Юрий Комаров: Врачебные Ошибки: проблемы и решенияНазад
Юрий Комаров: Врачебные Ошибки: проблемы и решения
В последнее время повышенное внимание средства массовой информации, включая телевидение, стали уделять имеющим место врачебным ошибкам, которые в ряде случаев приводят к крайне неблагоприятным последствиям для пациентов. К их обсуждению, как правило, привлекают не профессионалов, а достаточно известных и популярных людей, руководствующихся просто здравым смыслом и не вникающих в детали, специфику и мотивы медицинской деятельности. Значительно и вполне обоснованно возросло также число обращений в судебные органы по этому поводу. Однако пока еще ни в одной разоблачительной газетной статье или телепередаче не только не были вскрыты причины и механизмы возникающих врачебных ошибок, но они даже и не обсуждались, что не позволяет наметить меры по их предотвращению или снижению их частоты и степени опасности. Как правило, и корреспонденты, и законодатели, и отдельные политики ратуют за усиление административной и уголовной ответственности за совершенные, выявленные и доказанные ошибки, в том числе путем ужесточения действующего ныне законодательства. Вместе с тем рассматриваемая проблема настолько специфична, что только запретительными или наказательными мерами ее не решить. Об этом свидетельствует достаточно разветвленное существующее законодательство, предусматривающее разную степень ответственности за врачебные ошибки, но никак не влияющее на снижение их частоты. Следует выделить гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений, дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках трудового законодательства , а для должностных лиц медицинских учреждений - административную ответственность.
В особых случаях за совершение преступлений медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности.
Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения существенно отличаются друг от друга по характеру и степени общественной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.
В соответствии с Гражданским кодексом, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий (оснований): противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда; причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; вина медицинского учреждения. Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.
Другим основанием возникновения ответственности медицинского учреждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. Статьи 1084-1086 ГК содержат сведения об обязательствах вследствие причинения вреда, о возмещении вреда здоровью и об утраченном доходе вследствие этого вреда. В частности, в статье 1084 ГК сказано, что "вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств,..., и других соответствующих обязанностей, возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности". Кроме того, о причинении вреда здоровью граждан прямо говорится в статьях 66 и 68 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", а также в статье 14 "Закона о защите прав потребителей", где записано, что "вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу независимо от вины". При этом пациент должен предъявить претензию и все необходимые документы для установления факта, размера и обстоятельств причиненного вреда. Решение о выплате страхового возмещения может приниматься на основе заключения:
-ведомственной экспертной комиссии (как это делается сейчас), которая, скорее всего, будет не всегда объективна
-вневедомственной экспертной комиссии, что мало вероятно
-независимой экспертной комиссии под эгидой профессиональной медицинской организации
-судебного решения, для принятия которого в большинстве случаев суд организует судебно-медицинскую экспертизу.
В отношениях "гражданин - медицинское учреждение" восстановление поврежденного здоровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред и он не поправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.
Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).
Объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.
Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения. Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо и к лечебным учреждениям (юридическим лицам). Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.
Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Право на предъявление иска в таких случаях определяется статьями 6 и 15 Закона "О медицинском страховании граждан РФ". Основаниями для предъявления претензий служат:
-причинение пациенту вреда при оказании медицинской помощи
-наличие вины медицинского работника (ошибка, небрежность, халатность или упущение)
-наличие доказанной причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и нанесенным пациенту вредом.
Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является персональной ответственностью медицинских работников.
За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, медицинские работники несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством.
Должностные лица медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 24) в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом.
Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противоправное действие или бездействие, которое совершено виновно-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работников совершаются неумышленно, т.е. без явного намерения причинить повреждение здоровья пациенту, а по неосторожности.
Преступления признаются совершенными по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно-опасных (вредных) последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение, либо не предвидело наступления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.
Уголовная ответственность наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены законом как преступные. Медицинские работники, в первую очередь врачи, могут быть привлечены к уголовной ответственности при оказании медицинской помощи по достаточно большому числу статей УК:
- причинение смерти по неосторожности (ст.109);
- неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст.118);
- заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ч.1 ст.122);
- заражение другого лица ВИЧ - инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.4 ст. 122)
- незаконное производство аборта (ст. 123);
-неоказание помощи больному (ст. 124);
-незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 );
- незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);
- нарушение санитарно - эпидемиологических правил (ст. 236);
- сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);
- халатность (ст. 293).
По последней статье к уголовной ответственности могут быть привлечены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, ответственный дежурный врач, старшая медсестра и другие, занимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей.
В юридической литературе весьма часто встречаются термины врачебная ошибка (но ошибка ошибке - рознь), случайная или преднамеренная, халатность, небрежность и т.д. Возникает вопрос, а как это все можно идентифицировать с тем, чтобы и Минюст, и прокуратура, и суды, и врачи, и средства массовой информации одинаково понимали и оценивали. Пока не существует единой точки зрения по поводу понятия "врачебная ошибка". Дело в том, что остается открытым вопрос о том, содержит ли смысл данного понятия такой признак, как наличие или отсутствие вины. А между тем, единообразная трактовка понятия "врачебная ошибка" имеет и теоретическое и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что врачебная ошибка выступает как характеристика, определяющая негативную деятельность медицинского персонала. С практической точки зрения, врачебная ошибка с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) может являться предметом судебных разбирательств. Любая деятельность людей не исключает полностью минимального риска. Медицинская деятельность в этом отношении не является исключением. Вероятность допущения ошибок в этом процессе достаточно высока. В идеале следует считать, что большинство медицинских ошибок являются предотвратимыми, если речь идет о действиях персонала. Решающее значение при этом приобретает четкое выполнение медицинских технологий. Вместе с тем, даже широко используемые и достаточно апробированные технологии могут стать причиной не только ухудшения состояния пациента, нанося вред его здоровью, но и привести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсутствии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с нарушением технологии оказания медицинской помощи и следствием её явилось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работников.
К сожалению, и у нас в стране, и в других странах отсутствуют глоссарии, в которых бы однозначно трактовались врачебная ошибка, халатность, небрежность, проступок, профессиональное правонарушение и т.д. Конечно, можно предположить, что врачебная ошибка- это следствие заблуждения, невнимания или недобросовестного отношения врача к своим профессиональным обязанностям. Как правило, врачебная ошибка не носит намеренный характер и у врача, как представителя гуманной профессии, просто не может быть, по определению, умысел причинить какой-либо вред своему пациенту.
Пока, но это временно, можно сказать, медицинских работников выручают неразвитость судебной системы и правовая неграмотность пациентов. По данным Б.Э.Боброва с соавт.(1998) в перечень возможных нарушений, приводящих к неблагоприятным последствиям, входят:
1.Неоказание помощи больному медицинским работником, включая необоснованный отказ в обслуживании вызова скорой и неотложной помощью или амбулаторно-поликлиническим учреждением, в доставке больного в стационар бригадой скорой помощи, в госпитализации, в оказании помощи больному, в том числе в местах общего назначения.
2.Ненадлежащее оказание медицинской помощи, которое в том числе может выражаться в несвоевременном, недостаточном или неправильном её предоставлении, необоснованных сроках выписки из стационара и т.д. Сюда же относятся неверный выбор тактики и медицинской технологии, недостаточный объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, затягивание сроков их выполнения, необоснованный отказ в лечении сопутствующего заболевания и др.
3.Нарушение прав пациента, в т.ч. на изменение тактики его ведения, отказ предоставить ему требуемую информацию о его состоянии, лечении, исследованиях, процедурах и операциях, отказ в консилиуме и консультации другими специалистами, необлегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами, отсутствие добровольного согласия на все виды медицинского вмешательства, не соблюдение конфиденциальности.
4.Ошибки в экспертизе трудоспособности, в т.ч. преждевременная выписка на работу, необоснованный отказ в освобождении от работы или направлении на ВТЭК, неверное установление группы инвалидности.
5.Факторы и условия объективного характера, в т.ч. недостаточность медицинских познаний, отсутствие четких критериев, несовершенство отдельных методов диагностики и лечения, атипичность, стертость, редкость и злокачественность течения болезни, исключительность индивидуальных особенностей пациента, ненадлежащие действия самого пациента,, недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи, особенности психофизического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень утомления и т.д.), несовершенство данных вспомогательных служб.
6.Несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима по асептике, изоляции, санитарированию, предупреждению инфекций (в т.ч. внутрибольничных), стерилизации, дезинфекции, при хранении продуктов питания, в помещениях аптеки, прачечной, на пищеблоке и т.д.
7.Нарушение учета, хранения и использования лекарственных препаратов.
8.Нарушения правил техники безопасности, особенно связанных с работой электротехники и других приборов медицинского назначения.
Как видно из приведенного перечня в ряде случаев юридическую грань между различными оценками и трактовками указанных нарушений провести весьма затруднительно и потому без независимой медицинской экспертизы здесь просто не обойтись. Правила судебно-медицинской экспертизы идентифицируют следующие признаки степени тяжести вреда пациенту: опасность вреда здоровью и жизни пациента, длительность расстройства здоровья, временная и стойкая утрата трудоспособности, утрата какой-либо функции или какого-либо органа, утрата зрения, слуха, речи, полная утрата профпригодности, прерывание беременности, неизгладимое обезображивание лица и других видимых мест, психическое расстройство, наркомания, токсикомания.
По нашему мнению, врачебные ошибки могут быть обусловлены:
1.Недостаточностью общих медико-биологических знаний о человеке, его болезнях, особенностях, в том числе индивидуальных, их течения и т.д. Это- недостаточная изученность человека, причин и механизмов возникновения и развития заболеваний, повсеместная атипичность, индивидуальность, сложность и сочетанность патологии, имеющие нередко место стертость и неясность клинической картины, малопредсказуемость ситуации, зависящей от индивидуальных особенностей организма пациента, что вместе взятое может приводить к неточностям в диагностике, в выборе тактики лечения и реабилитации, а, значит, и к ненамеренным врачебным ошибкам. Человек, пожалуй, является одним из самых слабо изученных объектов в мире. Нет, строение организма мы знаем достаточно хорошо, хотя и бывают при этом отклонения от нормы, но вот функции в норме и патологии могут быть сугубо индивидуальны. В отдельных случаях даже разработанные на научной основе (доказательная медицина, международные стандарты ИСО серии 9000) технологии, клинические рекомендации, руководства, протоколы лечения и медицинские стандарты не проявляют необходимую универсальность. В результате всего этого вероятность появления тех или иных ошибок всегда есть (хотя они должны быть минимизированы), к тому же поведение врача, как и любого человека, тоже может быть не безошибочным. Именно поэтому медицину следует рассматривать в трёх ипостасях : медицина - как наука, познающая новое, медицина - как искусство в руках врача, медицина - как ремесло с возможностью стандартных решений.
2.Недостаточным уровнем знаний каждого конкретного врача. В последние годы уровень знаний врачей неуклонно снижался, что было связано с известными пробелами в организации последипломного образования, усовершенствования и специализации, невыполнением требований непрерывного медицинского образования, в том числе стажировкой на рабочих местах, разрушением стройной системы медицинского информационного обеспечения врачей и снижением доступности медицинской периодики, отсутствием системы лицензирования врачей и, соответственно, материальной заинтересованности в получении новых знаний. Получилось так, что и информационное обеспечение, и система образования существенно отстали от современных возможностей медицины.
3.Индивидуальными качествами врача, не способствующими в отдельных случаях выполнению им профессионального долга на должном уровне, его жизненными неурядицами, низким уровнем оплаты труда и т.д.
4.Общепризнанным нарастанием со стажем работы наряду с опытом и практическими навыками синдрома усталости врачей, о котором мы уже неоднократно писали. Это у врачей по призванию связано с высочайшей ответственностью за пациента, постоянным чувством профессионального долга, основанным на клятве Гиппократа и многовековых медицинских традициях. Noli nocere (не вреди)-таковым не случайно был постулат медицины древних. Труд любого врача, особенно хирургического профиля, очень напряженный, тяжелый и изнуряющий. Ежедневные общения с больными людьми, отличающимися разными характерами, с жалобами самого разнообразного толка, со своими внутренней болью и проблемами, в разной степени ограничивающими их жизнедеятельность, стремление найти к ним подход и вызвать у них доверие к врачу как к человеку, так и к специалисту- всё это налагает свой отпечаток на чисто человеческие качества врача и, конечно же, не может оставить его равнодушным. Не случайно в последние годы профессиональные медицинские ассоциации в развитых странах стали активно заниматься синдромом усталости или перегорания (burn-out) врачей. Фактически этот синдром свидетельствует об истощении эмоциональной, физической, психической и познавательной энергии, проявляющейся в эмоциональных всплесках и истощении и приводящей к малоэффективной работе. Поскольку труд врача является тяжелым, то стресс приобретает хронический характер со всеми вытекающими отсюда последствиями.
К отрицательным характеристикам в процессе работы многие авторы относят: высокие нагрузки, монотонность, изменения в работе, необычные часы работы, посторонние вмешательства в решение врача, конфликты, прерывания в работе и т.д. В нашей стране, видимо, первые места в наборе отрицательных характеристик должны принадлежать неудовлетворенности врачей отношением к ним со стороны общества, низкой оплатой их труда и растущей коммерциализацией здравоохранения. Кроме того, при кажущемся переизбытке врачей в третичном здравоохранении и в целом вроде бы высоком показателе обеспеченности населения врачами их в целом стране существенно нехватает, особенно в первичном звене здравоохранения, в сельской местности и в отдаленных районах так как 23.5% врачей не работают по специальности. Дефицит врачей также содействует развитию у них стрессовых ситуаций. Результаты исследований показывают, что синдромом усталости страдают 33% врачей Великобритании (Mc Manus,2002), 40% врачей в Калифорнии (Moskowitz,1999), 50% врачей Финляндии (M.Aarinaa,2003). В США наиболее часто он встречается у женщин-хирургов- в 68% случаев (Pothmann,1997) и американских интернов по внутренним болезням-66% (Tait,2002). В Финляндии самый высокий уровень стресса отмечается у радиологов, взрослых и детских психиатров. В Германии врачи в среднем работают 56-58 часов в неделю и синдром перегорания встречается у почти 40% врачей. Динамическое исследование среди семейных врачей в Израиле (T.Kushnir,2003) показало, что среди них с 1994 г. по 2001 г. число лиц с очень высоким уровнем этого синдрома возросло весьма существенно (с 14.9% до 59.6%). И хотя такие исследования в России не проводились, можно предположить, что распространенность этого синдрома никак не меньше, чем в других странах.
Кроме того, исследование, проведенное в Дании, показало, что уровень самоубийств среди врачей в 1.7 раза выше, чем среди остального населения (Juel,1999). Имеются и другие данные о том, что у врачей нередко появляются мысли о самоубийстве. Врачи намного чаще, чем даже самые ближайшие родственники, могут заразиться от своих пациентов с инфекционной, вирусной и паразитарной патологией, а также от бездомных, что также содействует развитию стрессовых ситуаций у врачей.
Таким образом, из изложенного следует, что проблема врачебных ошибок и, соответственно, повышения качества медицинской помощи является комплексной, многофакторной и ее решение возможно лишь с системных позиций. Возможно для этого потребуется даже создание специальной целевой программы. Именно так эта проблема решается в целом ряде развитых стран.
В США, и мы об этом неоднократно писали, по данным Института медицины (1999) ежегодно от 44000 до 99000 смертельных исходов обусловлены врачебными ошибками ( эта причина смерти является одной из ведущих в стране), приводящими к ежегодным потерям в 38 млрд долл (в то время почти весь наш федеральный бюджет), в том числе от предотвратимых врачебных ошибок-17-29 млрд.долл. Для сравнения отметим, что ежегодно в США от ДТП погибает 43.5 тыс., от рака груди-42.3 тыс., от СПИДа-16.5 тыс. В США, и мы об этом неоднократно писали, по данным Института медицины (1999) ежегодно от 44000 до 99000 смертельных исходов обусловлены врачебными ошибками ( эта причина смерти является одной из ведущих в стране), приводящими к ежегодным потерям в 38 млрд долл (в то время почти весь наш федеральный бюджет), в том числе от предотвратимых врачебных ошибок-17-29 млрд.долл. Для сравнения отметим, что ежегодно в США от ДТП погибает 43.5 тыс., от рака груди-42.3 тыс., от СПИДа-16.5 тыс. Для решения этой проблемы была разработана президентская программа, объединившая усилия различных министерств и ведомств с выделением необходимых средств. Аналогичные работы проведены в Канаде, Великобритании и ряде других стран.
Системность всей деятельности, направленной на предотвращение или минимизацию врачебных ошибок в нашей стране, заключается в многоаспектном подходе к решению этой проблемы, в том числе:
1.В создании системы отбора к медицинской профессии. Совершенно очевидно, что не каждый может быть врачом, вступительные экзамены не должны являться главным фактором отбора к медицинскому образованию, а общество вправе оградить себя от недобросовестных в будущем врачей. Врач, прежде всего, должен обладать определенным набором гуманных качеств, из которых и должен быть сформирован условный образ врача, т.е. некий стандарт. Например, если человек в детстве издевался над животными, то настоящий врач из него никогда не получится, поскольку в характере врача не должна присутствовать жестокость, черствость и бездушие. Напротив, врач должен стараться выслушать, понять пациента, сопереживать и сочувствовать ему и т.д. Поэтому вначале при приеме в учебные заведения медицинского профиля каждый абитуриент должен пройти специальную систему тестирования и лишь после этого сдавать вступительные экзамены. Так медицина может в какой-то степени отгородиться от случайных людей, которые еще присутствуют в нашей отрасли. Получается, что человек выбирает профессию, а общество лишь корректирует этот выбор, но затем уже сама профессия оказывает существенное влияние на формирование человека как личности. Врач должен быть или хорошим, или очень хорошим, или не быть им вообще, так как посредственных или плохих врачей к пациентам допускать нельзя. Именно поэтому система аттестации врачей и их категорийности себя изживает. Или врач соответствует всем профессиональным требованиям и имеет (в перспективе) лицензию, регулярно (желательно-1 раз в 3 года) подтверждаемую, или он не допускается к медицинской практике.
Кстати, такой подход было бы неплохо внедрить и для подготовки других специалистов, особенно тех, у кого цена ошибки имеет большую социальную значимость и ее последствия могут проявляться не сразу. Я имею в виду специалистов в области юриспруденции и педагогики.
2.В совершенствовании системы подготовки врача, в переходе от сложившегося попредметного обучения к предметно-проблемному.
Подготовка врачей настоящее время ведется несистемно, т.к. обучение по разрозненным предметам порочно и не прививает склонность к системно-клиническому мышлению. Во-первых эти знания недолговечны, очень не устойчивы, так как не подкреплены одновременно знаниями по другим дисциплинам. Во-вторых, студент не всегда представляет, зачем эти знания нужны и как они ему пригодятся при последующем обучении в институте и в последипломном периоде. Имеются и другие причины. Простая смена вывесок медицинских институтов на университеты и академии без преобразования содержательной части их функционирования ощутимых результатов в подготовке врачей и, отдаленно, в здоровье населения не принесут. Конечно, системная подготовка врачей потребует пересмотра нелепейшего соотношения между преподавателями и студентами, причем нужно стремиться к тому, чтобы (в будущем) на 1 студента приходилось бы в среднем не менее 4-х преподавателей (в США на 1 студента- медика приходится 8 преподавателей, а у нас- почти что наоборот), что позволит перейти от массового и усредненного обучения к индивидуальному ("поштучному") и высококачественному. Это в свою очередь может привести к категорийности (или к табелю престижности) медицинских вузов и по обучению, и по последипломному образованию, и по выполненным диссертационным работам. Хотя в них программы и требования унифицированы, но учителя и "судьи" разные. Кроме того, программа обучения должна предполагать определенную возможность выбора. Например, в США для обучения студентов-медиков, будущих врачей общей практики, много часов отводится психологии (и это правильно, так как психология больного с язвенной болезнью, диабетом или психология инвалида имеет колоссальные отличия, которые нужно учитывать в медицинской практике), биохимии, генетике и другим предметам. Но слепо копировать ни программы обучения, ни количество часов нельзя, так как у американского студента есть право выбора. Если, к примеру, он готовит себя к исследовательской деятельности, то он может заказать для себя больше часов, например, по биохимии и т.д. Иначе говоря, в США есть разные варианты программ обучения по каждому предмету. Мы же, беря частично на вооружение западный опыт, в том числе провозглашенный в Болонье, вносим свои традиционные подходы в виде обязательности (а не добровольности) обучения по утвержденным программам и утвержденным объёмам.
3.В развитии в стране системы сертификации, лицензирования и аккредитации в том виде, как это должно быть. Пока выпускник с дипломом имеет права работать врачом, хотя диплом должен быть документом, подтверждающим только наличие высшего медицинского образования, но не дающим право на самостоятельную работу. Это обусловлено недостатками, и даже пока не соответствующей здравому смыслу и международным требованиям, системы сертификации, лицензирования и аккредитации. На любую деятельность врач должен получить лицензию (без этого он не должен иметь права работать самостоятельно), т.е. официально подтвержденное разрешение на определенный вид деятельности, которая периодически (в Испании и Италии- даже ежегодно, но лучшим периодом является один раз в три года) должна в обязательном порядке подтверждаться, что будет способствовать росту его знаний, квалификации, большей безопасности пациентов и снижению числа врачебных ошибок. Однажды полученный диплом и оконченная интернатура пока у нас дают право работать врачом хоть всю жизнь (в других странах это врач-стажер), что наносит большой вред и престижу медицины, и престижу врачебной профессии, и пациентам, а лицензия, как это ни парадоксально, выдается медицинскому учреждению. А как быть, если врач-хирург уволился, а в больницу, имеющую лицензию, привезли больного с аппендицитом, то кто будет за это отвечать? Поэтому лицензию может получить только врач, а учреждение должно аккредитоваться, т.е. доказать, что оно готово предоставить все необходимые условия для работы врача, имеющего разрешение на определенную деятельность. Именно так у нас должно быть в перспективе, и тогда легче будет защищать врача, страховать риск его ответственности и оберегать пациентов от возможных врачебных ошибок. Практически ни о каком правильно организованном страховании риска профессиональной врачебной деятельности, что крайне необходимо и для врачей, и для пациентов, без лицензирования врачей не может быть и речи в силу множества причин. О возможных вариантах такого страхования с доказательством вины (деликтная система) или без этого мы уже писали на страницах настоящего журнала.
4.В систематическом повышении квалификации, восстановлении системы непрерывного медицинского образования со всеми возможными её формами, в улучшении информационного обеспечения врачей. Каждое подтверждение лицензии должно сопровождаться различными теоретическими и практическими доказательствами профессионального роста.
5.Во внедрении безопасных и доказанных мировой медицинской практикой технологий, обеспечивающих высокий уровень качества медицинской помощи и наилучшие исходы для пациентов. При этом качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. К указанным характеристикам относятся адекватность, действенность, результативность, безопасность, доступность, эффективность, своевременность, преемственность и непрерывность, способность удовлетворить ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение, удовлетворенность пациента. Отмеченные технологии должны базироваться на принципах доказательной медицины и международных стандартах ИСО серии 9000. В процессе улучшения качества врач должен быть заинтересован как профессионально, так и материально.
6.Во внедрении системы слежения за врачебными ошибками и в соответствующем их анализе. Для того, чтобы создать такую компьютерную мониторинговую систему (а за образец можно принять сертифицированную систему В.М.Чавпецова), необходимо вначале разработать глоссарий и классификатор врачебных ошибок по причинам, специальностям, степени тяжести и последствиям. В этой работе должны быть заинтересованными не только врачи, органы управления здравоохранением, профессиональные медицинские сообщества, организующие независимую медицинскую экспертизу и определяющие необходимость внепланового повышения квалификации врачей, но и все наше общество.
7.В одновременном принятии законов о правах и ответственности пациента и о профессиональной врачебной (или медицинской) деятельности, что позволит обеим главным действующим лицам в медицине находиться под законодательным протекторатом. Кроме того, эти законы помогут упорядочить все взаимоотношения в здравоохранении и, прежде всего, расставить правильно акценты- кто для кого : пациенты для здравоохранения или, напротив, здравоохранение для пациентов. Пока же, несмотря на ряд совершенно справедливых статей в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, пациент не имеет никаких прав (кроме как дополнительной оплаты) и получает ту помощь, которую ему навязывает здравоохранение, к тому же и по своим правилам.
Возможно, имеются еще некоторые аспекты решения проблемы врачебных ошибок в России, но даже то, что представлено в настоящей работе, свидетельствует о необходимости ее комплексного и многомерного решения, лучше с использованием программно-целевого подхода
