Сергей Глазьев: О реформе здравоохранения, которой не былоНазад
Сергей Глазьев: О реформе здравоохранения, которой не было
Выступление С.Глазьева на заседании Секции экономики ООН РАН 20 февраля 2007 г.
В Государственной думе, работая в Комитете по охране здоровья, мне три года пришлось заниматься реформой здравоохранения. Могу сказать, к сожалению, максимум, что нам удалось сделать, - остановить зурабовскую реформу, а также продвинуть рекомендации о том, что здравоохранение нужно рассматривать в качестве приоритетного направления деятельности государства, в какой-то мере отраженные в национальном проекте "Здоровье", а также о дополнительном лекарственном обеспечении. Но это, пожалуй, все, что удалось сделать в серьезном противоборстве Госдумы с министерством здравоохранения и социального развития.
Какие главные впечатления?
Действительно, можно много говорить о технологии реформы, значении здравоохранения. Все же, когда поднимаешь общие цифры веса этой отрасли в общества и цифры расходов на здравоохранение, то вопрос о том, много тратим или мало на здравоохранение, лишены смысла. Могу только сказать, что на эту сферу наши расходы в расчете на душу населения в 40 раз ниже, чем в Америке, в 25 раз ниже, чем в Европе, в 6 раз ниже, чем в Чехии, и в 2 раза ниже, чем в Турции. Я уже не говорю, что Прибалтика больше нас тратит в 1,5 раза. Другими словами, вопрос о недостаточности финансирования здравоохранения очевиден. Хотя, действительно, вклад здравоохранения в продление жизни измеряется 10-20%, но есть четкая корреляция между расходами на здравоохранение и снижением смертности.
В нашей стране в первые годы произошел резкий скачок летальных исходов за счет того, что смертность мужчин трудоспособного возраста из-за стресса одномоментно выросла в 1,5 раза, но затем мы видим, что падение расходов на здравоохранение потащило за собой дальнейшее увеличение этой смертности.
Есть очень интересные цифры, которые говорят: чем больше государство тратит усилий, тем меньше заболеваемости, тем лучше здоровье населения. К сожалению, это приходится доказывать. Так, когда у Зурабова возникла шальная идея ликвидировать педиатрию, как специализированное направление здравоохранения, пришлось рисовать графики, из которых можно было увидеть полную корреляцию увеличения количества педиатров на душу населения со снижением детской смертности.
Наличие провала никак не компенсируется в динамике. Мы по- прежнему находимся на африканском уровне по доле расходов на здравоохранение. Буквально две цифры: расходы составляют 3-3,5% от ВВП, а государственные - около 2,5%, а в странах Прибалтики - выше в 2 раза, в США достигают 14%, а по оценкам - 16% к ВВП. И это не просто дань моде, а результат того, что здравоохранение становится отраслью, которая инвестирует в человека, становится крупнейшей сферой экономики. Объем экономической активности в здравоохранении растет в 2-3 раза выше, чем рост ВВП по развитым странам. Не буду останавливаться на анализе этого явления, скажу только, что оно означает переход общества к принципиально другой структуре видов экономической деятельности, где приоритетность образования и здравоохранения видна, как говорится, невооруженным взглядом.
Финансирование - это ключевая проблема. Во-первых, структура финансирования. Не могу согласиться в отношении одноканальности. Конечно, реформаторы провели большую работу, пытаясь формализовать все расходы в области лечения болезней. Но мы столкнулись с таким примером бюрократического извращения, что пора остановиться. В чем ключевой элемент реформы здравоохранения? Для удобства страховых компаний, которые следят за движение денег, решили провести полную формализацию всех болезней, разработали свыше 600 клинических протоколов, участковому врачу подняли зарплату в два раза, но заставили стать бухгалтером - обсчитать каждого больного, который приходит. Во-первых, спланировать расходы на этого больного, во-вторых, представить отчетность всего обязательного медицинского страхования. Многие знают, что у врачей в результате большая часть времени уходит не на лечение больного, а на отчетность. По некоторым оценкам, до 70% времени уходи на заполнение этих отчетов. Это нужно для удобства одноканальной системы финансирования.
Внешне кажется все разумно: приходит больной, врач в компьютере нажимает кнопку и видит, какие нужно лекарства, сколько они стоят. Дальше соответствующая сумма списывается из соответствующей страховой компании на лечение больного. Но лечение человека - это не ремонт машины, ситуация индивидуальная. Система страхуется от этого. Если приходит нетипичный больной, то участковый врач не может назначить лечение, для этого нужно собирать комиссию. То есть все делается для того, чтобы максимально формализовать процедуры оказания медицинской услуги. Теперь самое интересное: расчет суммы денег, которые необходимы. Есть нормативы: средняя посещаемость поликлиник, продолжительность лечения. И эта средняя "температура по больнице" абсолютно господствует в технологии планирования и финансирования оказания медицинских услуг. Если врач сталкивается с ситуацией, когда больных приходит больше, чем нужно по статистике, или с нетипичной болезнью и требуется больше расходов, система становится в тупик. Потому что негде взять денег на эти цели.
Вывод очевиден: больных ставят в очередь, которая растягивается к узким специалистам, которые стоят дорого, поэтому оказались в конце очереди на повышение зарплаты. Для компаний, которые проводят через себя страховые платежи, они - головная боль. Легче все передать терапевту: пусть он отчитывается за объем медицинских услуг, но не за их качество. Кроме того, нормативы дифференцированы по регионам. Потому что стоимость этих гарантий разная. Можно представить, сколько показателей врач должен держать в компьютере и с ними работать, чтобы отчитаться перед страховыми компаниями. Но когда денег не хватает, а любая болезнь требует минимальных расходов, возникает вопрос: что делать?
Последний элемент реформы Зурабова состоял в том, чтобы предоставить медицинским учреждениям хозяйственную самостоятельность. Пусть зарабатывают деньги, вплоть до сдачи в аренду площадей и оказания платных услуг, и сами сводят концы с концами. Иначе говоря, идея реформы сводится к формализации, бюрократизации и коммерциализации здравоохранения.
Эту реформу удалось остановить. Но сделали это на самом последнем рубеже - на рубеже коммерциализации. В отличие от системы образования врачи категорически отказались от того, чтобы коммерциализироваться, потому что справедливо подозревали: переход к одноканальной системе финансирования в итоге заставит их тотально коммерциализироваться, потому что денег в системе хватать не будет.
Действительно, одноканальная система, базой которой является ОМС, чревата дефицитом в 30% между объемом гарантий по медицинской помощи и суммой денег, получаемой за счет социального налога. И даже если заставить все регионы полностью проплачивать деньги за неработающее население, все равно дефицит останется огромным. Поэтому в нашей ситуации очевидно: переход к одноканальной системе будет просто означать, во-первых, резкое ухудшение финансирования учреждений здравоохранения, во-вторых, будет толкать их на коммерциализацию.
Понятно, что существуют злоупотребления. Кто-то подключил электричество, но если региональные власти сейчас не будут оплачивать коммунальные услуги, то вообще жизнь в больнице превратится в сущий ад. Пациентов будут ставить на индивидуальный счетчик.
В 1997 г. правительством была принята программа "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки", но ни одна из ее целей не достигнута, а рост смертности с тех пор составил 20%. Мы обсуждали эту проблему в комитете по здравоохранению. Интересный доклад по этой теме представил профессор Акчурин. Общее мнение: чтобы остановить деградацию здравоохранения, финансирование отрасли должно составлять минимум 7% от ВВП. Причем этот расчет идет не только от международных стандартов, а от банального сопоставления расходов на поддержание существующего у нас потенциала здравоохранения и необходимых расходов для его простого воспроизводства, т.е. для сохранения основных фондов здравоохранения. А износ их по отрасли составляет более 60%, по зданиям - 30%. Средства государства должны быть доведены до 5,5%, внебюджетное финансирование - до 1,5%. Это пропорции, которые сложились на рынке. Грубо говоря, одну треть берет на себя федеральный бюджет, другую - население, а последнюю треть пополам - региональные бюджеты и система ОМС.
Самое интересное: что делать с системой ОМС. Она не выдерживает критики, потому что, строго говоря, не является системой страхования. Это система, по сути, представляет канал проводки денег от государственного бюджета и государственного налога к государственным же медицинским учреждениям. Что любопытно: наше правительство всячески инстинктивно пытается удержать эту систему внутри госсектора. Но если это система страхования, то какая разница, где пациент потом оплатит за счет страховки медицинскую услугу. Нет, ее все равно замыкают внутри государственного сектора, что лишний раз подчеркивает абсолютно паразитический ее характер. Если система замыкается внутри государственного сектора и не идет на частный рынок, то зачем она нужна? Если есть бюджет, социальный налог и сеть государственных медицинских учреждений, то зачем нужен частный посредник?
Это не значит, что не нужно развивать страховую медицину, но она должна быть страховой и идти на тот рынок, который работает за деньги, и где люди за счет своих страховых платежей получают гарантии по соответствующему качеству медицинского обслуживания.
В целом не считаю себя специалистом в системе здравоохранения. Но, насколько могу судить по дискуссиям в Госдуме, ничего лучшего, чем то, что было в советское время, никто предложить не смог, как это ни странно. В частности, с точки зрения организации здравоохранения - с упором на профилактику, на первичную медицинскую помощь. Единственное достижение - введение наряду с поликлинической помощью и стационарными больницами некоего промежуточного звена. Вот, собственно говоря, и все нововведения.
13 марта 2007 г
http://www.glazev.ru/print.php?article=2150
