Смертность характеризуется как количественными, так и качественными аспектами, причем к количественным относят уровни и тенденции, а к качественным - ее внутреннюю структуру. Смертность более подвержена внешним воздействиям по сравнению с рождаемостью, и снизить ее можно в более короткие сроки (3-5 лет), чем повысить рождаемость (10 лет и более). Кроме того, вклад высокой смертности в депопуляцию весьма значителен (65%) и потому, воздействуя на смертность можно получить более весомые результаты и существенно снизить нарастающие негативные процессы, хотя накопленные проблемы народонаселения таким образом полностью решать невозможно.
Смертность и производные от нее показатели (прежде всего, стандартизированные, нивелирующие особенности возрастно-половой структуры населения) является достаточно чувствительным индикатором социально-экономических условий жизни вообще и состояния здравоохранения, в частности.
Влияние различных социально-экономических периодов жизни России за 100 лет на смертность убедительно показано в фундаментальной работе Б.Б. Прохорова "Здоровье населения России в ХХ веке" (М.: МНЭПУ, 2001, 275 с.). К этому можно добавить, что существенное повышение смертности в 1994 г. - 15,7%о по сравнению с концом 80-х годов (10,4-10,7%о) и последующее некоторое ее снижение на протяжении 5 лет скорее всего обусловлено тем, что к 1994 г. умерли все те, кто не сумел приспособиться к новым и безжалостным условиям жизни. Однако, начиная с 2000 г. смертность стала опять возрастать за счет еще большей дифференциации населения по доходам, балансируя в последние годы в пределах 16,0-16,4%о). Все эти колебания на достаточно высоком уровне в принципе носят случайный характер, и ни о чем не свидетельствуют, поскольку как раз в последнее время наблюдается относительная стабильность ситуации в стране. Только за 1 полугодие 2006 г. умерло 1 млн 131 тысяч человек.
Показатели смертности в России практически самые высокие не только в Европе, но и в мире; выше показатели в беднейших африканских странах - Анголе, Эфиопии и Танзании. Особенно высока смертность на селе. Из общего числа умерших на долю мужчин приходится 54%, женщин, соответственно, - 46%.
Одним из производных показателей от смертности является средняя продолжительность предстоящей жизни (СПЖ), показывающий вероятность дожития до определенного возраста на основе построения таблиц смертности. Поэтому и смертность, и СПЖ в настоящей работе будут рассматриваться совместно.
По данным ВОЗ современное экономическое положение России позволяет ей тратить гораздо большие средства на здоровье граждан и снижение смертности в стране. По сравнению с государствами, имеющими примерно такой же, как и в РФ среднедушевой ВВП (по паритету покупательской способности), отставание в СПЖ для мужчин составило 11 лет, а для женщин - до 5 лет (Бразилия, Хорватия, Мексика, Турция, Белоруссия, Литва, Эстония). Потери СПЖ в РФ определяются тем, что на протяжении многих лет государство не было нацелено на решение социальных проблем, хотя даже относительно низкий уровень экономического развития позволял это делать. Отставание в СПЖ от развитых стран достигло 18-20 лет и на преодоление этих различий при целенаправленных усилиях может понадобиться не менее 100 лет. По нынешнему уровню СПЖ страна оказалась отброшенной на 50 лет назад, а мальчики, которым сейчас исполнилось 16 лет, проживут меньше, чем в 1897 г. (перепись населения царской России). Отставание от развитых стран складывается по-разному в разных возрастных группах. Так, смертность детей до 5 лет в РФ в 2 раза выше, в трудоспособных возрастах - в 10 раз выше у мужчин и в 4 раза у женщин, существенные различия имеются и в пожилых возрастах. Проблемы смертности в РФ - это, прежде всего, мужская смертность, в результате чего различия в СПЖ у мужчин и женщин составляют 13 лет, в то время как в развитых странах они не превышают 4-5 лет. Если потери в СПЖ у женщин связаны, главным образом, с низким уровнем жизни, то у мужчин - со специфическими факторами риска. В трудоспособном возрасте умирает 31,5% от всех умерших, в т.ч. 42,6% из всех умерших мужчин и 14% из всех умерших женщин.
Основой причиной высокой смертности в настоящее время является маргинализация общества. Если ранее доля маргинальных групп в общем населении была незначительной и они не могли существенно влиять на смертность, то в последние 15 лет ситуация изменилась, значительно возросла численность маргинальных групп и изменился их состав. Чем выше социальный статус по уровню образования и доходам, тем меньше смертность в молодых и трудоспособных возрастах, особенно от таких причин, как туберкулез, цирроз печени, пневмония, отравления алкоголем, пищевые отравления и т.п.
О довольно существенных отличиях в структуре и причинах смерти маргинальных и социально адаптированных групп свидетельствуют результаты исследования в Москве, Кировской и Смоленской областях (Иванова А.Е., 2006).
Поэтому главными источниками роста смертности и деградации структуры ее причин с возрастанием компонента экзогенных и внешних причин стало как увеличение числа и расширение состава маргинальных групп, так и рост среди них рисков смертности от предотвратимых случаев.
Фактически Россия, как считают многие специалисты, вступила на путь обратного эпидемиологического развития, когда проблемы здоровья схожи с развивающимися странами. В советский период эти проблемы (плохие условия жизни, антисанитария, недоедание, низкая доступность медицинской помощи и образования) были в большой степени решены. Кстати, расчеты показывают, что ежегодная естественная убыль могла быть сокращена на 400 тысяч человек, если бы повозрастная смертность соответствовала бы уровню 1989 года.
Структура причин смерти, определяющих потери продолжительности жизни, деформировалась за счет увеличения вклада причин, являющихся предотвратимыми. Среди предотвратимой смертности на первое месте вышли экзогенные причины, обусловленные условиями жизни и поведенческими факторами риска, и они в 50-70% случаев могут быть предупреждены. Это касается болезней и проблем, связанных с употреблением алкоголя, болезнями органов дыхания, болезнями органов пищеварения, инфекциями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Роль профилактики велика в снижении смертности от травм (75%), алкогольных отравлений (87,4%) и других причин.
Так, ежегодно, начиная с 1990 г., в дорожно-транспортных происшествиях погибает от 30 до 40 тысяч человек (в 2,5 раза больше, чем за всю войну в Афганистане), при том, что показатели смертности от этой причины гораздо более высокие в сравнении со странами, в которых уровень автомобилазации намного выше (по сравнению с США - в 1,6 раза, Францией - в 2,9 раза, Японией - в 3 раза, Швецией - в 3,8 раза, Великобританией - в 4,6 раза). Это связано как с политикой государства, так и культурой вождения, а также с доступностью и своевременностью оказания квалифицированной медицинской помощи. Из каждых 100 погибших непристегнутых водителей 85 могли бы остаться в живых, если бы были пристегнутыми ремнями безопасности. В случаях ДТП медицинская помощь является эффективной, если оказывается в пределах нескольких минут, но, к сожалению, в наших условиях это большая редкость в силу ряда причин. Кроме того, массовая санитарно-просветительская работа с населением практически полностью прекращена, поэтому люди мало информированы о принципах оказания первой домедицинской помощи.
Об имеющейся напряженности в обществе говорит и тот факт, что Россия с 1995 г. остается "лидером" по количеству самоубийств (55 тыс. суицидов ежегодно) среди развитых стран, причем число попыток самоубийства преобладает у женщин, а смертельные исходы у мужчин встречаются в 6 раз чаще. Самые высокие показатели смертности отмечены в центральных областях России, а стандартизованные показатели смертности у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Сейчас уровень смертности в стране выше, чем почти 100 лет тому назад.
Из общей смертности целесообразно выделить ее преждевременную часть, т.е. те случаи смерти, которые наступают до уровня средней продолжительности жизни, а среди случаев преждевременной смертности, как правило, выделяются предотвратимые случаи, когда летальный исход можно было не допустить при своевременном оказании качественной медицинской помощи.
Среди случаев преждевременной смертности, как показали исследования, более 40% приходится на потенциально предотвратимые при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи. Об этом же свидетельствует и тот факт, что по отдельным нозологическим формам заболеваемость в России ниже, чем в развитых странах, или находится на сопоставимых уровнях (цереброваскулярные болезни, травмы и отравления, ишемическая болезнь сердца, новообразования, инфекции и др.), а смертность от них в стандартизованных показателях намного выше (до 5 и более раз).
Особенно велики различия в смертности в молодых и трудоспособных возрастах. Практически во всех возрастных группах заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин, в то время как смертность среди мужчин выше во всех возрастах. Особенно выражено превалирование смертности у мужчин в стандартизованных показателях от болезней органов дыхания, инфекций, травм и отравлений (в 4 и более раза).
Расчеты показывают, что ежегодные потери вследствие преждевременной смертности составляют 21,7 млн человеко-лет потенциальной жизни или более 310 тысяч человек. При этом на долю трудоспособного возраста приходится свыше 70% всех потерянных лет потенциальной жизни у мужчин и более 60% - у женщин.
Если рассмотреть проблемы сверхсмертности с позиции возможного сокращения потерь, то есть их предотвратимости усилиями здравоохранения и общества, исходя из современных знаний и практики, то на первое место выходят причины, смертность от которых во многом зависит от образа жизни и профилактики факторов риска (82% для мужчин и 67% для женщин). На второе место по уровню предотвратимости оказались причины, для снижения смертности от которых необходимо улучшить доступность и качество медицинской помощи (14% для мужчин и 20% для женщин). В целом на долю травм и отравлений приходится 54% всех предотвратимых потерь от смертности в России.
Если на первое место среди причин смерти выходят болезни системы кровообращения - 56,1% всех случаев смерти или 1,3 млн человек ежегодно, то в трудоспособных возрастах первое место занимают внешние причины - 34,3%. По данным 2006 г. число умерших от болезней системы кровообращения несколько уменьшилось, однако их доля в структуре смертности возросла до 57,2%. На второе место выходит смертность от новообразований. И хотя смертность от несчастных случаев, отравлений и травм оттеснена на третью позицию, она остается по-прежнему крайне высокой.
Для оценки с экономических позиций преждевременной смертности нужно знать не только число умерших от той или иной причины, но и средний возраст умерших.
И хотя наибольшее число всех умерших приходится на болезни системы кровообращения, однако их средний возраст превышает среднюю продолжительность жизни; от других причин люди умирают хотя и реже, но гораздо раньше, в более молодых возрастах: от болезней органов дыхания (4,3%) - на 8 лет, рака (12,7%) - на 10 лет, органов пищеварения (3,4%) - на 20 лет и потому общество от них несет гораздо большие потери, выраженные в человеко-годах недожитой жизни.
Соответствующие данные приведены в нижеследующей таблице.
Таблица. Средний возраст умерших
Причины М Ж
От всех причин 58,9 72,3
Внешние причины 43,3 49,5
Инфекции 44,6 42,6
Болезни органов пищеварения 54,5 62,0
Болезни органов дыхания 59,0 64,8
Болезни мочеполовой системы 60,9 62,9
Новообразования 64,1 66,7
Болезни системы кровообращения, в т.ч. 66,7 77,1
- ИБС 66,7 77,3
- ЦВБ 70,6 78,1
Если в стране все абсолютно люди умирали бы от сердечно-сосудистых болезней, то СПЖ выросла бы почти на 12 лет. Для многих вероятность умереть от этих болезней нереальна, поскольку большое число людей просто не доживают до этой вероятности и они умирают раньше от других причин. Если число умерших от травм и отравлений, инфекций или ряда других причин умножить на число лет, не дожитых хотя бы до нынешней СПЖ, то окажется, что по этим причинам общество несет несоизмеримо огромные потери. Поэтому приоритетными можно считать такие причины смерти, которые приводят к наибольшим потерям, а затем из них нужно выделить предотвратимые случаи. Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, то средствами профилактики необходимо отодвинуть средний возраст умерших от них на более пожилые возраста (на 10-12 лет, как в развитых странах).
Наибольшие потери трудового потенциала и накопленной длительности жизни общество несет за счет травм и отравлений (в т.ч. убийств, самоубийств, отравлений и несчастных случаев, обусловленных алкоголем) поскольку средний возраст умерших от этих причин приходится на 35-45 лет. Достаточно весом здесь и вклад тех потенциально устранимых причин, на которые можно влиять при своевременном и качественном оказании медицинской помощи.
Среди всех потерь трудового потенциала, связанных с преждевременной смертностью, наибольшие потери приходятся на травмы и отравления - 41%, младенческую смертность -15%, БСК - 10%, новообразования - 6,8%, болезни органов дыхания - 6,3%, врожденные аномалии - 5,7%, инфекции - 5,2%, а в совокупности на эти семь причин приходится 90% всех потерь, причем вклад здравоохранения в возможность их сокращения составляет по разным причинам от 15 до 80%. Поэтому, как отмечалось, приоритетными проблемами здоровья можно считать те, по которым общество несет наибольшие потери в социальном, демографическом и экономическом аспектах, однако их решение не должно осуществляться за счет других проблем здоровья или за счет других групп населения.
В целом предотвратимые причины смерти, как показывают результаты исследований, составляют 40%, а в трудоспособных возрастах их доля достигает 70%.
В стране нарастает хронизация патологии, обусловленная не только образом и условиями жизни, отношением населения к своему здоровью, но и особенностями нынешнего состояния здравоохранения - практическое отсутствие профилактики, не финансируемой из средств ОМС или бюджета, и отсутствие выявления заболеваний на донозологических или ранних стадиях. В результате сплошь и рядом встречаются запущенные, пропущенные, недообследованные, недолеченные и тяжелые случаи заболеваний, что еще больше увеличивает нагрузку на третичное здравоохранение, создавая тот замкнутый круг, в котором оказалось нынешнее здравоохранение. Все разговоры о необходимости здорового поведения, профилактики, развития первичной медико-санитарной помощи так и останутся словами, если не разорвать этот круг и не направить значительную часть средств на укрепление здоровья и профилактику болезней.
Если к числу хронически больных добавить инвалидов, больных алкоголизмом (а в стране только зарегистрировано 2,4 млн алкоголиков, и за последние 6 лет их число официально выросло на 15%), наркоманов, носителей опасных вирусных и инфекционных болезней, 2 млн ежегодно регистрируемых новых случаев болезней, передаваемых половым путем, психически больных, то получится, что значительная часть общества больна и это, конечно же, отразится на здоровье последующих поколений.
В стране имеет место выраженное, ни с чем не сопоставимое неравенство в здоровье и доступности медицинской помощи, обусловленное поляризацией доходов, и возможностей населения, что говорит об ограниченности и явных дефектах нынешней социальной политики в обществе. В проведенных в последнее время обследованиях достаточно четко показаны вопиющие различия в возможностях разных слоев населения при рождении, в дошкольном и школьном периодах, при получении высшего образования, в жилищных условиях, транспорте, магазинах, развлечениях и отдыхе, отношениях с государством, при получении медицинской помощи, в продолжительности жизни, поддержании здоровья и здорового образа жизни, в отношениях с религией, в похоронах, в наследстве и т.д. Еще 20-25 лет тому назад, когда не было таких крайних диспропорций, некоторые специалисты в области социальной гигиены и организации здравоохранения даже ставили вопрос о возможной социально однородной обусловленности здоровья в нашей стране. Сейчас усилия общества должны быть направлены на ограничение сверхдоходов, как это принято в цивилизованных странах, и за этот счет необходимо изыскать средства на поддержание всех тех, кто находится ниже уровня среднего класса, в т.ч. путем соответствующей налоговой политики.
Чтобы мы сейчас не делали в среднесрочной перспективе, процесс депопуляции продолжится, однако на масштабы убыли можно влиять, при изменении отношения в государстве и обществе к смертности как наиболее существенному параметру депопуляции и нездоровья, при условии разработки и государственной поддержке в реализации национальной медико-демографической программы и "разворота" всего здравоохранения "лицом" к этой проблеме.
При сохранении же сложившихся трендов смертности депопуляция будет идти нарастающими темпами: в ближайшие 10 лет - по 7 млн человек каждое пятилетие, затем по 9 млн человек, далее - по 10 млн человек. Основные потери выпадут на трудоспособный возраст - 25,7 млн человек.
Изменится и половая структура населения. Если сейчас в трудоспособном возрасте на 1000 мужчин приходится 1065 женщин, то через 30 лет их будет уже 1219. Среди пожилых - людей сейчас перевес женщин в 1,9 раза, а затем он составит 3,3 раза.
Социальные последствия таких" диспропорций очевидны: снижение брачности, как фактор дальнейшего падения рождаемости; неполные семьи в результате роста преждевременной смерти мужчин; снижение доходов в семьях и ухудшение условий для воспитания детей; раннее овдовение, как фактор, ограничивающий число детей в семьях; одиночество в пожилых возрастах и т.д. Вместе с тем, если будут приняты необходимые и обоснованные меры, то переломить существующие тренды вполне возможно.
Системные меры (и их последовательность) по значительному снижению смертности
1-й шаг - кардинальное изменение стратегии здравоохранения в сторону:
- профилактики, развития здорового образа жизни, уменьшения воздействия факторов риска, повышения санитарной культуры населения;
- возможно раннего выявления заболеваний;
- акцента на системе охраны здоровья и первичной медико-санитарной помощи.
2-й шаг - выделение преждевременной смертности, ее причин и факторов на нее влияющих.
3-й шаг - выделение из преждевременной смертности предотвратимых случаев (со стороны общества и здравоохранения) и определение соответствующих приоритетов.
4-й шаг - разработка комплекса разных по срокам мероприятий по существенному снижению, в первую очередь, преждевременной смертности (главным образом, в детских и трудоспособных возрастах) и, особенно, предотвратимой ее части.
Включение этих мероприятий в национальную программу.
В процессе реализации комплекса мероприятий по улучшению медико-демографической ситуации в стране уже в 2015 г. можно существенно улучшить состояние здоровья населения, переломив существующие ныне негативные тенденции, имея в виду достижение следующих целей:
1. Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения: при рождении - на 3 года, в возрасте 15 лет - на 5 лет, в возрасте 45 лет - на 2,5 года, в возрасте 60 лет - на 3,5 года; уменьшить различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин до 9 лет.
2. Снизить младенческую смертность на 25% со среднегодовым темпом снижения в 4,0%.
3. Повысить уровень здоровья детей 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%.
4. Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%.
5. Улучшить здоровье подростком и молодежи в возрасте 15-24 лет и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%.
6. Улучшить здоровье взрослого населения 25-64 года и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 7%.
7. Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.
8. Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив частоту абортов и нежелательных беременностей на 24%, а также улучшить здоровье беременных женщин и родильниц и уменьшить материнскую смертность не менее, чем на 18%.
Вообще, к проблемам здоровья, имеющим самый высокий приоритет, относятся такие, от решения которых зависит будущее страны, в том числе улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь, у подростков, снижение преждевременной и предотвратимой смертности от всех причин, улучшение здоровья новорожденных и детей, снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (алкоголизм, туберкулез, венерические болезни, наркомании и др.).
Заключение
Главное в решении медико-демографических проблем - это кардинальное изменение отношения государства к человеку. Нужно, наконец, осознать, что власть для народа, здравоохранение для пациентов, ЖКХ для жильцов, транспорт для пассажиров и т.д., а не наоборот, как сейчас, и действовать в этом направлении.
Необходимо принятие не одинаковых мер для всех, а выстроить очередность приоритетов, а мероприятия и контроль осуществлять дифференцированно:
- по территориям с учетом уровней и темпов депопуляции;
- по отдельным группам населения (маргинальные группы, "новые бедные", средний класс, богатые и т.д.);
- по национальным образованиям (также с учетом уровней и темпов депопуляции);
- по срокам, с учетом достижения намеченных целей в краткие сроки, в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Эти мероприятия, основанные на приоритетах, могут быть реализованы в виде медико-демографической программы как составной части программы более высокого уровня.
21.01.2008
viperson.ru
Док. 434494
Перв. публик.: 21.01.08
Последн. ред.: 16.11.10
Число обращений: 407
Комаров Юрий Михайлович
|
