В мире все время происходят перемены. В тоже время нужно признать, что ни одна страна пока не создала целостную систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла население, правительство и другие заинтересованные стороны.
Эффективность служб здравоохранения, т.е. отношение затрат к результатам в виде показателей здоровья населения, во всем мире неуклонно снижается и в середине 70-х годов прошлого столетия продолжающийся рост расходов на здравоохранение в традиционном виде уже не приводил к параллельному улучшению здоровья. Это означало, что период экстенсивного развития здравоохранения завершился, и страны оказались перед выбором: либо продолжать наращивать до бесконечности расходы на медицинскую помощь, либо искать новые подходы и идеи для дальнейшего развития здравоохранения. Кстати, расходы на здравоохранение и раньше, и теперь во всех развитых странах не случайно существенно превышают таковые на все остальные сферы деятельности (образование, оборону и др.), а врачебная профессия является одной из самых престижных. Оказалось, что сложившиеся на протяжении многих лет различные модели здравоохранения устаревают и требуют частичной или даже полной реконструкции. Возникла принципиально новая целевая установка- как сделать здравоохранение более дешевым, но в тоже время более доступным при повышении качества медицинской помощи. На первый взгляд эта задача кажется противоречивой, однако оказалось что практически в любой системе здравоохранения (государственной, национальной, страховой, частной, смешанной) имеется множество внутренних резервов и возможностей для решения этой задачи, хотя до сих пор ни одна страна их далеко еще не исчерпала. Именно тогда возникла концепция факторов риска, выросшая затем в широкую профилактику, в здоровый образ жизни, в программу ВОЗ "Здоровье для всех", начались серьезные работы по улучшению качества медицинской помощи на основе международных стандартов и доказательной медицины, возникшей из недр клинической эпидемиологии, произошло смещение акцентов с индивидуализированной специализированной медицины на массовую первичную медико-санитарную помощь, развернулись работы по рационализации здравоохранения, повышению эффективности использования всех видов его ресурсов. В последние годы на Западе в связи с меняющимися потребностями населения и его старением активно развивается интегрированный медицинский уход. В ряде стран с централизованной национальной системой здравоохранения, как например, в Англии, развиваются государственные центры стационарного ухода. Там в рамках правительственной программы открыто более 40 таких центров, в которых уход осуществляется не врачами, а средними медицинскими работниками; они используют те же протоколы лечения, что и врачи, а весь процесс полностью компьютеризирован. Целью явилось повышение доступности первичного медицинского ухода, организация качественного лечения в удобное время, снижение нагрузки с дорогостоящей больничной помощи. В децентрализованных системах здравоохранения, как например, в Голландии, существуют специальные организации для оказания такой помощи, имеются отличия в интегрированном медицинском уходе в Австрии, Испании и других странах. Всемирная организация здравоохранения полностью поддержала создание моделей интегрированного ухода; на протяжении нескольких последних лет опыт, накопленный в ряде стран, освещается в Международном журнале интегрированной медицинской помощи. К сожалению, отмеченные выше тенденции в малой степени отразились на здравоохранении нашей страны, поскольку процесс укрепления "тыловой" медицины интенсивно продолжается до сих пор, что практически никак не влияет на продолжающееся ухудшение здоровья населения. Кроме того, в последнее время ВОЗ уделяет очень большое внимание проблеме здоровья бедных людей в Европе и оказания им необходимой медицинской помощи, внимательно отслеживает экономические процессы, происходящие в здравоохранении Европы, предостерегая от поспешного развития частного сектора и приватизации.
Нет, опережающих идей и предложений в нашей стране было много, но в силу ряда инерционных и личностных причин они не нашли своего применения; вот почему сейчас нам нужно использовать не только собственный опыт, но и дифференцированно опыт других стран (в основном европейских) с точки зрения возможности его применения в наших условиях. Особенно это относится к экономическим и правовым отношениям в здравоохранении, а также к организации первичной медико-санитарной помощи, которая после Алма-Атинской декларации 1978 г. получила в мире новый импульс своего развития. Рассматривая все системы здравоохранения, можно выделить четыре основные формы их организации: преимущественно частную, страховую, государственную и национальную. Есть также и смешанные варианты. В чистом виде частное здравоохранение сейчас не существует, да к тому же во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. Понятно, что подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты. Поэтому в середине 19 века и родилась идея общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложилось две системы медицинского страхования- обязательное ( по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель или они совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получения любой помощи, кроме особых случаев, и добровольное или частное, когда сам человек непосредственно страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи. Иначе говоря, первая система основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивидуальной и, хотя она страхует индивидуальные риски, она также содержит элементы солидарности, ибо застрахованный, заплатив небольшие взносы, в случае необходимости получает помощь в соответствии со своей страховкой в полном объеме за счет средств, внесенных другими застрахованными. Существенными отличиями системы страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использован только в чисто медицинских целях, и определенная ограниченность роли правительства. Государственная модель была предложена Н.А.Семашко, а национальная- значительно позднее лордом Бевериджем. Характерным для этих систем здравоохранения явилось финансирование за счет общего налогообложения с последующим государственным распределением собранных средств. Национальная система здравоохранения предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, контроль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общественности и т.п., что составляет основы парламентаризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. При этом должно иметь место высокое чувство ответственности за здоровье, понимание его значимости для перспектив развития страны поскольку для налоговой системы характерна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распределением по законодательно утвержденным статьям. Нужно отметить, что налоги различаются по источникам (прямые или косвенные), уровню (общегосударственные, местные) и типу (общие и адресные). К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества и они, как правило, взимаются по прогрессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения, способствует становлению социальной однородности людей и гражданского общества в стране. Взимание этих налогов не представляет особых административных затруднений, но при условии официального учета всех прибылей и заработков. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в т.ч. НДС, акцизные налоги, налог с оборота, экспортные и импортные пошлины. Косвенные налоги достаточно часто являются регрессивными, тогда товары и услуги становятся более доступными для населения. В то же время ряд товаров, наносимых вред здоровью (алкоголь, табак), равно как относящихся к предметам роскоши и не являющихся предметом первой необходимости, могут облагаться более высокой ставкой налога. Местное налогообложение имеет множество преимуществ в сравнении с общегосударственным в силу большей прозрачности, подотчетности, адресности и учета местных особенностей. Например, в Швеции расходы на здравоохранение составляют 70% в местных бюджетах. При финансировании здравоохранения из общего налогообложения требуется проведение ежегодных переговоров, что содействует политизации и демократизации этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрессивности, что отражает важную роль пропорциональных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами общего налогообложения (США, Швейцария, Голландия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям групп населения. С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и косвенные) налоги более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически представляют собой налог на здравоохранение. В Великобритании здравоохранение финансируется, в основном, путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах за счет местных налогов, а в Испании и Португалии из общенациональных доходов. В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страховании, все люди которые нуждаются в медицинской помощи, получают ее вовремя, а платежеспособность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи. В принципе, система обязательного медицинского страхования является далеко не самой лучшей моделью с социальных и экономических позиций, хотя она является наиболее удачной формой взаимодействия государства с негосударственной (частной) системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становления медицинского страхования, когда в странах отсутствовала сеть государственных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез озабочено проблемами оказания медицинской помощи бедному населению. Государство не имело возможностей для оказания медицинской помощи напрямую населению и было вынуждено взаимодействовать с негосударственными медицинским учреждениями. Поэтому роль государства состояла в выработке правил и осуществление надзора за саморазвивающейся системой ОМС. Впоследствии во многих странах государство стало располагать собственной достаточной сетью медицинских учреждений и необходимость в такой сложной системе ОМС отпала автоматически. Сейчас реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит достаточно архаично. Совершенно очевидно, почему эта система у нас в стране возникла на этапе распада государственности, но, непонятно, зачем она нужна сейчас при усилении роли и влияния государства. При наличии государственной сети лечебно-профилактических учреждений и при гарантированной Конституцией полностью бесплатной медицинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнительных медицинских услуг на базе государственных учреждений. Нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще, в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решение о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носят ясный и однозначно понимаемый характер. Вместе с тем, в ряде стран, имеющих национальную систему здравоохранения, развивается добровольное медицинское страхование, покрывающее различные медицинские риски, т.е. увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить. Еще большая аналогичная опасность (имеется в виду безадресность) заложена в государственной системе, когда роль государства является определяющей, здравоохранение и финансирование полностью централизовано, а правительство имеет право направить собираемые средства на решение любых других проблем, обеспечивая некоторый постоянный прирост финансирования здравоохранения по остаточному принципу, при этом пациенты и медицинские работники в такой системе имеют мало прав, а общественность не может влиять на происходящие процессы. В целом можно сказать, что в созданной в советское время государственной системе здравоохранения в силу своей автократичности так и не могли быть реализованы принципы Н.А.Семашко в отношении участия населения и общественности в охране здоровья. Существуют три модели финансирования здравоохранения: из фондов общественного потребления, из частных фондов и из смешанных фондов, но в конечном итоге здравоохранение содержат либо прямо, либо опосредованно и косвенно сами граждане, но об этом у нас как-то все время умалчивается и преподносится в виде заботы государства. На самом деле задача государства состоит в правильной и справедливой организации медицинской помощи, финансируемой населением, но, к сожалению, не всегда и не везде государство успешно справляется с этой задачей. В общественные фонды потребления средства поступают путем сбора обязательных налогов или обязательных взносов по линии социального страхования, причем оба способа, в основном, базируются на размерах доходов. При этом возможно сочетание налогов со взносами. Это так называемые смешанные системы, и потому допущение, что системы социального медицинского страхования опираются только на страховые взносы, неправомерно. Так, в Австрии и Швейцарии значительная часть стационарного лечения финансируется непосредственно через налоги, а средства социального страхования покрывает относительно небольшую долю расходов на этот вид помощи, во Франции незначительные прямые налоговые субсидии поступают только в те фонды, члены которых имеют низкие доходы при высокой потребности в медицинской помощи, например, в фермерские фонды. В Бельгии, Франции, Германии, Японии, Австрии, Люксембурге и Голландии финансирование основано в значительной мере на системе социального страхования и современные задачи этих стран состоят в унификации схем страхования, сдерживании расходов, регулировании конкуренции. Если взносы, как правило, носят адресный характер и направлены только на страхование здоровья, то налогообложение, как отмечалось, может включать в себя разные источники, в том числе и независимые от дохода налоги- акцизы, НДС, тарифы (но тоже в итоге оплаченные из средств населения) и другие, и на здравоохранение может выделяться часть из них в соответствии с утвержденным бюджетом. При этом финансирование может осуществляться по общегосударственной (федеральной) системе налогообложения, региональной (провинциальной) системе, а также через систему налогов местного значения, правда, возможны и различные комбинации. В Канаде, например, применяется сочетание федеральной и провинциальной систем налогов. Кстати отметить, что здравоохранение там финансируется большей частью из средств от собираемых повышенных налогов на алкоголь и табак. В этом отношении Канада является хорошим примером для других стран. Например, в австралийском штате Виктория средства от налогообложения производства и продажи табачных изделий направлены на программы укрепления здоровья, а в Англии и Бельгии на здравоохранение направляется часть налогов от продажи сигарет. Вторая модель, т.е. система частного страхования, практически не предполагает финансирование из общественных фондов потребления. При этом средства поступают из частных страховых фондов здравоохранения, из частных источников, из прямых выплат производителю медицинских услуг или в их разных комбинациях. В чистом виде такая модель сейчас уже практически не встречается и весьма часто она сочетает в себе некоторые элементы общественного финансирования- третья модель. Частное добровольное страхование в большинстве стран европейского союза не играет значительной роли в финансировании здравоохранения, поскольку для этих стран характерен высокий уровень государственных расходов. Число застрахованных по этому виду страхования колеблется от 85% при совместных платежах во Франции и 75% активного населения в Люксембурге до 0.5% в Швеции. ДМС может быть замещающим, т.е. оказывать помощь вместо узаконенной системы, дополняющим, т.е. предоставляющим полностью или частично услуги, исключенные полностью или частично из государственной схемы, и добавочным, т.е. расширяющим выбор и предоставляющим более высокий уровень удобств или ускоренный доступ к медицинской помощи, например, при плановых операциях. Частное медицинское страхование может частично субсидироваться государством с использованием налоговых скидок, т.е. вычета из общей суммы обязательных для застрахованного налогов, или даже полным освобождением от налогов (Австрия, Португалия, Ирландия). Как правило, субсидирование частного медицинского страхования из налоговых поступлений осуществляется для того, чтобы бедные или незастрахованные лица могли приобрести частную страховку. В некоторых странах (Германия, Голландия) ограничена практика освобождения частных страховщиков от налогов, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение, и в этих странах, кстати, относительно богатые люди должны или могут приобретать частное страхование вместо социального, а в Дании, Испании, Франции, Финляндии и Швеции частные страховщики не имеют никаких льгот и не освобождены от налогов. Частное медицинское страхование может быть обязательным, как например в Швейцарии, или для приобретения медикаментов как в канадской провинции Квебек, но оно решает проблемы только двух групп населения- богатых и здоровых, с одной стороны, и тех, кто получает доходы от здравоохранения, с другой. Это важно, поскольку правительство вправе потребовать от некоторых групп граждан покупать услуги частного страхования на условиях, диктуемых государством. Такое принуждение у нас может быть либо непосредственным (на основании закона), либо опосредованным путем исключения состоятельных людей (20% населения) из системы оказания им помощи за счет налогов или социального страхования при оплате ими всех обязательных взносов. Такая мера может носить как временный, так и постоянный характер, являет собой разновидность скрытого налогового финансирования, реализует принцип оплаты богатого за бедного и может послужить достаточно весомым источником для финансирования здравоохранения. Сочетания общественного и частного в финансировании здравоохранения настолько разнообразны (и это представлено в различных документах ВОЗ), что здесь мы приведем только несколько из них, наиболее часто встречающихся: сочетание общественных фондов с частными системами страхования, например, в Голландии; сочетание частного страхования с финансированием из общественных фондов специфических групп населения, например, в США финансирование помощи бедным и пожилым ; сочетание общественной и частной системы страхования, например, в Канаде, где лечение оплачено из налогов, а лекарства амбулаторным больным и стоматологическая помощь оплачивается через частное страхование, или как это сочетание реализовано во Франции. В Японии медицинская помощь оплачивается преимущественно за счет программ страхования здоровья при участии частного сектора и государства, а личные траты населения минимальны. Кстати, в Японии ответственность за профилактику и укрепление здоровья и, соответственно, расходы на эти цели делят между собой в равных долях государство, префектура и муниципалитет. Врачи, ведущие амбулаторный прием, зарабатывают в 2 раза больше, чем врачи больниц, которые получают зарплату в зависимости от стажа и независимо от специальности. Доход врача стационара может увеличиться, если он будет принимать пациентов как частнопрактикующий в амбулаторных условиях, оказывая первичную медицинскую помощь. Оплата частнопрактикующих врачей ведется по услугам, причем каждая услуга имеет определенное число баллов, а каждый балл имеет свою стоимость. Число баллов зависит от сложности, трудоемкости, ресурсоемкости и качества услуги, которая имеет одинаковую цену по всей стране, независимо от того, кто ее оказывает. В Австралии для амбулаторной помощи установлены общенациональные тарифы, причем врачи выставляют счета непосредственно в национальную систему страхования, а пациенты ничего не платят. В Швеции основная ответственность за выполнение закона, гарантирующего каждому жителю равную доступность медицинской помощи, лежит не на правительстве, а на администрациях 24 графств страны. Центральное правительство занимается политикой здравоохранения, частично субсидирует здравоохранение за счет бюджета и устанавливает общие правила оказания медицинской помощи. В отличие от Германии в Швеции не придается большого значения страховым взносам работодателей и главным источником страхования служат средства государства. Частный сектор здравоохранения и частное страхование практически не развиты, хотя врачи больниц имеют право вести частную практику на базе государственных учреждений, принимая пациентов в нерабочие часы и дни. Менее 10% всех врачей работают постоянно как частнопрактикующие, однако свыше 50% стоматологов ведут частный прием. Но подавляющая часть оплаты в частном секторе осуществляется из общественных средств, доля личных средств пациентов весьма незначительна. Первичная медицинская помощь оказывается в специальных центрах здоровья (скандинавская модель), где работают врачи общей практики и медсестры. В этих центрах 90% населения получают необходимую помощь, в том числе дети и матери, и на них расходуется всего 17% средств здравоохранения. Эти центры, небольшие местные больницы (иногда существующие при центрах), а также помощь на дому престарелым и инвалидам находятся в ведении муниципалитетов, т.е. административных районов с числом жителей от 5 до 50 тыс. чел. Пациенты сами оплачивают 20% стоимости выписанных им лекарств. В связи с тем, что система ухода на дому развита пока недостаточно, пожилые пациенты часто остаются на долгое время в больнице по социальным показаниям, и стоимость их пребывания там полностью оплачивается за счет муниципалитетов. Графствам принадлежат дома сестринского ухода, больницы графств, которые оказывают большинство видов медицинской помощи 70-300 тыс. населения, в том числе при длительном лечении. Всего на помощь пожилым и инвалидам расходуется 23% средств здравоохранения. На стационарную помощь уходит менее половины расходов на здравоохранение. Обследование и лечение назначаются и проводятся при активном участии пациента, который по возможности должен быть информирован о своем состоянии, об имеющихся вариантах лечения, последствиях, побочных действиях лекарств и т.п. Такая открытость способствует доверительности отношений врача и пациента, уменьшает недоверие и подозрительность последних. В каждом графстве и даже в отдельных районах созданы специальные советы, которые оказывают необходимую помощь медицинским учреждениям и, в определенной мере, осуществляют общественный контроль за их работой. Существует три системы оплаты труда врачей: в виде фиксированной зарплаты, по фактически выполненному объему работы, в том числе по принципу "гонорар за услугу", и из расчета числа обслуживаемого населения, но возможны и их некоторые сочетания и доплаты за качество и за другие результаты. Гонорарный принцип приводит к завышению или излишнему объему медицинской помощи (назначение повторных визитов, анализов и процедур без потребности в них и т.д.), что существенно увеличивает затраты на здравоохранение. При этом возможен так называемый "спровоцированный врачами спрос", который подтверждается опытом многих стран. Фиксированная зарплата гарантирует врачам определенный доход, содействует работе в команде, регламентирует рабочее время и позволяет контролировать расходы. В то же время, она не зависит от результатов личной деятельности, не является стимулом для повышения знаний и квалификации, может привести к медлительности в работе и невнимательному отношению к пациентам, не стимулирует врачей к повышению качества и объема работы. Именно за это и нужно доплачивать врачам в сочетании с фиксированной ставкой, что фактически означает переход на контрактную систему. Оплата по количеству обслуживаемого населения предполагает возможность соблюсти преемственность лечения, поскольку врач оказывает помощь своим пациентам практически круглосуточно, например, в Англии врачи общей практики в среднем в неделю работают 78 часов. С другой стороны, этот принцип приводит к недостаточной заинтересованности врача в результатах своей работы, к ненужным (или перестраховочным) направлениям к другим специалистам и к выписке ненужных рецептов, в т.ч. по сговору с фармацевтами. В то же время, оплата амбулаторной помощи в расчете на одного прикрепленного жителя способствует праву выбора пациентом врача, стимулирует врача к участию в конкурсе при вакансиях и к отъезду в отдаленные районы, где легче набрать число прикрепленных жителей, обеспечивающих оплату труда врача. Поэтому одну какую-либо систему применять не следует и целесообразно найти между ними необходимый баланс. Например, в Англии до введения принципиально неверной системы полного фондодержания, которое частично представляло собой попытку переложить ответственность за медицинскую помощь на самих врачей, врачи общей практики работали по контракту, где в обязательной части были зафиксированы численность и, что более важно, структура прикрепленного населения (каждая возрастно-половая группа имела свой коэффициент потребления, причем наибольшие коэффициенты справедливо имели дети и престарелые : 0-1 год-3.7, 1-4 г.-2.7, 5-18 л.-2.2, 19-44г.-1.0, 45-49 л.-2.2, 60 л. и ст.-3.2), объемы гарантированных видов медицинской помощи, а в дополнительной части- дополнительные услуги (прием на дому, визиты на дом, участие в национальных программах, оказание малой хирургической помощи, обучение за каждого студента или стажера и др.), а также гарантированный уровень качества медицинской помощи. Эту целесообразную комбинацию вполне можно использовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики.
По степени справедливости финансирования здравоохранения самый высокий рейтинг в европейском регионе имеют страны с национальной системой здравоохранения, между тем, как по этому показателю рейтинг Голландии, Франции и, особенно, Швейцарии гораздо ниже. В Испании до принятия Общего закона о здравоохранении в 1986 г. медицинская помощь была организована следующим образом: первичная медицинская помощь обеспечивалась врачами общей практики, работавшими индивидуально на неполной основе (ежедневно 2.5 часа в практике, остальное время- визиты на дом) с оплатой по количеству пациентов; амбулаторная помощь оказывалась врачами- специалистами, работавшими на индивидуальной основе в поликлиниках (в городах вместе с врачами общей практики) с оплатой по количеству пациентов; больницы оказывали не только стационарную, но и амбулаторно-консультативную помощь, при этом врачи получали зарплату из общественного сектора. После принятия указанного закона, врачи общей практики стали постепенно объединяться в группы в виде Центров первичной медицинской помощи с более широкими функциями. К традиционным задачам просеивания пациентов (функция привратника), диагностики и лечения добавились профилактика, укрепление здоровья, реабилитационная помощь, а также задачи определения потребностей населения и планирования всех видов помощи внутри района обслуживания. К концу 1990-х годов эта групповая практика приобрела характер работы в команде в течение полного рабочего дня с оплатой труда в виде зарплаты с 15% добавлением от числа принятых пациентов. Чтобы стать врачом общей практики нужно было получить шестилетнее медицинское образование, а затем три года специального обучения по семейной медицине. Врачи- специалисты, оказывающие амбулаторную помощь, имеют право после завершения официального приема (с 9 до 15 часов) принимать пациентов на своем рабочем месте на платной основе. Амбулаторная помощь, т.е. поликлиники с врачами-специалистами и в городской местности с групповой общеврачебной практикой, была передана под управление больницам для лучшей координации вторичной и третичной медицинской помощи. Несмотря на существование частного сектора в здравоохранении, конкуренция между общественными и частными медицинскими учреждениями не поощряется, так как считается, что это приведет к росту расходов и снижению эффективности. Также не стимулируется конкуренция между отдельными врачами и больницами общественного сектора. В Испании наиболее эффективными считаются такие экономические отношения в здравоохранении, которые построены на основе планирования и распределения ресурсов, а не близких к рыночным отношениям. При этом исходили из того, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом торговли. Вообще такая позиция прослеживается практически в большинстве развитых стран, и не только в отношении здравоохранения, поскольку из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль, но и также других социальных сфер деятельности. Кстати, развитие первичной медицинской помощи является одной из приоритетнейших задач в западных странах, особенно после Алма-Атинской конференции 1978 г. Так, когда после распада СССР в Финляндии разразился связанный с этим финансово- экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, в том числе и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь первичную медицинскую помощь, что не привело к ухудшению состояния здоровья населения. В США в течение недавних пяти лет проводилась кардинальная реформа медицинской помощи для пожилых по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны. Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых (а в возрасте 65 лет и старше в США 17 % населения, т.е. 48 млн чел) составляет 2,6 тыс. долл. Ею пользуется 96% пожилых и на нее уходит 68% всех денежных средств по программе. Один сложный случай обходится уже в 36,5 тыс.долл, такой помощью пользуется всего 4% пожилых, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, что показывает обоснованность выбора приоритетов в реформировании медицинской помощи пожилым. Иначе говоря, задача состояла в том, как уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых (а это около 30 тыс.) и персонал сократили на 11%.Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь выросло на 36% финансирование амбулаторной помощи, т.е. средства были перераспределены, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии (у нас более 20% операций, производимых в стационарных условиях, вполне можно делать в дневной хирургии), возрос объем помощи на дому. Мелкие больницы были объединены, параллельно были организованы более 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные (из высвободившихся) средства были вложены в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1% до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм и т.д. В итоге этой всей реформы улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний, существенно улучшились качество помощи и результаты в виде показателей здоровья пожилых и продолжительности здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах населения и особых их потребностях. Этот пример еще раз подтверждает по отношению к здоровью людей низкую эффективность дорогостоящей высококачественной помощи и высокую эффективность предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также первичной медико-санитарной помощи.
В большинстве стран Западной Европы имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов, в основном из общественных фондов, не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие). Одно время действительно большие надежды возлагались на внедрение рыночных отношений в здравоохранение, но затем оказалось, что здоровье и медицинская помощь не могут являться предметом товарно-денежных отношений, а пациент не может быть полноценным и компетентным "покупателем" медицинских услуг, даже если он их оплачивает из личных средств напрямую. А в тех случаях, когда медицинское учреждение выступает одновременно в двух ипостасях- и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая (и продающая), говорить о рынке не приходится вообще. Точно также нельзя в полной мере ставить вопрос о конкуренции медицинских учреждений, особенно в наших географических условиях. Нужно отметить, что меры, направленные на прямолинейное регулирование стоимости медицинских услуг, не всегда дают ожидаемые результаты в отношении сдерживания затрат, т.к., например, врачи могут компенсировать сокращение своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг, а больницы в ответ на сокращение тарифов могут увеличить число пролеченных больных. В составлении контрактов с врачами большую роль играют врачебные ассоциации. Так, в Австрии порядок составления контрактов с врачами и финансирования их, т.е. возмещения затраченных средств, определяется генеральным соглашением между Федеральными органами социального страхования и Австрийской медицинской ассоциацией. Правительство к этим вопросам не имеет никакого отношения. До 2001 г. в Австрии имелись только индивидуальные врачебные практики, но сейчас постепенно создаются и групповые практики. Амбулаторная помощь оказывается полностью бесплатно. В ряде стран (Англия, частично Бельгия и Италия) разделение затрат происходит в виде совместных платежей по фиксированной ставке. В Германии, Голландии и Швеции практикуется установление референтной цены, сверх которой оплату за медикаменты производит сам пациент. Разделение затрат в некоторых странах используется и для оплаты амбулаторной помощи и услуг общеврачебных практик, в том числе совместные платежи (Ирландия, Швеция), сострахование (Австрия, Бельгия, Франция), балансовое выписывание счетов (Дания, Греция), в остальных странах оказание помощи врачами общей практики не предполагает сборов с пациентов. Кстати, в Дании это затрагивает всего 2% населения и только тех, кто предпочитает свободно выбирать себе врачей общей практики. В некоторых странах приняты сборы за стационарное лечение, в том числе совместные платежи по твердой ставке за день лечения (Австрия. Германия, Голландия), во Франции за гостиничные услуги, в Люксембурге за больничные койки первого и второго класса. Во всех западных странах приняты сборы за стоматологическую помощь, причем в одних странах полностью (Португалия, Италия, Бельгия), поскольку там преобладает частная стоматология, в других- только частично, а профилактические услуги вообще бесплатны (Англия, Германия, Испания, Ирландия), но практически везде лица моложе 18 лет, пенсионеры, хронически больные, инвалиды и лица с низкими доходами пользуются стоматологической помощью бесплатно. Тем не менее в целом в западных странах доплата населения за медицинскую помощь играет крайне незначительную роль. Специальные исследования, проведенные в разных странах, в т.ч. RAND Corporation в США, показали, что разделение затрат как средство снижение спроса или повышения доходов использовать нельзя, поскольку снижается спрос как на неуместные, так и нужные услуги, включая приобретение медикаментов, существенно влияющих на заболеваемость, смертность и симптоматическое лечение. Число посещений к врачам уменьшилось на 20-30%, причем особенно это было выражено среди групп населения с низким доходом. Оказалось, что практика разделения затрат не только нарушает принципы социальной справедливости, но и негативно сказалось на здоровье студентов, безработных, пожилых и других уязвимых групп населения. В Стокгольмском округе по финансовым соображениям четверть больных отказалась от медицинской помощи. Практика разделения затрат весьма не популярна среди жителей европейского региона, оплативших все необходимые взносы и налоги, и имеет серьезные политические последствия. В Великобритании предложения Минзрава о расширении сборов с пользователей не встретило понимания со стороны какой-либо из крупных политических партий, в Германии во время избирательной кампании 1998 г. правоцентристская коалиция потерпела поражение, в том числе за их поддержку сборов с пациентов за стоматологическую помощь, и после этого вопрос был снят с повестки дня, в Швеции функционерами от здравоохранения обсуждалась возможность ввести сбор за лекарства сверх определенной цены, но ни одна партия это предложение не поддержала. Скорее всего, разделение затрат не столько снижает спрос на медицинские услуги, сколько повышает предложения на них, что выгодно тем, кто получает доходы от медицинской помощи, и невыгодно государству, которое несет только расходы. Исходя из изложенного становится очевидно, что вопрос о платности и бесплатности медицинской помощи далеко выходит за пределы здравоохранения, которое заинтересовано в получении дополнительных средств, и приобретает политический характер. Только государство и его лидеры могут взять на себя ответственность по принятию политических решений в этой области, затрагивающей жизненно важные интересы подавляющего большинства граждан. Несмотря на то, что Конституция Российской Федерации, которую никто не отменял, гарантирует гражданам право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, за период с 1993 по 2002 гг. стоимостный объем платных услуг вырос в 8.2 раза при том, что расходы государства на здравоохранение в 2002 г. составили всего 77.6% от уровня 1993, не самого лучшего года. Получается парадокс, когда и Минздрав, и Правительство изыскивают различные варианты повышения платности практически по всем видам медицинской помощи, включая так называемые формулярные (ограничительные) списки лекарственных препаратов. По данным разных исследований, выполненных в стране за последние годы, доля пациентов, плативших в России за амбулаторную помощь, составляет 20-25%, за стационарную- 30-35%, за стоматологическую-80%, причем частота формальных, т.е. через кассу, и неформальных, т.е. теневых, платежей постоянно возрастает. В то же время наличие формальных платежей вовсе не исключает неформальные, поскольку через кассу медицинские работники получают значительно меньше средств (около 30%), чем при теневых отношениях, а пациенты вынуждены платить больше, чем непосредственно в руки. Что касается медикаментов, то в условиях больницы они должны быть бесплатными, так же, как и по медицинским показаниям. Вместо этого проводится огромная и бесполезная работа, направленная на выраженное ущемление прав пациентов: Формулярный комитет Минздрава составляет перечень жизненно необходимых лекарственных средств (сейчас он включает всего 533 препарата, хотя для лечения пациентов из 14 тыс. зарегистрированных наименований нужно более 4 тыс. лекарственных средств), затем в каждом субъекте федерации имеются свои перечни, далее составляются формулярные списки для каждого типа лечебно-профилактического учреждения с учетом профильности учреждения и спектра заболеваний, при которых оказывается помощь, а также для специализированных отделений. Тем самым существенно ограничивается перечень медикаментов, которые ЛПУ могут закупать самостоятельно, что означает не что иное, как рост платных услуг, поскольку такое положение намеренно вынуждает пациентов приобретать самостоятельно необходимые медикаменты. Что говорить о нашей стране, если даже в достаточно обеспеченных странах (Канада, США, Франция, Япония и др.) попытка введения обязательных соплатежей населения привела к значительному снижению доступности и сокращению объемов медицинской помощи, особенно среди бедного населения, увеличивая тем самым неравенство в здоровье. Многие люди перестали лечиться вообще. В России, при имеющейся резко выраженной поляризации доходов, такой подход может иметь еще более глубокие последствия и мгновенно отразится в еще большем росте смертности. В Канаде медицинская помощь оплачивается за счет налогов (подоходного, с оборота, на собственность), с дополнением средств за счет страховых взносов. Семьи с низким доходом и лица старше 65 лет взносы не платят. Личные выплаты пациентов ничтожно малы. При этом фактически имеется один страхователь- это правительство провинции, куда направляются счета на оплату медицинской помощи. Программы медицинского страхования включают все виды помощи, за исключением амбулаторной стоматологической, подбора очков, косметологии, входных осмотров и пребывания в одноместных и двухместных палатах. Сформированное гражданское общество позволяет осознать, что врач не просто лечит конкретного пациента, но он служит обществу за общественные средства. Первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики, а врачи специалисты, в том числе педиатры и специалисты по внутренним болезням выполняют только функции консультантов для врачей первичного уровня. Если же врач- специалист не сможет показать, что помощь оказывал по направлению врача общей практики, то оплата его за этот визит будет меньше. Оплата всех амбулаторных врачей осуществляется за услугу, цена которой фиксируется ежегодно при активном участии медицинской ассоциации.
В Голландии функционирует классическая модель работы врача общей практики. При всех интересах государства в сдерживании роста расходов на здравоохранение там преобладает первичность потребностей пациентов. Критическое отношение населения и специалистов к некоторым активностям и инициативам правительства в области здравоохранения сочетается с глубоким уважением к деятельности государственных структур, что демонстрирует сложившееся единство в понимании основных целей и направлений развития. Это взаимопонимание между обществом и правительством создает прочную основу для дальнейшего совершенствования, и правительство, облеченное властью, вынуждено считаться с интересами общества, пользуется его доверием и поддержкой. Видимо, это и определяет гражданское согласие в стране и содействует развитию гражданского общества, т.е. является тем компонентом, которого так не хватает в нашей стране для реализации реформ и претворения в жизнь законодательных актов. Безусловно, успехи здравоохранения в Голландии частично связаны с достаточно высоким уровнем расходов, складывающихся из бюджетных средств, страховых взносов и индивидуальных вкладов граждан. Такое финансирование предоставляет значительную свободу выбора наиболее эффективных форм организации и управления здравоохранением, определяет технологический уровень лечебно-диагностических процессов и их качество, обеспечивает обновление оснащения и совершенствования медицинского обслуживания на основании разработки и внедрения инновационных программ. Кстати, на здравоохранение и социальные службы в Голландии уходит свыше половины всех национальных расходов, и это вполне оправданно. Жесткая целесообразность прагматического подхода к финансированию в Голландии, естественно, отражается в организационной структуре голландской системы здравоохранения, что проявляется в выраженном моральном и экономическом приоритете профилактики по сравнению с лечением, общей врачебной практики в сравнении со специализированной медициной, домашнего ухода и амбулаторной помощи в сравнении с больничной. Особенно впечатляет взаимодействие неформальной социальной и медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения и широкое развитие системы интегрированного ухода. Понятно, что подобным образом функционирующая система является не только экономически целесообразной, но и достаточно эффективной, т.к. соответствует реальным потребностям населения, приводит к улучшению здоровья граждан, способствует значительной интенсификации работы всех звеньев здравоохранения, что отражается на социальном статусе и авторитете медицинских работников и влияет на их материальное положение.
Структура расходов на здравоохранение такова: 10% из средств государственного бюджета, 80% за счет страхования и еще 10% составляют личные средства граждан. Государственный бюджет, формируемый из налогов, расходуется на те нужды, которые не оплачиваются страхованием- профилактику, иммунизацию, субсидии университетским клиникам, финансирование некоторых организаций общественного здравоохранения и мероприятий. Более сложной, на первый взгляд, представляется система социального страхования здоровья, основанная, как отмечалось, на принципах солидарности, т.к. размер взносов устанавливается в зависимости от доходов, и справедливости, в то время, как медицинская помощь предоставляется в зависимости от потребности в ней. Случаи, когда устанавливается фиксированный размер взноса, крайне редки и, скорее, являются исключением из общего правила, а его величина находится в разумных пределах. Выплаты из средств страховых организаций отнесены к общественным фондам потребления, поскольку у граждан нет выбора- платить страховые взносы или нет. В этом смысле ситуация похожа на те страны, где здравоохранение финансируется из налогов.. Треть граждан, имеющих доход свыше 30 тыс. евро в год (индивидуальная предпринимательская деятельность, владельцы предприятий и др.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию и приобретают страховки в частном порядке (ДМС); правда при этом набор услуг и клинические стандарты ничем не отличаются от таковых в системе социального страхования здоровья. На дорогостоящую стационарную и специализированную помощь тратится только треть расходов на здравоохранение. Этого удалось добиться за счет значительной интенсификации работы больничных учреждений, совершенствования диагностических служб, организации взаимодействия (и преемственности) больниц с врачами общей практики, развития дневных форм оказания медицинской помощи, обеспечения высокого уровня долечивания, реабилитации и ухода за больными во внебольничных условиях, что вместе взятое позволило разгрузить стационары от целого ряда пациентов и сократить средние сроки пребывания больного на койке. Оправданность такой политики доказывается высокими показателями здоровья населения, в 85% случаев получающего помощь на уровне первичного звена здравоохранения. На перспективу планируется постепенное и тщательно продуманное замещение некоторых медицинских служб стационарного типа (и даже закрытие ряда учреждений) на первичную медицинскую помощь Круглосуточный уход осуществляют специально обученные медсестры или сиделки с подстраховкой дежурным врачом или врачом общей практики, которого можно немедленно вызвать. При этом врачи общей практики проходят курс дополнительного обучения. Медсестры используют портативные аппараты для внутривенных и спинномозговых вливаний, в т.ч. болеутоляющих средств при раке, антибиотиков и др. Основной фигурой в оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи является врач общей практики, выполняющий функции привратника, ведущий прием пациентов, независимо от пола, возраста и вида патологии, и несущий ответственность за своих пациентов. В Голландии общеврачебная практика базируется на следующих принципах:
-учет, означающий, что каждый житель страны занесен в список своего семейного врача; это, кстати, позволяет проводить выборочные исследования состояния здоровья населения
-привратник, означающий ответственность семейного врача за пациента и поступление пациентов на прием к врачам-специалистам или в больницы только по направлению семейного врача
-ориентация на семью, означающий, что семейный врач обеспечивает лечебно-профилактическую помощь всей семье, в том числе путем визитов на дом (17% всех посещений).
Страховщики возмещают впоследствии расходы врачей по специальным счетам, обязательно подписанным пациентом, который тем самым подтверждает получение им медицинской помощи. Для этого в компьютере у каждого врача общей практики заложен перечень услуг с прейскурантом. Все застрахованные лица и члены их семей обязаны зарегистрироваться у врача общей практики, т.к. минуя его они не смогут нигде получить необходимую помощь. Подушевые нормативы рассчитаны так, чтобы врачи общей практики получали доход, сопоставимый с высокооплачиваемыми правительственными чиновниками. Кстати, так должно быть и в нашей стране. Более подробно работа врача общей практики/ семейного врача охарактеризована в опубликованных ранее материалах.
Врачи-специалисты консультируют своих общепрактикующих коллег либо путем совместного приема пациентов, либо в учреждениях нового типа, известных как диагностические центры, которые предоставляют врачу общей практики расшифровку результатов сделанных анализов. Использование диагностических центров позволило сократить нагрузку на лаборатории на 35%. Вместе с тем, несмотря на развитие дневных и однодневных форм медицинского обслуживания, разрыв между больницами и врачами общей практики становился все очевиднее. Вот почему на протяжении последних лет в Голландии активно развивается так называемая "трансмуральная" помощь (в Англии она называется объединенной помощью, в США- интегрированной помощью), чему способствовали:
-рост числа потребителей медицинской помощи из числа престарелых и хронически больных
-невозможность для общества дальнейшего увеличения расходов на здравоохранение по экономическим соображениям, что потребовало поиска более рациональных и эффективных форм медицинской помощи
-сложившаяся двухзвеньевая система оказания медицинской помощи (общая практика- больница, т.е. первичная и вторичная помощь) стала меньше отвечать современным требованиям, что стало препятствием в оказании непрерывной и интегрированной помощи, в особенности хронически больным, которые нуждались и в амбулаторной и стационарной помощи одновременно
-рост самосознания пациентов, уровня их культуры и знаний, хорошие материальные условия жизни, желание получить индивидуализированную помощь вблизи от места жительства
-появление новых технологий, которые можно использовать в домашних условиях, что привело к перемещению некоторых видов помощи из больничных палат на дом пациенту.
Целью программ трансмурального обслуживания для многих групп пациентов, в том числе с тяжелыми и длительными заболеваниями, является обеспечение непрерывного и интегрированного процесса оказания медицинской помощи- от дома к больнице и затем снова до дома. Для этого создаются объединения из близко расположенных больниц, домов для инвалидов, организаций по оказанию помощи на дому. Медсестры, оказывающие помощь на дому, работают либо в отмеченных организациях, либо в больницах; специализированные трансмуральные медсестры выполняют в ряде случаев функции, ранее присущие только врачам. С одной стороны, трансмуральное обслуживание на дому позволило значительно разгрузить больницы, но с другой- оно создает более напряженный круговорот в работе больниц и, следовательно, ведет к увеличению нагрузки на их работников. Большинство из действующих трансмуральных программ финансируются за счет грантов и субсидий от местных и общегосударственных организаций. Подробный анализ опыта трансмурального обслуживания проводит NIVEL -Институт первичной медицинской помощи.
В Германии существуют 453 больничных фонда (касс), членство в них обязательное для работающих с доходом менее, чем 40 тыс. евро в год в западной части и с доходом около 32 тыс. евро в год в восточной. Взносы делятся пополам между работником и работодателем, и они составляют 13.5%, из которых 6.75% заплатит работник из своего дохода, если он превышает установленный порог в 330 евро в месяц на человека; если доход ниже, то платит только наниматель в размере 10%. Размер взносов каждой в отдельности семьи в больничную кассу зависит только от её платежеспособности, а не от количества её членов или состояния их здоровья, но при этом семья не испытывает финансовых затруднений в случае болезни ее членов. За пенсионеров страховые взносы вносятся пенсионным страхованием и самими пенсионерами, а за безработных взносы платит федеральное ведомство по трудоустройству. Каждая больничная касса образует резервный фонд, устанавливаемый уставом кассы, и решение об изменении страхового взноса принимается в зависимости от средств в этом фонде. Каждая больничная касса (законодательно их много типов- местные, дополнительные, заводские и т.д.) вправе распоряжаться страховыми взносами так, чтобы покрывать стоимость оказываемой медицинской помощи. Больничные кассы оплачивают раннюю диагностику, амбулаторную и стационарную помощь,, стоматологическое лечение, включая протезирование, помощь при беременности и родах, уход на дому с участием квалифицированного персонала, обеспечение лекарствами и транспортом, целый комплекс профилактических обследований и мероприятий, а также пособия в случае временной и стойкой утраты трудоспособности, пособие по беременности и родам, семейное пособие, похоронное пособие. Поскольку застрахованный вправе выбрать больничную кассу, между кассами развернулась конкурентная борьба за увеличение числа застрахованных, что отражается на размерах страхового взноса.
Амбулаторную помощь, как правило, можно получить у практикующих врачей и частных специалистов, а стационарную - в стационарах скорой медицинской помощи и лечебных учреждениях для хронически больных, которые находятся под управлением государства, в некоммерческих и негосударственных организациях. Наряду с подавляющей индивидуальной общеврачебной практикой (в групповой практике занято всего 25% врачей общей практики) существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная амбулаторная помощь, причем 5% амбулаторных врачей имеют лицензию на ведение своих пациентов в стационарах. Для нашей страны, где внедрение общеврачебной практики затягивается на многие годы, представляет интерес опыт преобразования в определенной мере заимствованного у нас здравоохранения в восточных землях, на территории бывшей ГДР. Там всего в течение одного года было повсеместно обеспечена амбулаторная помощь частнопрактикующими врачами, созданы больничные кассы и врачебные палаты, а за первые пять лет в ряде земель (Саксония, Бранденбург, Берлин, Мекленбург и др.) обеспеченность населения больничными койками сократилась на 17-28% при более интенсивном их использовании. То есть, на этом примере убедительно показано, что для рационализации здравоохранения нужны политическая воля руководства страной и хорошая организация работы со стороны здравоохранения. Кроме того, широкое распространение в Германии получили центры дневной хирургии. В последние годы число коек в больницах постепенно уменьшается в связи с открытием профилактических и реабилитационных центров В Германии амбулаторная и стационарная помощь полностью разделены и обычные больницы, как правило, не имеют амбулаторных отделений. Общественные (федеральные, земельные, местные) больницы включают немного более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35% всех коек, а частные коммерческие больницы, которыми в основном, владеют врачи, содержат около 14% всех коек. Для оказания медицинской помощи участникам государственной программы здравоохранения врачи и стационары должны получать разрешение фондов медицинского страхования. В случае амбулаторного лечения расчеты производятся на основании договора о вознаграждении, заключаемого между медицинскими ассоциациями и фондами. По указанному договору оплата, как правило, производится за конкретные услуги, при этом ограничивается общая сумма, которая должна выплачиваться врачам. Если врач проводит лечение пациента негосударственного сектора, счет должен выставляться на основе официальной шкалы гонораров. Тем не менее, указанная шкала дает врачам некоторую свободу действий при расчете платы за оказанные медицинские услуги.
Расходы на здравоохранение, 58% из которых составляют фактические затраты на лечение и которые также включают затраты на профилактические мероприятия и реабилитацию, выплату пособий в связи с заболеванием, переподготовку, научно-исследовательскую деятельность и проведение различных вспомогательных мероприятий, составляют 11% от объема ВВП. Около половины указанных расходов (47%) финансируются за счет государственного медицинского страхования, чуть более 5% - за счет негосударственного медицинского страхования, приблизительно 15% - нанимателями и около 14% - из государственного бюджета. Оставшаяся часть расходов покрывалась за счет пенсионного страхования, частных хозяйств и государственного страхования от несчастных случаев. Негосударственное медицинское страхование в форме страхования медицинских расходов компенсирует стоимость медицинского обслуживания в случае болезни или несчастного случая, при беременности и родах. За счет страхования ежедневного пребывания в стационаре компенсируются расходы на госпитализацию, а за счет страхования ежедневных платежей - выплата ежедневной компенсации в случае потери заработка в результате профессиональной нетрудоспособности, возникшей вследствие болезни или несчастного случая. Государственное медицинское страхование также предусматривает пособия на оплату медицинских расходов и выплату компенсации в случае потери заработка в результате болезни, при беременности, а также в случае болезни в результате несчастного случая. С 1 января 1995 г. также реализуется общая программа страхования для медицинского обслуживания хронически больных. Каждый застрахованный, а также члены его семьи имеют право претендовать на любую необходимую медицинскую помощь, вплоть до трансплантации сердца, и могут выбрать лечащего врача по своему усмотрению. Расчеты расходов на лечение проводятся после его завершения и, в целом, пациента не очень интересует, сколько стоит его лечение и сколько платит больничная касса. А поскольку работающие воспринимают свой личный страховой взнос как своеобразный дополнительный налог социального страхования и каждый из них старается за свои же деньги получить как можно больше медицинских услуг, то такой подход, во-первых, снижает ответственность каждого человека за свое здоровье, а, во-вторых, ведет к запрограммированному росту затрат на медицинскую помощь.
Пациент заключает договор о медицинском обслуживании с врачом от своего имени и получает счет, который он обязан оплатить. По договору о медицинском страховании он впоследствии может потребовать от своего страховщика возмещения расходов. Данный вид оплаты создает прямые договорные отношения между застрахованным лицом и теми, кто несет ответственность за его лечение, со всеми вытекающими из этого правами, которые позволяют ему свободно выбирать врача без необходимости получения разрешения от своей страховой компании. Более того, этот метод позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, как именно воспользоваться льготами, предусмотренными в заключенном договоре. В то же время прозрачность затрат, связанная с осуществлением расчетов по индивидуальному счету, обеспечивает более ответственный подход к обработке требований о предоставлении медицинских льгот.
В целом, система медицинского страхования в Германии чрезмерно сложна, не всегда доступна для понимания со стороны и даже саморазвиваема и применить ее в каких-либо других странах в полном виде практически невозможно.
Система здравоохранения в Швейцарии отражает федеральное и либеральное устройство политической системы в стране и 23 кантона вполне самостоятельно осуществляют организацию здравоохранения на своей территории. На здравоохранение тратится 10.3% ВВП, что, как считает федеральное правительство, недопустимо много, поскольку рост этих расходов всегда опережал рост прожиточного минимума, и в настоящее время подушевые затраты на здравоохранение составили 2700 долларов в год, т.е. в 11 раз больше, чем 30 лет тому назад и в 1.5 раза больше, чем в среднем в западноевропейских странах. Здравоохранение является одной из важнейших сфер деятельности кантональных властей, которые ответственны за регулирование медицинских служб, обеспечение медицинской помощи, профилактику болезней и санитарное образование, исполнение федеральных законов. В большинстве кантонов имеются интернаты, в которых оказывается долгосрочная медицинская помощь (лечение хронических заболеваний), а в целом ряде городов существуют центры, в которых лечение ведется амбулаторно (центры "Спитекс", служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому).
На муниципальном уровне имеются Центры здоровой жизни, ориентированные на профилактику болезней и укрепление здоровья, службы планирования семьи, охраны женского здоровья и другие негосударственные организации. Кроме того, имеется более 2500 подразделений, оказывающих прекрасно организованную помощь пожилым и инвалидам, в том числе в виде специальных домов сестринского ухода и институтов. Кстати в Дании для пожилых людей многие годы функционируют специальные "ясли" дневного пребывания, где им предоставляется необходимая социальная и медицинская помощь за счет правительственных программ. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается врачами, работающими в независимых практиках, в основном на индивидуальной основе, хотя в последнее время стала активно развиваться групповая практика. Наибольшая часть посещений приходится на офисы врачей общей практики, где врачи работают вместе со своими помощниками. В Швейцарии 56% врачей работают в частных практиках, из них 40% составляют врачи общей практики и 16% врачи- специалисты. Пациенты имеют право выбора врача, хотя большинство из них предпочитают иметь постоянного врача. ВОП не выполняют функций привратников, поэтому пациенты могут напрямую попасть к специалисту на амбулаторный прием. Пациенты могут быть направлены и к специалистам, работающим в больницах. В то же время крупные больницы, особенно университетские обучающие клиники, оказывают поликлиникам необходимую консультативную помощь. В результате число амбулаторных посещений в расчете на одного жителя в год оказалось самым большим в западноевропейских странах (почти 12).
Великобритания состоит из четырех относительно автономных стран: Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии с общей численностью населения в 60 млн. чел., из которых 90% проживают в городах.. В 1942 г., когда Англия находилась на военном положении, был опубликован доклад Бевериджа "Государство всеобщего благосостояния", в котором были заложены основы национального здравоохранения, частично совпадающими с основными принципами, разработанными за 20 лет до этого Н.А.Семашко. Создав с 1948 г. национальную (как бы государственную) систему здравоохранения, основанную на налогах, при которой каждому гражданину гарантировалась доступная медицинская помощь, а здоровье людей поддерживалось и улучшалось, как одно из важнейших богатств страны, правительство и общественность сосредоточили свое внимание на других проблемах. Нужно отметить, что государственная система финансирования здравоохранения практически всегда обходится обществу дешевле, чем системы страхования. Почти 40 лет британцы гордились своей эффективной системой здравоохранения, которая, используя весь объем массовых и относительно дешевых ресурсов, допускала чрезмерные траты только в особых случаях, по выраженным медицинским показаниям, и позволила достичь неплохих уровней здоровья при затратах меньших, чем в других развитых странах. Иначе говоря, английская система здравоохранения была и на сегодня остается самой экономичной и эффективной системой среди всех западных стран. Особенно это относилось к первичной медицинской помощи, которая работала лучше и надежней, чем в любой другой стране. Почти 90% всех обращений за медицинской помощью приходилось на долю врачей общей практики (ВОП), а в остальных случаях они направляли пациентов для оказания им специализированной медицинской помощи строго по показаниям. В Великобритании, в отличие от многих других стран, сложилась четко отлаженная система направления пациентов к врачам-специалистам, и после первого обращения к врачам общей практики только 6.5% пациентов направлялись к специалистам. Врачи общей практики составляли основу британского здравоохранения, на их долю приходилась тогда половина всех врачей страны, но, оказывая помощь почти 90% пациентов, они затрачивали при этом (без медикаментов) всего только 6% средств, выделяемых на финансирование здравоохранения. Однако спустя 40 лет финансирование здравоохранения, по оценкам специалистов, стало неадекватным, не соответствующим произошедшим в стране медико-демографическим переменам и новым потребностям населения. В результате все больше средств тратилось на лечение болезней и все меньше на их профилактику и раннее выявление болезней. Оплата труда врачей общей практики зависела только от количества пациентов, а не от объемов оказываемой им помощи. В результате возникли очереди на стационарное лечение, т.к. врачи общей практики стали перекладывать ответственность на больницы, появились значительные очереди на плановые операции. Во времена Маргарет Тэтчер стали приватизироваться вспомогательные службы (стирка белья, уборка, питание) и возникли так и не реализованные крайне негативные предложения резко сократить расходы на здравоохранение и вложить эти средства в условия жизни, поскольку было доказано, что образ и условия жизни в стране существенно влияют на здоровье. Несколько позже у правительства появилась идея внедрить некоторые элементы рынка в сферу здравоохранения, будто бы это могло способствовать нарушенной сбалансированности между спросом на медицинскую помощь и предложениями по её оказанию. Врачи общей практики стали фондодержателями, чему способствовал введенный с 1 апреля 1990 г. подушевой налог. Фондодержание состояло в том, что все средства по подушевому нормативу на медицинскую помощь переводились на счет врача общей практики в зависимости от численности обслуживаемого населения, а он затем, направляя своих пациентов на консультации или госпитализацию, переводил деньги за это со своего счета (принцип: деньги следуют за пациентом). Но, оказалось, что даже в Англии с её разветвленным законодательством, высоким уровнем контроля за профессиональной деятельностью со стороны Британской медицинской ассоциации, практически невозможно оценить действия врача, не направившего в случае необходимости пациента на консультацию к специалисту. Правда, оставшиеся средства на своем счету врач общей практики не мог использовать в качестве своего дохода, но он вполне мог их направить на развитие своей практики, рекламу и т.д. Для нашей страны этот принцип не годится совсем. В Англии он тоже в полном виде не получил развития и частнопрактикующие врачи, работающие, главным образом, в виде групповой общей практики, входили в состав государственного здравоохранения, т.к., будучи юридически независимыми лицами, работали на контракте с местными органами власти, а до 1990 г. на контракте с их Минздравом. Из 28000 врачей общей практики, работавших более чем в 9000 практик, только менее 11% продолжали являться фондодержателями. Существовавшие ранее органы, отвечающие за оказание семейной помощи, в 1996 г. были объединены с районными органами управления здравоохранением. Таким образом, в Англии четко прослеживаются тенденции к укрупнению органов управления здравоохранением, усилению их централизации для проведения единой политики в стране при сложившейся выраженной децентрализации медицинских учреждений. Очень интересный и полезный опыт для нашей страны с её крайними разбросами в принимаемых решениях и законодательных актах, особенно в отношении местного самоуправления, которое в Англии при усилении централизации не утратило своей роли в демократизации общества. С 1999 г. правительство Англии практически полностью отказалось от принципа фондодержания у врачей общей практики и стало создавать укрупненные группы (центры) первичной медицинской помощи (всего их почти 500), которые стали объединять врачей общей практики по географическому принципу, независимо от того, были они фондодержателями или нет. По решению правительства было установлено тесное взаимодействие этих центров с местными социальными службами. Если до 1998 г. денежные трасты из министерства поступали только в районные отделы здравоохранения для организации конкуренции при заключении контрактов между районными отделами и врачами общей практики на оказание медицинской помощи (причем статус трастовых получателей имели все больницы краткосрочного пребывания, общинные службы здравоохранения и амбулаторная помощь), то затем трасты стали поступать не только в районные отделы, но и в указанные центры для организации всей медицинской помощи в рамках государственной системы здравоохранения. При этом от краткосрочных обязательств по оказанию медицинской помощи был осуществлен переход к долгосрочным соглашениям без какой- либо рыночно подобной конкуренции между теми, кто заказывает или оказывает медицинскую помощь. Все это говорит о том, что рыночные эксперименты в Англии себя полностью не оправдали, а система финансирования национальной службы здравоохранения в настоящее время сочетает в себе выраженный централизованный характер с оплатой медицинских учреждений на контрактной долгосрочной основе. Кроме того, в Англии существует большое число добровольцев и объединенных групп больных, общественных советов по здоровью на общинном уровне, Британская медицинская ассоциация (свыше 80% врачей- её члены) и другие профессиональные медицинские объединения, которые все вместе содействуют развитию национальной системы здравоохранения и в определенной мере контролируют её деятельность. В целом на здравоохранение тратится 6.7% ВВП (1400 долл. на одного жителя в год), что гораздо ниже среднего уровня по Западной Европе, общественные траты составляют более 93% (в 1975 г.-96.9%), из которых 81% поступает из Консолидированного фонда за счет налогов, а немногим больше 12%- из национальной системы страхования, причем на стационарную помощь за последние 20 лет затраты снизились с 50% до 40%. Соответственно возросли расходы бюджета на общеврачебную практику (до 24%) и в целом на амбулаторную помощь (до 60%). Это классический вариант, отвечающий полностью требованиям времени, который было бы полезным постепенно использовать и в нашей стране. Национальная система здравоохранения Англии обеспечивает оказание медицинской помощи врачами общей практики, стоматологами, офтальмологами, а также оказание помощи на дому, скорую помощь, специализированную и стационарную помощь в государственных больницах. На долю частного (добровольного) страхования приходится менее 4% расходов на здравоохранение; им охвачено менее 11% населения, и страхование работающих осуществляется как на индивидуальном уровне (31%), так и на коллективном уровне (59%), а еще в 10% случаев страхование производится других групп населения. Частное страхование включает в себя оплату расходов на медицинскую помощь и служит дополнением к национальной системе здравоохранения или позволяет оплачивать лечение в частном порядке в государственных учреждениях, бессрочное медицинское страхование, выплаты по которому заменяют источник дохода в случае длительной болезни или инвалидности, личное страхование от несчастных случаев, выплаты по которому заменяют источник дохода при непродолжительном заболевании или временной утрате трудоспособности, страхование на случай тяжелого заболевания, которое, как правило, предусматривает одноразовую выплату при подтвержденной диагностике такого заболевания. Большинство клинических специалистов (в Великобритании их называют "консультантами"), имеющих частную медицинскую практику, работают также и в национальной системе здравоохранения. Спрос на несрочные хирургические операции, особенно среди пожилых людей, например, реплантация бедренной кости, "малые" гинекологические операции, лечение заболеваний, не требующих срочных мер и т.п., эффективно удовлетворяется составлением неофициальных листов ожидания. Еще совсем недавно около 1 миллиона человек ожидало места на лечение в государственных больницах, многие могли ждать его месяцами. Однако, перенос акцентов на амбулаторную помощь, развитие стационарозамещающих технологий, включая дневную хирургию, позволяет постепенно снять напряжение и нагрузку со стационарной помощи. Этот опыт особенно ценен для нас, ибо достаточно большое число всех операций, до сих пор делающихся в больницах нашей страны, вполне можно производить в дневной хирургии, т.е. в амбулаторных условиях. С другой стороны, в Англии сектор частного медицинского обслуживания, и, в особенности, частное страхование расходов на медицинское обслуживание, развились отчасти для того, чтобы удовлетворять спрос на несрочную хирургию, устранить длинные очереди на операции, существующие в государственных больницах. Этот вид хирургической помощи составляет основной объем работы сектора частного медицинского обслуживания, который располагает сложным оборудованием для того, чтобы, например, в плановом порядке осуществлялись сложные операции на сердце и лечение рака. Как правило, даже те люди, которые имеют частный страховой полис на медицинское обслуживание, продолжают пользоваться услугами государственного здравоохранения для получения помощи, оказываемой врачами общей практики, для наблюдения за течением беременности и родов, лечения хронических и психических заболеваний, и прибегают к услугам частных медиков, в основном, для амбулаторного специализированного лечения и госпитализации для хирургического вмешательства по не экстренным медицинским показаниям. Люди, имеющие частный страховой полис, вправе по своему желанию получить бесплатное лечение в государственном здравоохранении.
Доля личных расходов граждан на медицинскую помощь невелика и составляет всего менее 3%; они идут, в основном, на приобретение лекарств, стоматологическую помощь для взрослых (в среднем на курс лечения- 34 фунта), офтальмологическую помощь и на более комфортные условия в независимых больницах. Стоматологическая помощь в рамках национальной системы здравоохранения оказывается независимыми стоматологами по контракту с местными органами здравоохранения при соплатежах пациентов, но детям до 18 лет, лицам с низким доходом, беременным и кормящим матерям она бесплатна. Имеются определенные льготы для пожилых и хронически больных людей. Офтальмологическая помощь в рамках национальной системы здравоохранения оказывается бесплатно только детям, студентам в течение всего периода обучения, взрослым с низким доходом и пациентам, которые либо предрасположены, либо уже имеют глазное заболевание, а также с 1999 г. лицам в возрасте 60 лет и старше. Все остальные группы населения должны оплачивать офтальмологическую помощь в среднем в размере 16-18 фунтов. В какой-то мере такие подходы свидетельствуют о наличии в стране общественной солидарности и социальной справедливости. Права пациентов в определенной мере защищены. В то же время, когда не существует развитая сеть независимой медицинской экспертизы, когда сами врачи рассматривают претензии пациентов, а пациент слишком мало знает об объеме и качестве той помощи, в которой он нуждается, и поэтому опять же вынужден доверять своему врачу, пациенты порой оказываются бесправными и они стали создавать общественные организации под названием "следящие собаки" (watch dogs), которые защищают интересы больных в конфликтных ситуациях. В Англии значительное развитие, как отмечалось, получила первичная медицинская помощь, осуществляемая частнопрактикующими (т.е. юридическими лицами) врачами общей практики (ВОП) и соответствующим персоналом (медсестрами общей практики и общинными медсестрами), как важная часть национальной системы здравоохранения. Около 100% населения (остальные являются либо бездомными, либо временно пребывающими) зарегистрировано у ВОП, которые обеспечивают круглосуточную доступность и набор профилактической, диагностической и лечебной помощи, причем на ВОП приходится почти 90% контактов пациентов с национальной системой здравоохранения. Пациенты имеют право выбора ВОП, но этот выбор ограничен географическим месторасположением; случаи перехода пациента от одного ВОП к другому крайне редки и большинство людей выстраивают со своими врачами длительные отношения. Функция привратника, когда пациент может попасть в больницу только через своего ВОП, кроме специальных ситуаций- несчастные случаи, неотложные состояния-, является важнейшим элементом государственного здравоохранения и этим отличается от ряда других стран, где пациент может непосредственно поступить в больницу. В настоящее время почти 65% всех общих практик состоят в среднем из четырех и более врачей и только менее 10% практик являются одиночными (в 1952 г. их было 50%). Такую позитивную тенденцию развития групповых практик нужно обязательно учесть и в нашей стране, где одиночная практика допустима только в отдаленных микрорайонах и далеко не везде в сельской местности. За последние 10 лет среднее число прикрепленных жителей к одной общеврачебной практике снизилось на 7% и составило 1800 чел. У медсестер общей практики круг обязанностей достаточно широк и включает в себя не только помощь врачу внутри практики, но и наблюдение за хронически больными, деятельность по укреплению здоровья, проведение иммунизации, оценку здоровья у пожилых людей. ВОП нанимают таких медсестер и число их, полностью занятых в национальной системе здравоохранения, приближается к 11000. Общинные медсестры, которые формально нанимаются на работу общинными больницами, весьма часто работают с ВОП. К ним относятся медсестры, посещающие больных на дому (их 10000), акушерки (их 5000), которые оказывают помощь беременным и новорожденным, медсестры по визитам на дом (их почти 13000), в основном, в семьи с детьми и молодежью, обеспечивают профилактику болезней и укрепление здоровья. В Англии почти все практики включены в национальную систему здравоохранения и крайне мало платных общеврачебных практик; в Лондоне, например, они большей частью расположены вблизи вокзалов и готовы оказать немедленную помощь при стандартной оплате в 25 фунтов. Среднее число амбулаторных посещений составляет 6 на одного жителя в год, что соответствует среднему уровню по Западной Европе при поразительно низкой обеспеченности населения врачами (всего 16 на 10000 населения) и медсестрами (всего 50 на 10000 населения). Всего врачей в Англии свыше 103 тыс., в том числе получивших образование в заморских территориях или других странах- более 24 тыс. В дополнение к 28 тыс. ВОП, получивших образование в Англии, общей практикой занимаются еще почти 6 тыс. врачей, итого получается почти 34 тыс. ВОП, т.е. ровно треть всех врачей сейчас работает в первичном звене здравоохранения. Не случайно ВОЗ в Отчете о здоровье человечества за 2003 г. считает, что основой всех систем здравоохранения должна быть не третичная помощь, как это имеет место у нас в стране, а первичная медико- санитарная помощь, формируемая на принципах, изложенных в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978 г. Небольшие общинные больницы могут иногда насчитывать до 200 коек, но в большей части-до 50 коек, где иногда врачи общей практики имеют возможность лечить своих пациентов непосредственно. И хотя оснащение таких больниц может меняться, они, как правило, имеют необходимое диагностическое оборудование, операционные, перевязочные, подразделение для небольших повреждений и травм и иногда дневные стационары. Сейчас по экономическим причинам и для обеспечения должного уровня качества эти больницы стали постепенно укрупняться. При этом рассматриваются предложения о том, чтобы больницы управлялись бы советом директоров, что придаст им еще большую самостоятельность. Некоторые ВОП, имеющие собственный бюджет, развивают эти больницы в противовес более дорогой и не всегда целесообразной помощи в больницах краткосрочного пребывания, особенно для пожилых людей. Районные больницы общего профиля достаточно равномерно на плановой основе распределены по стране, что делает их одинаково доступными для всего населения. На третичном уровне предоставляется высокоспециализированная медицинская помощь, которую обеспечивают региональные и межрегиональные больницы, и, как правило, они включают нейрохирургию, трансплантацию сердца и печени, лечение болезней почек, условия для лечения онкологических больных стран. Движение денежных средств в системе здравоохранения на современном уровне можно представить себе в следующем виде: собираются налоги от населения и через систему казначейства в виде фиксированного ежегодного бюджета передаются в министерство здравоохранения, в исполнительную дирекцию по работе с регионами, оттуда они направляются в органы здравоохранения и группы первичной медицинской помощи раздельными потоками. Из органов здравоохранения средства направляются в группы первичной медицинской помощи и в больницы, входящие в государственную систему здравоохранения. В группах первичной медицинской помощи средства аккумулируются и идут на оплату первичной медицинской помощи, общинных служб здравоохранения, стационарной помощи как в государственных больницах, так и в независимых (частных) больницах. Средства из государственного медицинского страхования поступают в медицинские учреждения вместе с пациентами. Кроме того, пациенты в ряде случаев производят непосредственную плату в государственные больницы и независимые больницы, за лекарства и т.д.
Норвегия, наряду со Швейцарией, Люксембургом и Исландией является богатейшей страной Европы, в ней проживает 4.5 млн населения, распределенного по значительной площади со средней плотностью всего 14 человек на кв. км., а 16% жителей проживают в Осло и в окрестностях. Страна разделена на 19 округов, в которых насчитывается 435 муниципалитетов. В компетенцию муниципалитетов входят укрепление здоровья и профилактика болезней, первичная медицинская помощь, медицинская помощь пожилым, инвалидам и пациентам с психическими расстройствами, стоматологическая помощь детям до 18 лет, округа ответственны за оказание больничной и специализированной внебольничной помощи, за фармацевтическую и стоматологическую службы, медицинскую помощь наркоманам, а заботой центрального правительства является организация работы специализированных клиник, в основном при пяти университетах, закрепленных за пятью регионами страны, подготовка кадров и проведение исследований, организация работы научных подразделений и Министерства здравоохранения и социальных служб с его 300 работниками. Кроме того, существуют норвежский совет здоровья, состоящий из 154 членов и 307 представителей в округах, как независимое и автономное агентство с функциями наблюдательными, консультативно- методическими и советующими в отношении всей системы здравоохранения, и норвежская медицинская ассоциация, имеющая широкие полномочия в отношении врачебного самоуправления, последипломного усовершенствования (за государственные, специально выделяемые средства) и специализации врачебных кадров. Организационная структура здравоохранения трехуровневая и вполне простая: в муниципалитетах амбулаторная помощь оказывается врачами общей практики и там же существуют дома сестринского ухода, в каждом округе имеется в среднем почти по 4 больницы общего типа (всего их 68 со средней мощностью в 200 коек), которые оказывают также консультативную амбулаторную помощь, и по одной психиатрической больнице, а все 19 округов объединены в 5 регионов, в каждом из которых имеется специализированная университетская клиника. Размеры норвежских округов (в среднем 250 тыс. населения с колебаниями от 50 тыс. до 500 тыс.человек) таковы, что подходят только для организации стационарной помощи только общего типа, но недостаточны для оказания специализированной больничной помощи. Поэтому округа объединены в группы округов, которые прикреплены к тому или иному университету и университетской клинике. В окружных больницах помощь получают более 75% госпитализированных и проводится свыше 70% внебольничных консультаций, и лишь оставшаяся часть получает специализированную стационарную помощь на правительственном уровне в пяти региональных клиниках, называемых национальной больницей Норвегии, где также организованы внебольничные консультации, и в национальном онкологическом центре. Все это функционирует в соответствии с принятыми законодательными актами. В связи с развитием дневных стационаров и помощи на дому за последние 20 лет число коек в стационарах общего типа сократилось на 35%, а в психиатрических больницах на 66%. При этом значительно возросла обеспеченность населения врачами до 41 на 10000 населения и, особенно, медсестрами- до 184 при их соотношении, оптимальным для того, чтобы основные функции по первичной помощи, уходу, предварительным осмотрам, реабилитации и помощи на дому выполняли бы квалифицированные средние медработники, а врачи выполняли бы только врачебные функции. Обеспеченность больничными койками в стационарах общего профиля составила всего 3.3 на 1000 населения (в ряде других стран этот показатель намного больше), но вместе с койками длительного пребывания (психиатрическими койками и сестринскими домами) этот показатель возрастает до 13.5. Среднее время лечения на койках краткосрочного пребывания составляет 6.5 дней, а уровень госпитализации на них -14.7% при средней занятости на 81,1% в год.
Основной чертой норвежской системы здравоохранения является преобладание её финансирования за счет общих налогов, что позволяет считать её национальной системой, аналогичной таковым в других скандинавских странах и Великобритании, в отличие от ряда других экономически развитых стран, где медицинская помощь финансируется путем различных сочетаний государственного и частного страхования. Налоги, отчисляемые населением, как бы разделяются на 4 потока и поступают в национальный бюджет, откуда оплачиваются учреждения национального уровня и направляются средства в виде грантов в округа и муниципалитеты, непосредственно в округа и муниципалитеты, а также от работающих, нанимателей, свободных предпринимателей и творческих профессий- в национальную систему страхования. Общие расходы на здравоохранение составляют 7.5% от ВВП, т.е. более 1500 евро на 1 жителя в год, что больше, чем в других скандинавских странах, причем 83% расходов производятся из общественных фондов потребления. Финансирование общественного здравоохранения складывается из собираемых на разных уровнях налогов и распределяется следующим образом: за счет центрального правительства-32%, округов- 29%, муниципалитетов-39%. На долю непосредственных выплат пациентами приходится 10.7% всех расходов на здравоохранение, все выплаты осуществляются по соответствующим законодательным актам, а не так, как у нас принято частным порядком или по локальным прейскурантам. Наибольшая доля личных средств граждан приходится на стоматологическую помощь-3%, помощь пожилым и инвалидам-2.2%, приобретение лекарств-1.3%, оплату посещений к врачам общей практики-1.2%. Первичная медицинская помощь является самой приоритетной в стране. Среди врачей общей практики 21% являются муниципальными работниками и получают зарплату, 71% являются частнопрактикующими и работают по контракту с местными органами власти, который включает в себя постоянную оплату из средств муниципалитета и переменную из национальной системы страхования по принципу "гонорар за услугу", 8% являются частнопрактикующими врачами общей практики, не имеющие контракта и получающие средства непосредственно от пациентов, которые затем частично могут возмещаться. На перспективу планируется дальнейшее развитие и совершенствование общеврачебной практики, составить долгосрочные программы по сестринской помощи пожилым и уходу за ними.
Таким образом, совершенно очевидно, что в развитых странах преимущественное развитие получает общеврачебная практика при том, что врачи-специалисты осуществляют лишь консультативный прием пациентов, направленных от врача общей практики (функция "привратника"), а в больницы госпитализируются пациенты в основном по направлениям врачей общей практики при наличии строгих показаний для этого. Отсюда появляется принципиальнейшее отличие врачей общей практики от других врачей, состоящее не в синдромальном подходе на основе классификации WONCA, не в более широком объеме полученных знаний, а в возникающей ответственности врача общей практики за своего пациента, независимо от того, где последний находится (на консультации, в больнице, на дому и т.д.). В связи с возрастающей ответственностью медицинских и других работников, занятых в общей врачебной (семейной практике), и за пациентов, и за население и его здоровье, и за профилактику болезней, т.е. за все аспекты первичной медико-санитарной помощи, должны быть обеспечены приоритетное финансирование всей этой работы и соответствующая оплата труда.
