Основные подходы к профилактике и диагностике повышенного риска зависимостиНазад
Основные подходы к профилактике и диагностике повышенного риска зависимости
В настоящее время выделяют первичную, вторичную и третичную формы профилактики. Цель первичной профилактики - препятствование приобщению к психоактивным веществам. Вторичная профилактика направлена на предотвращение пагубного, опасного употребления психоактивных веществ (при уже начавшемся их употреблении). В таких случаях человека призывают и обучают нормальному, умеренному потреблению, рассказывают, как избежать проблем, связанных с передозировкой, уменьшить опасность заражения СПИДом. Третичная профилактика направлена на избегание повторения рецидива заболевания у зависимого. Ее цель уменьшить вероятность неоднократного лечения подростка в больнице.
Выделяется несколько моделей профилактики.
Первая - `запрещающая`. В ряде стран введен `сухой закон` для всех видов наркотиков, осуществляется полный государственный контроль над ними. К негативным последствиям такой запрещающей модели можно отнести рост преступности, нанесение вреда здоровью подростков, страдающих зависимостью и уклоняющихся от официальной регистрации.
Вторая модель - `информационная`. Она направлена на формирование негативного отношения к наркотикам. Для этого используется большое количество приемов. Например, широко распространяется информация о негативных последствиях наркотиков. Для создания негативных установок используются высказывания авторитетных сверстников, популярных киноартистов, рок-певцов, проводятся публичные дискуссии в классе и семье, в которых обсуждаются все доводы `за` и `против` употребления психоактивных веществ.
Третья модель профилактики - `обучающая навыкам`. Она направлена на формирование социально-психологических навыков, которые могут помочь противостоять потреблению наркотиков. Проводятся `прививки` установок против психоактивных веществ. Так, `семиклассников учили реагировать на рекламу, подразумевающую, что раскрепощенная женщина курит, такой фразой: `Какая же она раскрепощенная, если зависит от табака`. Они также участвовали в ролевых играх, в которых игрок, которого обозвали `желторотым` за то, что отказался от сигареты, должен был отвечать фразой типа: `Я был бы желторотым, если бы закурил только ради того, чтобы произвести на тебя впечатление` (Майерс Д. 1997. С. 350).
В России в настоящее время применяются программы, которые можно условно разделить на три типа - семейные, школьные, уличные. Семейные - делают акцент на семейном неблагополучии, нарушениях родительско-детских отношений, наличии родственников-наркоманов или алкоголиков и предлагают различные мероприятия по улучшению отношений в семье. Школьные - как правило, ориентируются на формирование альтернативного (наркотизации) здорового образа жизни, умении противостоять негативному влиянию сверстников-одноклассников. В них предлагается проводить уроки формирования социальных навыков сопротивления наркотизации. В рамках учебных программ распространяется информация о негативных последствиях злоупотребления наркотиками. Уличные - делают акцент на вредном влиянии безнадзорности детей, дворовых компаний. В них в сотрудничестве с милицией предлагается организовать свободное от школы время детей так, чтобы они были заняты под контролем взрослых.
Кроме того, программы бывают общие (они проводятся со всей популяцией подростков) и специальные (они по показаниям проводятся с частью подростковой популяции). Последние проводятся с группами риска наркомании. Они предполагают предварительную диагностику группы повышенного риска наркомании. У подростков высокого риска зависимости от психоактивных веществ, как правило, отмечаются нарушения психики, предрасполагающие к возникновению психологической и физиологической зависимости. Поэтому употребление ими даже небольших доз психоактивных веществ опасно и пагубно для их психического и физического здоровья и требует интенсивной профилактики, ориентированной на коррекцию этих психических расстройств.
Можно выделить ряд подходов к диагностике и коррекции повышенного риска заболевания наркоманией у подростков.
Психиатрический подход основное значение придает психическим болезням: неврозам, психопатиям, депрессиям, патологическим акцентуациям личности. Особое внимание обращается на наличие в анамнезе резидуально-органического поражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, речевые нарушения, дислексия) (Кулаков С. А. 1998. С.13).
Личко А. Е., Битенский В. С. (1991) выделяют следующие психические особенности, повышающие вероятность наркомании у подростков: неустойчивость, гипертимность, эпилептоидность, истероидность. Подобные акцентуации (заострения характера) встречались у 100% подростков-наркоманов. При обследовании других контингентов личностей с такими акцентуациями оказалось гораздо меньше - около 50%.
Для диагностики риска наркомании очень часто используется популярный психиатрический тест ММРI (ДурандинаА. И., Сирота Н.А. 1985; Gоldstеin G. W., Sоррingtоn G.Т. 1977 и многие другие). Основным признаком склонности к употреблению психоактивных веществ считается психопатия (пик на 4-й шкале) и мания (пик на 9-й шкале).
В настоящее время психиатры, как правило, перечисляют бесконечный список личностных черт, предрасполагающих к формированию зависимости: `избегание решения проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориентация на слишком жесткие нормы и требования, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям личности обрести устойчивость` и т. д. (Кулаков С. А. 1998. С. 6).
Проблема признаков риска формирования алкоголизма и наркоманиии в подростковом возрасте пересекается с проблемой преморбидных особенностей личности. `Некоторые исследователи, говоря о `донаркотической личности наркомана, выделяют следующие черты личности молодых людей, которые могут, хотя и не обязательно, стать причиной наркомании: эмоциональная незрелость, неполноценная психосексуальная организация, садистские и мазохистские проявления, агрессивность и нетерпимость, слабые адаптивные способности, склоннность к регрессивному поведению, неспособность к межличностному общению с партнером и т. д.` (Энциклопедия преступлений и катастроф: Наркотики и яды. 1996. С. 228).
Однако за длинными психиатрическими списками личностных качеств, которые являются признаками риска злоупотребления психоактивными веществами, нет, как правило, какой-либо продуманной концепции психики, эмпирических данных, основанных на сравнительных экспериментальных исследованиях. О произвольности суждений психиатров говорят вопросы, которые предлагаются для выявления предупреждающих сигналов надвигающейся наркомании (Кулаков С. А. 1998. С. 9). Например, суждение: `Я испытываю сильное напряжение во время конфликта` якобы свидетельствует о неадекватности реакции на стресс. Хотя во время конфликтов, наверное, практически все люди испытывают напряжение. А суждение: `У меня возникает импульс принять наркотик (или броситься под проходящий транспорт)`, якобы, говорит о стремлении к самолечению. С таким же правом можно утверждать, что подобное утверждение является признаком стремления к самоубийству. Наряду с этим психиатры дают и полезные советы. Например, предлагается при расспросе родителей обратить внимание на следующие моменты: `Не произошло ли снижение успеваемости за последнее время?`. `Не изменились ли привычки, увлечения подростка?`. `Нет ли признаков, что подросток что-то скрывает от родителей, его контакты с ними резко изменились? (`секретное поведение`: уносит телефон в свою комнату, просит не спрашивать о чем-либо)`. `Не произошло ли заметных изменений личности за последнее время, например, нет ли заметных беспричинных колебаний настроения?` `Не ухудшилось ли физическое состояние подростка (потеря веса, изменение аппетита)?` (Там же. С. 9).
Наркологический подход является разновидностью психиатрического. Но он имеет определенную специфику. Помимо чисто психиатрических критериев, основными признаками индивидуального риска считаются злоупотребление чаем, кофе, табаком, наследственная отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями. Но трудно ждать, что если подросток закурил, то он запьет, а потом начнет колоться наркотиками; или после пива перейдет на портвейн, от вина - к водке, от водки - к легким, а потом и к тяжелым наркотикам.
Правоохранительный подход в качестве основных признаков индивидуального риска рассматривает определенные формы девиантного поведения: азартные игры, самовольные уходы из семьи, уклонение от учебы и работы, участие в антисоциальных подростковых группах.
При педагогическом подходе признаками риска считаются вредные привычки (грызение ногтей), педагогическая запущенность, воспитание в социально неблагополучных семьях.
Профилактическая работа с подростками, входящими в группу повышенного риска заболевания наркоманией и алкоголизмом, при указанных выше подходах сводится к постановке на учет в наркологических диспансерах, в милиции, в инспекции по делам несовершеннолетних и беседам врачей, педагогов, наркологов с подростками и их родителями. В конце восьмидесятых годов у нас в стране в группу риска включались подростки, которые только подозревались в употреблении наркотиков. Они ставились на профучет в медпункте СПТУ, а также наркодиспансере и осматривались наркологами 1 раз в 1-3 месяца (Методические рекомендации по раннему выявлению и профилактике наркомании и токсикоманий среди учащихся системы профтехобразования. М., 1987. С. 13). В последнее время основной формой профилактики злоупотребления психоактивными веществами стали разные формы психотерапии и тренинга социально-психологических навыков.
За рубежом в настоящее время для идентификации как отдельных подростков, так и субгрупп повышенного риска злоупотребления психоактивными веществами используется понятие `фактора риска`. Выделяется несколько их групп. Первую - составляют демографические факторы: возраст, пол, национальность,раса, образование,занятость, доход. Вторую - психосоциальные факторы риска: семейные нарушения и дисфункции; семейное злоупотребление психоактивными веществами и нарушения родительских эмоциональных отношений; уровень поддержки положительных школьных установок; дисфункции школьной среды; низкая мораль и нравственный уровень учителей. Третью группу - макросоциальные факторы риска: терпимость общества к психоактивным веществам; общественные дисфункции (например, преступность, связанная с наркотиками, высокий уровень их потребления); уровень общественной поддержки борьбы с злоупотреблением психоактивными веществами. Четвертую группу составляют биологические и генетические факторы риска: соматические заболевания, задержки психического развития, гиперактивность и дефицит внимания, поиск новых ощущений, чувствительность к боли, алкоголизм у родителей и родственников (Drug Аbusе Рrеvеntiоn Аt Risk Grоuрs. 1997. Р. 9-12).
Р. Блюм (Вlum R. 1972) изучал факторы риска употребления наркотиков детьми и подростками, в том числе и семейные. Он предпринял попытку измерить многие характеристики семьи подростка, определяющие низкий, средний или высокий уровень риска злоупотребления наркотиками. При этом были учтены тяжесть наркотика (галлюциногены имели более высокую оценку, чем марихуана) и способ употребления. Изучались также такие социально-экономические факторы, как принадлежность семьи к среднему классу, `синим воротничкам`, к белой или черной расе, мексиканским американцам, хиппи. Основным исследовательским средством были вопросники о величине, роли семьи и характера взаимодействия в ней, злоупотреблении наркотиками, о принадлежности к религиозным и общественным движениям. Также было проведено интервью личности и всей семьи. Автор определил психосоциальные стили в семье, определяющие высокий и низкий уровень риска злоупотребления наркотиками. Оказалось, что в семьях высокого риска доминировал либеральный стиль. Родители в них были менее строгими и менее авторитарными, чем в семьях низкого риска.
Кэннет, Дж. Шер (Кеnnеt, Shеr J. 1994) считает импульсивность основным индивидуально-психологическим фактором, предрасполагающим к злоупотреблению психоактивными веществами. Она способствует тому, что теряется контроль за поведением, которое становится в результате девиантным и антисоциальным. К ведущим индивидуальным факторам риска в настоящее время относят также реактивность. Считается, что большинство послевоенных наркоманов принадлежит к так называемому реактивному типу личности, у которой зависимость возникает из реакций на стрессы, связанных с пубертатом, дефицитом уважения и любви взрослых и сверстников (Энциклопедия преступлений и катастроф: Наркотики и яды. 1996. С. 216).. В этом случае особую роль играют механизмы внушения, заражения, подражания. Реактивное употребление психоактивных веществ носит более пассивный характер, чем спонтанное, произвольное, и в большей степени зависит от других людей. Индуцированное реактивное употребление часто противоречит истинным намерениям `я`, интересам и состоянию человека, принимает характер созависимости или опасного и пагубного потребления алкоголя, табака и наркотиков.
Для групп подростков высокого риска злоупотребления психоактивными веществами за рубежом предлагаются профилактические программы тренинга родительских, семейных, социально-психологических, детско-подростковых навыков (Drug Аbusе Рrеvеntiоn Аt Risk Grоuрs. 1997).
У подростков высокого риска зависимости от психоактивных веществ, как правило, отмечаются нарушения психики, предрасполагающие к возникновению психологической и физиологической зависимости. Поэтому употребление ими даже небольших доз психоактивных веществ опасно и пагубно для их психического и физического здоровья и относится к злоупотреблению. В настоящей работе в качестве признаков индивидуального риска формирования зависимости предлагается использовать описанные выше нарушения эмоциональной и целенаправленной активности: адинамию уровня притязаний, дефицит восприятия эмоций у другого человека, снижение уровня положительных и повышение - отрицательных переживаний, нивелировку половых различий в эмоциональной активности. Эти расстройства отражают слабость `я` подростка, утрату его основных функций, прежде всего адаптивной. Они были обнаружены в экспериментально-психологических исследованиях как у подростков, больных токсикоманией, так и у подростков группы повышенного риска формирования зависимости (она была выделена наркологами на основании следующих критериев: частое употребление алкоголя, табака, эпизодическое - наркотиков; отклоняющееся поведение - прогулы занятий в школе, уходы из семьи; неблагополучие в семье, наличие родителей, больных алкоголизмом).
При диагностике повышенного риска зависимости от психоактивных веществ у подростков следует ориентироваться на значения показателей, характерные для них, приведенные в таблицах.
В качестве признака среднего риска можно рассматривать наличие одного резко выраженного нарушения, при котором показатели психической активности выходят за пределы (х&рlusmn;2s) психической активности, или нескольких нерезко выраженных, при которых они выходят за пределы только (х&рlusmn;s), где х - среднее, а s - стандартное отклонение. В качестве признаков высокого риска следует рассматривать два и больше резко выраженных расстройств активности, значения показателей которых выходят за пределы х&рlusmn;2s.
Для профилактики высокого риска наркомании у подростков предлагаются психологические меры по коррекции психических нарушений эмоциональной и целенаправленной активности.
