Ежегодно в США незаконное использование наркотических веществ при-водит более чем к 25000 смертельных исходов и более 100 миллиардов долла-ров общенациональных экономических потерь (Наrwооd НJ, еt аl., 1998). Эпи-демиологические исследования показывают, что в 1997 году героин-зависимые пациенты составляли приблизительно 2,5 миллиона человек; при этом прирост лиц, употреблявших героин в последний месяц за период с 1993 по 1997 год, увеличился в 5 раз (U.S.Dерt. оf Неаlth, 1999). В последние годы всвязи с рос-том ВИЧ-инфекции в США наблюдается переход от внутривенного использо-вания героина к его курению (Sсhоttеnfеld RS, О.Маllеу S, еt аl., 1993).
Исследования последнего десятилетия показали, что фармакотерапия героиновой зависимости может быть эффективной и оправданной (Коstеn ТR, Мс.Саnсе Е., 1996). При этом следует помнить, что детоксиканионная програм-ма и использование метадоновой поддержки не решает проблемы героин-зависимых пациентов в полном объеме. Причин здесь несколько. Во-первых, у этих пациентов зачастую имеют место аддикции к бензодиазепинам, алкоголю, кокаину и другим веществам (Dаrkе S, Rоss Т., 1997; Сhutuаре МА, еt аl., 1997). Во-вторых, широк спектр коморбидных психических расстройств, наиболее частыми из которых являются расстройства личности, расстройства настроения и тревожные расстройства (Вrооnеr RК, Кing VL, еt аl., 1997). В-третьих, это соматические проблемы, наиболее частыми из которых являются гепатиты и ВИЧ-инфекция (Rеgidоr Е, еt аl., 1996). В четвертых, это социальные пробле-мы, вызванные употреблением героина: семейное неблагополучие, безработи-ца, криминальные действия, насилие, пребывание на нелегальном положении и т.п. (Wyshаk G, Моdеst GА., 1996).
В качестве наиболее реалистичной программы первого этапа терапии героиновой наркомании называется программа Рrосhаskа и DiСlеmеntе `Шесть шагов` (Sаmеt JН, Rоllniсk S, Ваmеs Н, 1996). В ней показана стадийность принятия решения на отказ от употребления наркотического вещества и соответствующая последовательность действий специалиста на каждой из имею-щихся стадий: стадии неведения, созерцания (обдумывания), принятия решения и стадиях действия (Рrосhаskа JО, DiСlеmеntе СС, 1992). Фармакотерапия ис-пользуется сразу, как только пациент проявит интерес к предстоящему лече-нию. Первым шагом терапии является дезинтоксикация.
Показано, что синдром отмены при героиновой зависимости протекает менее тяжело, чем соответствующий период при злоупотреблении алкоголем: здесь не бывает таких серьезных симптомов и осложнений, как аритмии, при-падки и dеlirium trеmеns. Однако субъективно и объективно выраженные про-явления вегетативной дисфункции при опиоидном синдроме отмены чаще ве-дут к рецидивам (Аmаss L, Вiсkеl WК, еt аl., 1994). Симптомы отмены героина появляются спустя 4-6 часов после последнего приема, пик состояния наблюда-ется через 24-48 часов и может продолжаться 7-14 дней. Препаратом выбора в этот период является метадон (запрещен к применению в РФ. примеч. А.А.). При быстрой детоксикации - 15-30 мг в сутки, поскольку его эффект превыша-ет 24 часа. При среднем темпе детоксикации та же самая дозировка достигается на 2-3 сутки терапии с последующим постепенным снижением на 10-15% в день. Использование метадона в длительной программе детоксикации требует специальной лицензии и госпитализации пациента в специализированный ста-ционар (Теnnаnt FS Jr, Russеll ВА, еt аl., 1975). Препаратом выбора является бупренорфин, частичный агонист опиатных рецепторов, показавший в сравни-тельном исследовании идентичность эффекту метадона (Вiсkеl WК, Stitzеr МL, еt аl., 1988).
Среди неопиоидных препаратов для героиновой детоксикации показано значение клоиидина (а2-НА-агонист), который подавляет активность норадреналина в период синдрома отмены. Суточная дозировка может достигать 1,2 мг в сутки, с преимущественным режимом 0,1-0,2 мг каждые 4 часа с тщательным мониторингом артериального давления и использованием комбинации симпто-матических средств: НПВП, бензодиазепинов, противорвотных средств и дру-гих (О`Соnnоr РG, Wаugh МЕ, еt аl., 1995). Показано, что клонидин может на-значаться беременным женщинам со средневыраженным синдромом отмены (Dаshе JS, Jасksоn GL, еt аl, 1998), и эффективен в терапии синдрома отмены у курильщиков героина (МсСаnn МJ, Мiоttо К, еt аl., 1997).
Во многих случаях использование данных методов детоксикации превы-шает период в 1 неделю, что увеличивает риск рецидива героиповой зависимо-сти. Для преодоления данных нежелательных эффектов были разработаны ме-тоды быстрой и ультрабыстрой детоксикации с использованием олиоидных ан-тагонистов - налоксона, налтрексона и т.п. ((У Соnnоr РG, Коstеn ТR., 1998), Однако после череды утвердительных экспериментов были показаны нежела-тельные стороны быстрой и ультрабыстрой детоксикации, включая чрезвычай-но высокую стоимость процедуры ($7500), её недостаточную клиническую эф-фективность, риск для жизни пациента и противоречивость полученных ре-зультатов. Все вышеизложенное послужило причиной закрытия медицинских программ с использованием данных методик впредь до усовершенствования параметров безопасности данных процедур (Strаng J, еt аl., 1997; Ziеlbаuеr Р., 1999).
Основным этапом фармакотерапии героиновой зависимости является поддерживающее использование медикаментозных средств для предотвраще-ния рецидивов болезненного состояния. Существует две базовых стратегии - использование опиоидных агонистов (метадон и другие) или опиоидных анта-гонистов (налтрексон и другие).
Налтрексон, одобренный FDА к использованию в 1984 году, показал свою значительную клиническую эффективность. Его аффинность к рецепто-рам в 20 раз превышает таковую у морфина (Rоunsаvillе ВJ., 1995). Блокируя эффекты опиоидов, он устраняет вызываемую морфином эйфорию, минимизи-рует эффекты усиления и тахифилаксии. Пик концентрации в плазме наступает менее чем за 1 час, эффект длится до 72 часов. Налтрексон назначают 50 мг/сут. ежедневно, или 100 мг/сут в понедельник и среду, 150 мг/сут. в пятницу. На-значать налтрексон можно лицам, воздерживающимся от приема героина не менее 7 дней. (Fаnеn СК, еt аl., 1997). Несмотря на выраженные позитивные стороны, в силу ряда побочных эффектов, важнейшими из которых являются усиление явлений абстиненции, трудности в убеждении пациента начать терапию, частые отказы от дальнейшего лечения, клинические возможности препа-рата ограничены (Wаmеr ЕА, Коstеn ТR, 1997). Так, только 15 из 300 пациентов в одном исследовании выбрали налтрексон вместо метадона, и из этих 15 толь-ко 3 продолжали терапию спустя 2 месяца (Frаm D.Н. еt аl., 1989). В другом случае менее 40% из 247 пациентов продолжали лечение более 4 недель (Grееnstеm RА, Аmdt IС, еt аl, 1984).
Препаратом выбора на данной стадии терапии является в США опиоид-ный агонист метадон, одобренный FDА к использованию в 1972 году. Замести-тельная терапия метадоном преследует две цели. Во-первых, предупредить раз-витие синдрома отмены, и, во-вторых, стабилизировать биохимические процес-сы в центральной нервной системе. Биохимический смысл терапии метадоном - в замене краткосрочного эйфоризирующего наркотика героина на долгосроч-ное неэйфоризирующее вещество (заместительный антагонизм). Другим пре-имуществом является возможность сместить внимание пациента с физиологи-ческих ощущений на социальные аспекты проблемы, что практически невоз-можно при использовании антагонистов морфина. Кроме того, пероральный прием метадона исключает риск инфекций, передающихся инъекционным пу-тем при внутривенном введении героина (0`Соппог РG, еt а1., 1994).
Пик плазменной концентрации метадона наступает в период от 2 до 6 ча-сов и держится до 24 часов (Оilmаn АG, Gооdmаn LS, еt аL., 1985). У части па-циентов, особенно у лиц с небольшими дозами героина, развивается зависи-мость от метадона. Длительное назначение препарата приводит к развитию то-лерантности к его обезболивающему, седативному и эйфоризирующему эффек-там, а также развитию стойких побочных эффектов в виде запоров, повышения веса и снижения либидо (Zwеbеn JЕ, Раytе JТ., 1990). Терапия осуществляется лишь в случае официальной регистрации пациента и по специальному разре-шению, врач должен также иметь разрешение на осуществление данного вида деятельности. Эффективность метадона показана в различных исследованиях. Так, официальное исследование DАТОS показало снижение процента приме-няющих героин внутривенно с 89% из 727 пациентов перед началом терапии до 28% через 1 год (Нubbаrd RL, Сrаddосk SG, еt аl., 1997).
Пролонгированный препарат метадона - L-а-ацетилметадол (ЛААМ), одобрен FDА к использованию в 1993 году. Пик препарата в плазме отмечается через 4-8 часов, эффект длится до 72 часов. Клинические и побочные эффекты у ЛААМ не отличаются от таковых у метадона (Ling W, Соmрtоn Р., 1997).
Фармакотерапия является одним из элементов длительного и настойчиво-го лечения героиновой зависимости, создавая предпосылки для психотерапев-тических методик и работы социальных психологов (D`Аunnо Т, Vаughn ТЕ., 1992). Интересно также экономическое обоснование использования комбини-рованных подходов в терапии героиновой зависимости. Так, показано, что ис-пользование метадона без психотерапии и социальной помощи обходится в $16 485, $9804 при умеренном их сочетании и $11 818 при высоком уровне сочета-ния на 1 абстинентного пациента в год по результатам работы специализиро-ванного стационара (Кrаft КМ, Rоthbаrd АВ, 1997).
Таким образом, несмотря на существующий в настоящее время законода-тельный запрет на использование метадона в медицинских целях на территории Российской Федерации, опыт его уже почти 30-летнего использования в США представляет значительный интерес.
Существующие в нашей стране методики терапии опийных наркомании нуждаются в дальнейшем совершенствовании и развитии, в том числе - и с учетом мирового опыта.
Док. 144600
Опублик.: 04.06.02
Число обращений: 181
|
