Анализ медицинской литературы показал, что до настоящего времени не разработаны дифференцированные способы преодоления терапевтической резистентности у психических и наркологических больных, длительное время принимающих психотропные средства. Не существует также и единого мнения и о характере и причинах формирования резистентных состояний. При разработке проблемы терапевтической резистентности нами изучено 778 больных в возрасте от 45 до 65 лет с различными психическими заболеваниями (340 - шизофренией, 92 - МДП, 346 - алкоголизмом). Бовин Р.Я (1975) различает терапевтическую резистентность относительную и абсолютную. Он считает, что первая встречается значительно реже и наблюдается при крайне злокачественно текущей шизофрении и других психических заболеваниях. Относительная терапевтическая резистентность может быть представлена самыми разнообразными вариантами, при которых наблюдаются либо различные степени редукции клинической картины в целом, либо расслоением синдрома, в результате которого некоторые компоненты психопатологической структуры остаются для терапевтических воздействий интактными. Авруцкий Г.Я. и Недува А.А. (1988) разделяют резистентность на 4 группы: 1) обусловленную клиническими факторами (прогнозируется плохая курабельность); 2) обусловленная как клиническими, так и терапевтическими факторами; 3) обусловленная терапевтическими факторами; 4) идиопатическая резистентность с не выявленными факторами.
В процессе психофармакотерапии психически больные пожилого возраста, наиболее часто формируется терапевтическая резистентность к нейролептикам, обусловленная появлением ригидных симптомокомплексов, включающих в себя монотонные психические структуры, те или иные экстрапирамидные расстройства, сомато-вегетативные проявления и иные факторы. В целом ряде случаев, при проведении терапии психотропными средствами, вначале наблюдается тот или иной лечебный эффект, который затем становится все менее выраженным. Несмотря на отсутствие четких признаков прогредиентности заболевания (шизофрения, МДП), увеличение доз психотропных средств или их сочетанное применение, лечебное воздействие на психопатологическую симптоматику, не приводит к видимым терапевтическим результатам. В этих случаях, как показывают исследования многих отечественных и зарубежных ученых, целесообразно радикальное изменение проводимой терапии с назначеньем психотропных препаратов иных химических структур или использованием биологических методов (инсулинотерапия, ЭСТ и другие). Известные традиционные методы борьбы с терапевтической резистентностью, в том числе такие, как метод `зигзага`, способ `одномоментного обрыва` применяемых психотропных препаратов и другие, нередко не дают сколько-нибудь убедительных результатов. То же самое касается и некоторых биологических методов (повторное применение инсулино-шоковой терапии). Существующие способы решения проблемы терапевтической резистентности, таким образом, требуют существенного изменения и выработки новых подходов.
Более перспективными, на наш взгляд, методами преодоления терапевтической резистентности, является дифференцированное применение активных (`шоковых`) способов терапии. При этом предусматривается, для получения желаемых результатов, модификация известных методов.
1. При терапии больных шизофренией позднего возраста с резистентной симптоматикой, успешно применяли ЭСТ в сочетании с назначение нейролептиков пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо), модифицированные мажептиловые `химиошоки`, модифицированный формированный метод инсулиношоковой терапии, атропинокоматозная терапия.
а) ЭСТ с назначением нейролептиков пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо) назначался в двух вариантах. Первый характеризовался назначением ЭСТ с последующим применением нейролептиков-пролонгов и нейролептиков обычного действия. Второй вариант характеризовался применением ЭСТ на фоне проводимого лечения нейролептиками пролонгированного действия. Как показали результаты терапии, лечебный эффект, как в первом, так и во втором способе применения ЭСТ с нейролептиками был примерно идентичен. Этот способ преодоления резистентности был особенно эффективен у пожилых больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовой и депрессивно-бредовой симптоматикой. Эффективность была выше, когда шизофренический процесс формировался в возрасте 45 лет и старше. В этих случаях, обычные подходы к терапии больных (галоперидол, трифтазин, мажептил, триседил и др.) не давали желаемых результатов, а клинические картины характеризовались монотонными структурами, в которые входили отрывочные галлюцинации, несистематизированные бредовые идеи, устойчивые нейролептические расстройства (дискинезии), отдельные органические проявления и т.д. Особенности этой методики заключались в том, что проводилось до 5-7 сеанеов ЭСТ 2-3 раза в неделю. Дозы пролонгов не превышали 75 мг, а дозы обычных нейролептиков были оптимальными. Обычно использовались нейролептики, которые применялись больным ранее и не дали ощутимых лечебных результатов. Видимый терапевтический эффект у части больных наблюдался уже при проведении 2-3 сеанеов ЭСТ. Последующая описанная терапия или закрепляла полученные результаты, или, в особо устойчивых случаях, давала более выраженные ремиссионные состояния. Всего этим методом было пролечено 75 больных шизофренией. Ремиссии типа `В` и `С` по Серейскому были получены в 51.5% случаев.
б) Мажептиловые `химиошоки` применялись 112 больным в возрасте 47-62 лет при наличии у них ряда соматических заболеваний. Клиника заболевания характеризовалась бредовыми идеями с определенной склонностью к систематизации, отдельными кататоническими включениями, выраженной аутизацией, эмоциональной тусклостью. Модификация прерывистого способа лечения мажептилом больных шизофренией в позднем возрасте может быть представлена тремя вариантами. Первый заключается в том, что начальные 5 дней терапии проводится насыщение больных мажептилом. В первый день мажептил назначается в дозе 5-10 мг. В дальнейшем, в зависимости от реакции на препарат, доза может повышаться на 10-15 мг, достигая на 5-й день своего апогея (чаще 50-70 мг). Большие дозы мажептила к 5 дню получали больные в возрасте 46-52 лет, не обнаруживающие противопоказаний и явной соматической патологии. Впервые три дня предпочтение отдается парентеральному введению препарата. Второй вариант заключается в том, что длительность насыщения мажептилом и продолжительность `светлых` промежутков может колебаться в значительных пределах (иногда 10-14 дней), а ежедневное наращивание препарата не превышает 5 мг. Такой осторожный подход к проведению прерывистого метода лечения чаще обусловлен выраженностью и быстрым нарастанием экстрапирамидных расстройств, наличием более или менее выраженных соматических заболеваний у пациентов в более позднем возрасте (старше 50 лет), выраженностью климактерических проявлений у женщин. Третий вариант терапии длительных и устойчивых резистентных состояний. При присутствии сколько-нибудь видимой положительной динамики в картине болезни и относительного соматического благополучия, целесообразно отмену мажептила проводить после более длительного курса насыщения мажептилом (до 14 дней) с достижением, в итоге, 80-120 мг препарата в сутки. `Светлые` промежутки, в этих случаях, тоже удлиняются до 2 недель. Обычно, к концу`светлых` промежутков у больных практически полностью исчезали экстрапирамидные явления. Применение мажептиловых `химиошоков` оказалось эффективным в 46% случаев и давало ремиссии `В` и `С` по Серейскому у 52 больных шизофренией позднего возраста.
в) Модифицированный форсированный метод инеулино-шоковой терапии применялся при отсутствии противопоказаний к терапии инеулином больных шизофренией в возрасте 45-55 лет. Эти пациенты обнаруживали достаточно явные аффективные расстройства с чувственной структурой бреда (бред преследования, отношения, значения). В некоторых случаях отмечались отдельные галлюцинации, автоматизмы. В целом, симптоматика характеризовалась интактностью к терапии нейролептиками и постепенным усложнением структуры психоза за счет присоединения иной симптоматики, обусловленной возрастными моментами, имеющимися соматическими заболеваниями и т.д. Модификация метода заключалась в том, что форсированная инеулино-коматозная терапия проводилась в виде трех вариантов. Во-первых, сочетанное применение инеулино-коматозной терапии и нейролептиков пролонгированного действия. В этом случае, на фоне терапии пролонгом, подключали введение инеулина внутривенно с последующим переходом на внутримышечное введение. Во-вторых, последовательное применение инеулинотерапии, а затем нейролептиков пролонгированного и обычного действия. В-третьих, терапия форсированным инеулино-шоковым методом сочеталась с ЭСТ. Методика заключалась в том, что эти методы проводились через день. К описанным модификациям прибегали в особо резистентных случаях. Было отмечено, что первая и вторая методики были более эффективны у больных с резистентными психическими автоматизмами, наличием галлюцинаторно-бредовой симптоматики, устойчивой несистематизированной бредовой симптоматикой. Третий метод оказался эффективнее у больных с устойчивой к иной терапии шизоаффективной симптоматикой, когда наблюдались и отдельные психические автоматизмы, рудименты персекуторного бреда. Всего модифицированным форсированным методом инсулино-шоковой терапии был пролечен 91 человек. Ремиссии `В` и `С` по Серейскому были получены в 46.2%, т.е у 45 больных.
г) Атропинокоматозная терапия проводилась больным шизофренией в возрасте 47-54 лет при отсутствии каких-либо противопоказаний (как метод выбора). К этому методу преодоления терапевтической резистентности прибегали в том случае, когда больные обнаруживали сложные монотонные психотические структуры с обсессивно-фобической симптоматикой, стойкие и длительно текущие вербальные галлюцинации в сочетании с отдельными психическими автоматизмами и несистематизированными бредовыми идеями. Всего этим методом пролечено 52 больных. Ремиссии `В` и `С` по Серейскому отмечались всего в 40.8%, т.е. у 21 больного.
2. При терапии больных МДП в позднем возрасте (92 человека) с резистентной депрессивной симптоматикой, использовали ЭСТ на фоне терапии антидепрес-сантами (амитриптилин, мелипрамин, анафранил); проводили использование оптимальных доз антидепрессантов после 12-15 сеанеов ЭСТ; осуществляли терапию форсированным инеулино-шоковым методом в сочетании с ЭСТ. Последняя методика заключалась в том, что ЭСТ и форсированная инсулино-шоковая терапия проводились через день. Всего пролечено этим методом 39 больных. Ремиссии 1 год дало 24 больных, т.е 60.1%. У этих больных был полный выход из депрессии и конгруэнтные психотические расстройства у них не отмечались. Проведение терапии антидепрессантами после ЭСТ было результативнее у больных с астено-депрессивной и астено-ипохондрической симптоматикой. Всего этим методом было пролечено 35 больных. Ремиссии более года дало 26 человек, т.е 74.3%. ЭСТ и форсированная инеулинотерапия использовались с определенными положительными результатами у депрессивных больных с выраженной сенесто-ипохондрической симптоматикой и атипичными клиническими картинами психоза. Всего было пролечено этим методом 18 больных. Ремиссии более года, когда не отмечались сколько-нибудь выраженные депрессивные проявления с конгруентной и неконгруентной настроению психотической симптоматикой, отмечались у 11 больных, т.е. в 61% случаев.
3. В лечебной практике больных алкоголизмом в позднем возрасте, использовались, в основном, сочетание делириозных доз атропина, комбинации атропина с никотиновой кислотой и антабусом на фоне коллективной психотерапии. Всего проходило терапию таким методом 346 больных алкоголизмом в позднем возрасте.
Методика противоалкогольного лечения атропином осуществлялась 140 больным 2-4 раза (в некоторых случаях 4-6 раз), т.е. 1 раз в 7-10 дней и всего занимала 1-1.5 месяца. В `светлые` промежутки осуществлялось психотерапевтическое внушение, использовались витамины группы В, ноотропы, аскорбиновая кислота, циннаризин. С учетом имеющихся у больных позднего возраста соматоневрологических заболеваний, проводилось и специфическое лечение. Ремиссии свыше года отмечались у 92 больных, т.е. у 65.3%. Терапия атропином и антабусом, на фоне коллективной психотерапии, осуществлялась 68 больным, которые обычно были более молодого возраста (46-49 лет) и не обнаруживали сколько-нибудь серьезных соматических заболеваний. Эти больные были терапевтически устойчивыми практически ко всем применявшимся им ранее противоалкогольным методам и способам лечения. Ремиссии свыше года отмечались у 47 больных, т.е. у 63.2%. Атропин, в сочетании с никотиновой кислотой, на фоне коллективной психотерапии, более эффективен для лечения больных в возрасте 49-58 лет. Здесь определено и значительное положительное влияние никотиновой кислоты. Всего был пролечен 91 больной. Ремиссии свыше года отмечались у 47 больных, т.е. в 52% случаев. Атропин в делириозных дозах и его сочетание с никотиновой кислотой и антабусом, на фоне коллективной психотерапии, применялся с положительным эффектом (43.2%) у больных алкоголизмом и обнаруживающих резистентные, обсессивные, обсессивно-фобические и компульсивные влечения к алкоголю. Атропин, в сочетании с антабусом, на фоне коллективной психотерапии, был более эффективен у больных, обнаруживающих психопатоподобную симптоматику (63.2%).
Атропин в сочетании с никотиновой кислотой, на фоне коллективной психотерапии, дал неплохие лечебные результаты у больных с выраженной ипохондрической, сенесто-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматикой (52%).
Таким образом, биологические методы терапии и их модификации могут успешно использоваться в преодолении терапевтической резистентности.
Док. 145857 Опублик.: 11.06.02 Число обращений: 204
