Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" предполагает использование системного подхода в решении задач здравоохранения. В традициях этого подхода всегда важное место занимало использование правового механизма (подсистемы), обеспечивающего интеграцию социальной системы и синхронность ее функций. Поэтому, рассматривая модернизацию здравоохранения как инструмент решения проблем, связанных с валео-демографическим кризисом, представляется необходимым обратиться и к правовым аспектам этого процесса.
Право на здоровье относится к числу фундаментальных прав человека. Оно не сводится только к праву быть здоровым. Это право на использование современных, высокотехнологичных служб здравоохранения, т. е. право в необходимый момент увидеть врача и иметь возможность после этого оплатить его услуги.
Это право на защиту от экологических угроз здоровью, право на достойный уровень и качество жизни, причем ответственность за такую защиту несет государство и гражданское общество. Однако, при всей своей очевидности, содержание права на здоровье как социально-экономического права не всегда поддается точному определению и классификации. Обычно право на здоровье рассматривается как составляющая часть экономических, социальных или же культурных прав человека. В системе таких прав находятся также право на питание, образование, достойные жилищные условия. Экономические, социальные и культурные права, традиционно рассматриваются как существенно отличные от прав гражданских и политических, поэтому часто к ним относятся как к менее важным, хотя, неоднократно показывалось, что эти права взаимозависимы и в равной степени значимы для человека. Поэтому, если к гражданским и политическим правам человека часто апеллируют в национальном судопроизводстве, и существуют механизмы подачи жалоб на несоблюдение этих прав и защиты их на международном уровне, то экономические, социальные и культурные права часто признаются не подлежащими рассмотрению в суде, так как они рассматриваются чаще в качестве общих рекомендаций для государств, нежели в качестве прав.
Право на здоровье разделяет судьбу этой группы прав. Более того, утверждают, что данный термин в правовой сфере неприемлем, так как он провозглашает право людей на нечто, что не может быть гарантировано - на "идеальное здоровье", "сохранение здоровым", в то время как здоровье может существенно разниться от человека к человеку или от страны к стране.
Между тем, этот термин все чаще используется в международных документах и соглашениях, поскольку он помогает осознать, что речь идет не только об охране здоровья, но и о праве на ряд условий, без которых невозможно здоровье, таких как доступ к чистой питьевой воде и здоровая экологическая обстановка. Применительно к внутринациональным проблемам он позволяет глубже исследовать причины стратификации общества по здоровью, и в частности, этнических различий здоровья, а также проводить анализ проблем демографического кризиса. Попробуем показать это на материалах Республики Карелия.
Здоровье населения Карелии: состояние и динамика. Показатели численности населения Карелии достаточно быстро изменяются в сторону неуклонного сокращения. В стадию устойчивой депопуляции Карелия вступила примерно 15 лет назад. С тех пор демографическая ситуация в республике остается неблагоприятной. В течение 1990-х годов простое воспроизводство населения (не менее 16, 0 рождений на 1000 населения) не обеспечивалось практически ни в одном регионе республики. По данным переписи 2002 г. за 1989-2002 годы количество жителей во всех районах республики сократилась на 73, 9 тыс. человек, или на 9,3 %. На сегодняшний день эти потери составили уже более 100 тыс. человек.
Особенно быстро в последние годы уменьшалась численность представителей коренного населения. В Карелии проживают представители более 107 этнических групп, наибольшую долю составляют представители восточнославянского населения: русские (73, 6 %), белорусы - (7 %), украинцы (3, 6 %). Прибалтийско-финские народы - автохтонные жители края, давшие ему название и многие топонимы, всегда были в относительном меньшинстве (сегодня карелы составляют - 10 %, финны - 2, 3 %, вепсы - 0, 8 % населения). И именно численность этих народов наиболее быстро уменьшается (табл.1).
Табл.1
Национальный состав населения Карелии по данным переписей, тыс.чел.
Этносы 1989 г. 1994 г. 2002 г
абс. % абс. % абс. %
Все
население 790,2 100 793,0 100 716, 3 100
Русские 581,6 73,6 584,5 73,7 548, 9 76,6
Белорусы 55,3 7,0 52,9 6,7 37, 7 5,3
Украинцы 28,2 3,6 24,6 3,1 19, 2 2,7
Карелы 78,9 10,0 85,6 10,8 65, 7 9,2
Вепсы 5,9 0,7 4,7 0,6 4, 9 0,7
Финны 18,4 2,3 22,7 2,9 14156 1,9
У процесса депопуляции коренного населения Карелии есть разные причины: активная миграция карельских финнов в Финляндию, изменение модели матримониального поведения, резкие перекосы возрастно-половой структуры, вызванной миграцией в городскую местность в первую очередь молодых людей и др. Однако, одна из главных причин депопуляции - кризис здоровья населения. Начавшийся еще в 1990-е гг. этот кризис еще далек от разрешения. Уровень общей заболеваемости в Республике продолжает увеличиваться и с 1999 он вырос более чем на 20 % у взрослых и на 26 % у детей. За последние 3 года в республике на 15 % увеличилась общая наркологическая заболеваемость, преимущественно за счет алкогольной патологии и токсикомании. Заболеваемость алкогольными психозами выросла за это время на 26 %, алкоголизмом на 9 %, токсикоманиями на 35 %. Диспансеризация детского населения в 2003 г. показала, что абсолютно здоровых детей в республике всего 18 процентов, имеющих некоторые отклонения в состоянии здоровья - 64 процента, детей с хроническими заболеваниями - 18. Инвалиды составляют 2 процента от всего детского населения республики.
Как показывают данные статистики, заболеваемость населения в Карелии имеет определенную региональную обусловленность (таблица 2).
Таблица 2
Первичная заболеваемость населения в районах Республики Карелия
в 2003-2004 гг. (на 1000 взрослого населения)
Наименования районов и городов Первичная заболеваемость, всего
2003 2004
г.Петрозаводск 946,0 917,0
г. Сортавала 565,7 567,2
г.Костомукша 804,5 801,6
Беломорский 772.4 701,3
Калевальский 553.9 431,0
Кемский 636,8 597,0
Кондопожский 1084,3 910,1
Лахденпохский 577,6 547.4
Лоухский 549,7 543,6
Медвежьегорский 649,8 727,6
Муезерский 766,2 753,5
Олонецкий 781,8 673,7
Питкярантский 756.6 693.8
Прионежский 833.4 804.6
Пряжинский 685,2 649.1
Пудожский 805.7 810,6
Сегежский 885.5 945.5
Суоярвский 787,7 710,7
Вепсская национальная волость 686,6 760,2
По территории Республики Карелия 833,0 798,4
Табл. 2 показывает, что заболеваемость концентрируется в больших городах, в местах размещения целлюлозно-бумажных производств, однако накапливается и в некоторых сельских районах, поэтому решение проблем здоровья населения должно предусматривать учет региональных факторов медико-социального неблагополучия.
В патологических реакциях населения на вызовы социальной среды заметны и несомненные этнические аспекты. Согласно подсчетам авторов монографии "Неравенство и смертность в России", рост смертности представителей финно-угорской группы народов в 1990-е гг. оказался одним из самых высоких (выше показатели смертности только у народов Севера и Сибири - тувинцев, хакасов и др.). Индекс смертности карел намного выше соответствующих показателей у славянских народов: у русских в середине 1990-х гг. 1,440 у мужчин и 1,183 у женщин, у украинцев соответственно - 1,4 127 и 1,183, у белорусов - 1,628 и 1,436, в то время как у карел - 2,009 и 1,748.
Эти наблюдения подтверждаются данными статистики в Республике Карелия (табл. 3).
Таблица 3
Смертность населения в районах Республики Карелия,
2001-2004 гг. (на 1000 чел. населения)
Наименования районов и городов 2001 2002 2003 2004
г. Костомукша 6,2 6,1 7,3 7,2
г. Петрозаводск 13,8 14,3 16,5 14,6
Калевальский район 15, 0 18,4 16,3 19,3
по России 15,6 16,3 16,4 16,0
по Республике Карелия 16,6 17,8 19,9 18,5
по СЗ ФО 16,7 17,4 18,4 17,8
Прионежский район 17,1 18,6 22,5 22,6
Лахденпохский район 17,4 17,2 19,6 17,9
Кондопожский район 17,4 19,0 22,5 19,2
Муезерский район 17,6 22,0 25,4 24,4
Сегежский район 18 19,8 20,0 19,8
Пудожский район 18,2 21,9 23,0 24,1
Вепсская национальная волость 18,2 28,3 26,8 23,0
г.Сортавала 18,5 20,2 20,6 18, 4
Суоярвский район 18,8 21,9 23,8 23,4
Питкярантский район 19 19,0 23,5 21,4
Кемский район 19 17,7 21,9 19,3
Лоухский район 19,4 19,9 23,4 22,4
Олонецкий район 21,4 22,9 24,6 26,3
Медвежьегорский район 21,8 26,1 28,4 26,2
Беломорский район 22,2 22,3 25,3 23,9
Пряжинский район 24 23,7 23,5 24,8
Табл. 3 показывает, что если Вепсская волость (место компактного проживания вепсской народности) занимала в 2001 г. по показателям смертности населения 10 место из 18 районов, то в 2004 г. переместилась на 15. Высокая смертность не могла не отразиться на других демографических характеристиках местного населения - средний возраст вепсов 45,9 лет, в то время как карелов - 39, 6 лет, финнов - 43, 9 лет. Средний показатель по республике составляет немногим более 37 лет.
Еще одно следствие этих процессов - снижение рождаемости. Причем, можно сказать, что именно низкая рождаемость, а не смертность выступают ведущим фактором демографического кризиса. По данным статистики, в Вепсской волости самые низкие показатели рождаемости среди районной и городов Карелии (табл. 4).
Таблица 4
Показатели рождаемости в районах и городах Республики Карелия (на 1000 населения)
Наименования районов и городов На 1000 человек приходится
Родившихся Естественного прироста
г.Петрозаводск 9,8 -4,8
г. Сортавала 10.0 -8.4
г.Костомукша 10,4 3,2
Беломорский 9,7 -14,2
Калевальский 11,1 -7,7
Кемский 11,7 -7.6
Кондопожский 11.0 -8,2
Лахденпохский 10.5 -7,4
Лоухский 11.2 -11,2
Медвежьегорский 11.3 -14,9
Муезерский 9,2 -15.2
Олонецкий 10,5 -15,8
Питкярантский 11,2 -10,2
Прионежский 11.7 -10,9
Пряжинский 9,8 -15.0
Пудожский 11,8 -12,3
Сегежский 9,6 -10,2
Суоярвский 12.3 -11,1
Вепсская национальная волость 7,8 -15.2
По территории Республики Карелия 10,4 -8,1
Табл. 4 показывает, что наиболее низкая рождаемость отмечается в местах концентрированного проживания коренного населения (Вепсская национальная волость, Пряжинский и Олонецкий районы).
Социально-экономический статус коренного населения и здоровье. Влияние социально-экономического фактора на здоровье населения Карелии изучалось в ходе международного исследования, проведенного местными социологами в сотрудничестве с финскими специалистами . Результаты этого проекта показали, что до 60 % респондентов, имеют доход на одного человека равный или ниже официально установленного в Республике Карелия минимума. Согласно этим данным в Карелии низкие доходы чаще всего имеют жители сельских поселений и небольших поселков, а не больших городов, то есть там, где проживают хранители этнических традиций, языка и культуры. Так, наиболее высокие подушевые доходы были зафиксированы в домохозяйствах г. Костомукша, где в основном проживает русскоязычное население. Здесь же и наименьшая доля домохозяйств с подушевым доходом менее 1100 руб. (26 %). Напротив, в Олонецком районе, где 60 % населении составляют карелы, домохозяйств с доходами ниже 1100 руб. - 91 %. Приблизительно такие же данные характеризуют и социально-экономический статус населения в Вепсской национальной волости.
Эти выводы в целом согласуются с информацией органов государственного и муниципального управления Карелии. Так, по данным администраций местного самоуправления городов и районов население с доходами ниже величины прожиточного минимума составляет в Олонецком районе - 80 %, Пряжинском - 65 %, Медвежьегорском - 57 %, в то время как в Суоярвском - 46 %, Питкярантском - 28 %.
По нашим исследованиям, проведенным в 2005 г., наибольшая часть (40 %) вепсских семей имела общий доход 2001-4000 рублей в месяц. Больше 4000 рублей - 48 % семей, меньше 2000 руб. - 11 %. Согласно самооценкам респондентов, среди вепсского населения большая часть семей (60 % домохозяйств) считали себя обеспеченными лишь на 50 %. (Среди карельского населения около 40 % семей полагали, что обеспечены на 50%, а примерно 50 % - на 75 %).
Низкие доходы связаны и с невысоким уровнем потребностей вепсских домохозяйств. Даже наиболее часто называемая желательная сумма 10000 рублей для семьи означает бюджет выживания, а не полноценной реализации основных потребностей в соответствии с современными социальными стандартами.
О динамике изменений семейных доходов свидетельствуют следующие данные. В течение 2004-2005 гг. доходы выросли у 28 % семей, у 64 % не изменились, у 1 % - стали ниже и существенно ниже.
Для многих вепсских семей характерны общепризнанные признаки бедности: высокий удельный вес затрат на питание, ухудшение структуры питания, уменьшение доли расходов на покупку непродовольственных товаров, низкая покупательная способность. Так, почти у половины домохозяйств на питание уходило около 80 и более процентов всех расходов. (В среднем у обследованной нами совокупности жителей Карелии расходы на питание в 2000 г. составляли 68 % потребительских расходов. Это значительное больше, чем в первой половине 1990- гг. Например, в 1990 г. питание составляло в среднем 33 % потребительских расходов жителей Карелии, в 1994 г. - 43 %, в 1995 г. - 41 %).
Достаточно надежным индикатором семейного благополучия семьи является личный автомобиль. Семьи с низкими доходами практически лишены возможности его приобретения. Если в Карелии в 1993 г. 13, 5 % семьей с низким доходом имели автомобили, то через 10 лет эта цифра увеличилась лишь до 16 %, в то время как среди семей с высокими доходами доля владельцев автомобилей выросла с 28, 4 % до 50 %. В Вепсской национальной волости в 2005 г. автомашины имели 16 % семей (у карел Олонецкого района 22 % семей имели автомашины). Эти скромные показатели также красноречиво свидетельствуют об уровне материального благополучия
Питание. Данные опроса населения, полученные в ходе исследований, показали, что ежедневно мясо и мясопродукты присутствуют в рационе 40 % семей, молоко и молочные продукты - 32 %, животное масло - 47 %, фрукты - 19 %. Мясо и мясопродукты являются недоступными для 12 % семей, молоко и молочные продукты - для 14 %, животное масло - для 32 %, фрукты - для 31 % семей. Для каждой пятой семьи, проживающей в озерном краю, невозможным оказалось иметь на столе рыбу. Ни разу в течение недели не употребляют мяса 12 % семей, рыбы - 21 %, молока - 14 %, сахара и сладостей - 4 %, масла сливочного - 32 %, фруктов - 31 %. Иными словами, можно сказать, что примерно до одной пятой или более населения испытывают белковое голодание, а также дефицит микроэлементов и витаминов.
Самосохранительное поведение. Исследования показывают, что в течение шести месяцев, к врачам обращается примерно 54 % карельского населения (58 % женщин и 50 % мужчин). В среднем врачей респонденты посещают около 5 раз за полгода. Мужчины - 3,7 раза, женщины - 6,1 раза. Госпитализацией в течение полугода пользуются около 9 % жителей Карелии. Средний срок пребывания в больнице составляет согласно ответам респондентов 18, 2 дня для мужчин и 19, 1 день для женщин.
На фоне этих данных ситуация в Вепсской волости выглядит как неблагополучная. По результатам опроса в 2005 г. за шесть месяцев врачей посетили 44 % местных жителей, в том числе мужчин 41,2 %, женщин 47, 4 %. Госпитализацию прошли 15 % респондентов. Опрос выявил проблемы, связанные с получением медицинской помощи вепсским населением. В течение полугода каждый десятый местный житель пожилого возраста не смог попасть на прием к врачу. Для 33 % причиной этого стало плохая работа транспорта, 29 % - отсутствие сопровождающих. 23 % пенсионеров не сумели получить номерков на прием, у 19 % не оказалось средств на дорогу. Кроме того, 4 % отказались от визита к врачу из-за трудностей с передвижением, 3 % - из-за плохого самочувствия, а 2 % не смогли выстоять в очереди на прием к врачу. Интервью с этой группой респондентов показали, что около 60 % из них нуждались в регулярной консультативной помощи медицинских специалистов, 75 % в медико-социальных услугах, в том числе 30 % в медико-социальном обслуживании на дому, 20 % - в приобретении лекарств и медикаментов.
Субъективное здоровье и самосохранительное поведение. Социологические опросы, проведенные в Вепсской национальной волости, позволяют сказать, что показатели самооценки здоровья коренных народов республики, существенно ниже, чем в среднем по региону. Так, если в целом по Карелии положительные оценки (хорошее и скорее хорошее) своему здоровью дают 43 % населения, средним - считают 41 %, а плохим и очень плохим - 17 %, то среди представителей вепсской национальности положительных оценок только 26 %, как среднее свое здоровье оценивают 47 %, и как плохое и очень плохое - 25 %. (Отметим также, что среди карел показатели субъективного здоровья также ниже, чем в среднем по республике. Положительные оценки своему здоровью дали 30 %, как среднее оценили - 49 %, плохим и очень плохим свое здоровье назвали 20 % респондентов). Нами была получена информация, позволяющая выявить зависимость между оценкой состояния собственного здоровья и мерами, предпринимаемыми жителями Республики Карелия ради его улучшения (табл. 5).
Таблица 5
Оценка состояния собственного здоровья и меры,
предпринимаемые ради его улучшения в течение последнего года, %
МЕРЫ РАДИ УЛУЧШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ САМОМОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ
Хорошее Скорее хорошее Среднее Плохое Очень плохое
Изменение привычки питания 9,1 13,1 16,0 14,8 7,5
Диета, чтобы похудеть 9,1 9,1 8,6 9,8 11,3
Занятия физическими упражнениями 23,8 21,4 15,4 12,9 18,9
Уменьшение потребления соли 5,4 5,9 9,4 8,9 3,8
Уменьшение потребления жира 7,2 8,7 12,9 12,0 1,9
Уменьшение потребления алкоголя 5,6 6,8 6,5 3,1 1,9
Уменьшение курения 7,5 8,7 8,3 2,7 5,7
Уменьшение потребления сахара 7,5 7,1 10,5 12,0 5,7
Другое 5,8 56,0 7,2 9,3 17,0
Никаких 52,3 54,0 52,4 57,3 51,0
Данные, содержащиеся в табл.5, показывают, что самооценка статуса здоровья имеет несомненную связь с теми или иными мерами, предпринимаемыми ради здоровья. Причем эта зависимость имеет достаточно сложный характер и влияет как в целом на активность самосохранительного поведения, так и на предпочтения, отдаваемые его отдельным видам. Однако это справедливо не для всех этнических групп. В частности, среди представителей вепсской народности абсолютное большинство чувствующих себя и наиболее комфортно, и средне, и даже плохо, не предпринимает никаких мер ради поддержания и укрепления собственного здоровья. Более того, главной особенностью поведения тех, кто чувствует себя "плохо" является заметное снижение активности оздоровительной деятельности: почти 2/3 из них ничего не делают для сохранения здоровья. Возможно, однако, что это проявление давнего стереотипа - следствие того, как эти люди вели себя прежде.
Анализ статуса здоровья коренных народов Республики Карелия показывает повышенную уязвимость перед социальными факторами риска. Эти этнические группы оказались невольными заложниками тех национальных качеств, которые когда-то помогали им не ассимилироваться, сохранить идентичность и выжить. Именно приверженность традиции, консерватизм в хорошем смысле этого слова, сохранившийся у сельских жителей вепсских сел и деревень, затрудняет их сегодняшнюю адаптацию к динамичным социальным переменам. В этом одна из главных причин того, что коренное население имеет более низкий социально-экономический статус, что, в свою очередь, неблагоприятно отражается на здоровье.
Этот вывод позволяет ставить вопрос о разработки концепции программы развития медико-социального благополучия коренного населения Республики Карелия. Эта программа должна включить не только мониторинг медико-социальных проблем, но и правовой анализ социального статуса местных жителей, включая их право на здоровье.
Нилов В.М.
Петрозаводский государственный университет
2007 г.
Док. 291648
Опублик.: 06.04.07
Число обращений: 470
|
