Михаил Рокицкий: Мифы и реальность предлагаемой реформыНазад
Михаил Рокицкий: Мифы и реальность предлагаемой реформы
Острая полемика, развернувшаяся в обществе и прессе, поводом для которой стал вышедший недавно приказ МЗСР РФ о широком внедрении врачей общей практики, продемонстрировала, насколько неоднозначно относятся к этой мере как специалисты, так и население. Наша газета публикует различные мнения по этому вопросу как сторонников, так и противников предложенной концепции, чтобы объективно представить разные точки зрения. Сегодня своей позицией с читателями "МВ" делится заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья, известный детский хирург, профессор Михаил Рафаилович РОКИЦКИЙ.
- Приказ вышел недавно, однако мы имеем уже многолетний опыт попыток внедрения этой системы. Так что есть возможность на его основе порассуждать о мифах и реальностях предлагаемой реформы. Я как детский хирург буду рассматривать ее в аспекте предполагаемой реструктуризации педиатрической службы. Итак, миф первый. Сторонники внедрения врачей общей практики нередко приводят такой довод: в России по сравнению с зарубежными странами врачей значительно больше. Но статистика там опирается только на врачей-лечебников, не учитываются врачи-лаборанты, судмедэксперты, патологоанатомы, гигиенисты и многие другие. Да и вообще как можно говорить об этом, когда обеспеченность врачами в поликлиниках, сельских больницах составляет 70%, а иногда и меньше?
Приводится и такой довод: рождаемость в стране упала, и педиатрам зачастую делать нечего. Однако рождаемость в последние годы медленно, но верно увеличивается, и в то же время стремительно выросла детская заболеваемость, так что педиатры перегружены работой. Могу привести конкретные цифры, на днях позвонил в одну из детских поликлиник, навскидку, в первую попавшуюся. Так вот, за 3 часа приема у педиатра проходят 20-25 пациентов, за следующие 3 часа он обслуживает 8-18 вызовов, осуществляется и активный патронаж.
Третий из мифов - утверждение, что ребенок - это маленький взрослый. В связи с этим в одной из публикаций председатель секции по социальным вопросам охраны здоровья населения экспертного совета Комитета по социальной политике Совета Федерации Виталий Омельяновский заявляет, что "функции педиатров и взрослых врачей похожие", и делает вывод, что "педиатрическая служба экономически нецелесообразна", и наконец, принято решение, ведущее к ее упразднению. Против столь абсурдного высказывания и возражать трудно. История детского здравоохранения во всем мире свидетельствует, что ребенок - это не уменьшенная модель взрослого. Каждый год его развития сопровождается новыми особенностями и новыми заболеваниями. Этот же автор утверждает, что иметь детского и взрослого уролога - роскошь. Я хотел бы понаблюдать, как сможет взрослый уролог прооперировать новорожденного с врожденной клоакой или экстрофией мочевого пузыря!
Следующий миф связан с утверждением, что переход на систему ВОП выгоден в экономическом отношении. Но при той нищете, в какой живет отрасль (надоело уже приводить эту пресловутую цифру - 2,9 % от ВВП), возникает вопрос: откуда возьмутся деньги на переучивание врачей? А переучивать придется многих: и педиатров, и участковых терапевтов. И платить надо будет как "учителям", так и "ученикам", людям ведь надо будет на что-то жить. Причем подготовка ВОП будет осуществляться двумя способами. Против двухгодичной ординатуры ничего не могу возразить - за это время можно подготовить врачей. Но предполагается также полугодовое обучение, в этом случае, я думаю, и комментарии излишни. Кроме обучения большие средства понадобятся на оснащение кабинетов ВОП, вначале ставка делалась на офисы. И, наконец, заработная плата - она должна составить от 8 до 18 тысяч рублей. Откуда же возьмутся эти средства, если не нашли их, чтобы поднять зарплату врачам в два раза, как предполагалось?
Еще одно важное обстоятельство, на которое необходимо обратить внимание. Приказ носит рекомендательный характер. И здесь явное противоречие здравому смыслу. На мой взгляд, приказ министра для органа здравоохранения любого уровня - это все-таки приказ. К нам в Госдуму пришло письмо от жителя Ступинского района Московской области. Там есть такие строчки: "Теперь взялись за детишек, у нас всю жизнь был педиатр в поликлинике, теперь его назвали терапевтом общего пользования" (по-моему, это блистательная оговорка). Далее автор пишет: "И в одной очереди сидят и старики, и молодые, и детишки. И среди взрослых есть и туберкулезники и сифилитики". Когда ж он обратился к главному врачу, то получил ответ: "Мы выполняем указание министерства". Так что утверждать, что приказ носит рекомендательный характер, смешно.
Следующий миф связан с тем, что у нас постоянно декларируется право пациента на выбор врача. Но разработчики концепции реформирования отрасли предусматривают, что плановая специализированная помощь в амбулаторных условиях будет оказываться только по направлению ВОП, в противном случае пациент должен будет за нее платить. Так вот, если это реализовать, то ни о каком праве выбора не будет и речи.
Сейчас мне хотелось бы порассуждать о той опасности, которая связана с внедрением ВОП. Я хирург, и привык прежде чем что-то делать, все просчитывать. На сегодня реальная опасность заключается в том, что в первичном звене будет уничтожена педиатрическая служба, так как параллельное существование ВОП и педиатров нерентабельно и нецелесообразно. Так что все разговоры о том, что педиатрии ничего не угрожает, это лукавство. Недавно я принимал участие в телевизионной передаче "Версты" на третьем канале. И один из ее участников выступил с "оригинальным" предложением: в целях экономии ввести детские больницы в состав взрослых. Но мы все это уже проходили в 50-х годах. И когда выделили детскую хирургию из общей, сразу резко сократилась летальность от аппендицита, улучшились и другие показатели. Так что же, возвращаться к старым ошибкам?!
Одним из пунктов концепции реформы предполагается около 80% больных лечить в поликлиническом звене. При этом врачам будет доплачиваться за снижение количества направлений на госпитализацию, сокращение вызовов "скорой". Это неизбежно приведет к росту запущенных острых и хронических заболеваний и отрицательно скажется на финансировании стационаров. И, как следствие, умрут на корню те высокие технологии, которые стали развиваться в регионах. Вот у нас в Казани освоены операции на сердце у новорожденных. Их делают только в четырех городах страны - в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и Казани. Так как мы осуществляем их за счет дотаций, при новых подходах это станет невозможным.
Много опасений связано и с неизбежными врачебными ошибками при первичной диагностике у детей младшего возраста врачами общей практики. Мой опыт детского хирурга говорит о том, что очень легко ошибиться, диагностируя у ребенка острый аппендицит, который протекает с преобладанием жидкого стула. Очень сложно поставить диагноз месячному ребенку - пилороспазм у него или пилоростеноз - органическое нарушение, требующее малого, но все-таки хирургического вмешательства.
Одной из бед организации нашего сегодняшнего здравоохранения, несомненно, является его непрофессионализм. К сожалению, здесь отдана "зеленая улица" менеджерам. Но на первом месте, особенно в детском здравоохранении, должны быть профессионалы. В связи с проблемами организационными возникает еще один актуальный вопрос: непонятно, как могла родиться идея объединения министерства здравоохранения с социальным развитием? Допущена очень большая ошибка, это мнение разделяет и ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, и ее следует как можно быстрее исправить, не нужно соз-давать дополнительные факторы социальной напряженности.
Каковы же мои предложения по тому, что нужно делать в создавшейся ситуации? Прежде всего любыми путями сохранить первичную педиатрическую службу. Для этого необходимо сегодня увеличить заработную плату участковым педиатрам как минимум вдвое. Мне возразят - где взять на это деньги? А где предполагается взять деньги, чтобы увеличить в 6 раз зарплату ВОП? И вообще хочется получить ответ на вопрос, где взяты деньги на реализацию программы широкого внедрения ВОП? И не потому ли так настойчиво проталкивается этот проект, что деньги, выделенные на него, израсходованы, а ожидаемых результатов нет? И, несмотря на это, надо свести концы с концами.
Следующее предложение связано с созданием центров высоких технологий федерального уровня на периферии. Я не имею в виду строительство новых дорогостоящих клиник, такие проекты тоже существуют. Речь идет о целесообразном использовании того, что есть. Например, в Нижнем Новгороде есть Институт педиатрии, занимающийся хирургией печени и желудка у детей. На его основе можно создать федеральный центр. Есть такие возможности и в Казани, у нас мощная детская нейрохирургия, отлично поставлено лечение лейкозов. Весь вопрос в том, хотят или нет руководители отрасли развивать эти центры в территориях, ведь тогда немалые деньги уйдут из столицы.
Подводя итог всему вышесказанному, хочу подчеркнуть, что я сейчас выступаю и как детский хирург, и как председатель подкомитета Госдумы, ответственного за здоровье детей. Не могу молчать, потому что знаю, чем закончится замена педиатрической службы врачами общей практики. Прежде всего ростом младенческой смертности, которая сейчас медленно, но снижается, не боюсь повториться, увеличением хронических и запущенных острых заболеваний, врачебных ошибок.
В этом году 7 апреля - Всемирный день здоровья - проходил под девизом: "Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка", провозглашенным ВОЗ. Очень жаль, что наша отрасль приготовила к этому дню такой своеобразный подарок...
