых налогов между центром и регионами в пользу последних, где и создаются основные условия жизни граждан.
Существуют три модели финансирования здравоохранения: из фондов общественного потребления, из частных фондов и из смешанных фондов, но в конечном итоге здравоохранение содержат либо прямо, либо опосредованно и косвенно сами граждане, но об этом у нас как-то все время умалчивается и всё преподносится в виде как бы заботы государства. На самом деле задача государства состоит в правильной и справедливой организации медицинской помощи, финансируемой населением, но, к сожалению, не всегда и не везде государство успешно справляется с этой задачей. А основными критериями деятельности государства должны быть не промежуточные результаты, такие как увеличение ВВП или снижение инфляции, а конечные в виде роста благосостояния народа, увеличения продолжительности здоровой жизни и повышение уровня безопасности как индивидуальной, так и национальной. В общественные фонды потребления западных стран средства поступают путем сбора обязательных налогов или обязательных взносов по линии социального страхования, причем оба способа, в основном, базируются на размерах доходов. При этом возможно сочетание налогов со взносами. Это так называемые смешанные системы, и потому допущение, что системы социального медицинского страхования опираются только на страховые взносы, неправомерно и глубоко ошибочно. Так, в Австрии и Швейцарии значительная часть стационарного лечения финансируется непосредственно через налоги, а средства социального страхования покрывают относительно небольшую долю расходов на этот вид помощи, во Франции незначительные прямые налоговые субсидии поступают только в те фонды, члены которых имеют низкие доходы при высокой потребности в медицинской помощи, например, в фермерские фонды. В Бельгии, Франции, Германии, Японии, Австрии, Люксембурге и Голландии финансирование основано в значительной мере на системе социального страхования и современные задачи этих стран состоят в унификации схем страхования, сдерживании расходов, регулировании конкуренции. Если взносы, как правило, носят адресный характер и направлены только на страхование здоровья, то налогообложение, как отмечалось, может включать в себя разные источники, в том числе и независимые от дохода налоги- акцизы, НДС, тарифы (но тоже в итоге оплаченные из средств населения) и другие, и на здравоохранение может выделяться часть из них в соответствии с утвержденным бюджетом. При этом финансирование может осуществляться по общегосударственной (федеральной) системе налогообложения, региональной (провинциальной) системе, а также через систему налогов местного значения, правда, возможны и различные комбинации. В Канаде, например, применяется сочетание федеральной и провинциальной систем налогов. Кстати отметить, что здравоохранение там финансируется большей частью из средств от собираемых повышенных налогов на алкоголь и табак. В этом отношении Канада является хорошим примером для других стран. Например, в австралийском штате Виктория средства от налогообложения производства и продажи табачных изделий направлены на программы укрепления здоровья, а в Англии и Бельгии на здравоохранение направляется часть налогов от продажи сигарет. В некоторых странах имеется тенденция "перебросить" медицинскую помощь на финансирование из налогов более низкого уровня. Помимо адресности взносы на социальное медицинское страхование носят обязательный характер. В постсоветский период, когда резко уменьшилась государственная ответственность за здоровье и здравоохранение и соответственно значительно сократился бюджет здравоохранения, система медицинского страхования в нашей стране, вводимая как дополнительный источник, выглядела достаточно привлекательно вследствие относительной независимости страховщиков от государства (именно здесь заложены как преимущества, так и недостатки системы ОМС) и большей стабильности хотя бы в частичном финансировании здравоохранения. За 12 лет существования в России ОМС большинство врачей так и не поняли, зачем она вообще нужна вместе с фондами и страховыми компаниями и чем она лучше бюджетного финансирования, в условиях которого могут быть вполне применены стимулирующие принципы оплаты труда. Этот опыт был учтен в Польше и Эстонии, где страховые фонды, выполняющие вместо страховых компаний функции страховщиков, не стали независимыми, пока не получили достаточного развития. Однако опора только на систему ОМС, взносы в которую платит работодатель, всегда ведет к повышению расходов на зарплату, что может снизить конкурентоспособность нашей экономики. В некоторых системах социального медицинского страхования важную роль играют налоговые поступления для оказания помощи неработающему населению и создание одноканальной системы финансирования, предполагающей в странах с преимущественно социальным страхованием здоровья аккумулирование всех средств в специальных фондах. Вторая модель, т.е. система частного страхования, практически не предполагает финансирование из общественных фондов потребления. При этом средства поступают из частных страховых фондов здравоохранения, из частных источников, из прямых выплат производителю медицинских услуг или в их разных комбинациях. В чистом виде такая модель сейчас уже практически нигде не встречается и весьма часто она сочетает в себе некоторые элементы общественного финансирования- третья модель. Частное добровольное страхование в большинстве стран европейского союза не играет значительной роли в финансировании здравоохранения, поскольку для этих стран характерен высокий уровень государственных расходов. Число застрахованных по этому виду страхования колеблется от 85% при совместных платежах во Франции и 75% активного населения в Люксембурге до 0.5% в Швеции. ДМС может быть замещающим, т.е. оказывать помощь вместо узаконенной системы, дополняющим, т.е. предоставляющим полностью или частично услуги, исключенные полностью или частично из государственной схемы, и добавочным, т.е. расширяющим выбор и предоставляющим более высокий уровень удобств или ускоренный доступ к медицинской помощи, например, при плановых операциях. Частное медицинское страхование может частично субсидироваться государством с использованием налоговых скидок, т.е. вычета из общей суммы обязательных для застрахованного налогов, или даже полным освобождением от налогов (Австрия, Португалия, Ирландия). Как правило, субсидирование частного медицинского страхования из налоговых поступлений осуществляется для того, чтобы бедные или незастрахованные лица могли приобрести частную страховку. В некоторых странах (Германия, Голландия) ограничена практика освобождения частных страховщиков от налогов, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение, и в этих странах, кстати, относительно богатые люди должны или могут приобретать частное страхование вместо социального, а в Дании, Испании, Франции, Финляндии и Швеции частные страховщики не имеют никаких льгот и не освобождены от налогов. Частное медицинское страхование может быть не только добровольным, но и обязательным, как например в Швейцарии, или для приобретения медикаментов как в канадской провинции Квебек, но оно решает проблемы только двух групп населения- богатых и здоровых, с одной стороны, и тех, кто получает доходы от здравоохранения, с другой. В США в 1998 г. расходы правительства на ДМС составили по данным J. Sheils, P.Hogan (1999) 111.2 млрд. долл. и от него наибольший выигрыш получили семьи с доходом в 100 тыс. долл. и более, т.е. всего чуть больше 10% населения. Этот вид страхования в России может быть также обязательным, но, конечно же, не для всего населения, а для наиболее состоятельной его части. Это важно, поскольку правительство вправе потребовать от некоторых групп населения покупать услуги частного страхования на условиях, диктуемых государством. Такое принуждение у нас может быть либо непосредственным (на основании закона), либо опосредованным путем исключения состоятельных людей (20% населения) из системы оказания им помощи за счет налогов или социального страхования при оплате ими всех обязательных взносов. Такая мера может носить как временный, так и постоянный характер, и являет собой разновидность скрытого налогового финансирования, реализует принцип оплаты богатого за бедного и может послужить достаточно весомым источником для финансирования здравоохранения. Сочетания общественного и частного в финансировании здравоохранения настолько разнообразны (и это представлено в различных документах ВОЗ), что здесь мы приведем только несколько из них, наиболее часто встречающихся: сочетание общественных фондов с частными системами страхования, например, в Голландии; сочетание частного страхования с финансированием из общественных фондов специфических групп населения, например, в США финансирование помощи бедным и пожилым (кстати 5 декабря 2003 г. правительство США на ближайшие 10 лет решило дополнительно выделить на охрану здоровья пожилых 400 млрд. долл., для помощи тем, кто бесплатно не хочет лечиться в стационаре и предпочитает лечение на дому); сочетание общественной и частной системы страхования, например, в Канаде, где лечение оплачено из налогов, а лекарства амбулаторным больным и стоматологическая помощь оплачиваются через частное страхование, или как это сочетание реализовано во Франции. В Японии медицинская помощь оплачивается преимущественно за счет программ страхования здоровья при участии частного сектора и государства, а личные траты населения составляют менее 12% всех расходов на здравоохранение. Основное положение японской системы здравоохранения состоит в том, что должна осуществляться взаимная финансовая поддержка людей с разными экономическими возможностями при регулирующей роли правительства, в том числе в сфере ценообразования. Каждый гражданин застрахован по одной из трех существующих схем без права выбора, причем каждая схема имеет почти совпадающий набор медицинских услуг, с возможностями получить необходимую помощь в любом учреждении от сельской амбулатории до университетской клиники по одной и той же цене. Медицинским учреждениям и страховщикам законодательно запрещено вести переговоры по установлению индивидуальных цен. Первая схема включает в себя страхование работников и членов их семей, когда страховой взнос делится пополам между работодателем и работником, но величина этого взноса определяется по прогрессивной шкале в зависимости от доходов работника. Интересно, что большие предприятия страхуют частные компании, а малые с числом работающих до 300 человек- страховые общества, управляемые государством. Вторую схему национального страхования используют лица, занятые индивидуальной деятельностью, члены их семей, а также большинство пенсионеров. Третья схема представляет собой фонд, из которого оплачивается помощь всем лицам старше 70 лет, независимо от того, где они застрахованы. Отдельные группы населения (бедные, престарелые, больные отдельными заболеваниями, например, туберкулезом, и другие) пользуются правом на бесплатную или льготную медицинскую помощь. Большинство больниц в стране являются полностью самостоятельными и находятся в собственности врачей. Частные прибыльные больницы по закону запрещены. Имеются специальные больницы, оказывающие специализированную помощь, общие больницы и больницы реабилитационные. Все больницы имеют амбулаторные отделения, а треть амбулаторных учреждений имеют собственные стационары и койки, где больных ведут частнопрактикующие врачи при невозможности направить пациента в стационар. Ответственность за профилактику и укрепление здоровья и, соответственно, расходы на эти цели делят между собой в равных долях государство, префектура и муниципалитет. Врачи, ведущие амбулаторный прием, зарабатывают в 2 раза больше, чем врачи больниц, которые получают зарплату в зависимости от стажа и независимо от специальности. Доход врача стационара может увеличиться, если он будет принимать пациентов как частнопрактикующий в амбулаторных условиях, оказывая первичную медицинскую помощь. Оплата частнопрактикующих врачей ведется по услугам, причем каждая услуга имеет определенное число баллов, а каждый балл имеет свою стоимость. Число баллов зависит от сложности, трудоемкости, ресурсоемкости и качества услуги, которая имеет одинаковую цену по всей стране, независимо от того, кто ее оказывает. В Австралии система ОМС финансируется из общих налогов, однако почти 40% жителей имеют дополнительное добровольное страхование, что позволяет им выбрать врача, иметь более комфортные условия в случае госпитализации и получить необходимую помощь в частных больницах. Для амбулаторной помощи установлены общенациональные тарифы, причем врачи выставляют счета непосредственно в национальную систему страхования, а пациенты ничего не платят. Стационарная помощь оказывается общественными, частными и благотворительными больницами, причем в общественных больницах 40% расходов обеспечивается государством, 50% штатами и территориями и 10% добровольным (частным) страхованием. В Швеции основная ответственность за выполнение закона, гарантирующего каждому жителю равную доступность медицинской помощи, лежит не на правительстве, а на администрациях 24 графств страны. Центральное правительство занимается политикой здравоохранения, частично субсидирует здравоохранение за счет бюджета и устанавливает общие правила оказания медицинской помощи. В отличие от Германии в Швеции не придается большого значения страховым взносам работодателей и главным источником страхования служат средства государства. Частный сектор здравоохранения и частное страхование практически не развиты, хотя врачи больниц имеют право вести частную практику на базе государственных учреждений, принимая пациентов в нерабочие часы и дни. Менее 10% всех врачей работают постоянно как частнопрактикующие, однако свыше 50% стоматологов ведут частный прием. Но подавляющая часть оплаты в частном секторе осуществляется из общественных средств, доля личных средств пациентов весьма незначительна. Первичная медицинская помощь оказывается в специальных центрах здоровья (скандинавская модель), где работают врачи общей практики и медсестры. В этих центрах 90% населения получают необходимую помощь, в том числе дети и матери, и на них расходуется всего 17% средств здравоохранения. Эти центры, небольшие местные больницы (иногда существующие при центрах), а также помощь на дому престарелым и инвалидам находятся в ведении муниципалитетов, т.е. административных районов с числом жителей от 5 до 50 тыс. человек. Пациенты сами оплачивают только 20% стоимости выписанных им лекарств. В связи с тем, что система ухода на дому развита пока недостаточно, пожилые пациенты часто остаются на долгое время в больнице по социальным показаниям, и стоимость их пребывания там полностью оплачивается за счет муниципалитетов. Графствам принадлежат дома сестринского ухода, больницы графств, которые оказывают большинство видов медицинской помощи 70-300 тыс. населения, в том числе при длительном лечении. Всего на помощь пожилым и инвалидам расходуется 23% средств здравоохранения. За счет средств графств оказывается также бесплатная стоматологическая помощь детям и подросткам до 19 лет. Региональные больницы обслуживают более 1 млн. человек и оказывают преимущественно высокоспециализированную медицинскую помощь третичного уровня. На стационарную помощь уходит менее половины расходов на здравоохранение. Обследование и лечение назначаются и проводятся при активном участии пациента, который по возможности должен быть информирован о своем состоянии, об имеющихся вариантах лечения, последствиях, побочных действиях лекарств и т.п. Такая открытость способствует доверительности отношений врача и пациента, уменьшает недоверие и подозрительность последних. В каждом графстве и даже в отдельных районах созданы специальные советы, которые оказывают необходимую помощь медицинским учреждениям и, в определенной мере, осуществляют общественный контроль за их работой. В последние годы во многих странах создаются интегрированные системы ухода за пациентами, что значительно снижает нагрузку на стационарную помощь. В некоторых странах с бисмарковской системой здравоохранения сейчас высказываются мысли о возможной приватизации и там у политиков иногда появляются желания фактически выпустить медицину в свободное плавание на рынок конкуренции. На прошедшем в 2003 г. в Берлине Европейском Форуме медицинских ассоциаций и ВОЗ такой подход не получил поддержку, поскольку, как там подчеркивалось, возможности рынка в здравоохранении ограничены, а приватизация не может быть целью, а лишь одним из известных и далеко не самых лучших средств возможного реформирования здравоохранения. Поэтому, например, в Израиле намечается переход от больничных касс с оплатой по услугам в сторону оказания медицинской помощи и её оплаты (но не отдельных услуг), а Польша оказалась перед выбором: повышать ли страховые взносы, устанавливать ли негосударственные страховые фонды, допускать ли соплатежи населения, определять ли базовую корзину медицинской помощи, развивать ли приватизацию и дополнительное медицинское страхование. Имеющийся в мире опыт показывает, что принцип глобального (годового) бюджета, развиваемый в последние годы, без эффективных механизмов, удерживающих расходы в заданных пределах, при слабом вмешательстве государства в этот процесс и при возникновении частного здравоохранения, не является эффективным и целесообразным. В Канаде он начал использоваться после децентрализации финансирования здравоохранения, во Франции и в Германии вместо оплаты за койко-дни, в Бельгии для ограничения расходов на стационарную помощь. Но этот принцип применяется не только для финансирования больниц, но и для оплаты амбулаторной помощи. Например, в Германии врачи амбулаторного звена получают оплату за услугу, стоимость которой определяется путем деления согласованного объема глобального бюджета на число оказанных всеми врачами услуг. В определенной мере разновидностью глобального бюджета можно считать и подушевое финансирование. Суть проспективного глобального бюджета состоит в том, что общие расходы фиксированы и заранее известны и больнице и плательщику (например, страховщику), стимулируя больницу более эффективно использовать этот бюджет, что в разных странах при прочих равных условиях привело к достаточно весомому сокращению расходов на здравоохранение. С другой стороны фиксированный глобальный бюджет способствует удлинению сроков пребывания в стационаре, ведет к предпочтению в госпитализации более легких контингентов, не позволяет в должной мере увязать финансирование с объемом и качеством стационарной помощи. А у нас в стране он, возможно, был бы действенным (в сочетании с другими), поскольку государство пока еще сохранило свои позиции в отношении здравоохранения, а частная система не очень развита. Используемый в нашей стране принцип финансирования больниц за пролеченного больного также ведет к поиску легких пациентов, росту числа госпитализированных больных и, соответственно, вызывает желание увеличить количество больничных коек и т.д. Видимо, для более эффективной и качественной работы больниц возможны какие-то комбинированные варианты их финансирования. Кстати, в Канаде, Голландии и Швеции больницам предоставлена возможность маневрирования выделенными средствами, поскольку строгий постатейный бюджет делает невыгодным сокращать сроки госпитализации, увеличивать число пролеченных больных, применять более экономичные методы лечения. В Португалии финансирование больниц производится в зависимости от прошлогоднего числа больных, в Австрии и Австралии осуществляется переход от финансирования по числу койко-дней к числу пролеченных больных в зависимости от заболеваний, в Норвегии и Голландии в оплате учитываются производительность клиник, а также состав больных, т.е. клинико-статистическая группировка больных (по типу американской системы DRG- Diagnostic Related Groups), а в Новой Зеландии больницы финансируются только с учетом их производительности аккредитации не допускаются больницы с небольшим числом (до 150) коек.
В США, где почти 80 млн. американцев не имеют медицинской страховки, Президент Дж. Буш в ежегодном национальном докладе на 2004 год особое внимание уделил проблеме широкой доступности медицинской помощи и призвал Конгресс утвердить соответствующую реформу. В частности, он сказал, что дальше откладывать решение всеобщего страхования здоровья нельзя: "Для многих людей стоимость медицинской помощи достаточно высока и многие из них не имеют страховки. Наша задача состоит в том, чтобы все американцы имели страхование здоровья и получали бы полностью необходимую медицинскую помощь".
Таким образом в мире исторически сложились упомянутые системы здравоохранения, правда в не чистом виде, а со множеством нюансов, каждая со своими особенностями не только в плане финансирования здравоохранения, но и структуры системы, приоритетов, подходов к развитию медицинской науки и информатики, глубины понимания необходимости общественной солидарности и т.д. Даже взгляды на то, насколько система здравоохранения должна быть демократичной, не везде одинаковые. А демократия в здравоохранении, не вдаваясь в подробности, строится на следующих четырех демократических началах:
-стремлении политиков готовить политические решения в области здравоохранения вместе со всем обществом, но не от случая к случаю, а на планомерной систематической основе, широко их предварительно обсуждая, и готовности нести за них ответственность
-возможности у населения в целом, у каждого пациента и производителя медицинских услуг выразить свою озабоченность или недовольство, а также влиять на политику здравоохранения посредством движения пациентов, соблюдения их прав и т.д.
-возможности влияния на принимаемые политические решения со стороны профессиональных медицинских ассоциаций, научно- исследовательских и других организаций
-независимости прессы и других средств массовой информации, касающейся обсуждения принимаемых политических решений в области здравоохранения, а также предвиденных и непредвиденных их последствий.
По степени справедливости финансирования здравоохранения самый высокий рейтинг в европейском регионе имеют страны с национальной системой здравоохранения и системой социального медицинского страхования, между тем, как по этому показателю рейтинг Голландии, Франции и, особенно, Швейцарии гораздо ниже.
В большинстве стран Западной Европы здравоохранение, что немаловажно, базируется на трех общих принципах:
-достаточность медицинской помощи и обеспечение её равной доступности для всех граждан, основанной на солидарном участии богатых и бедных, здоровых и больных, молодых и старых, работающих и неработающих, независимо от места жительства
-использование макроэкономического подхода, который предполагает предельно возможный уровень отчислений на здравоохранение от общенациональных ресурсов
-применение микроэкономического подхода, задачами которого являются оказание качественной медицинской помощи, достижение высоких показателей здоровья и удовлетворение потребностей пациентов с учетом возможного уровня затрат; то есть речь идет об эффективности медицинской помощи - наилучшем соотношении затрат и результатов.
В этих странах имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов, в основном из общественных фондов, не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие). Одно время действительно большие надежды возлагались на внедрение рыночных отношений в здравоохранение, но затем оказалось, что здоровье и медицинская помощь не могут являться предметом товарно-денежных отношений, а пациент не может быть полноценным и компетентным "покупателем" медицинских услуг, даже если он их оплачивает из личных средств напрямую. А в тех случаях, когда медицинское учреждение выступает одновременно в двух ипостасях- и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая (и продающая), говорить о рынке не приходится вообще. Точно также нельзя в полной мере ставить вопрос о конкуренции медицинских учреждений, особенно в наших географических условиях. Нужно отметить, что меры, направленные на прямолинейное регулирование стоимости медицинских услуг, не всегда дают ожидаемые результаты в отношении сдерживания затрат, т.к., например, врачи могут компенсировать сокращение своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг, а больницы в ответ на сокращение тарифов могут увеличить число пролеченных больных. Общим для большинства Европейских стран, если говорить о государственной и негосударственной системе страхования здоровья, является то, что они нацелены на ослабление финансового бремени на человека в случае его болезни и на то, как охватить более широкие слои населения данной системой.
Фактически сложившиеся экономические отношения в системе здравоохранения в разных странах отличаются и определяется национальной культурой, политикой, ведомственными интересами. Однако общей чертой является достаточно сильное влияние государственного сектора на систему здравоохранения в целом (или обеспечение его финансирования), что позволяет распространить медицинское страхование на все слои населения. Все это ориентировано на улучшение здоровья населения, делая доступной медицинскую помощь для всех и в тоже время гарантируя оплату всех медицинских затрат.
Перед правительствами всегда вставал вопрос: а существует ли вообще необходимость государству самому из собираемых средств финансировать здравоохранение? Идея активного привлечения средств пациентов и других частных источников исходит из Всемирного банка и направлена на то, чтобы побудить пациента или застрахованного нести большую долю ответственности за расходы на здравоохранение, т.е. переложить это бремя с общественного сектора и общественных фондов на частное лицо. В качестве общественных фондов могут выступать средства государственного и местного бюджетов, национальных программ обязательного социального или медицинского страхования, общественных, религиозных и других организаций. Является ли соучастие пациента в оплате стоимости медицинской помощи эффективным способом снижения общих расходов- это еще большой вопрос, но такой подход некоторые правительства одобряют, поскольку почувствовали призрачную возможность кратковременной финансовой выгоды. В оправдание такого подхода власти заявляли, что нужно не только расширять и дальше права пациентов, но и повысить их ответственность за здоровье, и что сооплата позволит несколько снизить общественные расходы и уменьшить потребности в медицинской помощи. В связи с тем, что эта проблема сейчас особенно актуальна для нашей страны, рассмотрим ее более подробно. Сборы с пользователей от разделения затрат до полной оплаты разных видов помощи практикуются во многих странах. Прямое разделение затрат, т.е. прямая доплата пациентов за медицинскую помощь, включает в себя совместные платежи, сострахование, балансовое выписывание счетов, франшизы (вычет определенной суммы из страховых выплат) и, в основном, относится к медикаментам, где в большинстве случаев проявляется в виде сострахования. Обычно доля пациентов не столь велика в отношении медикаментов, предназначенных для лечения опасных для жизни болезней, и медикаментов, обладающих сильным терапевтическим эффектом. В ряде стран (Англия, частично Бельгия и Италия) разделение затрат происходит в виде совместных платежей по фиксированной ставке. В Германии, Голландии и Швеции практикуется установление референтной цены, сверх которой оплату за медикаменты производит сам пациент. Разделение затрат в некоторых странах используется и для оплаты амбулаторной помощи и услуг общеврачебных практик, в том числе совместные платежи (Ирландия, Швеция), сострахование (Австрия, Бельгия, Франция), балансовое выписывание счетов (Дания, Греция), в остальных странах оказание помощи врачами общей практики не предполагает сборов с пациентов. Кстати, в Дании это затрагивает всего 2% населения и только тех, кто предпочитает свободно выбирать себе врачей общей практики. В некоторых странах приняты сборы за стационарное лечение, в том числе совместные платежи по твердой ставке за день лечения (Австрия. Германия, Голландия), во Франции за гостиничные услуги, в Люксембурге за больничные койки первого и второго класса. Во всех западных странах приняты сборы за стоматологическую помощь, причем в одних странах полностью (Португалия, Италия, Бельгия), поскольку там преобладает частная стоматология, в других - только частично, а профилактические услуги вообще бесплатны (Англия, Германия, Испания, Ирландия), но практически везде лица моложе 18 лет, пенсионеры, хронически больные, инвалиды и лица с низкими доходами пользуются стоматологической помощью бесплатно. Тем не менее в целом в западных странах доплата населения за медицинскую помощь играет крайне незначительную роль. Специальные исследования, проведенные в разных странах, в т.ч. RAND Corporation в США, показали, что разделение затрат как средство снижение спроса или повышения доходов использовать нельзя, поскольку снижается спрос как на неуместные, так и нужные услуги, включая приобретение медикаментов, существенно влияющих на заболеваемость, смертность и симптоматическое лечение. Число посещений к врачам уменьшилось на 20-30%, причем особенно это было выражено среди групп населения с низким доходом. Оказалось, что практика разделения затрат не только нарушает принципы социальной справедливости, но и негативно сказалось на здоровье студентов, безработных, пожилых и других уязвимых групп населения. В Стокгольмском округе по финансовым соображениям четверть больных отказалась от медицинской помощи. Практика разделения затрат весьма не популярна среди жителей европейского региона, оплативших заранее все необходимые взносы и налоги, и имеет серьезные политические последствия. В Великобритании предложения Минзрава о расширении сборов с пользователей не встретило понимания со стороны какой-либо из крупных политических партий, в Германии во время избирательной кампании 1998 г. правоцентристская коалиция потерпела поражение, в том числе за их поддержку сборов с пациентов за стоматологическую помощь, и после этого вопрос был снят с повестки дня, в Швеции функционерами от здравоохранения обсуждалась возможность ввести сбор за лекарства сверх определенной цены, но ни одна партия это предложение не поддержала. В нашей стране такое просто невозможно себе представить, поскольку власть привыкла решать за граждан, что им лучше, а что хуже. Скорее всего, разделение затрат не столько снижает спрос на медицинские услуги, сколько повышает предложения на них, что выгодно тем, кто получает доходы от медицинской помощи, и невыгодно государству, которое несет только расходы. Исходя из изложенного очевидно, что вопрос о платности и бесплатности медицинской помощи далеко выходит за пределы здравоохранения, которое заинтересовано в получении дополнительных средств, и приобретает политический характер. По данным разных исследований, выполненных в России за последние годы, доля пациентов, плативших в стране за амбулаторную помощь, составляет 20-25%, за стационарную- 30-35%, за стоматологическую-80%, причем частота формальных, т.е. через кассу, и неформальных, т.е. теневых, платежей постоянно возрастает. В то же время наличие формальных платежей вовсе не исключает неформальные, поскольку через кассу медицинские работники получают значительно меньше средств (около 30%), чем при теневых отношениях, а пациенты вынуждены платить больше, чем непосредственно в руки. Средние расходы домохозяйств на медицинскую помощь, по данным исследований, составляют в месяц 500-700 руб., и это много, причем платят 45% семей с детьми, 16% неполных семей, 10% пенсионеров и т.д. Что касается медикаментов, то в условиях больницы они должны быть бесплатными, так же, как и по медицинским показаниям. Вместо этого проводится огромная и бесполезная работа, направленная на выраженное ущемление прав пациентов: Формулярный комитет Минздрава составляет перечень жизненно необходимых лекарственных средств (сейчас он включает всего 533 препарата, хотя для лечения пациентов из 14 тыс. зарегистрированных наименований нужно более 4 тыс. лекарственных средств), затем в каждом субъекте федерации имеются свои перечни, далее составляются формулярные списки для каждого типа лечебно-профилактического учреждения с учетом профильности учреждения и спектра заболеваний, при которых оказывается помощь, а также для специализированных отделений. Тем самым существенно ограничивается перечень медикаментов, которые ЛПУ могут закупать самостоятельно, что означает не что иное, как рост платных услуг, поскольку такое положение намеренно вынуждает пациентов приобретать самостоятельно необходимые медикаменты. Можно предположить, что такой огромный объем не очень полезной работы по составлению указанных списков является вынужденным и временным и связан с дефицитом средств на здравоохранение и что в перспективной модели здравоохранения он не понадобится. Что говорить о нашей стране, если даже в достаточно обеспеченных странах (Канада, США, Франция, Япония и др.) попытка введения обязательных соплатежей населения привела к значительному снижению доступности и сокращению объемов медицинской помощи, особенно среди бедного населения, увеличивая тем самым неравенство в здоровье. Многие люди перестали там лечиться вообще. В России, при имеющейся резко выраженной поляризации доходов, такой подход может иметь еще более глубокие последствия и мгновенно отразится в еще большем росте смертности. Это следует учесть тем реформаторам, которые сейчас пытаются медицинскую помощь разделить на бесплатную и платную. Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что между врачом и пациентом не должно быть никаких финансовых отношений и, видимо, настало время законодательно установить на несколько лет мораторий на формальную и неформальную оплату пациентами гарантированных им видов помощи при одновременном улучшении финансирования и организации медицинской помощи, повышении престижности и оплаты труда медицинского персонала. Параллельно нужно всячески содействовать развитию ДМС, для чего остатки неизрасходованных за год средств по ДМС (при годичном страховании, но многолетнее- лучше) автоматически зачислять на следующий год. Можно также продумать вопрос о возвратности части средств застрахованному по ДМС, если он не воспользовался ими. Это также будет препятствовать финансовым взаимоотношениям на уровне "пациент-врач". Большинство западных стран в наши дни находятся в поиске "новой структуры равновесия" между государственным финансированием и медицинским страхованием, особенно не рассчитывая на личные средства граждан. Вообще, чисто экономический подход специалистов Всемирного банка к социальным и этическим проблемам иногда просто поражает. Например, они могут выдвинуть такую альтернативу: стоит ли оплачивать лечение пациентам, которое продлит им жизнь, но не вылечит их, или эти средства лучше вложить в неотложную помощь детям? Сама постановка вопроса, возможно верная с экономической точки зрения, абсолютно кощунственна и не корректна с медицинских, гуманистических и морально- этических позиций, и, кстати, так вопрос не ставится ни в одной из развитых стран. Какова же все-таки заинтересованность сторон, участвующих в финансировании здравоохранения? Органы власти заинтересованы сократить расходы, чтобы либо снизить налоговое бремя на граждан, либо, что более вероятно, использовать эти средства в других целях. Но, с другой стороны, власти должны оценивать непопулярность таких мер и все их последствия, также как и других мер в такой чувствительной сфере, как социальная. Гражданам тоже хотелось бы меньше платить налогов (и личных средств, как у нас), но при этом чтобы объем, доступность и качество помощи не снижались. Напрямую должны быть заинтересованы работодатели, платящие страховые взносы за себя и своих работников, но снижение объемов медицинской помощи может сказаться на качестве рабочей силы, что исключительно важно только в условиях ее высокой квалификации, дефицита, существования рабочих традиций и династий и их приверженности конкретному предприятию, т.е. для нашей страны заинтересованность работодателя пока не грозит. Текущие реформы во многих Европейских странах направлены на ограничение государственного влияния на управление здравоохранением. В тоже время должно быть достигнуто определенное равновесие с тем, чтобы избежать растущего социального неравенства и гарантировать осуществление прав граждан на получение медицинской помощи.
Негосударственное медицинское страхование и государственные программы развивались неотрывно друг от друга в течение многих лет во всей Европе. В ряде стран эти две системы существуют параллельно с тем, чтобы обеспечить условия финансовых соглашений для больных. Программы страхования, утвержденные государством, основываются на принципах солидарности, отвечая возрастающим требованиям населения. А негосударственное медицинское страхование продолжает совершенствоваться, адаптируясь к изменяющимся потребностям клиентов.
Государственные программы основываются на принципе обязательного членства и предоставляют стандартное страховое пособие. Негосударственные страховые компании, как правило, строятся по принципу добровольного членства и предоставляют свободу выбора той или иной страховки в соответствии с индивидуальными пожеланиями.
Принцип разделения ответственности между негосударственным и государственным секторами в каждой отдельно взятой стране свой. В некоторых странах частное страхование играет центральную роль, так как по своей сути заменяет государственные программы в предоставлении базовых гарантий для определенных групп населения. В других странах, объем предоставляемых услуг по негосударственному страхованию является как бы добровольным вкладом в экономику здравоохранения, осуществляемым путем возмещения затрат, неоплачиваемых государственными программами, или дублируя государственное страхование, но в то же время обеспечивая лучший доступ к медицинскому обслуживанию.
Программы государственного страхования в здравоохранении финансируются за счет специальных взносов или общего налогообложения; взносы иногда подсчитываются как процент от индивидуального дохода, являясь таким образом элементом финансового перераспределения.
Государственное страхование поддерживается правительством либо в форме прямых субсидий из центральных фондов, либо путем контроля за ценами на медицинские услуги, либо посредством льготного налогообложения. Негосударственное страхование также иногда получает льготы по налогообложению. Особенно это важно для нашей страны, где ускорения развития системы ДМС можно добиться в том числе путем временного льготного налогообложения страховщиков.
Негосударственные медицинские страховые компании - пример обычной страховой корпорации, в которой частные компании конкурируют между собой с тем, чтобы удовлетворить потребности своих клиентов путем эффективного страхования риска. Критерием их успеха является долгосрочная рентабельность, рост их репутации и финансовая стабильность. Конечно, не они, главным образом, являются гарантом социальной стабильности, но в ряде стран они играют значимую роль, заменяя частично или даже полностью государственные программы. Частные страховые компании в зависимости от складывающихся условий и индивидуальных потребностей клиента могут предложить полное возмещение затрат, прямую оплату медицинским учреждениям, дополнительные услуги к страхованию по государственным программам или льготы при ежедневной оплате из личных средств пациента. Они могут продавать страховку своим клиентам непосредственно или делать это через клубы, профсоюзы, а могут продавать и работодателям для своих работников. В целях возмещения расходов на лечение страховые компании предлагают страховые полисы, обеспечивающие покрытие затрат на госпитализацию или расходы на лечение вне стационара. В последнем случае, страховка может покрывать все затраты или только какую-то их часть на оказание первичной медико-санитарной помощи, консультацию специалистов, услуги медсестринского персонала, лекарства, лабораторные анализы, использование медицинского оборудования, транспортные расходы, а также, как это имеет место во многих странах, стоимость лечебно-профилактического ухода за зубами и протезирование. Обычно альтернативные программы также предоставляют всестороннюю страховку, так как они замещают (и часто улучшают) все основные гарантии, предлагаемые государственными программами. Негосударственное медицинское страхование в одних странах основано на ежегодно обновляемых страховках, в других, что более перспективно,- на долгосрочном страховании. В большинстве европейских стран основная часть населения застрахована посредством государственного страхования, которое предоставляет более широкий выбор услуг, а негосударственный сектор предоставляет ограниченный выбор услуг до тех пор, пока не разрешается замена одного вида страхования на другой.
Нужно иметь в виду, что расходы на систему здравоохранения продолжают расти более быстрыми темпами, чем общий уровень доходов по всему миру, что объясняется старением населения, улучшением технологий (а каждая последующая технология всегда дороже предшествующей) и растущими запросами пациентов. Правительства в каждой стране озабочены скоростью роста цен на услуги в системе здравоохранения и, как результат этого, прибегают к различным методам сдерживания цен, предусматривая стимулирование при оказании эффективного лечения и улучшая альтернативные методы лечения. В большинстве стран Европы ведется и сейчас поиск наиболее экономичных путей при создании социальных программ и даже в случае определенных рисков, таких как долгосрочное медицинское обслуживание, государство все чаще утрачивает лидирующую роль. В принципе, такая тенденция создает определенную перспективу для развития негосударственного страхования.
С другой стороны, полное отстранение государства (или делегирование своих прав другим компаниям) не допускается, напротив значение функции регулирования в области медицинского страхования существенно возрастает. Если к этому добавить еще и страны с преимущественно государственной системой здравоохранения, финансируемой из налогов, то тогда станет очевидным огромное разнообразие зарубежного опыта, который частично и очень взвешенно может быть использован в нашей стране с учетом конкретных наших условий, традиций, особенностей поведения и самосознания, проблем здоровья, возможностей государства и общества. Именно поэтому есть прямой смысл рассмотреть более подробно системы здравоохранения ряда стран и извлечь из этого правильные уроки. В целом же, как подчеркивается в последних документах ВОЗ, частное страхование далеко не всегда является главным источником финансирования здравоохранения в Европейском регионе, где государства традиционно придерживаются финансирования здравоохранения за счет государственного или социального (обязательного) страхования здоровья для каждого гражданина, независимо от его платежеспособности. В тех странах, где преобладает частное страхование, например, в США, не только не реализуются основополагающие принципы справедливости, равенства и доступности медицинской помощи, но и не достигается цель сдерживания расходов и повышения эффективности здравоохранения, даже в тех случаях, когда государство пытается каким-то образом регулировать эти процессы. Тем не менее с начала 2004 г. в США разрабатываются программы поощрения государственных служащих, которые ведут здоровый образ жизни. Например, уже заявлено, что в штате Арканзас эти служащие смогут получить денежную премию или скидки при оформлении медицинской страховки, а в качестве проверочных тестов будут использоваться уровень сахара и холестерина в крови, отказ от курения и т.д. В Австрии в соответствии с соглашением между федеральным правительством и землями задачи по руководству общественным здравоохранением, а также задачи осуществления санитарного и гигиенического контроля делегированы землям, а решением правительства в 2000 г. ответственность за общественное здоровье наконец-то приобрела межсекторальный характер; кроме того люди сами стали считаться в определенной мере ответственными за свое личное здоровье. В Швейцарии частное страхование является замещающим и обязательным для всех граждан, но частные страховые компании не могут извлекать прибыль из своей деятельности по обязательному страхованию, а Федеральное бюро социального страхования тщательно контролирует их деятельность. При этом размер взносов устанавливаются отдельно для каждой общины, а не для страны в целом. В Германии и Голландии лица с высокими доходами могут приобрести замещающее добровольное медицинское страхование. Имеются страны, где обязательное медицинское страхование охватывает лишь отдельные группы населения, а частное (добровольное) страхование является преобладающим. Как показывает опыт таких стран, при этом есть большая вероятность завышения объёма и стоимости медицинских услуг и даже назначения не показанных операций, дорогостоящего лечения и т.д. Так, в США, в 70-ые годы прошлого века, в самый что ни на есть "разгул" рыночных отношений в преимущественно частной системе здравоохранения, по данным Корнельского университета производился 21% ненужных операций, а частно практикующие врачи, работавшие по договорам с частными страховыми организациями, существенно завышали объемы и стоимость медицинских услуг при невысоком уровне качества. Несостоятельность рынка заключалась также в свободном выборе поставщика услуг, когда пациенты были вольны выбирать любую больницу или любого врача без участия страховщиков, а также в свободном выборе лечения, в оплате по принципу "гонорар за услугу", поскольку врачи всегда могли заработать больше, проводя лечение в индивидуальной практике независимо от его целесообразности для пациента, назначая дорогостоящие лекарственные препараты по предварительному сговору с фармацевтами и т.п. Осуществляемая в то время политика конкуренции не позволила достичь таких основополагающих целей здравоохранения, как всеобщая доступность первичной и стационарной помощи. При оплате по принципу "гонорар за услугу" практически всегда можно найти лазейку для завышенных счетов и не только за счет предоставления излишних услуг, но путем увеличения числа посещений на один случай заболевания, назначения множества визитов при сочетанных заболеваниях и т.д. В результате возникло явление, известное в литературе как "спровоцированный врачами спрос". Многие работодатели были слишком мелкими, чтобы покупать эффективные медицинские страховки. Страховые компании, выступающие в роли плательщика медицинских услуг по системе ДМС, были вынуждены все время балансировать между желаниями как можно меньше заплатить, с одной стороны, и как можно больше привлечь застрахованных, с другой стороны, чтобы не терпеть убытки. Именно поэтому в США многие крупные страховые компании (началось это с Кайзер Перманент Систем) стали иметь собственных врачей и собственные медицинские учреждения, среди которых уже нет никакой конкуренции, и там практически полностью отсутствует внутренний рынок. Стали вводиться системы предварительной оплаты медицинской помощи (СПО), которые предусматривали предварительное согласование цен и объемов медицинской помощи для разных групп населения. В результате такой работы появилось Генеральное соглашение о тарифах на различные виды медицинской помощи между Американской медицинской ассоциацией, другими ассоциациями, например, ассоциацией больниц, и страховщиками. Страховые компании, оказывающие комплексную медицинскую помощь (так называемые организации поддержания здоровья- Health Maintenance Organizations- HMO), не только урегулировали цены и посадили врачей, преимущественно, на оклады с доплатами за производительность, удовлетворенность пациентами и за высокие экономические показатели, но и создали унифицированные требования к различным технологиям обследования, лечения и реабилитации пациентов в виде соответствующих руководств и протоколов. Правда, и в этом случае пациент служит источником получения доходов как для финансирующей стороны, так и для производителя медицинских услуг. Именно поэтому, а также опасаясь жалоб и постоянно растущего числа судебных исков, в США основным критерием качества помощи стала удовлетворенность пациента. Оказалось, что не так важно, как оказана помощь, более важно "ублажить" пациента, т.к., например, как он может оценить качество работы хирурга, если во время операции пациент был под наркозом. Поэтому удовлетворенность пациента является не объективным, а субъективным критерием и не может служить основной оценкой качества медицинской помощи; для этого есть другие критерии, например соответствие примененной и рекомендуемой технологии, соответствие результатов лечения их стандартам и т.д. Иногда в качестве HMO низового уровня могут служить групповые практики, которые постепенно отходят от гонорарной системы оплаты (гонорар за услугу), приближаясь к авансовой, что означает не что иное, как переход от оказания отдельных услуг к оказанию медицинской помощи. Одновременно в США создается некая централизованная система по типу управляемой медицинской помощи (типа миниполиклиник) без какой-либо конкурентной среды, что исключает рынок по определению. Иначе говоря, самая рыночная страна в определенной мере демонстрирует отход от рынка при оказании медицинской помощи, ибо, как отмечалось, среди прочих черт рынок предполагает наличие конкуренции, в том числе по объему, качеству и цене. В ряде стран частное страхование является дополнительным, практически недоступным для лиц с низким доходом и оказывает те услуги, которые по разным причинам исключены или полностью не покрываются государственным или социальным страхованием, но, как отмечалось, нет доказательств тому, что в Европе частное страхование расширяется. Исключение составляет лишь Франция, где добавочное частное страхование поддерживается правительством, и охват им является достаточно высоким (до 90%), хотя население не очень-то удовлетворено тем, что государство достаточно быстро стремится снять с себя ответственность за охрану его здоровья. Кроме того, нарекания вызывает и тот факт, что система ОМС во Франции никогда не оплачивает полностью стоимость диагностики и лечения. Так, сооплата застрахованных при посещении врачей составляет 30%, при обращении к медсестрам 40%, при госпитализации- 25% плюс еще фиксированный тариф, при покупке лекарств- в среднем 30%. Положительным моментом во французском здравоохранении является широкое участие местных администраций в управлении и организации медицинской помощи. Есть отдельные приверженцы и у Канадской модели здравоохранения, но она является после США самой дорогой в мире (2300 долл. на душу населения, что в 1.5 раза больше, чем в Англии) и ни одна другая страна, тем более на постсоветском пространстве, не сможет её вынести по чисто экономическим соображениям. Вместе с тем, кое-что из канадского опыта может быть приемлемым для нашей страны, поскольку каждый житель Канады получает помощь полностью на бесплатной основе. Бюджет здравоохранения большей частью состоит из бюджета провинций, его дополняют федеральный бюджет, взносы общин, добровольное страхование. При этом каждая из 10 провинций и 2 территорий вправе выбирать формы финансирования медицинского страхования, поэтому часть провинций финансируют медицинскую помощь за счет налогов (подоходного, с оборота, на собственность), другие дополняют эти средства страховыми взносами. Семьи с низким доходом и лица старше 65 лет взносы не платят. Личные выплаты пациентов ничтожно малы. При этом фактически имеется один страхователь- это правительство провинции, куда направляются счета на оплату медицинской помощи. Программы медицинского страхования включают все виды помощи, за исключением амбулаторной стоматологической, подбора очков, косметологии, входных осмотров и пребывания в одноместных и двухместных палатах. Сформированное гражданское общество позволяет осознать, что врач не просто лечит конкретного пациента, но он служит обществу за общественные средства. Федеральное министерство здравоохранения разрабатывает стратегии развития, занимается долгосрочным планированием, отвечает за подготовку кадров, разрабатывает федеральные стандарты, координирует научные исследования, планирует расходы, организует медицинскую статистику. Первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики, а врачи специалисты, в том числе педиатры и специалисты по внутренним болезням выполняют только функции консультантов для врачей первичного уровня. Если же врач- специалист не сможет показать, что помощь оказывал по направлению другого врача, то оплата его за этот визит будет меньше. Оплата всех амбулаторных врачей осуществляется за услугу, цена которой фиксируется ежегодно при активном участии медицинской ассоциации. Больницы финансируются по принципу глобального бюджета. Стационарная помощь четко эшелонирована и дифференцирована и включает в себя специализированные больницы, больницы по уходу, больницы долечивания и восстановительного лечения, центры реабилитации, дома сестринского ухода. Частные больницы, число которых невелико, и частное страхование, за исключением страхования от несчастных случаев, в Канаде не поощряются. Хотя в настоящих материалах представлен опыт нескольких стран, при определении перспективной модели развития здравоохранения в нашей стране использован практически весь доступный позитивный исторический и современный международный опыт. В последние годы в экономических воззрениях ряда западноевропейских стран возникла так называемая "теория социального выбора" в отношении практически всех общественных благ, включая здравоохранение, образование, коммунальные услуги. Суть её состоит в двухступенчатости потребления этих благ, когда до определенного уровня они предоставляются как бы бесплатно или по низким фиксированным ценам, после чего они становятся обычными рыночными благами. В то же время некоторые западные специалисты считают, что распределение таких благ с помощью стандартного рыночного механизма неэффективно и негуманно, является антисоциальным выбором, и поэтому предлагают его заменить принципом рационализирования. Вместе с тем, в только что завершившейся в Англии пятилетней программе развития здравоохранения с учетом приоритетных проблем здоровья населения, достаточно четко показано, что различные социально- экономические группы населения (а их там шесть, начиная от неквалифицированного труда и кончая высокоспециализированным трудом) имеют разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требуют разных объемов медицинской помощи. Не одинаковых, как по модной сейчас теории социального выбора, а разных. Другой пример. В Австрии установлен не единый для всех взнос в систему ОМС, а дифференцированный в зависимости от принадлежности к тому или иному классу, причем работодатель и работник платят пополам. Так для "белых воротничков", т.е. служащих, он составляет 6.9%, для "синих воротничков", т.е. рабочих- 7.9%, других застрахованных (занятые в иностранных компаниях, туристические гиды и др.)-9.1%, для занятых в сфере обслуживания- 7.1% (при 20% соплатежах в случае получения первичной медицинской помощи, кроме лиц с низким доходом), для лиц свободных профессий- 9.1%, для фермеров- 6.4% и т.д. при единых стандартах оказания медицинской помощи. Правда, если пациент хочет иметь комфортные условия в больнице (специального класса), попасть на прием к врачу, не работающему по контракту с фондом ОМС, уменьшить время ожидания приема или получения анализов, то для этого существует частное (добровольное) страхование, на долю которого приходится 7% всех расходов на здравоохранение и 8% от стоимости стационарной помощи. Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что нужно делить не виды помощи на фиктивно бесплатные (поскольку они уже однажды оплачены из налогов граждан), частично платные и платные, да к тому же еще и с разбивкой по каждому виду помощи или, что еще сложнее, по каждому заболеванию или группе болезней, как это имеет место в Программе государственных гарантий, а правильнее будет, если провести дифференциацию населения по платежеспособности, хотя бы так, как это сделано в Голландии. Опыт еще интересен и тем, что при относительно небольшом по сравнению с рядом других соседних стран ресурсном обеспечении здравоохранения (более низкие показатели обеспеченности населения койками, уровня госпитализации, средних сроков лечения в больницах, обеспеченности врачами - в 1.5 раза меньше, чем в Германии и Бельгии, дантистами- в 1.8 раза меньше, чем в Германии, фармацевтами- в 2.5-4 раза меньше, медсестрами и др.), там добились достаточно высоких показателей здоровья по всем параметрам (рождаемость-12.8, смертность- 8.7, СПЖ- 79 лет, в т.ч. у мужчин-76 лет, у женщин-81 год, младенческая смертность- 5.0, заболеваемость - ниже средней по Западной Европе), в том числе за счет высокой приближенности медико-социальной помощи к населению и хорошей её организации, правда при достаточно высоких затратах на здравоохранение- 8.8% ВВП или около 25 млрд. евро, что составляет свыше 1400 евро в среднем на одного жителя в год. В заключение этого раздела нужно отметить, что во всех развитых странах реформы и новации в здравоохранении довольно долго и открыто обсуждаются на уровне правительства, специалистов и общественности, рассчитываются риски, оцениваются плюсы и минусы преобразований. Обычно между провозглашением основных идей и концепций реформ и их реальным воплощением проходит несколько лет, как это было в Великобритании, где принципы национального здравоохранения были провозглашены в 1942 г., а реализованы в 1948 г., в Голландии, где реформа Деккера была объявлена в 1986 г., а начала реализовываться в 1992 г., тоже самое наблюдается в Израиле, США и других странах. К сожалению, на этом фоне преобразования в здравоохранении, которые происходят сейчас в России (реформа ОМС, реструктуризация, преобразования в программе государственных гарантий и др.), готовятся кулуарно, без каких-либо обсуждений, не считаясь с мнением медицинской общественности и населения и достаточно поспешно. К этой работе привлечены люди, имеющие достаточно поверхностное представление и о здравоохранении, и о лечебно-профилактической помощи, но уже много сделавшие для того, чтобы отрасль оказалась в нынешнем тяжелом состоянии. Получается, что решение о реформировании здравоохранения и разработка соответствующих мероприятий осуществляются в интересах в первую очередь властей, чтобы выполнить поступившее сверху указание, хотя провозглашается, что все это делается исключительно в интересах граждан и медицинских работников. Тем не менее, система ДМС в России может для состоятельных людей носить замещающий (в том числе для лечения в частных клиниках) или дополняющий характер, а также содействовать расширению выбора для нарождающегося среднего класса, включая выбор врача, более комфортабельных условий и т.д. При этом, по примеру развитых стран, должны быть предусмотрены единые технологические стандарты самой медицинской помощи, независимо от места её оказания и особенностей её финансирования. ДМС, как весомое дополнение к национальной системе здравоохранения или системе ОМС, пока не получило в России должного развития. Например, в сельской местности о ней ничего не известно, да и в городах её объемы растут крайне медленно, за исключением мегаполисов, где концентрируется значительный капитал. Наиболее часто по этой системе страхуют своих работников владельцы крупных компаний, в первую очередь с иностранным участием. Из всех застрахованных по системе ДМС почти 80% имеют страховку от своей фирмы и лишь порядка 20% из числа застрахованных покупают свою страховку сами. Характерно, что среди последних преобладают лица трудоспособного возраста с подушевым доходом свыше 15 тыс. руб., да и то страхуют они себя по минимальному набору в основном специализированной помощи. По имеющимся оценкам возможности страхового рынка по системе ОМС достаточно велики и в перспективе могут составить почти 190 млрд. руб., что может составить 30-40% от всего объема финансирования здравоохранения.
Таким образом, широкое внедрение системы ДМС в России позволит исключить наличные платежи и стихийно нарастающую платность, которые буквально развращают и пациентов, и медицинских работников, и изыскать дополнительные средства для оказания относительно бесплатной медицинской помощи большей части граждан страны. Такой путь развития представляется наиболее гуманным и цивилизованным.
