Гипобаротерапия тревожных депрессий: опыт применения методаНазад
Гипобаротерапия тревожных депрессий: опыт применения метода
Изучение депрессивных состояний, их этиопатогенеза, клиники, система-тики и способов терапии было и остается одной из приоритетных задач психи-атрии. До 25% женщин и до 12% мужчин в течение жизни переносит как мини-мум один депрессивный эпизод (ВОЗ, 1993), при этом у 42-100% лиц депрес-сивный эпизод сопровождается симптомами патологической тревоги, очерченными коморбидными тревожными расстройствами (GD Тоllеfsоn еt аl., 1993). Тревожные депрессии реактивного и невротического генеза в настоящее находятся под пристальным вниманием исследователей (А.Б. Смулевич, 2000; С.Н. Мосолов, В.В Калинин, 1998; Е.В Зеленина, 1997; Д.Ю. Вельтищев и соавт., 1996; ЕJ Lеnzе еt аl., 2000; КА Соmtоis еt аl., 1999; LС Jоrdаn еt а1., 1996). Идет период накопления данных, предлагаются новые психофармакологиче-ские подходы (НаССА), совершенствуются существующие (СИОЗС, ИМАО и другие). Однако дифференцированные предикторы эффективности данных психофармакологических средств и тактика терапии остаются недостаточно разработанными (С.Н. Мосолов, 1995). Следует отметить, что и для новых по-колений препаратов описываются определенные побочные эффекты (В. В Кали-нин, 1995; Л.В. Вальдман, Ю.А. Александровский, 1987). Например, развитие парадоксальных панических реакций, акатизии, тремора, общего возбуждения в первую неделю терапии серотонинэргическими антидепрессантами, что может приводить к отказу от дальнейшего приема препарата (JА Dеn Воеr еt аl, 1987).
Анализ эффективности различных видов психотерапии, как другого цен-трального направления в лечении данных состояний, показывает их относи-тельную результативность - 40-60% - и значительные трудности в системе `врач - пациент` (В.М. Воловик, В.Д. Вид, 1989; К Grаwе еt аl.,1994).
Таким образом, поиск новых, в том числе и альтернативных, решений в терапии тревожно-депрессивных состояний представляется актуальным.
В числе таких решений - метод адаптации к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ). Теоретическим основанием для применения метода является понимание невротических состояний как состояний дезадаптации (Ю.А. Александровский, 1976), и представление о механизмах ответа функцио-нальных систем ЦНС на различные виды дезадаптации (Анохин, 198U).
Показана эффективность метода при различных психосоматических (В. К. Банников, В.П. Твердохлиб, 1996 и др.) и психических расстройствах, в том числе - задержках психического развития и депрессиях у детей (Т.Т. Сорокина и соавт, 1984), фобиях и невротических депрессиях (Р.Е. Фунин, 1998). В на-ших работах (1997-1999) показана эффективность метода при тревожных состояниях. Использование метода в терапии тревожных депрессий становится следующим закономерным и обоснованным шагом применения метода в пси-хиатрической практике.
С целью выявить наличие терапевтического действия метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ) на проявления тревожных де-прессий невротического уровня и сопоставить результативность предложенно-го метода и традиционной психофармакотерапии, были рассмотрены 2 группы. Основную группу составили лица, прошедшие курс АПБГ. Набор осуществлял-ся с учетом известных противопоказаний (возраст старше 60 лет, наличие ак-тивных воспалительных, склеротических и опухолевых процессов, а также кро-вотечений) и по добровольному письменному согласию. За 5 дней до начала курса отменялась вся предшествующая терапия, в том числе психотерапевтиче-ские сеансы, физиопроцедуры и иное немедикаментозное лечение.
Основная группа состояла из 49 добровольцев - пациентов отделения по-граничных состояний и лиц, находящихся на амбулаторном лечении, которые получили курс АПБГ. Среди них было 34 женщины (69,4%) и 15 (30,6%) в возрасте от 21 до 52 лет, средний возраст 34,7&рlusmn;8,3 лет.
В соответствии с механизмами коморбидности, в данной группе были выделены 3 клинических варианта.
1. Первичное тревожное расстройство, присоединение депрессивного эпизода (F 41.1+ F 32.0-.1), Данный вариант диагностировался при наличии четких анамнестических указаний на предшествование генерализованной тре-воги постоянного (непароксизмального) характера развившемуся впоследствии депрессивному эпизоду. 14 наблюдений (28,6%), 13 из которых имели впервые в жизни выявленный легкий или умеренный депрессивный эпизод психогенно-го происхождения.
2. Первичный депрессивный эпизод, присоединение тревожного рас-стройства (F32.0-.1+F41.0). Этот вариант диагностировался при наличии чет-ких анамнестических указаний на появление тревожных пароксизмов на фоне очерченного легкого или умеренного депрессивного эпизода. Явлений генерализованной тревоги в наших наблюдениях отмечено не было: все обследован-ные сообщали о внезапном развитии очерченных во времени пароксизмов средней или высокой интенсивности. Данную подгруппу составили 9 пациен-тов (18,4%), из которых 7 имели как минимум второй депрессивный эпизод на протяжении жизни, обусловленный психогенными факторами, или же госпита-лизацию в отделение пограничных состояний по поводу астенического, соматоформного, либо конверсионного расстройства.
3. Одновременное существование равных по выраженности симптомов тревоги и депрессии (F 41.2, F 43.22, F 34.1). Наиболее представленный в на-шем исследовании вариант - 26 наблюдений (53,0%), когда симптомы тревоги и депрессии связаны неразрывно- проявляются одновременно и не могут быть разграничены по интенсивности аффективных проявлений. Во всех случаях имели место как минимум суицидальные мысли. 5 случаев из 26 были пред-ставлены смешанной тревожно-депрессивной реакцией, 4 из которых - впервые выявленные с отчетливым звучанием значимой психотравмы, В 21 случае име-лись анамнестические указания на 3 и более депрессивных эпизода в течение жизни, а также наличие иной пограничной психосимптоматики в прошлые гос-питализации. Продолжительность заболевания составила здесь от 2 до 5 лет. В 15 случаях предпринимались суицидальные действия. В 6 случаях состояние полностью соответствовало критериям дистимии (а именно - хронической тре-вожной депрессии, включаемой в эту рубрику). Данная подгруппа в наиболь-шей степени была представлена алекситимичными конфликтными пациентами, с наличием значительной социальной дезадаптации и негативным отношением к медикаментозной терапии.
Данные наблюдения соответствовали отечественной нозологической классификации образом: астенический невроз - 10 (20,4%), исте-рический невроз - 21 (42,9%), невротическая реакция - 18 (36,7%).
Контрольную группу составили 35 пациентов, получавших традиционную психофармакотерапию. Среди них было 24 женщины (68,6%) и 11 мужчин (31,4%) в возрасте от 20 до 55 лет, средний возраст 37,2&рlusmn;9,4 лет. Терапия с использованием амитриптилина до 150 мг (в среднем - 75-100 мг) в сутки соче-талась с применением феназепама до 15 мг (в среднем - 5-10 мг) в сутки в пер-вые 2-3 (реже 4) недели. Для купирования панической атаки применялся реланиум до 20 мг внутримышечно или внутривенно. Путь введения в первые 1-2 недели был преимущественно парентеральным. Психотерапия и иные немеди-каментозные методы исключались.
В генезе болезненного состояния прослеживались те же комор-бидности, что и в основной группе: первичное тревожное расстройство обна-руживали 11 человек (31,4%), первичный депрессивный эпизод - 7 (20,0%), смешанное состояние - 17 (48,6%) пациентов. Кроме того, сохраняли равное значение характерные основной группы закономерности. Так, в подгруппе с первичной тревогой у 8 пациентов из 11 впоследствии присоединялся первич-ный депрессивный эпизод психогенно обусловленный. В подгруппе с первич-ной депрессией все 7 наблюдений были представлены как минимум вторым в жизни депрессивным эпизодом с отчетливым звучанием ситуационных факто-ров. В смешанной группе 15 человек имели как минимум суицидальные мысли, в 10 случаях имел место как минимум третий в течение жизни депрессивный эпизод, продолжительность заболевания составляла от 2 до 5 лет. Последняя подгруппа также характеризовалась наибольшим количеством алекситимичных пациентов (11 человек), с конфликтным и оппозиционным поведением, выра-женными явлениями социальной дезадаптации и затруднениями медикаментоз-ной терапии. В соответствии с отечественной нозологической классификацией пациенты контрольной группы распределялись следующим образом: астениче-ский невроз - 8 (22,8%), истерический невроз - 17 (48,6%), невротическая реакция 10(28,6%).
Группы сопоставимы по полу (р>0,6), возрасту (р>0,2) и степени тяжести расстройств (по всем подгруппам р>0,5).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Исследование проводили при помощи медицинской вакуумной уста-новки - барокамеры `Урал-3`, которая состоит из корпуса, систем вакуумирования и кондиционирования, снабженной комфортным десятиместным сало-ном, самолетными креслами, три из которых оснащены системой компьютерного мониторинга параметров жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧД, кровоток), системами освещения, связи, аудио, видео. Шлюз барокамеры оснащен автономной системой вакуумирования (`лифт`), туалетом со специальной системой водопровода и канализации.
Использовалась оригинальная методика (приоритет от 09.99), разрабо-танная нами в 1997-1998 годах для терапии тревожных состояний на основе стандартной методики, рекомендованной Центром адаптационной медицины МЗ РФ (1997) для терапии фобических состояний. Постепенный `подъем` и `спуск` пациентов осуществлялся со скоростью 1-3 м/с. На первом сеансе осуществлялся `подъем` на `высоту` 500 м, являющуюся подпороговой. В последующем ежедневно `высота` увеличивалась на 500 м, до достиже-ния лечебной `высоты` 3500 м, на которой проводились 18-20 лечебных сеан-сов продолжительностью 1,5 часа с учетом времени `подъема` и `спуска`.
Результаты клинических наблюдений объективизировались при помощи патопсихологического обследования пакетом валидных методик в начале и в конце курса терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Главный клинический результат исследования - наступление терапевти-ческого эффекта как в основной, так и в контрольной группах под действием соответствующих методов лечения. Различия же состояли как в качестве полученных состояний терапевтической ремиссии (выздоровления), так и в сроках их наступления. При использовании АПБГ у 42 пациентов (85,7%) отмечалась выраженная положительная динамика состояния на каждом из этапов адаптации. Лишь в 7 случаях (14,3%) наблюдалось негативное отношение к факту те-рапии, и хотя пациенты не прерывали лечения, самоотчеты и результаты обсле-дований свидетельствовали о весьма скромных результатах курса. В контроль-ной группе отчетливая и равномерная терапевтическая динамика наблюдалась в 24 случаях (68,6%), а негативное отношение к терапии и недостаточные тера-певтические результаты наблюдались в 11 (31,4%).
ВЫВОДЫ.
1. АПБГ эффективно влияет на различные клинические и патогенетические ва-рианты тревожно-депрессивных синдромов невротического уровня: состоя-ния выздоровления (стойкой ремиссии) получены во всех исследованных подгруппах, в целом по выборке составляя 85,7%.
2. АПБГ достоверно снижает показатели и тревоги, и депрессии в рамках еди-ного синдрома: показана значительная редукция вегето-сенсорного (49,6% от начального) и аффективного (27,3%) показателей тревоги, а также 38% - снижение показателей депрессии. Терапевтический ответ подтверждает ранее высказанный тезис, что `точкой приложения` метода является ком-плексное неспецифическое воздействие на аффективную и вегето-сенсорную сферу, что позволяет причислить метод к патогенетическим.
3. Метод АПБГ достоверно более результативен в сравнении с традиционными видами терапии: показано более значительное, по сравнению с контрольной группой, снижение вегето-сенсорных (на 30,6%) и аффективных (на 17,5%) показателей тревоги, со значительно меньшим (на 56,4%) нежелательным влиянием на моторный компонент.
4. Эффект от терапии при использовании АПБГ наступает в целом по сравне-нию с контролем достоверно на 24,2% быстрее.
5. Полученные данные позволяют рекомендовать адаптированный к тревож-ным состояниям курс АПБГ из 22-24 (из них 18-20 лечебных) полуторачасо-вых сеансов со скоростью `подъема` и `спуска` - 1-3 м/с- первоначальной `высотой` 500 м, и лечебной `высотой` 3500 м для терапии тревожных де-прессий невротического уровня (приоритет от 09.1999).
