НИИ наркологии Минздрава РФ, Москва; кафедра психиатрии и медицинскойпсихологии ММА им. И.М.Сеченова
Лечение хронического алкоголизма является одной из основных проблем современной психиатрии и наркологии. Концепция терапии болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) вообще и хронического алкоголизма в частности включает в себя следующие положения:
1) основные принципы терапии;
2) уровни терапевтического воздействия;
3) мишени терапевтического воздействия;
4) методы и средства терапевтического воздействия.
Основными принципами лечения хронического алкоголизма являются добровольность, индивидуальный подход к каждому пациенту, комплексность и отказ от употребления психоактивных веществ. Одним из главных условий успешной терапии служит согласие на лечение; только в этом случае можно говорить о сотрудничестве врача и больного и вырабатывать у добровольно обратившихся пациентов установку на лечение. Эффективность лечения зависит от способности врача правильно квалифицировать состояние больного, оценить преморбидные особенности характера и микросоциальные условия, что позволяет разработать индивидуальную терапевтическую программу для каждого пациента. Принцип комплексного подхода к лечению заключается в интеграции в терапевтической программе медикаментозных, психотерапевтических и социальных методов; удельный вес каждого из них различен в каждом конкретном клиническом случае. Следующий принцип - отказ от употребления психоактивного вещества, причем имеется в виду полный отказ от употребления алкоголя. Следует подчеркнуть значимость гибкого подхода при реализации этого принципа: сначала обсуждается добровольный отказ от употребления спиртного на реальный обозримый срок, например, на полгода, что создает своеобразный плацдарм для проведения последующего лечения.
Результаты многолетнего изучения клинической картины и основных патогенетических механизмов формирования болезней зависимости от ПАВ, в том числе хронического алкоголизма, сделали возможным определить уровни и мишени терапевтического воздействия. При злоупотреблении ПАВ происходит перестройка нейрохимических процессов в центральной нервной системе (ЦНС), меняется функционирование регуляторных систем, участвующих в формировании потребности в ПАВ (влечение), меняется метаболизм нейромедиаторов. Это биологический уровень развития наркологического заболевания; при этом на клиническом уровне наблюдается патологическое влечение к ПАВ (развитие синдрома зависимости). Затем следует социальный уровень: проявления хронического алкоголизма, безусловно, отражаются на микросоциальном окружении больного (семья, трудовой коллектив), что требует взаимодействия с близкими пациента, влияния на созависимость.
Мишени медицинского воздействия в наркологии делятся на два основных класса: нарушения, связанные с зависимостью от ПАВ. Основная задача - избавить больного от зависимости, купировать патологическое влечение к алкоголю. Не менее важным является и воздействие на микросоциальное окружение, прежде всего на семью и работу, формирование установки на трезвость, на достижение позитивных социально значимых целей в жизни. Токсические эффекты алкоголя приводят к возникновению нарушений различной степени тяжести во внутренних органах и системах организма (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.), причем именно эти нарушения чаще всего служат причиной смерти. Выявление и коррекция сопутствующей соматической патологии являются необходимым условием квалифицированного лечения больных хроническим алкоголизмом.
Полученные нами данные позволяют выделить основные подходы к лечению хронического алкоголизма:
- с биологически ориентированным воздействием;
- с психотерапевтически ориентированным воздействием;
- с социально ориентированным воздействием.
Соотношение между объемами медикаментозной, психотерапевтической и реабилитационной помощи прямо коррелирует с удельным весом биологических и социальных факторов в патогенетическом механизме развития заболевания у конкретного больного. В ряде случаев злоупотребление спиртными напитками тесно связано со стилем жизни пациентов, они приобретают зависимость от алкоголя постепенно, в течение многих лет; степень зависимости можно определить как легкую, абстинентные состояния не отличаются значительной выраженностью. Медикаментозное воздействие у таких больных должно быть минимальным, и нередко врачу следует ограничиться лишь дезинтоксикацией, уделяя основное внимание психотерапевтическому воздействию и социально ориентированным программам. И напротив, чем значительнее биологическая предрасположенность, тем сильнее патологическое влечение к алкоголю, тем быстрее формируется и тяжелее протекает зависимость, и тем мощнее должна проводиться медикаментозная терапия.
Главная цель терапии - достижение стойкой, стабильной ремиссии и предупреждение раннего рецидива заболевания.
Анализ механизмов терапевтического воздействия позволил выделить следующие основные методы лечения хронического алкоголизма:
- патогенетические;
- сенсибилизирующие;
- психотерапевтические методики;
- социально ориентированные программы.
Кроме того, большую роль в лечении алкогольной зависимости играют методы интенсивной терапии (освещению этого вопроса посвящена отдельная статья).
В данной работе основное внимание уделяется биологически ориентированным (медикаментозным) средствам лечения хронического алкоголизма.
Нарушение обмена катехоламинов является стержневым звеном в патогенезе наркологических заболеваний. К патогенетическим методам лечения относится применение препаратов, которые напрямую или опосредованно влияют на катехоламиновую нейромедиацию, нормализуя обмен катехоламинов.
Парлодел (бромокриптин) - специфический агонист дофаминовых рецепторов, обладает стимулирующим действием на пресинаптические дофаминовые рецепторы, нормализует дофаминовый обмен, что приводит к восстановлению нейрохимического баланса в ЦНС. Бромокриптин подавляет патологическое влечение к алкоголю, стабилизирует состояние больного в ремиссии, препятствует обострению влечения к алкоголю. Длительный систематический прием препарата стабилизирует эмоциональное состояние и предупреждает развитие рецидива заболевания. Препарат принимают внутрь 2-3 раза в сутки, суточная доза 1,25-3,75 мг.
Кампрал (акампрозат) - средство для лечения алкогольной зависимости, способствует воздержанию от употребления спиртного. По химической структуре препарат сходен с аминокислотными нейромедиаторами, такими как тауриновая кислота и GABA. Является агонистом GABA-рецепторов, стимулирует ингибиторную GABA-ергическую передачу в ЦНС; антагонист аминокислот, особенно глутаминовой. Длительный систематический прием кампрала препятствует обострению патологического влечения к алкоголю, стабилизирует состояние больного в ремиссии. Препарат принимают внутрь по 2 таблетки 3 раза в день (утром, днем и вечером), рекомендуемая продолжительность лечения 1 год.
Для лечения алкогольной зависимости применяют блокатор опиатных рецепторов налтрексон (антаксон, ревиа) - препарат является конкурентным антагонистом опиатных рецепторов, устраняет центральное и периферическое действие опиатов, в том числе эндогенных эндорфинов. Механизм фармакологического действия уточняется; появились сообщения о постепенной нормализации нейромедиаторного обмена у больных, длительное время регулярно принимавших налтрексона гидрохлорид. Препарат принимают в дозировке 50 мг в сутки 1 раз в день, курс лечения 1 мес.
Важное место в терапии хронического алкоголизма занимают антидепрессанты. Основной задачей психофармакотерапии является подавление стержневого расстройства синдрома зависимости - патологического влечения к алкоголю. В клинической структуре синдрома патологического влечения, как правило, присутствует симптоматика депрессивного круга - снижение настроения, нарушения сна, раздражительность, тревога. В многочисленных исследованиях была выявлена тесная связь патологического влечения к алкоголю, его обострения и редукции с усилением и ослабление депрессивных и дисфорических расстройств. В основе этой связи лежит общность основных нейромедиаторных механизмов депрессии и патологического влечения к алкоголю. Антидепрессанты различных групп воздействуют на разные нейромедиаторные системы, приводя в конечном итоге к одному результату - нормализации катехоламинового обмена.
Амитриптилин является наиболее широко применяемым трициклическим антидепрессантом. Механизм действия препарата связывают со стимуляцией адренергических и серотонинергических систем головного мозга за счет угнетения обратного нейронального захвата медиаторов. Амитриптилин обладает тимоаналептическим и седативным действием, особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях. Нормализует эмоциональное состояние, подавляет влечение к алкоголю, предупреждает его обострение в период ремиссии. Применяется в суточной дозе 25-150 мг; при длительном систематическом приеме побочные эффекты возникают редко.
Отдельно следует остановиться на так называемых серотонинергических антидепрессантах - препаратах, селективно блокирующих обратный нейрональный захват серотонина в ЦНС; через серотониновое звено нормализуется и катехоламиновый обмен. Эти препараты назначают для лечения депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома, купирования патологического влечения к алкоголю, в том числе и у больных без клинически очерченной картины депрессии. В данной статье указаны особенности фармакологического действия серотонинергических антидепрессантов, которые наиболее эффективны для лечения больных алкоголизмом - флувоксамина, тианептина и тразодона.
Феварин (флувоксамин) - механизм действия препарата связан с ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и с незначительным ингибированием обратного захвата дофамина и норадреналина. Флувоксамин оказывает выраженное влияние на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным анксиолитическим, антидепрессивным, седативным эффектами; в меньшей степени выражено вегетостабилизирующее и гипнотическое действие. Препарат применяют в дозе 100-200 мг/сут на ночь, если суточная доза превышает 100 мг, ее следует разделить на 2 приема; курс лечения 1 мес.
Коаксил (тианептин) облегчает обратный нейрональный захват серотонина в коре головного мозга и области гиппокампа, практически не влияет на адренергические и дофаминергические процессы в ЦНС. Тианептин оказывает влияние на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным антидепрессивным и анксиолитическим эффектами, уменьшает выраженность соматовегетативных нарушений; в то же время следует отметить незначительную интенсивность седативного и гипнотического действия. Препарат применяют по 12,5 мг 3 раза в сутки перед едой.
Триттико (тразодон ) влияет на серотониновую систему, являясь селективным ингибитором нейронального захвата, обладает a-адреноблокирующим эффектом. Тразодон воздействует на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным антидепрессивным, анксиолитическим и седативным эффектами; вегетостабилизирующее и гипнотическое действие выражены в меньшей степени. Препарат применяют в суточной дозе 50-150 мг в 3 приема, основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном.
Леривон (миансерин) - тетрациклический антидепрессант; мало влияет на обратный нейрональный захват моноаминов. Усиливает адренергическую передачу в головном мозге за счет блокады пресинаптических адренорецепторов, что ведет к увеличению выделения медиатора; блокирует серотониновые и H1-гистаминовые рецепторы. Леривон подавляет патологическое влечение к алкоголю, обладает выраженным анксиолитическим, антидепрессивным, седативным, снотворным и вегетостабилизирующим действием. Необходимо отметить хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных действий и осложнений, не наблюдалось случаев привыкания. Из-за отсутствия центрального холинолитического действия нет опасности развития делирия и других нарушений сознания. Леривон применяют в суточной дозе 60-90 мг в сутки в 2-3 приема, возможен прием основной части суточной дозы на ночь.
Ремерон (миртазапин) - тетрациклический антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; стимулирует передачу импульсов в адренергических синапсах головного мозга, оказывая слабое угнетающее влияние на обратный захват норадреналина, а также усиливая выделение медиатора в синаптическую щель за счет блокирования пресинаптических a2-адренорецепторов. Увеличивает содержание серотонина в синаптической щели, однако при этом блокирует серотониновые 5-HT2 и 5- HT3-рецепторы и, следовательно, стимулирует передачу импульсов только в тех синапсах, где имеются 5-HT1-рецепторы. Мало влияет на a1-адренорецепторы и холинорецепторы; умеренно блокирует гистаминовые H1-рецепторы. Ремерон подавляет патологическое влечение к алкоголю, обладает выраженным антидепрессивным анксиолитическим, снотворным и вегетостабилизирующим эффектом, оказывает умеренное седативное действие. Не отмечалось случаев привыкания к препарату, нежелательных побочных эффектов и осложнений. Ремерон принимают в суточной дозе 30 мг однократно на ночь. Эффективность и безопасность препарата, широкий спектр терапевтического действия, удобство применения (1 раз в сутки) позволяют рекомендовать включение ремерона в комплексные терапевтические программы лечения больных алкоголизмом.
Для купирования патологического влечения к алкоголю в настоящее время успешно используются антиконвульсанты с нормотимическим действием, в частности финлепсин (тегретол, карбамазепин). Финлепсин применяют в дозе 300-600 мг в сутки на 2-3 приема.
Следующей группой психотропных препаратов, которые могут использоваться при лечении алкогольной зависимости, являются транквилизаторы. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, лоразепам, алпразолам и др.) оказывают анксиолитическое, седативное, снотворное, противосудорожное, вегетостабилизирующее, центральное миорелаксирующее действие. Эти препараты назначают при наличии выраженной тревоги, страха, беспокойства. Следует подчеркнуть высокую опасность развития привыкания к транквилизаторам у больных хроническим алкоголизмом, что позволяет назначать их только короткими курсами, не более нескольких дней. При наличии тревожных расстройств предпочтительным, как уже указывалось, является назначение антидепрессантов с седативным компонентом действия, что позволяет не только купировать тревогу и беспокойство, но и подавлять патологическое влечение к алкоголю - стержневое расстройство синдрома зависимости.
Для купирования обострения патологического влечения к алкоголю традиционно применяют нейролептические препараты.
Неулептил (перициазин) является пиперидиновым производным фенотиазина, эффективен при наличии в структуре патологического влечения к алкоголю психопатоподобных расстройств (`корректор поведения`). Препарат обладает седативным эффектом при отсутствии стимулирующего компонента, уменьшает психическое напряжение, агрессивность, вспыльчивость, снимает раздражительность; хорошо купирует эмоциональные вегетативные и поведенческие нарушения. Препарат назначают в дозах 5-50 мг в сутки с постепенным увеличением дозы; применяют в капсулах по 10 мг и в каплях для перорального употребления. В 1 капле содержится 1 мг неулептила, что дает возможность более точно подбирать дозировку препарата и уменьшает риск возникновения экстрапирамидных побочных эффектов. Возможен длительный (в течение месяцев) прием.
Для преодоления обострения влечения к алкоголю эффективны также такие нейролептики, как трифтазин (стелазин) - 20-50 мг/сут, этаперазин - 10-40 мг/сут, сонапакс (меллерил, тиоридазин) - 100-200 мг/сут, терален (алимемазин) - 15-75 мг/сут, хлорпротиксен - 30-100 мг/сут. В некоторых случаях следует выбирать пролонгированные формы: модитен-депо - начиная с 25 мг внутримышечно 1 раз в 3 нед, затем при необходимости проводят коррекцию дозировок и ритма введения препарата; пипортил Л4 - начиная с 25 мл 1 раз в 2 нед, в последующем также проводят необходимую коррекцию дозы препарата.
Флюанксол - нейролептик, производное тиоксантена, помимо антипсихотического, обладает выраженным активирующим, антидепрессивным и анксиолитическим действием. Психофармакологическое действие препарата зависит от дозировки: в дозе до 3 мг/сут флюанксол оказывает преимущественно антидепрессивное, активирующее и анксиолитическое воздействие; при применении высоких доз выражен антипсихотический эффект. В дозе 80-150 мг в сутки (обычно в каплях для приема внутрь) препарат в качестве монотерапии успешно используют для купирования алкогольного абстинентного синдрома, в низких дозах - до 3 мг в сутки - для противорецидивного лечения хронического алкоголизма (предотвращает актуализацию патологического влечения к алкоголю).
Большую роль в лечении зависимости от алкоголя играют сенсибилизирующие методы. Наиболее широко распространен эспераль (тетурам, антабус, дисульфирам). Это лекарственное средство ингибирует фермент ацетальдегидрогеназу, который участвует в метаболизме этилового спирта. В случае употребления спиртного после приема дисульфирама происходит повышение концентрации метаболита этилового спирта ацетальдегида, что проявляется в виде так называемой антабус-алкогольной реакции: возникают тошнота, рвота, тахикардия, понижение АД вплоть до коллаптоидных состояний, нарушения сердечного ритма, приступы стенокардии и т.д. Препарат следует принимать внутрь ежедневно в суточной дозе от 125 до 500 мг в сутки. Возможна также внутримышечная имплантация препарата пролонгированного действия `Эспераль`; в этом случае успех лечения во многом зависит от правильного квалифицированного отбора пациентов (с учетом тяжести заболевания, характерологических особенностей, микросоциального окружения) и от `психотерапевтического оформления` процедуры имплантации.
Лидевин - комбинированный препарат, представляет собой сочетание дисульфирама и витаминов группы B. Несомненным преимуществом лидевина является медленная абсорбция препарата из желудочно-кишечного тракта и, соответственно, его медленное выведение из организма. Продолжительность действия лидевина около 48 ч.
Для сенсибилизации организма к алкоголю применяют также такие препараты, как метронидазол, фуразолидон, никотиновую кислоту. Метронидазол (трихопол, флагил) назначают по 0,5-1 г 2 раза в день, в течение 15-20 дней, из расчета 30-40 г препарата на курс лечения. Фуразолидон применяют в суточной дозе 0,05-0,075 г на 2-3 приема в день, не более 10 дней. Никотиновую кислоту назначают по 0,1-0,3 г (до 0,5 г) в день в течение 3-4 нед. Возможно чередование курсов различных сенсибилизирующих средств (включая дисульфирам) по 10 дней каждый, в течение 40-50 дней.
В данной статье особое внимание уделено психофармакотерапии, но следует подчеркнуть необходимость комплексного подхода к лечению болезней зависимости вообще и алкоголизма в частности, важность включения в терапевтические программы лечения больных наряду с лекарственными препаратами психотерапевтических методов и социально ориентированного воздействия. Лишь интеграция медикаментозных и немедикаментозных подходов позволяет проводить адекватную терапию хронического алкоголизма, добиваться достижения стойкой стабильной ремиссии и предупреждать рецидивы заболевания.
