Клинико-психологические аспекты выделения группы риска у детейНазад
Клинико-психологические аспекты выделения группы риска у детей
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА ПО ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ.
Прокопьев А.А. Трифонов Б.А. Буторина Н.Е.
Школьная дезадаптация представляет собой серьезную проблему, привлекающую в последние годы внимание специалистов по психиатрии, патопсихологии, педагогике, социальным дисциплинам.
Известно, что начало школьного обучения приходится на период критической фазы психофизиологического развития и приводит к напряжению всех адаптивных механизмов. Морфологическая незрелость, умеренно выраженная церебральная недостаточность, приводят к ограничению ресурсов и неэффективному их использованию детьми в начале первого года обучения. Не менее значимым фактором, определяющим диапазон адаптивных проявлений, является психотравмирующее воздействие на ребенка. Специфика, массивность и длительность этого воздействия может варьировать в зависимости от возраста ребенка, его преморбидных особенностей, наличия и выраженности пре- и перинатальных вредностей,
Мультифакторная природа психических расстройств и средовых воздействий, приводящая к школьной дезадаптации, обуславливает масштабность и полидисциплинарностъ данной проблемы. Осознание данной специфики разными специалистами получило позитивный отклик, а имеющиеся тенденции к многодисциплинарному изучению на примере психолого-медико-педагогических комиссий подтвердили обоснованность и эффективность такого подхода к детям с проявлениями школьной дезадаптации. Вместе с тем, участие специалистов различного профиля не может быть сведено к формированию `коллективного` диагноза. Вклад каждого участника диагностического процесса должен способствовать возникновению системы взаимосвязей, расшифровывающих общие механизмы, определяющие нарушения поведения, познавательной деятельности, других психологических функций, а также коморбидных состояний. Системность построения модели знаний о фенотипических и внутренних процессах расстройств подразумевает существование и системы нарушенного развития` как клинического проявления.
Сформированная в последние десятилетия концепция психического дизонтогенеза подтверждает уже существующее предположение о том, что любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению психического развития. Еще более значимо это утверждение для незрелого организма, находящегося в критическом периоде, подразумевающем не просто стремительное, но и скачкообразное развитие психических структур и функций. Начало второго критического периода приходится на возраст шести лет, тот возраст, который завершает фазу доминирования игровой мотивации в основной деятельности ребенка. Начало школьного обучения ребенка на фоне незавершенности учебной мотивации является дополнительным патогенным фактором, способствующим быстрому возникновению, специфическому течению или даже утяжелению психического дизонтогенеза. Указанная специфика детского возраста подразумевает необходимость проведения адекватных по выраженности и, что наиболее важно, по срокам проведения мероприятий, направленных на профилактику и реабилитацию нарушений развития. Однако наибольшая частота выявлений школьной дезадаптации приходится на период уже начавшегося обучения, а большинство методов, в том числе, клинически и клинико-психологически, опираются на выявление когнитивных или поведенческих трудностей у ребенка-ученика.
Противоречивость оценок и даже некоторая терминологическая разобщенность, мультифакторная природа, в том числе и малоизученных патогенных влияний, обусловили целесообразность проведения многоуровневого исследования проявлений психического дизонтогенеза и его связи с медико-психологической проблемой школьной дезадаптации. Их своевременная оценка на ранних этапах второго критического периода с обязательным учетом всех выявленных как основных, так и второстепенных факторов, позволяет формировать объективный прогноз в отношении становления и закрепления механизмов адаптации детей, начинающих школьное обучение.
Реализация прогностических процедур предусматривает наличие адекватного вспомогательного диагностического оборудования, в том числе и клинико-психологическую оснащенность, что предусматривает необходимость дальнейшей работы по созданию различных методов клинико-психологической диагностики детей дошкольного возраста с последующим анализом соотнесения результатов методик (индивидуальных и ассоциированных) с проявлениями школьной дезадаптации.
Учитывая реально существующие потребности в получении объективных количественных клинико-психологических параметров для проведения сравнительно-возрастного анализа в 1992 - 1993 г. в Центре психического здоровья детей и подростков Свердловского областного производственного объединения `Психиатрия` совместно с кафедрой психиатрии и наркологии Уральской государственной медицинской академии была разработана игровая диагностическая компьютерная методика. В создании программы принимали участие сотрудники и студенты кафедры вычислительной техники физико-технического факультета Уральского государственного технического университета. Для разработки программы использовалась интегрированная среда разработчика Quick С with Assembler v.2.51. Программное обеспечение предназначено для работы в операционной системе MS-DOS v. 3.3 и более. Успешное выполнение заданий данной программы предполагало наличие сохранных функций восприятия, внимания, оперативной зрительной памяти, наглядно-образного мышления, ориентировочной деятельности, симультанности, мотивации, эмоций, способности к восприятию помощи у испытуемых. Для успешного решения усложняющихся заданий по мере необходимости ребенку оказывалась фиксированная дозированная помощь. При создании программы стояла задача разработки системы распознавания образов деятельности, реализуемой при решении проблемных задач детьми различного уровня психического развития с дальнейшим достоверным разделением результатов деятельности на однородные классы.
Тест реализован в виде интерактивного мультфильма с пятью уровнями сложности. По мере решения предложенных ребенку задач, программа фиксирует более ста параметров, характеризующих индивидуальный подход к проблемной ситуации. При проведении апробации с помощью данной программы были обследованы группы детей с клинически подтвержденными диагнозами `задержка психического развития`, `олигофрения степени дебильности`, что соответствует `легкой умственной отсталости`, и дети без психопатологических расстройств, успешно усваивающие программу первого класса общеобразовательной школы и подготовительной группы детского сада. По итогам апробации программа моделировала базу знаний, которая была определена наличием трех жестко дифференцированных моделей математических многомерных образов `деятельности`, первая из которых содержит модель деятельности, характерную для детей с физиологическим развитием, вторая - с задержкой психического развития и третья - с легкой умственной отсталостью. Использование указанной программы предусматривало постоянное сравнение показателей деятельности тестируемых детей с имеющейся базой данных. Применение методов кластерного и дискриминантного анализов предусматривало не только отнесение каждого обследованного к той или иной группировке, но и определение степени вероятности принадлежности диагностируемого объекта к конкретному нозологическому классу, заложенному в базу данных. При проведении углубленного статистического анализа была выявлена высокая корреляция (0,72) показателей выполнения компьютерной программы с показателями невербального интеллекта, определенного адаптированным вариантом методики Векслера. Таким образом, анализ полученных результатов исследований выявил высокую зависимость между результатами выполнения игровой диагностической программы и показателями реализации невербального интеллекта в элементарной деятельности. Сравнительно-возрастной анализ типов и результатов деятельности позволил соотнести показатели детей младшего школьного и старшего дошкольного возраста.
В течении последующих лет в Центре психического здоровья детей и подростков Свердловского областного ПО `Психиатрия` проводилось комплексное обследование (включая тестирование клинико-психологической методикой) детей младшего школьного возраста с признаками школьной дезадаптации.
Клиническое, параклиническое и экспериментально-психологическое обследование выявило большое разнообразие данных, в то время как по итогам тестирования удалось выделить две группы детей с опорой на результаты кластерного и дискриминантного анализа. При этом к первой группе были отнесены дети, результаты которых обнаруживали сходство с результатами детей, имеющих пограничную умственную отсталость. Вторую группу составили дети, результаты которых неоднозначны. В 40,7% все результаты этой группы соответствовали показателям физиологического развития, у остальных 59,3% результаты тестирования методом кластерного анализа с высокой вероятностью были отнесены к группе физиологического развития, однако метод дискриминантного анализа позволил отнести их результаты к категории детей с пограничной умственной отсталостью.
Полипрофессиональный подход позволил выявить некоторые закономерности, обусловливающие возникновение и специфику течения школьной дезадаптации у детей с пограничной умственной отсталостью. Обращает на себя внимание доминирование факторов биологического регистра, которые с пренатального периода сопутствовали возникновению не грубой ретардации как превалирующего типа психического дизонтогенеза у детей изученной группы. Выраженность клинических проявлений подтверждалась клинико-психологическими и параклиническими исследованиями, что подтверждало значимость и преобладание биологических условий в возникновении микросоциальной дезадаптации у данных детей. Однако в диапазоне проведенного полипрофессионального исследования не выявилось доминирующего метода, который мог бы с высокой вероятностью сформировать мономорфную клиническую группу по школьной дезадаптации. Среди клинических проявлений у части детей этой группы ко второму критическому периоду (6-7 лет) доминирующей была гиперкинетическая симптоматика в рамках органического психосиндрома. У другой части детей усиление двигательной активности, моторное беспокойство усиливались по мере нарастания астенических проявлений в сочетании с дисгрипническими расстройствами, устрашающими сновидениями, эпизодами снохождения и сноговорения на фоне ярких признаков психофизической незрелости когнитивных, социальных, эмоциональных и поведенческих уровней, что указывало на преобладание астеногипердинамическо-го и неврозоподобного синдромов и зарождение полиморфности проявлений.
Преимущественные варианты школьной дезадаптации у детей второй группы выражались в поведенческих расстройствах. Среди клинических проявлений у детей второй группы доминировали признаки снижения умственной работоспособности, повышенная утомляемость, истощаемость, неусидчивость, отвлекаемость.
На основании изучения факторов биологического, психологического и социального аспектов прежде всего, обращало на себя внимание снижение биологического влияния на этиологию психического дизонтогенеза при значительной роли психологического и социального компонентов формирования адаптивных механизмов у изучаемых детей. В частности, особое значение имела семейная депривация (главным образом когнитивная и эмоциональная), которая достаточно ярко была отражена в психологических тестах дезадаптированных детей.
Анализ разнообразия психопатологической картины при школьной дезадаптации у детей второй группы позволил с помощью игровой диагностической методики выделить клинико-психологические варианты, обусловливающие школьную дезадаптацию. К первому варианту отнесены дети, которые по кластерному анализу результатов компьютерного тестирования соответствовали категории физиологического развития. Однако дискриминантный анализ дал основание рассматривать их как детей с задержкой психического развития. Второй вариант составили дети, которые при многомерном статистическом анализе были отнесены к `нижней границе нормы`. При проведении предварительной оценки особенностей детей этих групп выяснилось, что в первом варианте преобладали дети с преимущественно когнитивными проблемами школьной дезадаптации, во втором - с преимущественно поведенческими и эмоционально-личностными нарушениями в структуре школьной дезадаптации.
При анализе результатов обследования детей с преимущественно когнитивными расстройствами из клинико-анамнестических данных, прежде всего, обращала на себя внимание представленность соматической патологии в период наиболее бурного периода психического онтогенеза. Так, число детей с длительными и частыми респираторными инфекциями составляло 62,85%, наличие хронической гастропатологии встречалось в 40% наблюдений, патология почек и мочевыводящих путей указывалась в 48,5% случаев.
В психопатологических особенностях доминировали признаки снижения умственной работоспособности, повышенной утомляемости и истощаемости, неусидчивость, отвлекаемость, низкие показатели оперативной и долговременной модальности памяти. Частыми были указания на инфантильно-астенический вариант репродукции. В период повышенной умственной и физической нагрузки большая часть детей демонетрировала яркие проявления церебральной астении с отчетливыми признаками недостаточности эмоционально-волевой сферы в диапазоне понятия раздражительной слабости или астено-апатического проявления в рамках церебрастенического синдрома.
Таким образом, представленный вариант, по нашему мнению, является самостоятельной, достаточно четко очерченной группой, имеющей закономерности развития и однотипные клинические проявления, традиционно характеризующиеся как задержка психического развития церебрально-органического генеза. При этом значительную роль в ее происхождении играют перинатальная и постнатальная (соматогенная) патология.
Спецификой группы детей с преимущественно поведенческими расстройствами являлось то, что все дети демонстрировали поведенческие трудности на этапе школьной социализации.
Обращают на себя внимание результаты анализа психологического здоровья семьи при котором выявлено значительная представленность неполных и деформированных семей в данном варианте: у 45,8% детей отсутствовал один из родителей и в 33,3% случаев семья носила деформированный характер. Клинико-психологическое изучение позволило установить, что только в 58,3% случаев дети демонстрировали привязанность и потребность в общении с матерью, а в остальных случаях отдавали предпочтение кому-либо из прародителей. Рисунок семьи в большинстве случаев подтверждал наличие высокого уровня внутрисемейной напряженности, которая определялась в значительной степени коммуникативными проблемами между детьми и родителями, в то время как в первой группе внутрисемейные проблемы изучаемых детей чаще определялись конкурентными отношениями с сибсами.
Среди клинических проявлений у изучаемой группы детей наиболее часто выявлялись неусидчивость, в некоторых случаях доходящая до уровня гиперактивности, отвлекаемость, либо более выраженные трудности в произвольной регуляции внимания, тревожность, обидчивость, конфликтность. Были отмечены более чем в половине случаев неспособность к формированию устойчивых позитивных коммуникаций со сверстниками.
Таким образом, полидисциплинарное обследование детей данного варианта свидетельствует о том, что школьная дезадаптация у них обусловлена главным образом различными поведенческими расстройствами, в возникновении которых основная роль принадлежит наличию негрубых признаков минимальной мозговой дисфункции, снижающих резервы психофизиологического напряжения и истощающего неустойчивые адаптационные механизмы, делая их более уязвимыми к психогенным факторам среды.
В целом, использование игровой псевдомультипликационной компьютерной программы клинико-пеихологического обследования в структуре полидисциплинарного обследования детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста позволяет с высокой степенью вероятности выделять детей группы риска по школьной дезадаптации для проведения более ранней профилактической и медико-психологической коррекции
Док. 145869 Опублик.: 11.06.02 Число обращений: 222
